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1 1 65 ARDS

2 2

3 3 ARMA by ARDS Network 1 12ml/kg 6ml/kg RCT ARDS

4 4 Low Tidal Volume Amato Stewart Brochard Brower ARMA Lower Higher Lower Higher Lower Higher Lower Higher Lower Higher N VT(ml/kg) P plat % 71% NR NR NR NR NR NR NR NR 45% 71% 50% 47% 47% 38% 50% 46% 31% 40%

5 5 ALI/ARDS 2 a. 1 10ml/kg (6 8ml/kg ): 12ml/kg 30cmH2O : 35cmH2O b. FiO2 PEEP FiO2 1.0 PaO2 PEEP (5cm H2O) 3-5cmH2O ( 20cmH2O) PaO2>60mmHg FiO High PEEP ALVEOLI, LOV, Express Study PEEP ARDS c. ARDS

6 6 ALI/ARDS 2 a. NPPV b. HFOV c. IRV d. APRV PEEP

7 7 Lung Protective Ventilatory Strategy ARMA lower tidal protocol PEEP RM APRV ECMO

8 8 VALI: Ventilator-associated lung injury " Oxygen toxic effects : FiO2 " Barotrauma " Volutrauma ARMA " Atelectrauma " Biotrauma Open Lung Approach

9 9 high grade 2009 H1N1 AARC Preparing for Pandemic(H1N1) Influenza Webcast

10 10 Refractory hypoxemia " PaO2/FiO2 100 on PEEP 15 cm H2O " Rescue Tx : Recruitment maneuvers, prone position, inhaled vasodilator, HFOV, ECLS " "

11 11 Refractory hypoxemia " High PEEP " Recruitment maneuver " APRV " Prone position " HFOV " ino " ECMO/iLA

12 12 Ashbaugh ARDS (1967) PEEP " " " " " X " " (IRDS) " " (PEEP)

13 13 Q: PEEP 0 (ZEEP) ARDS

14 14 ALI/ARDS 2 a. 1 10ml/kg (6 8ml/kg ): 12ml/kg 30cmH2O : 35cmH2O b. FiO2 PEEP FiO2 1.0 PaO2 PEEP (5cm H2O) 3-5cmH2O ( 20cmH2O) PaO2>60mmHg FiO High PEEP ALVEOLI, LOV, Express Study PEEP ARDS c. ARDS

15 15 Higher PEEP vs. ower PEEP: Summary ARDS-Net ALVEOLI LOV Study Group Express Study Group Journal NEJM 2004 JAMA 2008 JAMA 2008 n PEEP(24h) 14.7 vs vs vs 7.1 PEEP(72h) 12.9 vs vs vs 6.7 Primary end point Other outcome 28 28

16 16 Barotrauma higher PEEP Lower PEEP p-value ARDS-Net ALVEOLI LOV Study Group Express Study Group

17 17 Express: the Expiratory Pressure Study ARDS ( ) Non-ARDS ( ) ARDS ( ) Higher PEEP Non-ARDS ( ) Lower PEEP JAMA. 2008;299(6):

18 18 Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure Systematic Review and Meta-analysis high PEEP high PEEP Briel et al. JAMA. 2010;303(9):

19 19 PEEP PEEP

20 20 Optimal PEEP " FiO2/PEEP " PEEP " (low-flow)pressure-volume " PEEP " ARMA

21 Teaching case 1: Influenza + Drug-induced ARDS 21 PEEP Intubation CYC 650mg m-psl1g 2g oseltamivir FOY sivelestat PSL60mg MEPM 1g CPFX 600mg Extubation FOY 40mg m-psl1g VCM MEPM 1g SMX/TMP Camostat PSL 50mg MFLX 400mg PEEP 4 4

22 22 Ideal lung protective ventilation

23 23 PEEP

24 Concept of Baby lung 24

25 25 " " FiO2 " " " Biotrauma!

26 26 Recruitment maneuver : PEEP : pressure for opening pressure for maintaining

27 27 Recruitment Maneuver " CPAP : cmh2o, sec " eg) 40/40 method : CPAP 40cmH2O x 40 sec " pressure control ventilation " PEEP cmh2o " cmh2o " Amato s Maximum recruiting strategy

28 28 Amato s Maximum Recruitment Strategy 60cmH2O Borges JB et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp , 2006

29 29 CT -PEEP RM - " ARDS " PEEP " 24% 45cmH2O Gattinoni L. et al. N Engl J Med 2006;354:

30 30 PEEP high PEEP Caironi, Gattinoni et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp , 2010

31 31 Systematic Review " " " desaturation " " Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp , 2008

32 32 Lung protective PEEP titration Sipmann, Amato et al. Recruitment decremental PEEP incremental PEEP

33 Recruitment maneuver + Decremental PEEP trial 33

34 Teaching case 2 : ARDS 34 Recruitment maneuver + Decremental PEEP trial Intubation Vt = 450ml PS+SIMV NPPV trial SBT Extubation Atelectasis BF P/F ratio Pneumothorax Drainage 0

35 35 Recruitment maneuver + Decremental PEEP trial 40/40 AaDO2

36 Teaching case 3 : ARDS 36 recruitment maneuver Fluid resuscitation AaDO2 RM RM RM FiO day 1 day 3 intubation PEEP

37 Teaching case 4 : ARDS PEEP titration? (Open Lung Tool ) PEEP VTe 0 35 Cdyn 0 on servo i by Maquet

38 ALI/ARDS 2 38

39 39 APRV: Airway Pressure Release Ventilation CPAP Release

40 40 APRV: High MAP Biphasic positive pressure ventilation/bi-level I/E recruitment APRV slow and continuing recruitment maneuver

41 41 APRV: ( ) " " " " (WOB) " /

42 Teaching case 5 : 誤嚥性肺炎 ARDS 42 APRV: Airway Pressure Release Ventilation mpsl 1g MEPM mpsl 125 A-aDO2 500 CTRX 気胸 TAZ/PIPC DRPM 60 PSL CRP 25 CRP 気切 A-aDO SIMV+PSV(PEEP ) APRV Phigh CPAP

43

44 44 Sponge lung ARDS

45 45 ARDS MOF Ferring M, Vincent J-L. Eur Respir J 1997; 10:

46 46 " ALI/ARDS 1 " " " RM

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