基本とし, 本人の性格や生活歴, 健康状態や感覚機能などに配慮しつつ, 周囲の家族や介護者が適切な認識 ( その人を取り囲む社会心理 ) を持って接するこのことによって, 認知症の状態や現れる症状は良くも悪くもなるという考え方を大切にケアを行っているそして, 神経障害 ( 機能的障害

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しのぶおいもり
5 years ago
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1 BPSD のある認知症の人の在宅復帰とケアプラン事例本稿では, 認知症の行動心理症状 (BPSD) が出現し, 家族が自宅での介護に限界を感じ施設入居に至った N さんが 3 カ月後の自宅復帰を目指し, 周囲のかかわりや環境を整備したことで BPSD が緩和した事例を紹介する事例昼夜の活動が逆転し, 眠前薬の効果もない M さん事例概要 M さん,90 代, 女性, 要介護 4 障害高齢者の日常生活自立度 :A1 認知症高齢者の日常生活自立度 :Ⅲb HDS-R: 実施困難既往歴 : アルツハイマー型認知症 ( 平成 22 年 ), 左大腿骨頸部骨折 ( 平成 24 年 ) 身体, 認知機能 ADL 食事全介助排泄全介助移動は車いす使用主な認知症の症状見当識障害, 昼夜逆転, 異食行為布団や家具を投げ飛ばすといった行動危険認識の低下, 物を倒す, 壊す行動パッドいじり, 放尿家族環境介護老人保健施設なんぶ幸朋苑介護課長宇田川瞳支援相談員森安克彦後藤裕輔介護職鷲見和恵山本奈津江野坂賢一娘夫婦 (70 代 ) と同居主介護者である長女は高齢の上, がんの術後のため通院している入居までの経緯 : 通所サービスを利用していたが, 認知症症状が悪化し, 夜間寝られず活発に動き体中に内出血や擦り傷が無数にある離れの自室から出てくるなどの行動が続くようになったこのため, 家族の介護負担が増え, 介護老人保健施設 ( 以下, 老健 ) に入居となる施設ケアプラン立案アセスメント ( 入居前訪問 ) 居宅ケアマネジャー, 看護師, リハビリテーション ( 以下, リハビリ ) スタッフ, 支援相談員, 介護士が自宅を訪問した老健入居時に居室を自宅の環境に近づけるため, 家族より生活歴を聞き取り, 暮らしの中の習慣や課題の抽出を行った自宅では, 離れに一人で暮らし, 食事も居室へ運び, 通所サービスの利用のない日は外部との交流がなかった服を脱いだり家具を倒したり, 物を壊したりといった行動が見られ, 身体には打撲, 内出血もあったまた, 部屋のあちこちに排泄の失敗があった立案のポイント Mさんは自宅生活では昼間に刺激となる活動がなく, 夜間は眠前薬の増量などで睡眠を促されていたしかし, 眠前薬の効果は見られず夜間が活動の中心となったことから, 日中の食事や排泄にも影響を及ぼしていた当施設では認知症の方への支援方法として, パーソンセンタードケアの考え方を 1

2 基本とし, 本人の性格や生活歴, 健康状態や感覚機能などに配慮しつつ, 周囲の家族や介護者が適切な認識 ( その人を取り囲む社会心理 ) を持って接するこのことによって, 認知症の状態や現れる症状は良くも悪くもなるという考え方を大切にケアを行っているそして, 神経障害 ( 機能的障害構造的障害 ), 身体の健康状態 ( 既往五感特に視覚と聴覚 ), 生活史 ( 過去の個人的体験最近の出来事 ), 個性人格 ( 気性能力行動パターン ), 個人を取り巻く社会的心理背景 ( 対人関係パターン ) の要素を考慮し, 統一したケアを基本としている本事例においては, 入居前訪問で得た情報を基に暫定プラン ( 資料 1,P.3~6) を作成し, モニタリングを行った上で次の 3 点をケアのポイントとした ( 資料 2,P.7) 生活リズムを整えるさまざまなアクティビティ ( 歌, 体操, 会話 ) の実施 1 日の過ごし方を計画する排泄の取り組み排泄パターンの把握睡眠に関する取り組み在宅の環境に合わせた寝具の見直し眠前薬の見直し施設ケアプラン ( 資料 3,P.8~10) と実際の取り組み入居当初は日中に傾眠傾向が強く, 食事や排泄も全介助であったまた, 表情や感情の表出がほとんどなく, 口数も少なかった夜間ベッド上でぐるぐる回ったり, ベッドから降りようとする動作を繰り返していた生活リズムを整える入居後, 安心して眠り, 気持ちのよい目覚めを提供するために, 起床就寝時間食事時間の統一, リハビリ, アクティビティなどを導入し,1 日の過ごし方を考えたまた, コミュニティの場で人と交わり, 集中力関心事を見いだすようにしたその結果, 覚醒時間が向上し生活意欲の向上につながったまた, 生活歴と習慣を取り入れることで認識力の向上につながったさらに, コミュニケーションが増えたことにより意思の伝達, 意向の表出につながった特に風船バレーは, 取り組みの中では最も興味を示された体操では職員の動きを模倣し,10 15 分は集中力が持続したこれにより笑顔も増え, 歌を口ずさむなどの変化が見られるようになり覚醒度も向上していったまた, おなかが減ったなどの発言が増え, 意思表示が明確になってきたその他にも車いすを自操したり食事を自力摂取できるようになったりするなど,ADLの向上も見られるようになった排泄の取り組みノムダスハカル調査を行い排泄パターンを把握, 飲水量より排尿量が多いため水分量の増加が必要ではないかと考えた日中は ccの残尿があり, 夜間は ccの残尿が見られたトイレへの排尿が少量で残尿が多い時があるため, 長めに座ってもらうか, 排尿量が少なければ時間の調整を行うこととしたソワソワしたりズボンを下ろそうとする仕草が見られたりした時にトイレへ案内すると排尿が見られた本人の訴えや行動を観察してトイレへ案内していく必要があると分かったまた, パッドの吸収量の縮小 ( 吸収量の少ないパッドへの変更 ) と布パンツへの移行を検討することとした 2

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10 その結果, パッドいじり, 放尿は見られなくなり, 紙パンツから布パンツへの移行もできたおしっこへ行きたいなどと尿意も訴えられ, トイレでの立位や排泄動作も安定し, 職員 1 人での介助も行えるようになった睡眠に対する取り組み自宅で使用されていた寝具を施設でも使用することとした上で, 睡眠状態を詳細に記録したまた, 睡眠薬を服用しているが夜間入眠につながっておらず, 日中傾眠状況であったため, 医師に確認し中止を検討したその結果,11 月は夜間に熟睡できなかったが,12 月になり熟睡できた日が増加した 1 月には睡眠時間が伸び, 中途での覚醒が減少し, 朝まで深い眠りが続いた電気毛布であらかじめ布団を温め, 使い慣れた寝具を活用し睡眠環境を整えたことが, 寝つきをよくし深い眠りにつながった臥床と起床の時間を統一することで生活リズムが習慣化され, 決まった時間に眠くなる様子が見られた 10

11 12 月には, 眠前薬を中止しても夜間の睡眠状態に大きな変動はなかった電気毛布を使用するとあったかくてええなとの発言があり, 布団の上でぐるぐる回るなどの行動もなくなった寝つきがよくなり,21 時ごろにうとうとする様子が見られるようになったまとめここまで述べた取り組みにより,Mさんは日中の活動量が増え, 覚醒時間を延長できた家族も頻回に施設を訪れたため, 施設での様子を伝えたり家庭での様子をその都度確認したりし相談できる環境を整えたその結果, 認識機能や意欲が高まり自力での食事摂取や車いすの自操につながったと思われる家族の情報から, もともと好きであった運動をかかわりに多く取り入れたことで, 集中しながら楽しみとしてアクティビティに取り組めたさらに, コミュニケーションをとる機会が増えたことで意思を伝えられるようになったそして, 尿意の訴えが増えたことにより, トイレでの排泄が習慣化された眠前薬中止後の状況から, 薬が睡眠に効果をもたらしていたとは考えにくいよって, 家族や職員のかかわり方に効果があったと言えるまた, 認知症の症状の変化については, 空腹の訴えが出てきたことにより, 水分や自宅から持参された好みのおやつなどを提供し空腹が満たされたこのことが異食行為の改善につながったさらに, 夜間眠るようになったことで日中の覚醒時間が増し, 物に対する認識が高まったそれによって, 物を壊したり投げたりする行動が軽減した入居から約 3カ月間, 在宅復帰に向け生活リズムを整えてきたが, 退居 1カ月前に家族の都合により有料住宅へ退居となった結果として在宅復帰にはつながらなかったが, 在宅復帰に向け介護職員と家族が情報交換しながら周囲がかかわり方を変えたり, 環境を整備したりすることでBPSD 症状を緩和できた今回, ケアプランのポイントとして挙げた支援項目は, 主に生活リズムを整え昼夜逆転を解消することを目的として始めたしかし, 目的以上の成果が見られたと考える昼夜逆転などのBPSDにおける課題の原因や対応について, 日中夜間と断片的に考えるのではなく, 生活全体を見直しかかわることで改善できたまた, このことが幅広くQOL の向上につながることを再確認することができた今後も生活全体をとらえていく視点を持ち, かかわりを重視することで, その人らしい生活を支援していきたいアプランを作成していきたい今後のケアプラン作成の課題これまで当法人では, 在宅サービス, 施設サービス双方が独立したアセスメントとケアプラン作成の方法を取り入れてきたしかし現在, ケアプラン作成に当たり, 根拠あるアセスメントを目的にインターライ (interrai) 方式ケアアセスメントの導入を進めているこれは, 在宅サービスと施設サービスの一貫したアセスメントとケアプランにより, 双方の課題共有と同じ目標に向かって行う効果的支援を目指すものである根拠に基づいたケアプランを軸に多事業者の専門職者がチームとなって支えることで, 高齢者のより充実した暮らしをバックアップできる当施設は, 特に在宅高齢者の生活の継続に対して, リハビリ, ケア力 ( りょく ) の充実を図ることで在宅支援チームの一翼を担っていきたいと考える 11

12 事例食事水分摂取が不足し, 介護に拒否のある N さん暴言暴力介護拒否などの BPSD のあった人が, 食事水分摂取量の確保, 排泄介助の介入に向けて支援する中で BPSD が改善した事例を紹介する事例概要 N さん,80 代, 女性, 要介護 2 障害高齢者の日常生活自立度 :B1 認知症高齢者の日常生活自立度 :Ⅲa HDS-R: 拒否あり測定できず性格 : 元来プライドが高い既往歴 : アルツハイマー型認知症, 甲状腺機能低下症家族環境 : 夫と 2 人暮らし夫が主介護者であるが, 膝が悪い市内に長女が住んでおり頻回に通って介護を手伝っている入居までの経緯 : 平成〇〇年 6 月に認知症の診断を受けるデイサービスを利用しながら自宅での生活を続けていたが, 暴言暴力介護拒否が見られるため, 夫の介護負担が増えていたこのため, レスパイト目的で平成〇〇年 4 月に当施設入居となる入居前は, デイサービス 6 回 / 週, 福祉用具レンタル ( 電動ベッド, 立ち上がり用手すり ) を利用していた施設ケアプラン立案アセスメント ( 入所前訪問 ) PT 看護師相談員で自宅に行き, 夫と長女の同席の下アセスメントを行った自宅環境としては, ベッド脇に立ち上がり用手すりを設置しているまた, ベッドからトイレ洗面所までは自分で移動している ( 片道約 3m) が, ベッドで横になっている時間が多いまた, デイサービスの送迎時, 受診時には玄関から駐車場まで約 30mの距離を介助者が手を引き歩いている自宅での介護状況は, 次のとおりであった食事声かけをしないと食べない, 食べるまでに 30 分程かかり, 食べるのにも時間がかかるベッド上でギャッジアップしオーバーテーブルを使用して食べているデイサービスでも食事量にムラがある自宅でもデイサービスでも, 勧めると介護者をたたいたり, 手を払いのけたりして拒否するアルブミン値は 2.7g/dL 水分自宅でもデイサービスでも水分はほとんど飲まない勧めても拒否がある排泄声をかけないと行かない夫が声をかけると自分で手すりを持ち, トイレまで行き排泄を行う毎回のようにパッドが汚れているので, 夫がパッドの交換を行っている排便の失敗時には夫にもトイレに入るなと言うデイサービスではトイレに職員が入ることを拒否しパッド交換できない交換しようとすると暴力がある立案のポイントアセスメントの結果から次の3 点を課題ととらえ, これらの課題を改善することで夫の介護負担軽減ができ, 自宅復帰につながると考えてプランを立案した ( 資料 4) 12

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17 食事摂取量と水分摂取量を確保し, 生活のリズムを整えること低栄養であり摂取量の確保が必要また, 時間ばかりがかかり食事に集中できていない様子なので集中できる環境づくりを図る脱水のリスクが高く摂取量の確保が必要お茶と水を好んで飲むので勧めてみる他に好きな飲み物を探る排泄介助の介入ができ, 清潔が保たれること清潔保持のために職員が排泄介助を行えることが課題, 本人の自尊心を傷つけないような対応が必要精神的に落ち着き, 暴言暴力介護拒否が減ることコミュニケーションを図り, 関係を築くことが必要モニタリングのポイント ( 資料 5) 食事食事量は確保できているのか食事に集中できているのか食事に集中できる環境はどのような環境か食事時に暴言暴力介護拒否はあったか水分水分量は確保できているのか摂取できたもの( 水分内容 ) は何かまた, その時の本人の様子はどうだったか水分摂取時に暴言暴力介護拒否はあったか排泄介助時に暴言暴力介護拒否はあるのか拒否なく介助できる時はどのような声かけをしているのか精神的落ち着き食事水分摂取排泄介助時に拒否はあるのか施設ケアプラン ( 資料 6) と実際の取り組み食事食べやすく, 食事に集中できるようにワンプレート, 主食はおにぎりで提供するテレビから離れたところにソファーを置き, 食事中はテレビを消す消す代わりに隣に職員が座り, 話しかける本人だけの空間をつくる職員との外食を計画水分お茶ゼリー, 補水液のゼリーを提供ゼリーを提供する器にワイングラスを使用し, それを柄の付いた皿の上に置いてケーキ屋風に提供する ( おいしく見える工夫 ) 本人のペースで少しでも飲んでもらえるように, ゆっくりと会話をしながら勧めていく排泄トイレ案内の声かけに対して拒否があった場合には時間を空けてから再度, 声をかける交換をさせていただけますか? ありがとうございますなどのへりくだった言葉で声をかける精神的落ち着き時間が空く度に職員は隣に座り話かける何げないことから話しかけ, 会話から好きなことや嫌いなことなどを引き出していく本人が歌を口ずさんだことから, 一緒に歌を歌うなどのかかわりを計画する 17

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23 その他生活のリズムをつくるために, 活動量を増やしていく共同トイレ前のいすまでの約 10mを歩いてもらい, そこで少し休みデイルームへ帰ってくるという散歩を行う (1 回 / 日 ) かかわりを持つため, 本人のペースに合わせて支援をするその後の変化 ( 退居時の状態 ) 食事食事に集中できるようになり, 食事量が増えた ( ほぼ毎食 10 割摂取 ) 自力摂取ができる水分水分摂取量は増えた ( 約 800 1,000cc/ 日 ) ゼリー提供も日によっては拒否することもあったが, 器や盛り方を変えるなどして, 見た目を工夫し摂取量を確保できた自力摂取ができる排泄トイレ介助ができるようになった自らトイレに行くと言い自分で行くこともあるが, パッドの確認をさせてもらえるようになったまた, 介助した後に本人からありがとうと言われることが頻繁にあるようになった声かけにてズボン, パンツの上げ下げができるパッドを外すことはできるが, 付けることは手の痛みがありできない徐々に笑顔が増えてきて, 暴言暴力介護拒否がなくなった精神的落ち着き普段の様子でも笑顔が増え, にこやかに職員と会話するようになったまた, よくありがとうとお礼を言われるようになった退居時の家族指導退居時には長女に対して, 管理栄養士からお茶ジュースゼリーのレシピや補助食品のカタログを提供したまた, 実際に食事, 水分摂取, 排泄介助の様子を見てもらった在宅復帰後の生活夕食の提供があるデイサービス (4 回 / 週 ), 福祉用具レンタル ( 電動ベッド, 立ち上がり用手すり ), 配食サービスを利用夫の介護負担の軽減を図るために, 長女が定期的に通い手伝う長女がゼリーを作り, 提供する自宅やデイサービスでも食事量と水分摂取量は確保できていたまた, 排泄について, 介護者がパッド交換をさせてもらえるようになった身体機能も維持できており, その後も在宅生活が継続できている事例のまとめ入居当初は食事, 水分摂取, 排泄などに介護拒否が見られたが, 環境や声かけの仕方によって改善された改善には, 職員のかかわりによる影響が大きかったと思われるまず, 関係性が築け, 次に環境整備や声かけの仕方を工夫することで, 食事, 水分量の確保や介護拒否の軽減につながったと考える今回の事例を通して, かかわりが重要なケアの基本であるということを認識させられた今後も寄り添うケアを目指したケアプランを作成していきたい 23

居宅介護支援事業者向け説明会

居宅介護支援事業者向け説明会介護予防ケアマネジメントの類型介護予防サービス計画 ( 現行プラン ) ケアマネジメント A ( 原則的プラン ) ケアマネジメント B ( 簡略化プラン ) ケアマネジメント C ( 初回のみプラン ) 予防給付のみ予防給付と総合事業総合事業のみ総合事業のみ総合事業のみ介護予防サービス介護予防サービスに相当事業訪問型 (A B C) 通所型 (A B C) 一般介護予防事業を組みあわせて使う場合