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としはるにかどり
5 years ago
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1 Journal Club リクルートメントマニューバーは術後肺合併症を予防するか? 2017/4/25 東京ベイ浦安市川医療センター飯尾純一郎

2 本日の論文 JAMA. 2017;317(14):

3 心臓手術後の術後肺合併症心臓手術の後に呼吸器系の合併症はしばしば起こり致死的であることがある Anesthesiology. 2015;123(3): 体外循環の使用や開胸に伴う肺の虚脱により肺にダメージを与えてしまう J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(2): その結果低酸素肺炎 VILI ARDSなどを惹起しリハビリの遅れ致死率の増加退院日数の増加呼吸器離脱の遅れなどを引き起こす Lancet Respir Med. 2016;4(4):

4 術中術後の人工呼吸器管理において肺保護換気を行うことで術後肺合併症を予防するか?

5 肺保護換気人工呼吸器関連肺傷害 (VILI) を防ぐ過伸展の防止 low tidal strategy 虚脱の防止 PEEP

6 多施設ランダム化比較試験 (IMPROVE study) P: 予定腹部手術を施行する成人患者 I: 術中に肺保護換気を施行する VT 6-8ml/kg, PEEP 6-8cmH2O, 30 分おきに RM C: 肺保護換気を施行しない VT 10-12ml/kg, PEEP 0, RM を施行しない O: 術後 7 日以内の肺及び肺外合併症 N Engl J Med 2013;369:

7 肺保護換気群で術後肺合併症の低下 ( 無気肺肺炎 NIV の使用 )

8 本研究では低 1 回換気 PEEP RM のどれが良かったのかわからない

9 ARDS 以外を理由に人工呼吸器管理をされた患者を対象に低 1 回換気と高 1 回換気を比較した研究を集めてメタ解析ほとんどが周術期患者を対象

10 低 1 回換気 (6-8ml/kg) は ARDSでなくても有効である Low VT High VT 肺傷害死亡 NNT 11 NNT 23

11 リクルートメントマニューバーはどうか?

リクルートメントマニューバー高圧をかけて虚脱肺を膨らませること主にARDSを対象に研究 40-40

12 リクルートメントマニューバー高圧をかけて虚脱肺を膨らませること主にARDSを対象に研究法や段階的に圧を上げていく方法などがある N Engl J Med 2006;354:

13 Clinical question リクルートメントマニューバーを肺保護換気に追加して行うことで術後肺合併症を減らすことができるか

14 本日の論文 JAMA. 2017;317(14):

15 論文の PICO P: 心臓血管外科の術後 ICUで低酸素血症の患者 I: intensiveな肺胞リクルートメント+ 肺保護換気 C: moderateな肺胞リクルートメント+ 肺保護換気 O: 術後肺合併症の重症度

16 研究デザイン単施設ランダム化比較試験ブラジルサンパウロ大学心臓血管センター 2011 年 12 月から 2014 年 2 月まで

17 Inclusion criteria 予定の CABG 弁膜症手術を実施され術後 ICU 入室時に低酸素血症であった患者低酸素血症の定義 P/F ratio<250mmhg(peep 5 H 2 O)

18 Exclusion criteria 18 歳以下 80 歳以上既往に呼吸器疾患の存在 (FEV1/FVC<70%) 過去に心臓血管外科の手術歴がある神経筋疾患の既往肺高血圧症 (mpa 35mmHg) EF<35% BMI20 以下 40 以上緊急手術 VAD 使用 NAD 2γ 以上の使用入室時に低血圧不整脈あり入室時に気胸エアリークあり他研究に組み込まれている

19 プロトコール術中についてはプロトコール記載あり最初はVCVで換気 TV 6ml/kg PBW FiO2:0.6 PEEP 5cm H 2 O で換気開始研究組み込みを確認後 1:1にランダム化するランダム化はweb-based programにより行われ concealmentは保証されている患者はフェンタニルミダゾラム cisatracurium で鎮静鎮痛筋弛緩を行っている

20 PV Curve を描く人工呼吸器はGalileo(Hamilton 社 ) を使用まずはPV Toolを用いて PV curveを描くベースラインはPEEP 5 cmh 2 O 圧を1 秒に2cmH 2 Oごと増加させて30cmH 2 O まで上げる同様のスピードで5cmH 2 Oに戻す 4 時間後に再度上記を行う

21 それぞれのプロトコール Intensive group リクルートメントは 60 秒インターバルは 60 秒で 3 回行う Moderate group リクルートメントは 30 秒インターバルは 60 秒で 3 回行うリクルートメント中の設定はPCV PEEP:30cmH 2 O Driving pressure:15 cmh 2 O RR:15 吸気時間 1.5 秒 FiO2:0.4 リクルートメント中の設定は CPAP CPAP:20cmH 2 0 FiO2:0.6 インターバル設定は AC/PC Driving pressure を VT:6ml/kg になるように調節 FiO2:0.4 吸気時間 1 秒 PEEP13cmH 2 O 呼吸数は PaCO2:35-45 になるように設定インターバル設定は AC/VC VT 6ml/kg 漸減波 FiO2:0.6 吸気時間 1 秒 PEEP8cmH 2 O 呼吸数は PaCO2:35-45 になるように設定

22 リクルートメントの開始基準血行動態が安定している下肢挙上試験が陰性 RM 前に昇圧薬を以下のように調整 Intensive 群で MAP>80mmHg になるように Moderate 群で MAP>70mmHg になるように

23 リクルートメント施行後は 4 時間後に再度 PV curve を描きリクルートメントを実施その後ウィーニングを進める PS を 5 まで下げて PEEP は抜管まで固定とする抜管後酸素投与下でSpO2<90% 5l/min 以上の酸素投与が必要 RR>30 上記を満たす場合はNIVを使用 CPAP 10 以上 PS:5-10で開始する

24 Primary outcome Postoperative pulmonary complication score grade 所見 1 乾性咳嗽レントゲン異常なし BT<37.5 軽度呼吸困難 2 湿性咳嗽 wheeze SpO2<90%(r/a) 胸部 XP 異常 BT>37.5 PaCO2>50 3 胸水肺炎 ( レントゲン画像白血球上昇発熱喀痰増加 ) 気胸 NIPPV 使用 ( 酸素投与下でSpO2<92% 5l 以上の酸素投与 RR>30) 48 時間以内の再挿管 NIPPVも含めた人工呼吸器使用 48 時間未満 4 術後 48 時間以上の人工呼吸器管理 5 退院前の死亡

25 Secondary outcome ICU 滞在期間入院期間死亡率 5 日以内のbarotrauma 発生

26 Post hoc outcome POD5までに酸素が必要となるか ICUでの人工呼吸器使用 NIV 使用肺炎発生率創部感染術後 6 時間以内の出血心血管系イベント敗血症心房細動再手術

27 サンプルサイズ先行研究からGrade3 以上の肺合併症の発生率を Moderate 群では30% と見積もり JAMA. 2006;296(15): N Engl J Med. 2013;369(5): Intensive RM により 15% 発生率が低下すると推測 α エラー 0.05 power 90% サンプルサイズを両群で 322 人と算出した

28 統計解析 ITT 解析で実施スコアリングはMann WhitneyのU 検定カテゴリー変数はFisher 検定 ICU 滞在期間入院期間 :log rank 検定でK-M 曲線院内での死亡率 : ロジスティック回帰分析 p 値 0.05 未満を有意とした SPSS version 19で解析

29 結果

30 割り付け

31 割り付け

32 ベースライン 2 群でほとんど変わらない年齢は60 代 BMIは平均 28 EFは60% と心機能良好喫煙歴は4 割前後心不全の既往は約 20%

33 手術内容 CABG が 7 割人工心肺は 8 割ずつ使用 (90 分 ) カテコラミン使用は両群で変わらず術中バランスは両群とも +3L

34 Primary outcome Grade 3 以上の術後肺合併症は Intensive RM 群で少ない

35 術後 5 日間における肺合併症

36 Secondary outcome ICU 滞在入院期間は Intensive RM 群で短い Barotrauma は両群で変わりなし

37 Other outcome 24 時間以上の酸素投与人工呼吸器期間 NIV 使用は Intensive RM 群で少ない

38 Secondary outcome の K-M 曲線

39 PV curve Intensive RM 群では ICU 入室時に比べて 4 時間後の PV curve でコンプライアンスの改善が認められる

40 RM 前後の呼吸器系変化

41 RM 後の EIT 結果 Intensive RM 後に明らかに背側肺が広がっている

42 低酸素血症のある患者の割合 Intensive RM 群では低酸素血症の患者が少ない

43 RM 中の血圧低下 Intensive RM 群では RM 中に明らかに血圧が低下している

44 結果のまとめ Intensive RM 群のほうが 3 点以上の術後肺合併症が低下酸素投与の必要性挿管期間抜管後 NIVの使用頻度が低下肺のコンプライアンスが改善低酸素血症も少ない

45 合併症のまとめ Intensive 群ではRM 中に血圧の大きな低下を認めた 60mmHg 以上の低下は認められず短時間で改善するものばかりであったリクルートメントを行った5 分後には血圧は両群では差が認められない状態であった Barotraumaの発生はIntensive 群ではなかった (Moderate 群で1 名の発生のみ )

46 筆者らの考察本研究はリクルートメントマニューバーが臨床的アウトカムを改善することを示した初めての研究である対照群も肺保護換気は行われている中でこの結果が示されていることは特筆すべきでありここからもリクルートメントマニューバーの効果が示されたと言えるのではないか

47 筆者らの考察 EIT の結果を見ると抜管前まで背側肺のリクルートメント効果は維持されておりそれが抜管後の酸素投与および NIV 使用が少なくなったこと ICU 滞在期間や入院期間が短くなったことにつながっているのではないか

48 筆者らの考察しかし PROVHILO trial では相反する結果が報告されている P: 開腹手術を受ける患者 I: 術中 VT 8ml/kg PBW, PEEP 12cmH2O + RM C: 術中 VT 8ml/kg PBW, PEEP 2cmH2O O: 術後肺合併症介入による改善認めず Lancet 2014; 384:

49 筆者らの考察本研究の対象患者は PROVHIRO trial よりも無気肺になりやすくリクルートメントマニューバーの恩恵を受ける患者群である (BMI が高い人工心肺を受けることおよび胸部手術であることなど ) PROVHIRO trial では 35cmH 2 O までしか圧をかけていないが本研究では 45cmH 2 O までかけているまた術後に行う方がより安全ではないだろうか

50 Limitation 単施設での研究であるスコアリングシステムを結果としている ( 肺合併症の内訳が示されていない症状や画像所見など主観的な項目が含まれている ) 過去の研究より肺合併症が多かった人工心肺を使用した患者が多く想定より肺の障害が高かったことが予想される術後の水分バランス鎮静の程度は検討されていない

51 結語心臓外科術後の低酸素血症を合併する患者に対して intensiveなリクルートメントマニューバーを行うことで中等症以上の術後肺合併症を減らすことができる

52 論文の解釈 1 本研究の Primary outcome はスコアリングを用いている評価項目が身体所見レントゲンの画像などややファジーであり観察者の所見の取違いなどで selection bias が生まれる可能性がある一応呼吸器内科専門医 2 名の判断ということにはなっている

53 論文の解釈 2 ベースの心機能がよく年齢が 60 代が中央値であり比較的軽症若年を対象にした研究であり我々が日々対面している合併症の多い高齢者では一般化しにくい

54 論文の解釈 3 本研究でのリクルートメントを行う基準が血行動態の安定化 =leg rising test が陰性であることと MAP>70 or 80 だけその時のカテコラミン使用術後心機能および心拍出量輸液バランス出血の状況などの検討はない本指標のみだけで RM を行うべきではなくその他の指標や出血等その他の状況も加味するべきであろう

55 患者への適応単施設の研究であり実際に同じ方法を採用するかは慎重に判断すべきしかし無気肺が原因と思われる術後低酸素血症の患者には酸素化改善にリクルートメントマニューバーが有効である可能性もあるので循環動態の安定化を確認した上で施行してもいいかもしれない少なくとも術後肺合併症の予防のため術中術後とも高 1 回換気は避ける ( 8ml/kg PBW) ある程度の PEEP はかける (6-8cmH2O) といった基本的な肺保護換気は行うべきである

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Journal Club ARDS に対するオープンラングアプローチ東京ベイ浦安市川医療センター PGY4 國谷有里 2016.04.26 本日の論文 Crit Care Med 2016; 44:32-42 ARDS における呼吸器管理人工呼吸器関連肺傷害 (VILI) を防ぎいかにこれ以上肺を悪化させないかが重要過伸展の防止 low tidal strategy 虚脱の防止 PEEP