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1 育児休業給付受給資格確認票 ( 初回 ) 育児休業基本給付金支給申請書 帳票種別 000 被保険者番号 0 0 事業所番号 0 育児休業開始 被保険者の住所 ( カタカナ ) 被保険者の住所 続き ( カタカナ ) 安定所番号 被保険者となった年月 出産 ( 元号 年月 ): 被保険者の住所 ( 郵便番号 ) 00 アイチケンナコ ヤシナカクカナヤマ ハ ンチ 被保険者の電話番号 支給対象期間その ( 初 末 ) 職場復帰 公共職業安定所記載欄 0 支給対象期間その ( 初 末 ) 期間雇用者の継続雇用の見込み ( ) 0 休業事由の消滅 産後休業表示 賃金月額 ( 区分 額又は総額 ) 休業がある場合に ( を記入 ) 受給資格確認年月 支給対象期間延長事由 期間 受給資格否認 支給申請月 次回支給申請 受給資格なしと判断した場合に を記入 全休業数 全休業数 ( ) 支払区分 0 金融機関 店舗コード口座番号 支払われた賃金額 支払われた賃金額 額 ( 総額 ) 当初の育児休業開始 奇数月 ( 偶数月 ) 保育所における保育が実施されないこと 養育を予定していた配偶者の死亡 養育を予定していた配偶者の負傷 疾病等 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居 養育を予定していた配偶者の産前産後休業等 未支給区分 空白未支以外 ( 未支給 ) 0 上記被保険者が育児休業を取得し 上記の記載事実に誤りがないことを証明します 名古屋市中村区名駅四丁目 年 月 事業所名 ( 所在地 ) 株式会社 ITCS 事業主氏名代表取締役総研一郎 印 上記のとおり育児休業給付の受給資格の確認を申請します 雇用保険法施行規則第 0 条のの規定により 上記のとおり育児休業基本給付金の支給を申請します フリガナナカイマサオミ 年 月 公共職業安定所長殿申請者氏名中井正臣 印 払渡希望金融機関指定届 金融機関コード 店舗コード 金融機関確認印 払渡希望 金融機関へのお願い雇用保険の失業等給付を受給者の金融機関口座へ迅速かつ正確に振り込むため 次のことについて御協力お願いします. 上記の記載事項のうち 申請者氏名 欄及び 預金 ( 貯金 ) 通帳の記号 ( 口座 ) 番号 欄等を確認した上 金融機関確認印 欄に貴金融機関確認印 ( 店舗名の明示されたもの ) を押印してください. 金融機関コード及び店舗コードを記入してください 備 考 金融機関 フリガナ名称預金 ( 貯金 ) 通帳の記号 ( 口座 ) 番号 社会保険作成年月 提出代行者 事務代理者の表示 氏 名 電話番号 労務士 記載欄 第 印 所長 本店支店 処理欄 資格確認の可否被保険者番号資格確認年月通知年月 次長 課長 係長 号 可 否 年 月 年 月 係 操作者

2 雇用保険被保険者 休業開始時賃金月額証明書短縮措置等適用時賃金証明書 ( 事業主控 ) ( 育児 介護 ) 被保険者番号 事業所番号 名称事業所所在地電話番号 0 0 フリガナ 0 休業を開始した者の氏名株式会社 ITCS 名古屋市中村区名駅四丁目 0 ナカイマサオミ中井正臣 休業等を開始した者の住所又は居所 休業を開始したの 年月 000 愛知県名古屋市中区金山 番地 電話番号 ( 0 ) 年 月 事業主 住所 氏名 休業を開始したの前に離職したとみなした場合の被保険者期間算定対象期間 短時間以外 短時間 休業等を開始した 月 愛知県名古屋市中区三の丸 労働保険事務組合総研会労働太郎 の期間における賃金支払基礎数 休業を開始した前の賃金支払状況等 0 賃金額賃金支払対象期間備 の基礎数 〇 〇 A B 計 考 月 ~ 休業を開始したの前 月 ~ 休業を開始したの前 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0,0,0 月 ~ 0 月 0 月 ~ 月 0,00,00 月 ~ 月 月 ~ 0 月 0 0,0 0,0 月 ~ 月 月 ~ 月 0,0,0 月 ~ 月 月 ~ 月 0,00,00 月 ~ 月 月 ~ 月 0,0,0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 0,00,00 月 ~ 月 月 ~ 月 0 0,00,00 月 ~ 月 月 ~ 月 0 0,, 月 ~ 月 月 ~ 月 月 ~ 月 月 ~ 月 月 ~ 月 月 ~ 月 賃金に関する特記事項 公共職業安定所記載欄 休業開始時賃金月額証明書 受理短縮措置等適用時賃金証明書 年 月 ( 受理番号 号 ) ( 休業開始時における ) 雇用期間イ定めなしロ定めあり 年月まで ( 休業開始を含めて年ヶ月 ) 注意 事業主は 公共職業安定所からこの休業開始時賃金月額証明書又は短縮措置等適用時賃金証明書 ( 事業主控 )( 以下 休業開始時賃金月額証明書等 という ) の返付を受けたときは これを 年間保管し 関係職員の要求があったときは提示すること 休業開始時賃金月額証明書等の記載方法については 別紙 雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書等についての注意 を参照すること 休業等を開始した とあるのは当該被保険者が育児休業又は介護休業を開始した及び当該被保険者が小学校就学の始期に達するまでの子を養育するため若しくは要介護状態にある対象家族を介護するための休業又は当該被保険者が就業しつつその子を養育すること若しくはその要介護状態にある対象家族を介護することを容易にするための勤務時間短縮措置の適用を開始したのことである なお 被保険者が労働基準法の規定による産前 産後休業に引き続いて 育児休業又は小学校就学の始期に達するまでの子を養育するための休業を取得する場合は出産から起算して 目に当たるが 又は当該被保険者が就業しつつその子を養育することを容易にするための勤務時間短縮措置を適用する場合は当該適用が 休業等を開始した となる 社会保険作成年月 提出代行者 事務代理者の表示 氏 名 電話番号 労務士 記載欄 印〇

3 様式第 号の 高年齢雇用継続給付受給資格確認票 ( 初回 ) 高年齢雇用継続給付支給申請書 ( ) 公共職業安定所記載欄 帳票種別 修正項目番号 安定所番号 000 なるべく 被保険者番号折り曲げ 事業所番号ないよう < 賃金支払状況 > に 支給対象月し 年 やむをえない場合には折り曲げマ ク ( ) の所で折り曲げて下さい 支給対象月 年 支給対象月 年 0 歳到達時等賃金登録欄 高年齢雇用継続給付受給資格確認票項目記載欄 受給資格確認年月年月 修正欄 月 月 月 欄の支給対象月に支払われた賃金額 0 欄の支給対象月に支払われた賃金額 欄の支給対象月に支払われた賃金額 賃金月額 ( 区分一額又は総額 ) 支払区分 金融機関 店舗コード その他賃金に関する特記事項 千万 額 ( 総額 ) 給付金の種類 基本給付金 ( 再就職給付金 ) 賃金の減額のあった数 賃金の減額のあった数 賃金の減額のあった数 登録区分 支給申請月 口座番号 基本手当 0 の受給資格 奇数月 ( 偶数月 ) 0 被保険者となった年月年月 00 みなし賃金額 みなし賃金額 みなし賃金額 定年等修正賃金登録 年月 次回 ( 初回 ) 支給申請 年月 未支給区分 空白未支給以外 ( 未支給 ) 0 ( ) こ の 用 紙 は こ の ま ま 機 械 で 処 理 し ま す の で 汚 さ な い よ う に し て 下 さ い 上記の記載事実に誤りのないことを証明します 事業所名 ( 所在地 ) 年月 事業主氏名 名古屋市中村区名駅四丁目 株式会社 ITCS 代表取締役総研一郎 上記のとおり高年齢雇用継続給付の受給資格の確認を申請します 雇用保険法施行規則第 0 条の 第 0 条のの規定により 上記のとおり高年齢雇用継続給付の支給を申請します 年月 フリガナオタ ユウソ ウ公共職業安定所長殿申請者氏名織田雄三 払渡希望金融機関指定届 印 印 払渡希望 フリガナ名称 金融機関コード店舗コード金融機関確認印 金融機関 預金 ( 貯金 ) 通帳の記号 ( 口座 ) 番号 第 号 金融機関へのお願い雇用保険の失業等給付を受給者の金融機関口座へ迅速かつ正確に振り込むため 次のことについて御協力をお願いします. 上記の記載事項のうち 申請者氏名 欄及び 預金 ( 貯金 ) 通帳の記号 ( 口座 ) 番号 欄等を確認した上 金融機関確認印 欄に貴金融機関確認印 ( 店舗名の明記されたもの ) を押印してください. 金融機関コード及び店舗コードを記入してください 備 処 資格確認の可否被保険者番号 可 否 考 理欄 資格確認年月通知年月 年月 年月 社会保険作成年月 提出代行者 事務代理者の表示 氏 名 電話番号 労務士 記載欄 印 所 長 次長 課長 係 長 係 操作者

4 控除月区分 : 当月控除コード氏名性別 0 歳到達者情報一覧表頁 対象期間 年 0 月 0 ~ 年 0 月 0 標準報酬月額 < 保険料 > 厚生年金生年月年齢入社年月勤続年数改定年月健保厚年健康保険介護保険厚生年金基金喪失年月 中井正臣男昭和 /0/0 /0/0 /,0,00 0 * 該当人数 * 人

5 被保険者番号 事業所番号 名称 事業所所在地 電話番号 0 歳に達した等の年月 ( 被保険者区分変更年月の前 ) 雇用保険被保険者六十歳到達時賃金月額証明書 ( 事業主控 ) 0 0 株式会社 ITCS 名古屋市中村区名駅四丁目 0 フリガナ 0 歳に達した者の氏名 オタ ユウソ ウ 織田雄三 0 歳に達 した者の 住所又は居所 00 愛知県名古屋市中村区黄金通 電話番号 ( 0 ) 0 歳に達した者の年月昭和年月生年月 0 事業主 住所 氏名 0 歳に達した等に離職したとみなした場合の被保険者期間算定対象期間 労働保険事務組合総研会労働太郎 0 歳に達した等以前 ( 被保険者区分変更の前 ) の賃金支払状況等 短時間以外 短時間 0 歳に達した等の翌 ( 被保険者区分変更 ) 月 愛知県名古屋市中区三の丸 月 ~ 0 歳に達した等 ( 被保 険者区分変更の前 ) 月 ~ 0 賃金額 の期間にお 0の備ける賃金支払賃金支払対象期間基礎基礎数数 A B 計 0 歳に達した等 ( 被保険者区分変更の前 ) 〇,0 〇,0 考 月 ~ 月 月 ~ 月 0,00,00 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0,00,00 月 ~ 月 月 ~ 月 0 0 月 ~ 0 月 0 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 0 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 月 ~ 月 月 ~ 月 0 賃金に関する特記事項 月 ~ 月 特記事項 月 ~ 月 0 六十歳到達時賃金月額証明書受理年月 公共職業安定所記載欄 ( 受理番号番 ) 注意 事業主は 公共職業安定所からこの六十歳到達時賃金月額証明書 ( 事業主控 ) の返付を受けたときは これを 年間保管し 関係職員の要求があったときは提示すること 六十歳到達時賃金月額証明書の記載方法については 別紙 雇用保険被保険者六十歳到達時賃金月額証明書についての注意 を参照すること 0 歳に達した等 とは 当該被保険者の 0 歳の誕生の前又は 0 歳に達した後に 被保険者であった期間 が通算して 年を満たしたである 社会保険 労 務 士 記 載 欄 作成年月 提出代行者 事務代理者の表示氏名電話番号 印〇

6 コード氏名性別 0 歳到達者情報一覧表頁 対象期間 年 0 月 0 ~ 年 月 雇用保険標準報酬月額 < 保険料 > 厚生年金生年月年齢入社年月勤続年数継続期間改定年月健保厚年健康保険介護保険厚生年金基金喪失年月 織田雄三男昭和 /0/0 /0/ * 該当人数 * 人

7 コード氏名性別 歳到達者情報一覧表頁 対象期間 年 0 月 0 ~ 年 0 月 標準報酬月額 < 保険料 > 厚生年金生年月年齢入社年月勤続年数改定年月健保厚年健康保険介護保険厚生年金基金喪失年月 総研一郎男昭和 /0/0 0/0/0 /0 0 0,00,00, 0 * 該当人数 * 人

8 控除月区分 : 当月控除コード氏名性別 歳到達者情報一覧表頁 対象期間 年 月 0 ~ 年 0 月 0 標準報酬月額 < 保険料 > 厚生年金生年月年齢入社年月勤続年数改定年月健保厚年健康保険介護保険厚生年金基金喪失年月 織田雄三男昭和 //0 /0/ * 該当人数 * 人

9 控除月区分 : 当月控除コード氏名性別 0 歳到達者情報一覧表頁 対象期間 年 月 0 ~ 年 0 月 0 標準報酬月額 < 保険料 > 厚生年金生年月年齢入社年月勤続年数改定年月健保厚年健康保険介護保険厚生年金基金喪失年月 織田雄三男昭和 0//0 0 /0/ // * 該当人数 * 人

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