日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 24 No. 4 Sampling tube of Sampling tube of Joint of - Fig. 1 High flow nasal cannula-nitric oxide combination

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としなりいさし
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1 症例報告 217;24: 小児心臓手術後の呼吸器離脱中に肺血管抵抗を下げる工夫 : high flow nasal cannula-nitric oxide 併用療法小渡亮介鈴木保之大徳和之福田幾夫要約 : 小児心臓手術後の呼吸管理において, 一酸化窒素 () や high flow nasal cannula () を用いた管理の有用性が報告されているは肺高血圧や Fontan 循環管理に, は抜管後の呼吸補助に有用とされる一般的には気管挿管下に使用されるため, 使用のために挿管管理を継続するか否か, 判断に難渋することがある今回, とを併用することで, 抜管時期と関係なくを継続し, 術後の肺高血圧残存症例や, Fontan 型手術後症例で循環動態を安定化し, 安全な呼吸管理が可能となると考え,3 例に対して - 併用療法を行った術前等圧の肺高血圧状態である総肺静脈還流異常症 2 例と, 漏斗胸合併手術を施行した Fontan 型手術後症例 1 例で - 併用療法を行い, 臨床経過およびカテーテル検査や超音波検査による右心経機能評価で良好な結果を得た症例の蓄積は必要だが,- 療法は抜管後の呼吸管理に有用であると考えられた Key words: 1 high flow nasal cannula, 2 nitric oxide, 3 congenital heart disease はじめに小児心臓手術後の肺高血圧管理や, 良好なFontan 循環を得る手段として, 一酸化窒素 () の有用性が報告されているは通常気管挿管下で使用され, 抜管後中止となる特にFontan 循環では早期人工呼吸管理離脱が循環安定に有効とされるため, 中止の判断に苦慮することがある抜管後の補助手段としてhigh flow nasal cannula () の有用性が報告されている療法とを併用し, 抜管後も投与を継続することで, 術後の肺高血圧残存症例や,Fontan 型手術後症例で循環動態を安定化し, 安全な呼吸管理が可能となると考え, 今回 3 例で使用したので報告する方法投与装置のアイノベント ( イカリアジャパン ) を,Optiflow (Fisher & Paykel Healthcare) に組み込み,- 併用療法を行った加温加湿器の手前でが酸素と合流するように接続し, サンプリングチューブはOptiflow 用のカニューレ手前に接続した (Fig. 1) 抜管時の呼吸器設定はのFIO2が.6, 流量は8 l/minで開始し, 必要時に増量する予定にしたは抜管前に5 ppmまでweaningし, 抜管直後は安全域をとり1 ppmに増量した血圧低下や徐脈, 経皮的酸素飽和度の低下がないことを確認して 1 日 2 回程度,のweaningを行い,FIO2 や流量の weaningは終了後に行った症例症例 1 8か月, 男児診断は総肺静脈還流異常症 Ⅱ 型で, 哺乳不良で当院を受診した酸素飽和度は 6% 台で,CT で肺うっ血のため全肺野に浸潤影を認め, 心エコー上の推定右室圧は7 mmhg 程度で, 左室と等圧だった来院 5 日目で総肺静脈還流異常修復術を行ったが, 心拡大が強く, 循環状態不安定のため, 胸骨開放状態で帰室した使用下で, 大動脈圧 11/65 mmhg, 肺動脈圧 39/25(mean 31)mmHgと肺高血圧が残存し, 術当日は血圧低下, 徐脈などが見られ循環動態は不安定だった肺高血圧ショック弘前大学医学部胸部心臓血管外科受付日 216 年 4 月 11 日 ( 青森県弘前市在府町 5) 採択日 216 年 11 月 18 日 -47-

日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 24 No. 4 Sampling tube of Sampling tube of Joint of - Fig. 1 High flow nasal cannula-nitric oxide combination device, high flow nasal cannula;, nitric oxide.

2 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 24 No. 4 Sampling tube of Sampling tube of Joint of - Fig. 1 High flow nasal cannula-nitric oxide combination device, high flow nasal cannula;, nitric oxide. (pulmonary hypertensive crisis, PH crisis) 予防と, 右心負荷軽減のためにを継続し, シルデナフィル 3 mgの内服を開始した循環状態の改善を認め, 術後 3 日目に閉胸を行い, 術後 5 日目に抜管したその後 - 療法を行い, 術後 6 日目でを終了し ICUを退室した術後 2 日目の心臓カテーテル検査で, 肺動脈圧は 33/11(mean 18)mmHg と改善を認め, 術後 3 日で退院した症例 2 6か月, 男児診断は総肺静脈還流異常症 Ⅰ 型で, 日齢 22に総肺静脈還流異常修復を行ったが, 術後吻合部狭窄が進行した術後 3か月の心臓カテーテル検査で大動脈圧 83/51 mmhg, 肺動脈圧 78/33 (mean 48)mmHgと肺高血圧を認めたため, 吻合部狭窄解除術を施行した胸骨開放で手術を終了し, 術中測定値は, 1 ppm 使用下で大動脈圧 12/63 mmhg, 肺動脈圧は 73/6(mean 39)mmHg だった術後 3 日目に閉胸し, シルデナフィル 2 mg の内服を開始した術後 4 日目に抜管し, その後 + 療法を行い, 術後 5 日目にを終了してICUを退室した術後 21 日目の心臓カテーテル検査で, 肺動脈圧 4/15(mean 23)mmHg と改善を認め, 術後 3 日で退院した症例 3 5 歳, 男児診断は単心室症で,Fontan 型手術待機症例だったが, 高度漏斗胸によるFontan pathwayの圧迫が危惧されていた術前 CVPは1 mmhgで, その他の条件も良好だった漏斗胸を整復してFontan pathwayを大きく確保することで, 良好なFontan 循環を長期に維持できると考えられたただし, 漏斗胸手術を先行すると金属バーの抜去まで数年間かかるだけでなく,Fontan 型手術後の漏斗胸再発のリスクが残る逆に心臓手術を先行すると, 術後のFontan pathwayの圧迫の懸念があることと, 次回手術にさらに癒着が強くなり, 臓器損傷のリスクが高くなると考えられたそのため,Fontan 型手術 ( 心外導管 16 mm) と漏斗胸手術 (Nuss 法 ) を同時施行した当日抜管したが, 胸腔内に留置した金属バーにより胸郭運動が制限され, 疼痛も非常に強く, 有効な陰圧換気が得られなかった抜管前にを使用し,CVP が 2 16 mmhgと低下したため, 肺血管抵抗を低下させる目的で, 抜管後 + 管理を行った環境汚染を抑えるため, の開始時の流量は通常推奨量より低く開始したが, 今回は増量を要さなかった術後 2 日目で疼痛コントロールが可能となり, を終了して術後 3 日目にICUを退室し, 術後 11 日で退院した 3 例とも抜管後のPH crisisや再挿管はなく, 抜管前後での動脈血ガスデータで,P/F 比は減少傾向だったが, 臨床的な悪化は見られず,PaCO 2, 乳酸値,CVP, MAPの悪化も見られなかった症例 1,3 の臨床経過をFig. 2, 3に示す患者の吸入 2 濃度は.2-48-

3 小児心臓術後の抜管後一酸化窒素吸入療法 (mmhg) 45 (mmhg, mmol/l) 1 P/F, PaCO 2, MAP PaCO 2 P/F MAP CVP Lactate CVP, Lactate POD POD 3 POD 5 POD 6 Sternal closure Extubation - (ppm) Ventilator Fig. 2 Clinical course of case 1, high flow nasal cannula;, nitric oxide. (mmhg) 35 P/F, PaCO 2, MAP PaCO 2 P/F MAP CVP Lactate (mmhg, mmol/l) CVP, Lactate POD POD 1 POD 2 POD 3 Extubation - Ventilator (ppm) Fig. 3 Clinical course of case 3, high flow nasal cannula;, nitric oxide. ppmだった周囲の有毒ガス曝露の可能性を考え, 濃度をガスアラートエクストリーム( ジコー ) で患児の口元で測定したところ, 全例 ppmであり, 2 濃度は濃度以下と考えられ, 環境汚染は見られなかった考察小児心臓術後の呼吸管理では, 早期人工呼吸管理離脱による合併症回避が有効との報告 1) があり, これを補助するためnasal continuous positive airway pressure(ncpap) や 2),3) が用いられ, 良好な成 -49-

4 日集中医誌 J Jpn Soc Intensive Care Med Vol. 24 No. 4 績が報告されている ncpap に比べカニューレのセッティングや施行中の管理が簡便で, 呼吸補助効果が同等であることからの普及が広まりつつある一方, 小児心臓手術後における療法は選択的に肺動脈圧を低下させPH crisisの予防効果があるという報告や 4),5),Fontan 型手術後症例の肺血管抵抗と酸素化改善効果が報告されている 6),7) ただし, 療法は通常人工呼吸管理下に行われ, 抜管後は療法を中止しなくてはならず, 症例によっては抜管を遅らせることが必要となる自験例のようにと療法を組み合わせると, 抜管後も療法の継続が可能となるは高流量酸素投与が定常流で行えるため, との併用がしやすいシステムである経口肺高血圧治療薬が必要な症例では, 薬剤血中濃度が安定してから抜管する必要があったが,- 併用療法では薬剤血中濃度の安定を待たずに抜管することが可能となるアイノベントを用いることで, 吸入酸素,, 2 濃度が実測でき, 安定した投与が可能だったまた, 周囲への2 曝露も認めず, 安全な管理が行えた当院の ICU は 1 床でを使用するオープンスペースは 58 m 3 であるため 1 時間に 3 回の換気がされる流量は8 l/min, 患者の吸入最大 2 濃度は.2 ppm であり,ICU 内の平均 2 濃度は計算上.24 ppmと, 環境省で定める安全基準の.4.6 ppmを大きく下回るより高流量の酸素や, 高濃度が必要な場合に加え, 換気効率の悪い個室や一般病棟での使用の場合は, 今回のように実測での環境汚染チェックが重要と考える今回の - 併用療法を行った 3 例は術後肺高血圧残存のハイリスク症例と Fontan 型手術後症例で, いずれにおいても安全に施行できたまた, その評価としてカテーテル検査や超音波検査での右心系機能評価は有用だった症例 1,2 は抜管前後のPH crisis 予防のために - 併用療法を行った術前後での肺動脈圧低下を確認し, 療法開始後のデータ改善を認めたが,2 例とも肺高血圧が残存し, 経口肺血管拡張薬の継続が必要だった症例 3は肺血管抵抗を低下させ, より良いFontan 循環を得るため- 療法を行った術後にを使用し,CVP 低下, 循環状態改善を認めたため, 早期抜管をするが, は継続する必要があると判断した投与継続のために, 挿管期間やICU 在室期間を延長している症例は存在すると考えられるそのような症例に対し,- 併用療法は, 小児心臓術後の呼吸器ウィーニング法として有用と考えられる今後, 症例数を重ね有用性を検討し, 右心系機能などの治療前後での評価を詳細に行い, どのような症例でより治療効果が得られるか検討が必要である結 PH crisisのハイリスク症例,fontan 型手術後症例において- 併用療法を行い, 早期抜管管理を安全に行えた呼吸器離脱中に肺血管抵抗を下げることが可能な- 併用療法は, 安全な小児心臓術後呼吸管理を行うために有用な治療法と考えられた本論文の要旨は第 43 回日本集中治療医学会学術集会 (216 年, 神戸 ) において発表した語本稿の全ての著者には規定された COI はない文献 1) Harris KC, Holowachuk S, Pitfield S, et al. Should early extubation be the goal for children after congenital cardiac surgery?. J Thorac Cardiovasc Surg 214;148: ) Metge P, Grimaldi C, Hassid S, et al. Comparison of a high-flow humidified nasal cannula to nasal continuous positive airway pressure in children with acute bronchiolitis: experience in a pediatric intensive care unit. Eur J Pediatr 214;173: ) Testa G, Iodice F, Ricci Z, et al. Comparative evaluation of high-flow nasal cannula and conventional oxygen therapy in paediatric cardiac surgical patients: a randomized controlled trial. Interact Cardiovasc Thorac Surg 214;19: ) Curran RD, Mavroudis C, Backer CL, et al. Inhaled nitric oxide for children with congenital heart disease and pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 1995;6: ) Miller OI, Tang SF, Keech A, et al. Inhaled nitric oxide and prevention of pulmonary hypertension after congenital heart surgery: a randomised double-blind study. Lancet 2;356: ) Mendoza A, Albert L, Belda S, et al. Pulmonary vasodilator therapy and early postoperative outcome after modified Fontan operation. Cardiol Young 215;25: ) Yoshimura N, Yamaguchi M, Oka S, et al. Inhaled nitric oxide therapy after Fontan-type operations. Surg Today 25;35:

5 小児心臓術後の抜管後一酸化窒素吸入療法 Abstract A novel method during ventilator weaning; decreasing pulmonary vascular resistance of the children performed cardiac surgery: high flow nasal cannula-nitric oxide combination therapy Ryosuke Kowatari, Yasuyuki Suzuki, Kazuyuki Daitoku, Ikuo Fukuda Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Hirosaki University 5 Zaifu-cho, Hirosaki, Aomori , Japan Inhaled nitric oxide (I) and the high flow nasal cannula () are useful for post-operative management after pediatric cardiac surgery. I therapy is effective in patients with pulmonary hypertension and after the Fontan procedure. therapy is effective as pulmonary support after extubation. I is generally used in patients on ventilators. Hence, it is sometimes difficult to decide whether or not ventilator management should be continued solely for I therapy. Combining and I therapy allows continuation of administration. We successfully treated 3 patients (2 total anomalous pulmonary venous return patients, and 1 post-fontan procedure patient) with - therapy. - therapy can stabilize circulation, improve respiratory function, and is effective in patients with severe residual pulmonary hypertension and after the Fontan procedure. Key words: 1 high flow nasal cannula, 2 nitric oxide, 3 congenital heart disease J Jpn Soc Intensive Care Med 217;24:

日本臨床麻酔学会 vol.30

日本臨床麻酔学会 vol.30 842 Vol.30 No.5/Sep. 2010 術後管理における PCA の上手な使い方 PCA ポンプの特徴と使い方 CADD Legacy ( スミスメディカル社 ) * 大友重明 * 笹川智貴 * 国沢卓之 [ 要旨 ] 硬膜外麻酔の代替鎮痛法の一つとして,intravenous patient-controlled analgesia(iv-pca) は非常に有用な手段である. そして,IV-PCA