Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus An9coagula9on vs An9coagula9on Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism A Randomized Clini

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へいぞうそや
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1 Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus An9coagula9on vs An9coagula9on Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism A Randomized Clinical Trial Patrick MismeB, MD, PhD; Silvy Laporte, MS, PhD; Olivier Pellerin, MD, MSc; Pierre- V JAMA. 2015;313(16): /08/25 慈恵 ICU 勉強会研修医西まりな

2 IVC フィルターの使用 IVC フィルターの挿入 1979 年 2,000 人 1999 年 49,000 人に増加. Arch Intern Med.2004:164(14): IVC フィルターの挿入 (UK) は年々増加傾向 Clin radiol. 2009:64(5): IVC フィルター挿入数 (Na9onal Hospital Discharge Survey) 1979 年 ~1984 年 17,000 人 ( 年間平均 3,400 人 ) 1985 年 ~2006 年 803,000 人に増加 ( 年間平均 38,000 人 ). Am J Med.2011:124(7): IVC フィルターの使用は年々増加数多くの論文が発表された

3 これまでの研究内訳 RCTは少ない IVCフィルターの論文 (1960~2000) 568 編前向き研究 (n>100) 16 編無作為割付試験の報告 1 編 (n=400) Medical literature and vena cava filters. So far so weak. Chest 2002; 122:

4 A clinical trials of vene caval filters in the priven9on of pulmonary embolism in pa9ent with proximal deep vein thrombosis N.Engl j Med.1998;338(7): 目的 : 近位 DVT 患者の予防的 IVC フィルター挿入の利益と危険性を評価方法 :PE リスクの近位 DVT 患者 400 人を IVC フィルター群 (200 人 ) と非フィルター群 (200 人 ) に割り付け死亡率と大量出血率を 12 日時点と 2 年時点で解析

5 12 日時点での PE 発症予防で有意差あり.

6 2 年時点での DVT 再発でおいて有意差あり 12 日時点,2 年時点で大量出血や死亡率には有意差を認めない.

7 IVC フィルター挿入のメリット PE 発症 (12 日時点 ) フィルター群 1.1%, VS 非フィルター群 4.8%(p=0.03) PE 発症予防? 症候性 PE(8 年追跡 ) フィルター群 6.2% VS 非フィルター群 15.1% (p=0.008)

8 IVC フィルター挿入のデメリット長期経過でDVT 再発率増加? DVT 再発 (2 年間 ) フィルター群 20.8% VS 非フィルター群 11.6%(p = 0.02) 8 年間フィルター群 35.7%, VS 非フィルター群 27.5%(p=0.042) 約半数がフィルター関連塞栓

9 Inferior Vena Cava Filter(IVC filter) とは 1960 年代に開発された急性肺塞栓症の予防としてのデバイス永久留置型, 非永久留置型 ( 一時留置型, 回収可能型 ) の 2 タイプがある

10 回収可能型 IVC フィルター永久留置型のフィルターに回収オプションがついたもの

11 回収可能型 IVC フィルターなら PE の発症を予防しフィルター関連塞栓を減少させることができるのではないか

12 Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus An9coagula9on vs An9coagula9on Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism A Randomized Clinical Trial Patrick MismeB, MD, PhD; Silvy Laporte, MS, PhD; Olivier Pellerin, MD, MSc; Pierre- V JAMA. 2015;313(16):

13 Methods 目的 :PE 再発高リスクの PE 患者における回収可能型 IVC フィルターと抗凝固療法併用治療の有効性と安全性を評価するデザイン :Randomized open lavel blineded end point trial 期間 :2006 年 8 月 2013 年 1 月場所 : フランス 17 施設

14 Method Pa9ent: 下腿の静脈血栓症によって急性 PE と診断された 1 つ以上の重症基準を満たす 18 歳以上の患者重症基準 :75 歳以上癌慢性心不全慢性呼吸不全下肢の麻痺を伴う虚血性梗塞腸骨静脈を巻き込むDVT 両側性 DVT 右室不全か心筋障害の症候がある

15 Method 除外基準抗凝固療法禁忌十分な抗凝固療法後 VTE 再発 IVCフィルタがすでに挿入されている血栓のためにIVCフィルターが挿入困難 full- dose 抗凝固治療がランダム化される前に72 時間以上行われた患者過去 3ヶ月で非癌手術を行った患者 10 日以内に癌の手術をした患者造影剤アレルギー血清クレアチニン値 >2.04mg/dl/l 妊婦余命 6ヶ月未満

16 Treatment&Follow up 両群とも最低 6 ヶ月の抗凝固療法を受けるフィルター群は振り分け後 72 時間以内にフィルターを挿入フィルターは 3 ヶ月後に回収 3 ヶ月 6 ヶ月ごとにフォロー

17 有効性 Primary Outcome 3 ヶ月時点での PE 再発 Secondary Outcome 6 ヶ月時点の PE 再発 3 ヶ月 6 ヶ月時点の DVT 出現

18 安全性 Primary Outcome 3ヶ月 6ヶ月時点の大量出血死亡率 Secondary Outcome フィルター関連合併症 ( 塞栓フィルターの移動傾き, 静脈壁貫通刺入部血腫感染 )

19 解析盲検化 :Randomized open lavel blineded end point trial( 結果解析者のみ盲検化 ) 割付方法 :Central interac9ve voice response system により割付解析方法 :Inten9on- to- treat

20 サンプルサイズの算出方法過去の研究結果より 3 ヶ月での PE 再発率は 6% 今回は PE 再発高リスク患者対象. 対照群での再発率は 8% と仮定介入した際に期待される効果 PE 再発を対照群と比べて75% 減らす α 危険度 5% 検出力 :80% サンプルサイズ :200 人ずつ

21 Results

22 患者背景平均年令 :73~74 歳男女比 :1:1 BMI 30 :25% 腎機能障害 CCr<50:20% VT の位置近位深部静脈 : 全体の 70% 遠位深部静脈 : 全体の 30% 表在静脈 :5% 重症度基準 75 歳以上 :50% 前後右心負荷所見, 心筋障害 :65%

23 抗血栓療法内訳低分子ヘパリン : 60% 未分画ヘパリン : 20% Fondaparinux: 20% CCr<30 の患者未分画ヘパリンがん患者低分子ヘパリンビタミン K 拮抗薬よりも強く推奨された

24 3 ヶ月 :16 人 12 人が除外 6 ヶ月 :22 人 15 人が除外

25 実際にフィルターを挿入されたのは 193 人 /200 人挿入後回収できなかったのは 40 人 /193 人回収困難例死亡 13 人原病の悪化 9 人フィルターの位置異常 8 人静脈壁との癒着 3 人フィルター塞栓 3 人回収拒否 1 人

26 有効性 Outcome 3 ヶ月時点での PE 再発率 6 ヶ月時点における PE 再発率に有意差なし

27 安全性 Outcome 大量出血合併 3 ヶ月 8 人 (4.0%) vs. 10 人 (5.0%) 6 ヶ月 13 人 (6.5%) vs. 15 人 (7.5%) 死亡率 3 ヶ月 15 人 (7.5%) vs. 12 人 (6.0%) 6 ヶ月 21 人 (10.6%) vs. 15 人 (7.5%) PE による死亡 6 人 vs. 1 人合併症血腫 5 人 (2.6%) フィルター塞栓 3 人 (1.6%) フィルターの問題で回収不能 11 人 (5.7%)

28 Discussion PE 再発高リスク患者において回収可能型 IVC フィルター留置は PE 再発率や死亡率の点で有効でない以前の研究でフィルター留置は長期 PE 再発に効果的であると示唆していたが今回の研究では PE の再発率に明らかな差を認めなかった過去の研究では抗凝固療法を中断した後にコントロール群で PE 再発が増加本研究との違いにつながった

29 フィルターは全死亡率に関与しない. また DVT 再発が低率であることを認めた. 最近の抗凝固薬の研究におけるPE 再発率は低い (12ヶ月で1~2%) 本研究の対照群での再発率の低下につながる現代のフルドーズ抗凝固療法による管理は効果的今回の発見がフィルターの有効性よりも抗凝固療法単独の再発率の低さを効果的に反映している

30 Limita9on 全 PE 患者を対象としていない再発高リスク群のみを対象としている対照群で観察されるPE 再発率は予想していた値 (8%) より低い (1.5%) 以前の研究は古いコホート研究に基づいており抗凝固療法が不十分であった可能性が高いフィルター挿入群に PE 再発 PE による死亡者数が多い近位 DVT の位置や大きさについての言及がなく

31 母体数が少ない検出力の低下. 仮に母体数が多かったとしても 2 群間における相対危険度に有意差は出ない ALN フィルターのみ使用した他モデルでの有効性を否定しているわけではない抗凝固療法禁忌患者を含めていないフィルター挿入は唯一の治療方法と考えられるため倫理的な問題となる

32 Conclusion 重症急性 PE 患者に対して回収可能型 IVC フィルターを使用することは 3 ヶ月時点での症候性 PE の再発リスクを減少させない抗凝固治療中の患者にフィルターを使用することを支持しない

33 批判的吟味 3 ヶ月のフィルター留置期間は適切か日本では挿入後 2 週間で回収することが推奨されている DVT の位置本研究において 30% が遠位下腿静脈血栓 PE に発展する可能性は低く挿入の適応にならない死因 1 位が癌であること安全性 outcome は死亡率. フィルターの安全性を示す指標になっていないのではないか回収不能例が 40 人 (20%) その後の DVT リスクや PE 再発リスクが増加する

34 癌患者に対してビタミン K 拮抗薬よりも低分子ヘパリンが推奨された ( 推奨理由に文献内での言及なし ) バイアスがかけられている日本では癌患者にはビタミン K 拮抗薬が推奨されているフィルター挿入群に PE 再発 PE による死亡者数が多い近位 DVT の位置や大きさについての詳細が不明

35 私見人種差があり日本での臨床応用はこの通りでない可能性がある死亡率, 再発率に関与しない点を考えると, 非侵襲的で合併症が少なく行える抗凝固療法の方が良いのではないかと考える新規経口抗凝固薬の PE への臨床応用が治療に変化をもたらすかもしれない

Journal Club

Hikarigaoka Journal Club DVT に IVC フィルターは必要? 練馬光が丘病院総合内科 PGY-4 五味渕智香監修 : 筒泉貴彦 1. 症例 2. 論文の背景 3. 介入方法 4. UFH と LMWH 5. 結果 6. 批判的吟味 7. 本患者への適用 8. ガイドライン Agenda 症例 84 歳女性気管支喘息の既往あり ADL full 入院数日前から悪寒咽頭痛