到達目標 家庭医療専門医プログラム ( 研修手帳第 2 版 p.8) I 一般的な症候への適切な対応と問題解決 項目めまい 達成段階 1: 基本的な知識を得た 5: 複雑な病態 状況下で 自らが中心となって対応できた 臨床研修の到達目標 Ⅱ 経験目標 B 経験すべき症状 病態 疾患 11) めまい

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1 長州総合医 家庭医 ジャーナルクラブ American Family Physician 2017;95:154 Dizziness: Approach to evaluation and management めまいへのアプローチ 長州総合医 家庭医養成プログラム山口県立総合医療センターへき地医療支援部 横田啓

2 到達目標 家庭医療専門医プログラム ( 研修手帳第 2 版 p.8) I 一般的な症候への適切な対応と問題解決 項目めまい 達成段階 1: 基本的な知識を得た 5: 複雑な病態 状況下で 自らが中心となって対応できた 臨床研修の到達目標 Ⅱ 経験目標 B 経験すべき症状 病態 疾患 11) めまい

3 あなたならどうしますか? あなたは離島の診療所に勤務しています CT, MRI はありません 昨日から続くめまいを主訴に受診

4 めまい 鑑別疾患が幅広い 良性か 緊急治療が必要か を判断 回転性 浮動性などの表現 原因特定につながらない 聞く時によって変わる タイミング 誘因 : より一貫性がある

5 めまいの鑑別診断 : 末梢性 原因 ( 頻度の順 ) 良性発作性頭位めまい (BPPV) 前庭神経炎 メニエール病 耳硬化症 臨床症状 半規管の耳石の移動によって誘発される一過性の反復性のめまい ( 多くは ) ウイルス感染による前庭神経 内耳の炎症による自発性めまい 内耳の内リンパ液圧上昇による片側難聴を伴う自発性めまい 中耳の異常骨増生による伝音性難聴を伴う自発性めまい

6 めまいの鑑別診断 : 中枢性 原因 ( 頻度の順 ) 前庭性片頭痛 脳血管疾患 小脳橋角 後頭蓋窩髄膜腫 臨床症状 片頭痛に関連する自発性めまい ( 特に椎骨脳底 ) 動脈の閉塞 血流不全による持続性 自発性めまい 前庭神経鞘腫 ( 聴神経腫瘍 ) テント下上衣腫 脳幹神経膠腫 髄芽腫 神経線維腫による持続性 自発性めまい

7 めまいの鑑別診断 : その他 原因 ( 頻度の順 ) 精神性薬剤性心血管 / 代謝性起立性 臨床症状 他の原因がなく 精神状態 ( 不安 うつ 双極性障害 ) に関連して 当初は発作性だが しばしば持続性となるめまい 他の原因がなく 薬剤の副作用が疑われる持続性めまい 他の誘因がなく 急性発症の症状 臥位 座位から立位への体位変換で生じる急性発症の症状

8 アプローチ タイミング : 発症 持続時間 経過 誘因 : 動き 状況 末梢性と中枢性に分けられる 身体所見が診断につながる アルゴリズムが役立つ

9 TiTrATE Timing of the symptom タイミング Triggers that provoke the symptom 誘因 And Targeted ねらいを絞った ExaminaEon 診察

10 めまいへのアプローチ はきけ はんぷくせい ( 反復性 ) きっかけ見極め けんさ ( 検査 ) しよう

11 めまいを訴える患者 タイミングは反復性 episodic か持続性 conenuous か? 反復性 持続性 誘発される triggered か自発性 spontaneous か? 外傷 薬物との関連 自発性? 誘発される * 自発性圧外傷 薬剤自発性 Dix-Hallpike test 難聴片頭痛精神症状 HINTS examinaeon 陽性 BPPV 陰性メニエール病前庭性片頭痛起立性低血圧の評価 ハ ニック発作精神疾患 * 動きによる症状の増悪で末梢性 中枢性を鑑別できない 中枢性めまいが動作により誘発されることもある Saccade あり 一方向性水平性眼振 Test of skew 正常のすべて Saccade なし 垂直性 回旋性 注視方向変換性眼振 Test of skew 異常のいずれか 末梢性中枢性 前庭神経炎 脳卒中

12 Episodic Triggered 反復性 めまいを訴える患者タイミングは反復性 episodicか持続性 conenuousか? Episodic Spontaneous 持続性 ConEnuous 誘発される triggered か自発性 spontaneous か? 外傷 薬物との関連 自発性? 誘発される * 自発性圧外傷 薬剤自発性 Dix-Hallpike test 難聴片頭痛精神症状 HINTS examinaeon 陽性 BPPV 陰性メニエール病前庭性片頭痛起立性低血圧の評価 ハ ニック発作精神疾患 * 動きによる症状の増悪で末梢性 中枢性を鑑別できない 中枢性めまいが動作により誘発されることもある Saccade あり 一方向性水平性眼振 Test of skew 正常のすべて Saccade なし 垂直性 回旋性 注視方向変換性眼振 Test of skew 異常のいずれか 末梢性中枢性 前庭神経炎 脳卒中

13 Episodic Triggered めまいを訴える患者タイミングは反復性 episodicか持続性 conenuousか? 反復性持続性 誘発される triggered か自発性 spontaneous か? 外傷 薬物との関連 自発性? 誘発される * 自発性圧外傷 薬剤自発性 Dix-Hallpike test 難聴片頭痛精神症状 HINTS examinaeon 陽性 BPPV 陰性メニエール病前庭性片頭痛起立性低血圧の評価 ハ ニック発作精神疾患 * 動きによる症状の増悪で末梢性 中枢性を鑑別できない 中枢性めまいが動作により誘発されることもある Saccade あり 一方向性水平性眼振 Test of skew 正常のすべて Saccade なし 垂直性 回旋性 注視方向変換性眼振 Test of skew 異常のいずれか 末梢性中枢性 前庭神経炎 脳卒中

14 Dix-Hallpike maneuver

15 Dix-Hallpike maneuver

16 Dix-Hallpike maneuver 上方向回旋性眼振が誘発され タイミング 誘因が合致すれば BPPV 眼振は直後には起こらないことがあり 1 分くらい続くことがある 陰性でも タイミングと誘因が BPPV に合致していれば 否定はできない 眼振が誘発されても タイミングと誘因が BPPV に合致しなければ中枢性の可能性あり

17 Epley maneuver

18 Epley maneuver

19 Epley maneuver

20 めまいを訴える患者 タイミングは反復性 episodic か持続性 conenuous か? 反復性 Episodic Spontaneous 持続性 誘発される triggered か自発性 spontaneous か? 外傷 薬物との関連 自発性? 誘発される * 自発性圧外傷 薬剤自発性 Dix-Hallpike test 難聴片頭痛精神症状 HINTS examinaeon 陽性 BPPV 陰性メニエール病前庭性片頭痛起立性低血圧の評価 ハ ニック発作精神疾患 * 動きによる症状の増悪で末梢性 中枢性を鑑別できない 中枢性めまいが動作により誘発されることもある Saccade あり 一方向性水平性眼振 Test of skew 正常のすべて Saccade なし 垂直性 回旋性 注視方向変換性眼振 Test of skew 異常のいずれか 末梢性中枢性 前庭神経炎 脳卒中

21 めまいを訴える患者 タイミングは反復性 episodic か持続性 conenuous か? 反復性 持続性 ConEnuous 誘発される triggered か自発性 spontaneous か? 外傷 薬物との関連 自発性? 誘発される * 自発性圧外傷 薬剤自発性 Dix-Hallpike test 難聴片頭痛精神症状 HINTS examinaeon 陽性 BPPV 陰性メニエール病前庭性片頭痛起立性低血圧の評価 ハ ニック発作精神疾患 * 動きによる症状の増悪で末梢性 中枢性を鑑別できない 中枢性めまいが動作により誘発されることもある Saccade あり 一方向性水平性眼振 Test of skew 正常のすべて Saccade なし 垂直性 回旋性 注視方向変換性眼振 Test of skew 異常のいずれか 末梢性中枢性 前庭神経炎 脳卒中

22 HINTS examinaeon Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew 中枢性めまいと末梢性めまいを鑑別 YouTube The HINTS exam で検索 hwps:// VTKPweuk

23 Head-Impulse (YouTube 5:52) 座位で患者の頭を左右に順に 10 度ずつ緩急をつけて振りつつ 検者の鼻を見つめるように伝える Saccade( 急な両眼の動き ) あり 異常 ( 前庭神経炎 ) 安心 なし 中枢性めまい疑い

24 眼振 (YouTube 1:38) 検者の指を左右に動かし見つめさせる 眼振方向への注視で増強する自発性一方向性眼振 末梢性めまい ( 前庭神経炎 ) を示唆 自発性垂直方向眼振 自発性回旋性眼振 注視方向変換性眼振 中枢性めまいを示唆 中枢性めまいで眼振方向が変わるのは半分以下で 注視で抑制されることもある

25 Test of skew (YouTube 3:17, 3:53) 患者にまっすぐ前を見てもらう 左右の目を交互に隠す 覆いを外した時に垂直方向へ偏位 異常 中枢性めまいでの感度は低いが 脳幹病変の特異度が高い

26 イヤイヤよ注射こわいな目かくしよ イヤイヤ Head-Impulse ちゅうしゃ 注視眼振 目かくし Test of Skew

27 問診難聴 難聴 メニエール病を示唆 メニエール病の診断基準 反復性めまい (2 回以上で20 分以上持続 ) 患側の低音 中音域感音性難聴 患側の耳鳴または耳閉塞感 聴覚症状は片側性

28 問診誘因 頭位の急な変換 BPPV 起立時 起立性低血圧 持続性めまいでも頭位変換で増悪することが多い 中枢性も否定できない

29 問診薬剤 プライマリケアでは高齢者のめまいの原因の 23% は薬剤性 5 剤以上の使用でめまいのリスクが上昇 高齢者は特に副作用が起きやすい

30 めまいと関連する薬剤 心血管系への影響 : 低血圧 体位性低血圧 Torsade de pointes 等の不整脈 アルコール 抗不整脈薬 ( クラス 1a) 認知症治療薬 抗てんかん薬 抗ヒスタミン薬 降圧薬 抗インフルエンサ 薬 抗真菌薬 キノロン 抗パーキンソン病薬 心血管系への影響 : 低血圧 体位性低血圧 Torsade de pointes 等の不整脈 ADHD 治療薬 ジギタリス ジピリダモール 麻薬 硝酸薬 ホスホジエステレース 5 阻害薬 骨格筋弛緩薬 SGLT2 阻害薬

31 めまいと関連する薬剤 中枢性抗コリン作用 骨格筋弛緩薬 尿路 腸管抗蠕動薬 耳毒性 アミノグリコシド 抗リウマチ薬 小脳毒性抗てんかん薬尿路 腸管抗蠕動薬リチウム低血糖血糖降下薬 β 遮断薬 出血合併症抗凝固薬骨髄抑制抗甲状腺薬

32 身体所見 血圧測定 臥位から立位になった 2-5 分後 収縮期血圧の低下 > 20mmHg 拡張期血圧の低下 > 10mmHg 脈拍の上昇 > 30bpm UpToDate 起立性めまいがあり 起立性低血圧 /BPPV いずれもない場合 詳細な神経学的所見を

33 身体所見 歩行が不安定 神経学的評価 Romberg test 陽性 固有感覚の受容体または経路の異常

34 血液検査 めまいの患者のほとんどで必要ない 4538 名のめまいの患者で血液検査がめまいの鑑別に役に立ったのは 26 名 (0.6%) のみ

35 画像検査 ルーチンの画像検査は必要ない 神経学的所見 ( 片側難聴を含めて ) に異常があれば CT MRI を撮影 難聴 + めまい + 画像正常 メニエール病

36 末梢性めまい 末梢前庭神経系 ( 半規管 球形嚢 前庭神経 ) のいずれかの異常 BPPV 前庭神経炎 メニエール病が多い

37 良性発作性頭位めまい (BPPV) 耳石が移動して半規管 ( 後半規管が多い ) に入った時に起きる どの年齢でも起きるが特に 歳に多い 高齢者では原因不明なことが 50-70% だが 若年者では頭部外傷が原因となるもある

38 良性発作性頭位めまい (BPPV) 治療 :Epley 法 ( 成功率は 1 回で 70% 連続で行うとほぼ 100%) 自宅での治療 :Brandt-Daroff excercises 上記で改善しない時 非典型例 嘔気が続く時は他の診断を考慮 薬物治療は効果なし 前庭機能を抑制する薬剤は転倒のリスクを高めるため避ける

39 前庭神経炎 めまいの原因で2 番目に多い ウイルス感染による 歳に多い 性差なし

40 前庭神経炎 臨床症状と身体所見で診断 重度の回転性めまい 嘔気 視野が移動する ( 動揺視 ) 健側方向への水平性回旋性自発性眼振 歩行異常 ( 患側へ倒れやすい ) 聴力は保たれる Dix-Hallpike maneuver は役に立たない

41 前庭神経炎 前庭の代償で めまいは数日で徐々に改善 50% で神経障害により回復に約 2 か月かかる 片側の前庭機能障害により ふらつき感は数ヶ月続くことがある 代償に問題があるとめまいが再発することも 発作が短くならなければ他の診断を考慮

42 前庭神経炎 説明 安心させる 最初の数日間は対処療法 抗ヒスタミン薬 制吐薬 ベンゾジアゼピン ステロイド : エビデンスに乏しい 抗ウイルス薬 : 効果がない 制吐薬は中枢性代償を妨げる 使用は 3 日まで 予後は良好 前庭神経炎の後に 15% の患者で BPPV を発症

43 前庭機能を抑制する薬剤 薬剤用量副作用 制吐剤 メトクロプラミド ( プリンペラン ) プロクロルペラジン ( ノバミン ) 内服 5mg6 時間毎または 5-10mg 緩徐に静注 5mg 内服または筋注 6-8 時間毎 アカシジア 房室ブロック 徐脈 気管支攣縮 めまい 傾眠 ジストニア 女性化乳房 嘔気 遅発性ジスキネジア 興奮 めまい 傾眠 ジストニア 錐体外路症状 光過敏 遅発性ジスキネジア 抗ヒスタミン薬 メクリジン ( ヒルベナ ) ベンゾジアゼピン系 ジアゼパム ( セルシン ) ロラゼパム ( ワイパックス ) 25mg 経口 6 時間毎 筋注 4-12 時間毎 2-10mg 内服 静注 4-8 時間毎 興奮 徐脈 混迷 便秘 めまい ジストニア 錐体外路症状 光過敏 尿閉 健忘 傾眠 構音障害 めまい 0.5-1mg4 時間毎健忘 めまい 傾眠 構音障害

44 メニエール病 めまい 片側性難聴 いずれの年齢でも起こるが20-60 歳に多い 臥床を要するほど重度のめまい 嘔気 嘔吐 バランス感覚の障害 転倒 発作時に増悪する頭痛 難聴

45 メニエール病 内リンパ液圧の上昇による内耳障害? 一方向性の水平回旋性眼振 ( めまい時 ) 治療 : 生活習慣改善 減塩 (6g/ 日 ) カフェイン制限 節酒 (1 杯 / 日 ) 上記で改善しない時はサイアザイド

46 メニエール病 ステロイド ゲンタマイシン経鼓膜注射により めまいの改善を見込める ステロイドは聴力を改善させることがあるが ゲンタマイシンは難聴をきたすため 対象は既に重度難聴がある患者に限られる 前庭抑制薬は発作急性期に用いられる プロクロルペラジン プロメタジン ジアゼパム 難治性の症状には手術も選択肢 前庭リハビリ

47 中枢性めまい 前庭神経核 小脳 脳幹 脊髄 前庭皮質 めまいの25% 多いのは前庭性片頭痛 椎骨脳底動脈虚血 真の回転性めまいよりふらつき 失調が症状 脳血管障害の前駆症状のことも

48 中枢性めまい 中枢性めまいが末梢性めまいに似ることも 脳卒中でも局所神経学的所見がないことも CT: 脳卒中を鑑別する感度は不十分 HINTS examinaeon は感度 特異度ともに高く 中枢性めまいの除外に関して MRI 拡散強調画像よりも優れている CMAJ 2011:183(9):E571-E592

49 前庭性片頭痛 片頭痛の既往のある患者の反復性めまい 前庭性片頭痛を示唆 小児の反復性めまいでは頻度が高い 成人では女性で男性の 3 倍より多い 歳で多い 前庭性めまいの家族歴が危険因子

50 前庭性片頭痛 診断基準 5 分 -72 時間の中等度 - 重度前庭症状が5 回以上 現在または以前の片頭痛の既往 片頭痛特有の症状 50% 以上で前庭症状を伴う 前庭症状をきたす他の原因を除外

51 前庭性片頭痛 片頭痛の誘因を同定して 避ける ストレス緩和 十分な睡眠と運動 予防薬 : 抗けいれん薬 β 遮断薬 Ca 拮抗薬 三環系抗うつ薬 buwerbur( ユーラシア ハーブ ) 抽出物 マグネシウム 片頭痛の予防がめまいに有効かは不明

52 椎骨脳底動脈虚血 脳幹 小脳 内耳 : 椎骨脳底動脈 閉塞でめまいを発症しうる 脳幹症状 ( 複視 構音障害 脱力 巧緻障害 ) めまいが初発症状 : 患者の 48% 神経学的所見を伴うのは半分以下 治療 : 抗血小板薬

53 Take home message TiTrATE: Timing, Triggers, And Targeted ExaminaEon Episodic triggered, spontaneous episodic, conenuous vesebular はきけ はんぷくせい ( 反復性 ), きっかけ見極め, けんさ ( 検査 ) しよう HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) は前庭神経炎と中枢性めまいの鑑別に役立つ イヤイヤよ注射こわいな目かくしよ イヤイヤ Head-Impulse, ちゅうしゃ 注視眼振, 目かくし Test of Skew プライマリケアではめまいの 23% は薬剤性

54 お手数ですが, 事後アンケートに ご協力をお願いします. 次回は 6 月 27 日火曜日 患者アウトカムに直結する エビデンス Top

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