成22 年8月平成 22 年 ₈ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 532 号付録 ) 図 1 短時間形成された円柱が尿細管内で滞留している時間長時間正常 / 軽度腎臓に対するダメージの度合重度基質成分封入変性変性尿細管上皮上皮円柱硝子円柱赤血球白血球脂肪硝子円柱

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いとはかやぬま
7 years ago
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1 免疫血清部門尿一般部門病理部門細胞診部門血液一般部門生化学部門先天性代謝異常部門細菌部門尿沈渣円柱の生成と出現意義検査 2 科尿一般係はじめに尿沈渣は針のいらない腎生検といわれるとおり非侵襲的検査で特に腎尿路系のスクリーニングにおいては病態を直接または間接的に把握することもでき臨床的に高い有用性を有しています今月号では腎糸球体性病変を示唆する重要な尿沈渣所見である円柱の生成と出現意義について解説いたします * 平成 21(2009) 年 9 月号掲載の尿中赤血球形態の概要と意義の中でも腎糸球体性病変の重要所見である変形赤血球 (dysmorphic RBC) について解説しておりますので併せてご覧ください 1. 円柱の生成円柱は尿細管上皮 ( ヘンレの上行脚や遠位尿細管 ) から分泌される T H ムコ蛋白と尿中血漿蛋白 ( 主にアルブミン ) とがゲル状に凝固沈殿し尿細管腔を鋳型として主に遠位尿細管や集合管で形成されますこの基質成分のみからなる円柱を硝子円柱とよびこれに各種細胞が封入されたり変性が起こったりして成分円柱となります 2. 円柱の形成条件 a. 尿中血漿蛋白 ( 主にアルブミン ) 濃度の上昇 b. 尿の濃縮 ( 尿浸透圧の上昇 ) c. 尿の PH 低下 d. 尿流速度の低下大きく分けて上記の 4 つの原因が考えられこれらの場合に円柱が形成されます 3. 円柱の出現と形成過程円柱の出現は尿細管腔が一時的に閉塞されその後に尿の再流があったことを意味しまた円柱の種類によって腎尿細管の病態や障害の程度を把握することも可能となってきますこのことは各種円柱の形成過程で説明できます ( 図 1 参照 ) 2

成22 年8月平成 22 年 ₈ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 532 号付録 ) 図 1 短時間形成された円柱が尿細管内で滞留している時間長時間正常 / 軽度

尿中に出現した円柱の種類や数量を確認することで大まかに腎の状態を知ることができます 4.

を含むものまで多彩です硝子円柱は健常人でも認められ特に激しい運動後では出現頻度が高くなりますが続いて出現するような場合には種々の腎障害も考えられます 2 上皮円柱 (epithelial

3 赤血球円柱 (RBC casts): 硝子円柱内に赤血球が 3 個以上封入された円柱を赤血球円柱とし赤血球円柱は変形赤血球と共にネフロンに出血のあることを意味します出現意義としては

2 成22 年8月平成 22 年 ₈ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 532 号付録 ) 図 1 短時間形成された円柱が尿細管内で滞留している時間長時間正常 / 軽度腎臓に対するダメージの度合重度基質成分封入変性変性尿細管上皮上皮円柱硝子円柱赤血球白血球脂肪硝子円柱赤血球円柱白血球円柱脂肪円柱顆粒円柱蝋様円柱尿中 * 尿中に出現した円柱の種類や数量を確認することで大まかに腎の状態を知ることができます 4. 各種円柱の概要と臨床的意義 1 硝子円柱 (hyaline casts): 各種円柱の基質となるもので成分として全く何も含まないものから少量の成分 ( 細胞 2 個以下顆粒 1/3 未満など ) を含むものまで多彩です硝子円柱は健常人でも認められ特に激しい運動後では出現頻度が高くなりますが続いて出現するような場合には種々の腎障害も考えられます 2 上皮円柱 (epithelial casts): 硝子円柱内に尿細管上皮細胞が 3 個以上封入された円柱を上皮円柱としますこの円柱の出現意義としては急性尿細管壊死糸球体腎炎などの腎尿細管障害で出現することが多いとされています 3 赤血球円柱 (RBC casts): 硝子円柱内に赤血球が 3 個以上封入された円柱を赤血球円柱とし赤血球円柱は変形赤血球と共にネフロンに出血のあることを意味します出現意義としては急性糸球体腎炎膜性増殖性腎炎 IgA 腎症などの腎性出血を伴う尿に認められることが多いとされています 4 白血球円柱 (WBC casts): 硝子円柱内に白血球が 3 個以上封入された円柱を白血球円柱としネフロンにおける感染症や炎症性疾患があった時に出現します出現意義としては腎盂腎炎間質性腎炎ループス腎炎などが考えられます ( 参考資料 2 から ) 平 3

5 脂肪円柱 (fatty casts): 硝子円柱内に脂肪顆粒が 3 個以上封入された円柱を脂肪円柱とし卵円形脂肪体が封入されていることもあります出現意義としてはネフローゼ症候群糖尿病性腎症などが考えられ特にネフローゼ症候群では高率に認められます ( 参考資料 2 から ) 6 顆粒円柱 (granular

円柱全体またはその一部が均質状となり厚い蝋のように変性した円柱を蝋様円柱としますこの円柱が出現するということは尿細管腔の長期閉塞により細胞成分顆粒成分蝋様へと変性が進行したことを意味します出現意義としてはネフローゼ症候群腎不全腎炎末期などの重篤な腎疾患に認められます 5.

硝子円柱の基質内に細胞成分が 2 種類以上でかつ 3 個以上封入されている場合はそれぞれの細胞成分名の円柱とします顆粒成分と細胞成分が混在する場合は細胞成分を優先してその細胞円柱とします顆粒成分と蝋様成分が混在する場合は蝋様成分を優先して蝋様円柱とします蝋様円柱内に細胞成分が 3 個以上存在する場合は

3 5 脂肪円柱 (fatty casts): 硝子円柱内に脂肪顆粒が 3 個以上封入された円柱を脂肪円柱とし卵円形脂肪体が封入されていることもあります出現意義としてはネフローゼ症候群糖尿病性腎症などが考えられ特にネフローゼ症候群では高率に認められます ( 参考資料 2 から ) 6 顆粒円柱 (granular casts): 硝子円柱内に顆粒成分が 1/3 以上封入された円柱を顆粒円柱としますこの顆粒成分は円柱内に封入された細胞が変性したものですがほとんどは尿細管上皮細胞が変性したものです出現意義としては慢性糸球体腎炎腎不全などの腎実質障害があるときに高率に認められます 7 蝋様円柱 (waxy casts): 円柱全体またはその一部が均質状となり厚い蝋のように変性した円柱を蝋様円柱としますこの円柱が出現するということは尿細管腔の長期閉塞により細胞成分顆粒成分蝋様へと変性が進行したことを意味します出現意義としてはネフローゼ症候群腎不全腎炎末期などの重篤な腎疾患に認められます 5. 尿沈渣鏡検における円柱の判別基準円柱の幅が 60μm を超える場合は円柱の種類と同時に幅広円柱としても報告します硝子円柱に細胞成分が 3 個以上封入される場合をその細胞成分の円柱として 2 個以下のものは硝子円柱とします顆粒成分が 1/3 以上封入される場合を顆粒円柱として 1/3 未満のものは硝子円柱とします硝子円柱の基質内に細胞成分が 2 種類以上でかつ 3 個以上封入されている場合はそれぞれの細胞成分名の円柱とします顆粒成分と細胞成分が混在する場合は細胞成分を優先してその細胞円柱とします顆粒成分と蝋様成分が混在する場合は蝋様成分を優先して蝋様円柱とします蝋様円柱内に細胞成分が 3 個以上存在する場合は蝋様円柱とそれぞれの細胞成分名の円柱とします円柱成分の生成から臨床的意義各種円柱の概要までを解説させていただきました腎糸球体病変を診断する上で尿沈渣中の円柱成分を確実に捉えることは非常に重要ですしかし円柱の基質は薄くて見えにくく見落とし防止の観点から染色標本を作製し観察することが望ましいと思われますまた沈渣成分によっては無染色で観察する方が好ましいものもあり当検査センターでは染色標本と無染色標本との両方を作製し鏡検しています 4

4 59 回日本医学検査学会参加報告成22 年8月第平成 22 年 ₈ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 532 号付録 ) これからも少しでも先生方のお役に立てるよう検査技師としての資質および精度の向上に努めてまいりますのでよろしくお願い致します参考資料 : 1. 尿沈渣検査法 2000, 社団法人日本臨床衛生検査技師会尿沈渣検査法編集委員会著 2. 写真提供 :Sysmex 尿沈渣 NAVI 予告担当 : 枡本健 ( 尿一般 ) 文責 : 山﨑雅昭 ( 検査科技師長 ) 前田亮 ( 臨床部長 ) 次号は血液一般部門から白血球の異常 ~ 顆粒球系について ~ をお届けいたします第 59 回日本医学検査学会参加報告開催日 2010 年 5 月 22 日 ( 土 ) 23 日 ( 日 ) 会場神戸国際会議場神戸国際展示場主催日本臨床衛生検査技師会報告者渡川美弥子 ( 検査 3 科病理係 ) 平上記学会におきまして病理検査に関する演題を聞いてまいりましたその中で免疫組織化学染色における抗体の保存方法の検討についてと現在当検査センター内でも熱心に取り組んでおりますリスクマネージメントに関する演題についてご報告させていただきます免疫組織化学染色における希釈済み抗体の保存に関する検討北海道がんセンター東学先生発表国内外で市販されている免疫組織染色用一次抗体は精製抗体原液と希釈済み抗体に大別されます前者は原液を小分け分注し超低温凍結することで半永久的な保管が可能となりますが後者は冷蔵保存が原則で使用期限が短く使用頻度の少ない抗体種においては使いきれずに破棄せざるを得ないのが現状ですまたメーカー設定の至適濃度が高濃度に設定されていることがあり至適濃度以上に希釈しても十分な染色性を得ることがあります今回 10 種の一次抗体について希釈済み抗体原液を凍結保存し染色性の違いを検討したところいずれの抗体種においても通常どおりの染色性とほぼ同等の結果を得ることが出来ました通常精製抗体原液は凍結保存希釈済み抗体は冷蔵保存というのが一次抗体を扱う際の常 5

5 識となっていますが希釈済み抗体を凍結後に解凍使用しても大差のない染色性が得られることが確認できましたまたメーカーの至適濃度は染色が濃く出るように設定されたものが多いため各施設で検討することによって希釈倍数を上げることも可能であることがわかりました各施設で十分な精度管理を行えば染色頻度の少ない試薬に関しても有効に活用できるのでぜひ検討してみてくださいとのことでしたしかしメーカーからは使用書以外の取り扱いをした場合メーカーの保証の対象から外れますとの意見も出ましたので十分注意して取り扱わなければならないとも思いました病理検査におけるリスクマネージメント日本大学医学部附属板橋病院関利美先生発表日本大学医学部附属板橋病院病理部では日頃から小さなトラブル患者に不利益を生じるに至らなかったトラブルについてインシデントレポートの作成を心がけ起きたインシデントの分析と早期の適切な処理を行っています今回検体の取り違え ( 前回履歴を見て報告前に発覚 ) が発生しその件について FMEA(Failure Mode Effects Analysis) を実施し病理作業工程の見直しを行いました方法は病理組織検査における作業工程の標準作業手順書を大きな模造紙に書き出し各工程においてエラーモードの拾い出しから影響度の検討失敗モードの危険度決定を行いました病理部技師全員生検室長技師長医療安全管理委員が会に出席し全員でディスカッションを行いましたミーティングの結果客観的な目で作業工程を見てもらうことにより標準作業手順の問題箇所の抽出ができましたまた技師により作業工程のやり方にバリエーションがあることがディスカッションの中で明らかになりました関係スタッフ全員が分析に関わったことで問題意識の共有もできました日頃検査室で行っている作業工程を部署内全員と部署外の者とが一緒にディスカッションできることは非常にいいことだと思いましたまたインシデントが起きたときには起きた背景を十分に考慮し早期に部内ミーティングで対策を協議することが必要です医療事故が起きた後では遅く事故が起こる前に防止できるように取り組んでいかなければならないと感じました ( 文責 : 検査科技師長山﨑雅昭 ) 6

平成22 年1月平成 22 年 ₁ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 525 号付録 ) 3. 健常人の蛋白分画パターンと各分画の主要な成分以下に健常人の分画パターン ( 図 1) と各分画の主な成分 ( 表 1) をお示しします図 1 健常人の分画パターン基準値 : Alb 60.

平成22 年1月平成 22 年 ₁ 月 15 日発行広島市医師会だより ( 第 525 号付録 ) 3. 健常人の蛋白分画パターンと各分画の主要な成分以下に健常人の分画パターン ( 図 1) と各分画の主な成分 ( 表 1) をお示しします図 1 健常人の分画パターン基準値 : Alb 60. 生化学部門免疫血清部門尿一般部門細菌部門先天性代謝異常部門血液一般部門病理部門細胞診部門蛋白分画の検査と臨床的意義これは活用できる身近な検査蛋白分画検査科生化学部門 1. 蛋白分画検査の臨床的有用性と歴史的背景 1 臨床的有用性血清中にはアルブミンや免疫グロブリンをはじめ 100 種類以上の蛋白が存在しています健常人ではそれらは合成されたり分解されたりすることで一定の濃度に維持されています