下血
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1 JHospitalist Network Clinical Question 2017年9月8日 下部消化管出血 下血のmanagement 聖隷浜松病院 総合診療内科 作成 千葉 圭彦 監修 堀 博志 渡邉 卓哉 分野 消化器 テーマ 診断検査 その他
2 症例 症例 55歳 女性 主訴 鮮血便 左下腹部痛 現病歴 受診当日 昼頃から左下腹部痛(NRS 3)が出現した 徐々に 腹痛が増悪(NRS 8)し 夕方に鮮血便を認めたため 当院救 急外来を受診した 既往歴 高血圧 (消化管出血の既往歴はない) 常用薬 アムロジピンベシル酸塩 生活歴 喫煙:20本 20年(30-50歳) 飲酒:なし
3 症例 来院時所見 GCS: E4V5M6 BP: 145/85mmHg, HR: 87bpm, BT: 36.3 RR: 18/min, SpO2:94%(room air) 眼瞼結膜貧血なし 手掌線蒼白なし 左上腹部から左下腹部に圧痛あり 反跳痛なし <血液検査所見> 血算 7570 /mm3 WBC RBC /mm g/dl Hb 35.9 % Hct /mm3 Plt 生化学 4.2 g/dl Alb BUN 16 mg/dl Cre 0.60 mg/dl 255 U/L LD 141 meq/l Na 4.3 meq/l K CRP 0.1 mg/dl 凝固 11.3 PT PT-INR APTT 秒 秒
4 Clinical Question 救急外来受診患者の下血の management は?
5 CONTENTS 1. 消化管出血の疫学 2. LGIBの臨床的リスク層別化 3. LGIBにおけるCTAの有用性 4. 緊急(<24h)内視鏡は有用か? 5. LGIBにおける対応strategyの提示 LGIB lower gastrointestinal bleeding
6 消化管出血の疫学 定義/分類 消化管出血は視認できるものとして吐血 鮮血便 黒色便がある(できないものは occult bleeding) Treitz靭帯を境として上/下部消化管出血を分類する Am Fam Physician 2013 Mar 15 87(6):430. Pharmacol Ther.2005;21(11):1281 Aliment 上部消化管出血 **鉄剤内服 吐血 黒色便 Treitz靭帯 下部消化管出血 N Engl J Med 2017; 376:1054 Netter Collection of Medical Illustrations *10%以上 鮮血便 血便 *: 大量鮮血便は下部消化管出血からが多いが 10-15%は上部由来 特にvital不安定時 **:黒色便は鉄剤でも起こる Am J Gastroenterol Oct; 86(10):
7 消化管出血の疫学 コーヒー残渣様 当院症例より タール様 Neonatology Zitelli and Davis' Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. January 1, Pages 鮮血便 当院症例より
8 下部消化管出血の疫学 発生率/死亡率/自然止血 発生率(人) (10万人あたり) 死亡率(%) 自然止血(%) 下部消化管出血 人 2-4% 80-85% 上部消化管出血 人 10-14% Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Ann Intern Med. 2010;152: Clin Gastroenterol Hepatol Sep;6(9): 下部消化管出血は重症例でも72%は自然止血される報告がある Am J Gastroenterol Dec;105(12): 消化管出血における下部消化管出血の割合は20-25%と報告されているが 軽度の下部消化管出血は受診や入院しないため 低く見積もられている Crit Care Clin 32 (2016) 発症率は年齢と共に上昇する傾向があり 80代では20代の200倍以上となる 年齢と共に憩室や血管異形成などが増多する影響と考えられる Am J Gastroenterol Mar;92(3): Crit Care Clin 32 (2016) 下部消化管出血は上部と比較して死亡率は低く 自然止血傾向がある
9 下部消化管出血の疫学 LGIBの原因割合 憩室出血 30-65% 虚血性腸疾患 5-20% 痔核 5-20% 日本の研究でも最多は憩室出血(46%) で そのあとに虚血性腸炎(19%)が続 く(etiologyの割合はほぼ同様である) 大腸ポリープor大腸がん 2-15% 炎症性腸疾患 3-5% 感染性大腸炎 2-5% その他 N Engl J Med 2017; 376: 大腸がんや感染性腸炎による下部消化管 出血は5%弱程度であるとされている Clin Gastroenterol Hepatol Nov;14(11): 重症 LGIBの割合 憩室出血 61.7% 虚血性腸炎 0% 痔核 5.5% 大腸癌 3.1% 炎症性腸疾患 3.1% 感染性大腸炎 1.6% 小腸出血 3.9% 憩室出血は重症化のリスクが高い 虚血性腸炎は原因疾患としては多いが 重症化する例はまれである 重症 LGIBの定義(以下いずれか) 21.1% 2単位以上の輸血 Ht20%以上の低下 安定後24h以上経過して Clin Gastroenterol Hepatol Nov;14(11): からの再出血(>20%のHt減少 追加の輸血) 退院後1w以内の再入院) その他
10 下部消化管出血の疫学 下部消化管出血をきたす疾患と臨床的特徴 出血源 特徴 憩室出血 急性発症の腹痛を伴わない下血 過去の憩室の指摘 血管異形成 繰り返す 腹痛を伴わない下血 鉄欠乏性貧血 (Angiodysplasia) 腸炎 虚血性腸炎 急性発症の腹痛後の下血 自然改善傾向 心血管(動脈硬化)リスク因子 感染性腸炎 血性下痢 発熱やリスクのある食事 抗生剤投与歴 炎症性腸疾患 血性下痢 繰り返す腹痛 体重減少 大腸癌 緩徐な経過 排便習慣の変化 鉄欠乏性貧血 痔核 便の動きと関連 肛門掻痒 多くは腹痛なし 内視鏡的処置後出血 Polypectomyやbiopsy後30日以内の出血 自然止血傾向 Am Fam Physician. 2009;80(9):
11 下部消化管出血の疫学 憩室出血のリスク因子 リスク因子 Univariate OR (95% CI) Pvalue 65歳以上 1.6( ) 0.01 飲酒 Light Moderate- Heavy (nondrinker=1) 5.0(2.3-11) 4.5(2.0-10) <0.01 <0.01 喫煙 400 (never smoker=1) 3.3( ) <0.01 NSAIDs 3.9( ) <0.01 Low-dose ASA 2.3( ) <0.01 ASA以外の抗血小板薬 2.5( ) <0.01 NSAIDsは下部消化管出血のリスク -coxibは他のnsaidsよりはリスク低い Aliment Pharmacol Ther Sep 1;24(5): J Gastroenterol Hepatol 2014 Oct 29(10):1786 他にも抗凝固薬の内服 両側の憩室 cluster type 肥満 高血圧症 慢性腎不全 虚血性心疾患が憩室出血のリスク因子と報告されている Dis Colon Rectum (2008) 51: Int J Colorectal Dis (2012) 27: CMAJ, Fe 5, 2013, 185(2) E121 Aliment Pharmacol Ther May;41(9):888-94
12 上部消化管出血との鑑別 上部消化管出血の可能性上げる所見 JAMA. 2012;307(10): Positive LR 所見 感度 特異度 UGIBの既往 22% 96% 6.2(2.8-14) 1 黒色便の訴え 77-95% 81-87% 黒色便あり 49% 98% 25(4-174) 1 NGチューブで 血液 コーヒー残渣 44% 95% 9.6(4-23) 1 BUN/Cre>30 51% 93% 7.5(2.8-12) 6 (95%CI) 上部消化管らしくない所見 Number of studies JAMA 2012 Mar (10):1072 Positive LR 所見 感度 特異度 LGIBの既往 6% 64% 0.17( ) 1 便中に凝血塊所見 15% 99.2% 0.05( ) 1 (95%CI) Number of studies 上部消化管出血がないこと( 下部消化管出血)に対する特性 上下部消化管出血は感度の高いものがなく 特異度の高い所見に注目する
13 CONTENTS 1. 消化管出血の疫学 2. LGIBの臨床的リスク層別化 3. LGIBにおけるCTAの有用性 4. 緊急(<24h)内視鏡は有用か? 5. LGIBにおける対応strategy LGIB lower gastrointestinal bleeding
14 リスク層別化 ~NOBLADS score~ Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016;14: Derivation cohort 目的 下部消化管出血重症化のrisk score作成と検証 デザイン derivation(後ろ向き)+validation cohort(前向き) 多施設共同 全例でCFを実施 対象 derivation cohort 平均67歳 男性55% severe LGIB 29% validation cohort 平均68歳 男性48% severe LGIB 35% Derivation cohort 憩室炎 46% 虚血性腸炎 19% Severe LGIBの定義(以下いずれか) 最初の24時間の間持続する出血(2単位以上の輸血もしくはHt20%以上の低下) 大腸内視鏡検査後も再発する出血(追加の輸血を要するもしくはHt20%以上の低下)
15 リスク層別化 重症化リスク(いずれも1pt) NO NSAIDsの内服あり 下痢がない(3回以下) 圧痛がない BL sbp 100mmHg A 抗血小板薬(non ASA) Alb 3.0g/dL ~NOBLADS score~ Disease score(charlson comorbidity index) 1 心筋梗塞 うっ血性心不全 末梢動脈疾患 脳血管疾患 認知症 慢性肺疾患 膠原病 潰瘍性疾患 軽度の肝疾患 糖尿病 2 片麻痺 中等度 重度の腎疾患 末期臓器障害のある糖尿病 がん 白血病 リンパ腫 3 中等度 重度の肝疾患 6 転移性固形がん AIDS D Disease score 2 Score 2pt : severe LGIBリスクは低い (Score 1ptであればかなり否定的) S 失神 Score 4pt : severe LGIBリスクは高い AUC Derivation cohort 0.77 Validation cohort 0.76
16 リスク層別化 ~Massachusetts~ Am J Gastroenterol 2005;100: 目的 下部消化管出血重症化のrisk score作成と検証 デザイン derivation(後ろ向き)+validation cohort(前向き) 多施設共同 対象 derivation cohort (252人) 平均70歳 男性45% severe LGIB: 49% validation cohort (275人) 平均66歳 男性43% severe LGIB: 48% Derivation cohort 憩室炎 41% 痔核出血 11% 虚血性腸炎 11% Severe LGIBの定義(以下いずれか) 2単位以上輸血 Ht20%以上低下 安定してから24h以上経過後の再出血(>20%のHt減少 追加の輸血 退院後1w以内の再入院)
17 リスク層別化 重症化リスク(いずれも1点) HR 100/min sbp 115mmHg 失神 圧痛なし 4h以上の出血 ASA内服 Disease score 3 ~Massachusetts~ Disease score(charlson comorbidity index) 1 心筋梗塞 うっ血性心不全 末梢動脈疾患 脳血管疾患 認知症 慢性肺疾患 膠原病 潰瘍性疾患 軽度の肝疾患 糖尿病 2 片麻痺 中等度 重度の腎疾患 末期臓器障害のある糖尿病 がん 白血病 リンパ腫 3 中等度 重度の肝疾患 6 転移性固形がん AIDS Score = 0pt severe LGIBリスクは低い Score 4 severe LGIBリスクは高い AUC Derivation cohort 0.76 Validation cohort 0.75
18 リスク層別化 NOBLADS 研究デザイン Severe LGIBの割合 Massachusetts 後ろ向き(リスク因子抽出)&前向き(検証)試験 29%(128/439) 48%(132/275) リスク因子 NSAIDsの内服 1pt 下痢なし 1pt 腹部圧痛なし 1pt 1pt 血圧低下 1pt(sBP 100m) 1pt sbp 115 抗血小板薬 1pt(nonASA) 1pt ASA Alb<3.0 1pt 失神 1pt 1pt Disease score (CCI) 1pt( 2点) 1pt( 3点) 持続的出血 1pt(直腸から4h以上) HR>100 1pt Low risk基準 2pt 0pt High risk基準 4pt 4pt
19 CONTENTS 1. 消化管出血の疫学 2. LGIBの臨床的リスク層別化 3. LGIBにおけるCTAの有用性 4. 緊急(<24h)内視鏡は有用か? 5. LGIBにおける対応strategy LGIB lower gastrointestinal bleeding
20 CTA positiveとは Radiology Jan;262(1): (下) JAMA Surg. 2015;150(7): Enhance(-) Enhance(+) 動脈相 単純CTと動脈相における造影域の広がりで Extravasationを評価 遅延相 動脈相 動脈層と遅延層における造影域の広がりで Extravasationを評価 CTA positiveは造影層の比較(単純-動脈層 動脈層-静脈/遅延層)で評価を行う 単純CTで消化管腸管内腔内容のCT値>60HU が出血らしさの評価に使用されることがある Radiology Jan;262(1): extravasationのct値: (mean 245)HU (造影剤種類 撮影方法でも異なる) Abdom Imaging (2008) 33: CTA positiveの評価にはct値も参考にする
21 CTA positive の有用性 憩室出血で入院した患者124人の後ろ向き研究 造影剤漏出が確認されれば60%の確率で出血源が同定 漏出がなければ CFで同定に至ったのは31%のみ Intern Med 54: , 2015 下部消化管出血(憩室出血63%)で入院し24時間以内にCFを受けた223例の後ろ向き研究 CTを先行させたほうが 血管病変の検出率は高く 内視鏡的処置につながった 3時間以内にCTを実施することでCFでの病変検出の感度は37.8% 特異度88.9% J Gastroenterol (2015) 50: CTA positiveならcfで出血源が同定(処置可能)できる可能性が高くなる
22 CTA positive の有用性 design 対象 処置した割合 V Chan 2015 後ろ向き 観察研究 下部消化管出血 99例 (憩室疾患59%) 89.2% (33/37) 内視鏡治療 塞栓術 手術 Cardiovasc Intervent Radiol (2015) 38: Foley PT 2010 後ろ向き 観察研究 下部消化管出血 20例 (憩室疾患5例) 90 (9/10) 塞栓術 手術 J Med Imaging Radiat Oncol Feb54(1) M Marti 2012 前向き 観察研究 下部消化管出血 47例 (憩室疾患4例) 100% (14/14) 塞栓術 手術 Radiology Jan;262(1): Nagata 2015 後ろ向き 観察研究 下部消化管出血 223例 憩室出血63% 65.4% (17/26) 内視鏡治療 J Gastroenterol (2015) 50: (人/Positive CTA) 処置内容 内視鏡治療必要性に差がある CTA negativeでも27%が内視鏡的処置を要した CTA positiveでは出血部位の同定される割合が高く 緊急での止血介入 へつなげられる可能性が高くなる(緊急CFなどの妥当性を上げる)
23 CTA negative の有用性 99例の下部消化管出血に対しCTAを施行した 単施設後ろ向き観察研究(平均74歳 59%が憩室出血) 施設プロトコールでは内視鏡negativeの場合CTA実施 CTA negativeのうち77.4%で再出血なし (positiveであれば89.2%が処置実施) Cardiovasc Intervent Radiol (2015) 38: 下部消化管出血で入院となった1604例の単施設後ろ向き観察研究 CT実施例の内 内視鏡で憩室疾患と診断されたのは48% CTでextravasationがなければ内視鏡で出血源が同定されたのは2割程度 Intern Med 54: , 2015 CTA negativeであれば CFで出血源が同定される割合は低く 再出血も低い
24 CTA negative の有用性 Study Design 対象 結果 P. Foley 2010 後ろ向き 観察研究 下部消化管出血 20例 (憩室疾患5例) 20例のうち 10例がnegative CTA そのうち循環動態が安定していた患者 にはさらなる介入は不要だった J Med Imaging Radiat Oncol Feb54(1) 9-16 前向き 観察研究 上/下部消化管出血 113例 MDCTA negativeの33例のうち 27例 はとくに介入なく退院 活動性出血に対するCTAの感度86% 特異度100% PPV100% NPV60.6% J Clin Gastroenterol Jan;46(1):31-41 前向き 観察研究 下部消化管出血 47例 (憩室疾患4例) CTでのactive extravasation 所見は 活動性出血 最近の出血(Angio 内視鏡 手術で同定)に関する 感度100% 特異度96% NPV100% Radiology Jan;262(1): Sun H 2012 M.Martí 2012 CTA negativeの場合は (緊急での)追加介入なしで経過観察も選択肢
25 CONTENTS 1. 消化管出血の疫学 2. LGIBの臨床的リスク層別化 3. LGIBにおけるCTAの有用性 4. 緊急(<24h)内視鏡は有用か? 5. LGIBにおける対応strategy LGIB lower gastrointestinal bleeding
26 緊急内視鏡は有用か? Gastrointest Endosc Jul;86(1): 対象 : 下部消化管出血に対してCFを行った10172人 アウトカム: 死亡率 輸血 再出血 治療的介入 入院期間など 方法:緊急CFの有用性を検証した12(RCT: 2,前向き: 1,後向き: 9)研究のメタ解析 - 死亡率に有意差なし (RR, 1.17;95% CI, ) - 輸血に有意差なし (RR, 1.02; 95% CI, ) - 再出血に有意差なし (RR, 1.14; 95% CI, ) - 治療的介入には有用 (RR, 1.70; 95% CI, ) - 入院期間を平均1.6日短縮可能 (緊急4.8±2.7日 vs 待機的6.4±3.2日) メタ解析では緊急内視鏡で死亡率 輸血 再出血は減少しない しかし治療介入と安全な入院期間短縮に有効
27 緊急内視鏡は有用か? 緊急CFの有用性を検証したRCT Study Inclusion Criteria Laine 2010 脈拍>100, 収縮期血圧<100, 起立性低血圧, 1.5g/dL以上の Hb値減少, 輸血 Green 時間以内の下血 かつ 臨床的or検査的 重症出血 緊急 CF <12h <8h 比較対象 待機的CF (36-60h) スタンダード 治療 (核医学検査, 血管造影, 待機的CF) 人数 Conclusion/limitaion 緊急36人 待機的36人 再出血や輸血 死亡 率に差がない 緊急CF群で重症例が 多い傾向 Am J Gastroenterol Dec;105(12): 2636 緊急50人 待機的50人 緊急内視鏡は出血点 の同定には役立つ 再出血や輸血 死亡 率は改善しない Am J Gastroenterol :2395 RCTでは重症例を対象としているがハードアウトカムには差が出ていない propensity score matchingを用いた観察やprospective cohortでも同様の結果 Clin Gastroenterol Hepatol Apr;14(4): Engl J Med 2000;342: 緊急CFの有用性は介入研究に乏しく 症例数が少ないことでpower不足である可能性がある 下部消化管出血は自然止血傾向があり 緊急CFの有効性はEvidenceに乏しい
28 緊急内視鏡は有用か? ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Am J Gastroenterol 2016; 111: SIGN guideline: Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN 105, September 2008 内視鏡的処置後の出血に関しても緊急CFを勧める意見もある World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:1 循環動態が不安定な場合など持続的出血徴候が認められる患者では (循環蘇生後)24時間以内の緊急内視鏡がガイドラインで推奨されている
29 CONTENTS 1. 消化管出血の疫学 2. LGIBの臨床的リスク層別化 3. LGIBにおけるCTAの有用性 4. 緊急(<24h)内視鏡は有用か? 5. LGIBにおける対応strategy LGIB lower gastrointestinal bleeding
30 LGIBにおける対応strategyの提案 重症かどうかの判断 - 不安定な循環動態 - 持続的な大量下血 循環動態安定 持続的下血なし 重症 循環動態の安定化 - 上部消化管出血の拾い上げ - 痔核出血(肛門鏡使用)の拾い上げ 問診と血液検査を用いたリスク評価 Low risk NOBLADS 2pt Massachusetts =0pt Moderate risk 4 NOBLADS 3pt 3 Massachusetts 1pt High risk NOBLADS 5pt Massachusetts 4pt 施設により CTA CTA施行 安全に経過観察可能 (消化器内科f/u) CTA Positive 消化器内科(or外科)call 緊急内視鏡検討 CTA Negative 慎重な経過観察 緊急CF 施行
31 本症例の経過 バイタルは安定しており 検査結果を待っている間に トイレへ行ったが出血はなかった 上部消化管出血の既往歴はなく 黒色便も認めなかった BUN/Cr<30 循環動態の安定した下部消化管出血と判断 NOBLADS=1pt(下痢なし) Massachusetts=0pt Low riskと評価した 患者のADLは自立している 認知症もなし 当日は帰宅とし 翌日に消化器内科f/uとした 消化器内科で行ったエコーで 虚血性腸炎の診断となった
32 今後の展望 CTA の有用性については研究により造影剤の種類 撮影方法 タイミング CF の施行率等が異なっており 介入研究での検証が望まれる 緊急 CF の有効性については更なる RCT が期待されるとともに リスク別の CF 有用性の検証が望まれる
33 Take Home Message 血液検査と問診を用いた prediction rule により 追加介入を必要としない低リスク群の同定が可能かもしれない CTA は活動性出血の有無や治療方針について示唆を与える CF に先行して行うことは妥当であるかもしれない 現在のところ緊急 CF がハードアウトカムを変える evidence はないものの 症例応じた対応が求められる
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第 3 節心筋梗塞等の心血管疾患 , % % % %
第 3 節心筋梗塞等の心血管疾患 2016 28 1,326 13.6% 2 528 40.0% 172 13.0% 2016 28 134 1.4% 9 10 1995 7 2015 27 14.8 5.5 10 25 75 2040 2015 27 1.4 9 75 PCI PCI 10 DPC 99.9% 98.6% 60 26 流出 クロス表 流出 検索条件 大分類 : 心疾患 年齢区分 :
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スライドの説明 感染性心内膜炎は 心臓の弁膜の感染症である その結果 菌塊が血中を流れ敗血症を引き起こす危険性と 弁膜が破壊され急性の弁膜症による心不全を発症する危険性がある 治療には 内科治療として抗生物質の投与と薬物による心不全コントロールがあり 外科治療として 菌を除去し弁形成や弁置換で弁機能を回復させる方法がある ではどちらの治療が有効なのであろうか これまでの研究をみると ( 関連資料参照
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37, 9-14, 2017 : 36 2015 8 6 cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin 20 1983 2016 3 CD 7 Clostridium difficile CD CD associated diarrhea : CDAD CD 1,2 PPI 3 1 36 33 2015 8 6 5 5
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血液検査研修会 ( 第 25 回 ) 検査の異常から探る! 造血器腫瘍へのアプローチ 症例提示 症例 1~8 - 症例発表者 - 症例 1 藤崎恵熊本医療センター 症例 2 荒木敏造浜の町病院 症例 3 古城剛鹿児島大学病院 症例 4 佐々木高太郎都城健康サービスセンター 症例 5 矢田佳愛 大分県立病院 症例 6 下田博臣 健康保険諫早総合病院 症例 7 堤陽子 佐賀県医療センター好生館 症例 8
エントリーが発生 真腔と偽腔に解離 図 2 急性大動脈解離 ( 動脈の壁が急にはがれる ) Stanford Classification Type A Type B 図 3 スタンフォード分類 (A 型,B 型 ) (Kouchoukos et al:n Engl J Med 1997) 液が血管
心臓財団虚血性心疾患セミナー 急性大動脈解離の診断と治療における集学的アプローチ 安達秀雄 ( 自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科 ) 本日は 急性大動脈解離の診断と治療における集学的アプローチ というテーマでお話しいたします. 概念まず, 急性大動脈解離という疾患の概念についてお話しいたします. 急性大動脈解離は, 急性心筋梗塞とともに, 緊急処置を要する循環器急性疾患の代表格といえます.
BMP7MS08_693.pdf
106 第IX章 写真 1 胆囊捻転症症例 1 重症胆囊炎) ａｂ ｃｄ ａ. 術中写真 1 ｂ. 術中写真 2 ｃ. 腹部超音波検査 ｄ. 浮遊胆囊 Gross の分類 写真 2 胆囊捻転症症例 2 重症胆囊炎) ａｂ ｃ ａ. CT 胆囊壁の肥厚と造影不良(A) 胆囊周囲液体貯留(B) ｂ. MRI T 2強 調 像 に お け る pericholecystic high signal 矢 印
10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1
(ICD10: C81 85, C96 ICD O M: 9590 9729, 9750 9759) 治癒モデルの推定結果が不安定であったため 治癒モデルの結果を示していない 203 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 71 68 50 53 52 45 47 1993 1997 1998 2001 2002 2006 2002 2006 (Period 法 ) 43 38 41 76
JHN Clinical Question 練馬 上部消化管出血のマネージメント.pptx
Clinical ques,on 2014 年 10 月 20 日 JHOSPITALIST Network 上部消化管出血のマネジメント 北村浩一 練馬光が丘病院 分野 : 消化器テーマ : 治療 Agenda n 吐血をみて考えること n 吐血の鑑別疾患 n 吐血のマネジメントの原則 n 内視鏡検査後に考えること 症例 :70 歳代男性 n 主訴 : 5 日前からの黒色便 n 現病歴 :5 日前から黒色便あり.
プラザキサ服用上の注意 1. プラザキサは 1 日 2 回内服を守る 自分の判断で服用を中止し ないこと 2. 飲み忘れた場合は 同日中に出来るだけ早く1 回量を服用する 次の服用までに 6 時間以上あけること 3. 服用し忘れた場合でも 2 回量を一度に服用しないこと 4. 鼻血 歯肉出血 皮下出
プラザキサ服用上の注意 1. プラザキサは 1 日 2 回内服を守る 自分の判断で服用を中止し ないこと 2. 飲み忘れた場合は 同日中に出来るだけ早く1 回量を服用する 次の服用までに 6 時間以上あけること 3. 服用し忘れた場合でも 2 回量を一度に服用しないこと 4. 鼻血 歯肉出血 皮下出血 血尿 血便などの異常出血が出現 した場合は直ちに病院に連絡して下さい ( 088-622-7788)
心疾患患による死亡亡数等 平成 28 年において 全国国で約 20 万人が心疾疾患を原因として死亡しており 死死亡数全体の 15.2% を占占め 死亡順順位の第 2 位であります このうち本県の死亡死亡数は 1,324 人となっています 本県県の死亡率 ( 人口 10 万対 ) は 概概ね全国より高
第 3 節心筋梗塞等の心血管疾患 現状と課題データ分析 心疾患の推計患者数 全国で 平成 27 年において救急車で搬送される患者の約 8.6% 約 30.2 万人が心疾患の患者であると推計されています ( 平成 28 年度版救急 救助の現況 ) また 全国で 平成 26 年度において継続的な治療を受けている患者数は 急性心筋梗塞 ( 1) 等の虚血性心疾患では約 78 万人 大動脈瘤及び大動脈解離
健康な生活を送るために（高校生用）第2章 喫煙、飲酒と健康 その2
11 1 長期にわたる大量飲酒が 引き起こす影響 脳への影響 アルコールは 脳の神経細胞に影響を及ぼし その結果 脳が縮んでいきます 脳に対 するアルコールの影響は 未成年者で特に強いことが知られています 写真B 写真Ａ 正常な脳のＣＴ 写真C 写真D アルコール 依 存 症 患者の脳の 正常な脳のＣＴ Aに比べてやや CT Aとほぼ同じ高さの位置の 低い位置の断面 断面 脳の外側に溝ができ 中央
2010 年 6 月 25 表 身体所見 134 cm 31 kg /60 mmhg 83/ ,
24 シンポジウム Ⅲ 要旨 NPPV NPPV 緒 IPF 4 5 1 IPF 2004 2 QOL 179 10 現 10 18 2008 10 言 状 3.4 8.3 76.2 41 37.2 13.6 3 1 症 例 呈 示症例 患者 61 主訴 既往歴 30 45 家族歴 喫煙歴 飲酒歴 職歴 現病歴 13 NSIP 15 1 HOT 15 7 2010 年 6 月 25 表 1 1998
ROCKY NOTE 髄膜炎診断における jolt accentuation の検査特性 ( ) (140812) 参考文献 3 4 を読んで追記 以前 jolt accentuatio
髄膜炎診断における jolt accentuation の検査特性 (130220 140812) (140812) 参考文献 3 4 を読んで追記 以前 jolt accentuation について勉強した時には 感度がかなり高く 除外にとても有用な身体所 見であると勉強した この時読んだ論文では感度が 100% とかなり大胆に紹介されていた Among patients with fever and
094.原発性硬化性胆管炎[診断基準]
![094.原発性硬化性胆管炎[診断基準]](/thumbs/101/151791447.jpg "094.原発性硬化性胆管炎[診断基準]")
94 原発性硬化性胆管炎 概要 1. 概要原発性硬化性胆管炎 (PSC) は 肝内外の胆管の線維性狭窄を生じる進行性の慢性炎症疾患である 胆管炎 AIDS の胆管障害 胆管悪性腫瘍 (PSC 診断後及び早期癌は例外 ) 胆道の手術や外傷 総胆管結石 先天性胆道異常 腐食性硬化性胆管炎 胆管の虚血性狭窄 floxuridine 動注による胆管障害や狭窄に伴うものは 2 次性硬化性胆管炎として除外される
1 8 ぜ 表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O DLST 許 皇磯 二 図1 入院時胸骨骨髄像 低形成で 異常細胞は認め
1 8 ぜ 表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP 125 6 7 alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O 7 137 DLST 許 皇磯 二 図1 入院時胸骨骨髄像 低形成で 異常細胞は認められない PAIgG 177 3ng 107 cell meq 1 砂糖水試験 一 Fe 236 μg
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松山赤十字病院モーニングレクチャー 2014.11.27 消化管出血 松山赤十字病院胃腸センター 久能宣昭 消化管出血とは? 消化管からの出血は主に吐血 下血などの症候として現れる 1 吐血 : 肉眼的に確認しうる血液成分を嘔吐すること 一般に出血源は Treiz 靭帯より口側に存在する 喀血との鑑別が必要 2 下血 : 黒色便を排泄する現象 60-100ml 以上の出血をきたすと便が黒色となる 一般に出血源は上部消化管に存在するが
5. 死亡 (1) 死因順位の推移 ( 人口 10 万対 ) 順位年次 佐世保市長崎県全国 死因率死因率死因率 24 悪性新生物 悪性新生物 悪性新生物 悪性新生物 悪性新生物 悪性新生物 位 26 悪性新生物 350
5. 死亡 () 死因順位の推移 ( 人口 0 万対 ) 順位年次 佐世保市長崎県全国 死因率死因率死因率 24 悪性新生物 328.4 悪性新生物 337.0 悪性新生物 286.6 25 悪性新生物 377.8 悪性新生物 354. 悪性新生物 290.3 位 26 悪性新生物 350.3 悪性新生物 355.7 悪性新生物 290.3 27 悪性新生物 332.4 悪性新生物 35. 悪性新生物
72 20 Ope / class Alb g/ cm 47.9kg : /min 112/60m
72 20Ope 68 69 2006 4 50 20 / 52 2006 4 1 2006 4 4 24 class 699.4 5 2 5 23 6 6 15 6 19 6 16 Alb2.03+ 7.5g/ 6 21 153.5cm 47.9kg : 36.7 89/min112/60mmHg (-) (-)S1 S2 S3(-) S4(-) - - 6 15 (+) TP4.9g/dl Alb2.0g/
救急外来患者におけてqSOFAは院内死亡を予測するか？
救急外来患者で qsofa は院内死亡を予測するか? Sepsis-3 の ED での応用 Journal Club 2017/04/04 聖マリアンナ医科大学病院救急医学 PGY5 福田俊輔 Sepsis Sepsis は 崩壊 や 腐敗 を意味するギリシャ語の septikos を語源とし 古くより多臓器不全や生体異化を想起させる用語である 本邦では 敗血症がこれと同義として用いられてきた Sepsis
がん登録実務について
平成 28 年度東京都がん登録説明会資料 2-1 がん登録届出実務について (1) 1. 届出対象 2. 届出候補見つけ出し 3. 診断日 4. 届出票の作成例示 東京都地域がん登録室 1 1. 届出対象 1 原発部位で届出 2 入院 外来を問わず 当該腫瘍に対して 自施設を初診し 診断あるいは治療の対象 ( 経過観察を含む ) となった腫瘍を届出 3 届出対象となった腫瘍を 1 腫瘍 1 届出の形で届出
64 は認められなかった 術前に施行したIVIgの効 きた 特に 小児例では血漿交換は肉体的侵襲が 果が明らかでなかったため 2月20日より単純血 大きく Blood Accessも難iしいことから1 IVIg 漿交換を施行した 第1回施行直後より 開瞼3 mmまで可能となり 眼球運動も改善 3回目終了 が推奨されてきている11 12 後より水分経口摂取開始 4回目終了後には人工 呼吸器から離脱が可能となり著明な改善効果を認
10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1 10 年相対生存率に明らかな男女差は見られない わずかではあ
(ICD10: C91 C95 ICD O M: 9740 9749, 9800 9999) 全体のデータにおける 治癒モデルの結果が不安定であるため 治癒モデルの結果を示していない 219 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 52 52 53 31 29 31 26 23 25 1993 1997 1998 01 02 06 02 06 (Period 法 ) 21 17 55 54
脂肪塞栓
clinical Question 2018 年 8 月 20 日 脂肪塞栓症 施設名 JCHO 東京城東病院総合診療科 作成者 : 森川暢 分野 : 循環器テーマ : 診断検査 治療 症例 80 歳男性 自転車で 転倒し大腿骨頸部骨折を起こし入院した 受傷後 36 時間後に原因不明の酸素化低下と意識障害を認めた 胸部造影 CT では肺塞栓症は否定的であった 頭部 MRI の拡散強調画像では大脳白質に散在性に高信号領域を多数認めた
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1 クリアランスギャップの理論 透析量の質的管理法 クリアランスギャップ の基礎 はじめに標準化透析量 : Kt /V は, 尿素窒素クリアランス : K(mL/min), 透析時間 : t(min),urea 分布容積 体液量 (ml) から構成される指標であり, 慢性維持透析患者の長期予後規定因子であることが広く認識されている 1-3). しかし, 一方で Kt /V はバスキュラーアクセス (VA)
Microsoft PowerPoint - 薬物療法専門薬剤師制度_症例サマリー例_HP掲載用.pptx
薬物療法専門薬剤師の申請 及び症例サマリーに関する Q&A 注意 : 本 Q&A の番号は独立したものであり 医療薬学会 HP にある 薬物療法専門薬剤師制度の Q&A の番号と関連性はありません 薬物療法専門薬剤師認定制度の目的 幅広い領域の薬物療法 高い水準の知識 技術及び臨床能力を駆使 他の医療従事者と協働して薬物療法を実践 患者に最大限の利益をもたらす 国民の保健 医療 福祉に貢献することを目的
Surgical AKI non-cardiac surgery
Surgical AKI in non-cardiac surgery 慈恵 ICU 勉強会 周術期 AKI の文献の中で 心臓外科手術との関連について調べた論文は数多くあるが 非心臓外科手術と AKI について調べた論文は少ない 11.3% (21) 88.7% (165) 心臓外科 その他 周術期 AKI の機序 術前リスクファクター周術期増悪因子 手術侵襲 周術期 AKI 発症 Miller
PPIの長期投与とCKDの関係
Journal club 2018 年 3 月 18 日 PPI の長期使用は CKD 発症と 関連するか 聖隷浜松病院総合診療内科 作成志田麻子 杉山耀一千葉圭彦 古田茜 監修本間陽一郎渡邊卓哉 症例 症例 64 歳男性 主訴 発熱 咳嗽 / 喀痰 悪寒戦慄 現病歴 受診 3 日前から軽度の咳嗽と喀痰が出現来院当日 自宅で悪寒戦慄を認めたため救急要請 既往歴 34 歳高血圧 50 歳逆流性食道炎
ここが知りたい かかりつけ医のための心不全の診かた
Section 1 心不全パンデミックに向けた, かかりつけ実地医家の役割と診療のコツ ここがポイント 1. 日本では高齢者の増加に伴い, 高齢心不全患者さんが顕著に増加する 心不全パンデミック により, かかりつけ実地医家が心不全診療の中心的役割を担う時代を迎えています. 2. かかりつけ実地医家が高齢心不全患者さんを診察するとき,1 心不全患者の病状がどのように進展するかを理解すること,2 心不全の特徴的病態であるうっ血と末梢循環不全を外来診療で簡便に評価する方法を習得すること,
糖尿病経口薬 QOL 研究会研究 1 症例報告書 新規 2 型糖尿病患者に対する経口糖尿病薬クラス別の治療効果と QOL の相関についての臨床試験 施設名医師氏名割付群記入年月日 症例登録番号 / 被験者識別コード / 1/12
症例報告書 新規 2 型糖尿病患者に対する経口糖尿病薬クラス別の治療効果と QOL の相関についての臨床試験 施設名医師氏名割付群記入年月日 症例登録番号 / 被験者識別コード / 1/12 患者背景同意取得時から試験開始までの状況について記入 性別 男 女 年齢生年月日 歳 西暦年月日 身長. cm 体重. kg 腹囲. cm 糖尿病罹病期間 西暦年月 ~ 現在 喫煙 合併症 あり なし飲酒 あり
Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3
Part 1 画像に頼らない, 明日から使えるめまい診察伝授 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 症例 1 症例 1 めまい 50 歳女性 起床時からめまいがあり, 改善しないため救急要請 搬送後にストレッチャーへ移動したとたん嘔吐 症状が続き非常に辛そうで, 問診はほとんどできない 身体所見を取ることも難しい バイタルサインは安定している
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原因不明のCOPD 急性増悪における肺塞栓症の有病率 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 PGY4 栗栖美由希 Chest.2017;151(3):544-554 背景 COPD は近年 世界の死亡率 罹患率の原因の第 3 位 COPD の急性増悪 (AE-COPD) は以下の 3 点に関わる重要な病態 1 呼吸器症状の増悪 2 呼吸機能の低下 3 予後の悪化 主要なAE-COPDの原因は感染症に対する反応
めまい
Clinical Question 2016 年 12 月 12 日 High-flow nasal cannula oxygen (HFNC: ネーザルハイフロー ) 藤田保健衛生大学救急総合内科作成者 : 新垣大智監修 : 植西憲達 神宮司成弘分野 : 呼吸器テーマ : 治療 ある日の救急外来 症例 :80 歳 女性 病歴 ; 昨日朝から湿性咳嗽と膿性痰あり 夕方から 38 の発熱 今朝から呼吸困難の訴えあり
H26_大和証券_研究業績_C本文_p indd
インスリン非使用 2 型糖尿病患者における自己血糖測定の血糖コントロールへの影響 慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科 目黒周 はじめに現在わが国では簡易血糖測定器を用いた自己血糖測定 (Self monitoring of blood glucose 以下 SMBG) はインスリン治療を行っていない糖尿病患者において保険適用になっておらず ほとんど行われていない 非インスリン投与 2 型糖尿病患者におけるSMBGの意義は現在でも一致した見解が得られていないが
125 2 P 1st washout 2 PB P mg/dL nd washout 2 P 5.5mg/dL< mg/dL <2.5mg/dL P P 2 D D 3 Ca 10
. (1) 125 1 125 Renagel PB-94 P intact-pth P 1 b c a b 1 18 2 3 3 3 1 P 4 D 1 5 6 7 2 1HIV 2 3 4 5Hb 8.0g/dL ALT 48IU/L 6 7 PB-94 440mg 403mg 1-196 125 2 P 1st washout 2 PB-94 1 2 4 4 P 2.5 5.5mg/dL 1
心房細動1章[ ].indd
![心房細動1章[ ].indd](/thumbs/91/105546923.jpg "心房細動1章[ ].indd")
1 心房細動は, 循環器医のみならず一般臨床医も遭遇することの多い不整脈で, 明らかな基礎疾患を持たない例にも発症し, その有病率は加齢とともに増加する. 動悸などにより QOL が低下するのみならず, しばしば心機能低下, 血栓塞栓症を引き起こす原因となり, 日常診療上最も重要な不整脈のひとつである. 1 [A] 米国の一般人口における心房細動の有病率については,4 つの疫学調査をまとめた Feinberg
10038 W36-1 ワークショップ 36 関節リウマチの病因 病態 2 4 月 27 日 ( 金 ) 15:10-16:10 1 第 5 会場ホール棟 5 階 ホール B5(2) P2-203 ポスタービューイング 2 多発性筋炎 皮膚筋炎 2 4 月 27 日 ( 金 ) 12:4
10001 P1-089 ポスタービューイング 1 関節リウマチの治療 :DMARDs NSAIDs 4 月 26 日 ( 木 ) 13:20-14:40 - ポスター 展示会場ホール E B2 階 ホール E 10002 P2-041 ポスタービューイング 2 関節リウマチの治療評価と予測 2 4 月 27 日 ( 金 ) 12:40-14:00 - ポスター 展示会場ホール E B2 階 ホール
J Hospitalist Network Journal Club! DKAの輸液は生食と乳酸リンゲル液では どちらがいいのか! Fluid management in diabetic-acidosis! Ringer s lactate versus normal saline:! a ran
J Hospitalist Network Journal Club! DKAの輸液は生食と乳酸リンゲル液では どちらがいいのか! Fluid management in diabetic-acidosis! Ringer s lactate versus normal saline:! a randomized controlled trial 2014. 11. 24 練馬光が丘病院 監修 鈴木
乳がん術後連携パス
私の治療カルテ 大腸連携パス ( 術後フォローアップ ) 堺市立総合医療センター はじめに 連携パス とは 地域のと堺市立総合医療センターの医師が あなたの治療経過を共有できる 治療計画表 のことです 連携パス を活用し と堺市立総合医療センターの医師が協力して あなたの治療を行います 病状が落ち着いているときの投薬や日常の診療はが行い 専門的な治療や定期的な検査は堺市立総合医療センターが行いますので
ERCP後の膵炎リスクは NSAIDs坐薬で軽減できる？
JHospitalist Network Journal club 2017 年 5 月 22 日 ERCP 後膵炎の発症リスクは インドメタシン坐剤で減少するか 聖隷浜松病院総合診療内科 作成者正田麻子監修堀博志渡邊卓哉 症例提示 51 歳女性 主訴 上腹部痛 現病歴 X-3 日上腹部痛が出現し 一時改善した X-1 日夜より再度腹痛が出現した X-0 日疼痛が増強したため 救急外来を受診 身体所見
症例報告書の記入における注意点 1 必須ではない項目 データ 斜線を引くこと 未取得 / 未測定の項目 2 血圧平均値 小数点以下は切り捨てとする 3 治験薬服薬状況 前回来院 今回来院までの服薬状況を記載する服薬無しの場合は 1 日投与量を 0 錠 とし 0 錠となった日付を特定すること < 演習
ABC-123 臨床試験進行または再発胃癌患者に対するプラセボを対照薬とした無作為化二重盲検比較試験症例報告書 治験実施計画書番号 P123-31-V01 被験者識別コード 割付番号 治験実施医療機関名 ご自分の医療機関 お名前を記載して下さい 症例報告書記載者名 症例報告書記載者名 治験責任医師 ( 署名又は記名 押印 ) 治験責任医師記載内容確認完了日 印 2 0 年 月 日 1 症例報告書の記入における注意点
終末期の呼吸困難症状への対応*松坂最終修正
Clinical Question 2017 5 27 1 PCOC 1. 12778 ( 55%, 45% NRS. 1 54, 35%. NRS. NRS,,,,,,,, Performance status, Ekstrom, M., et al.2016 J Pain Symptom Manage 51(5):816-23. . 1 85 ADL. 3,,,,. JCS200,, 40 /,
減量・コース投与期間短縮の基準
用法 用量 通常 成人には初回投与量 (1 回量 ) を体表面積に合せて次の基準量とし 朝食後および夕食後の 1 日 2 回 28 日間連日経口投与し その後 14 日間休薬する これを 1 クールとして投与を繰り返す ただし 本剤の投与によると判断される臨床検査値異常 ( 血液検査 肝 腎機能検査 ) および消化器症状が発現せず 安全性に問題がない場合には休薬を短縮できるが その場合でも少なくとも
診療科 血液内科 ( 専門医取得コース ) 到達目標 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 研修日数 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 期間定員対象評価実技診療知識 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認
血液内科 ( 専門医取得コース ) 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認骨髄穿刺 腰椎穿刺など外来 講義 研究会発表 症例検討 教授回診骨髄採取手術 外来 17:00~ 17:30~ 移植カンファレンス カンファレンス 抄読会 骨髄スメア検鏡会
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は がん をはじめとする 特定8 疾病 は下記の特定疾病により所定の理由に該当されたとき 3 疾病 を保障 2 慢性腎不全 肝硬変 慢性膵炎は それぞれ一時給付金をお支払いします 特定 または 特定 合併症を起こすことがあります 8 疾病 それぞれに治療費がかかります 特定 がん 上皮内がんも保障 初めてがんと 診断確定 以後はがんによる入院 何度でも 3 疾病 心疾患 脳血管疾患 入院 1 または手術
CQ1: 急性痛風性関節炎の発作 ( 痛風発作 ) に対して第一番目に使用されるお薬 ( 第一選択薬と言います ) としてコルヒチン ステロイド NSAIDs( 消炎鎮痛剤 ) があります しかし どれが最適かについては明らかではないので 検討することが必要と考えられます そこで 急性痛風性関節炎の
[web 版資料 1 患者意見 1] この度 高尿酸血症 痛風の治療ガイドライン の第 3 回の改訂を行うことになり 鋭意取り組んでおります 診療ガイドライン作成に患者 市民の立場からの参加 ( 関与 ) が重要であることが認識され 診療ガイドライン作成では 患者の価値観 希望の一般的傾向 患者間の多様性を反映させる必要があり 何らかの方法で患者 市民の参加 ( 関与 ) に努めるようになってきております
また リハビリテーションの種類別では 理学療法はいずれの医療圏でも 60% 以上が実施したが 作業療法 言語療法は実施状況に医療圏による差があった 病型別では 脳梗塞の合計(59.9%) 脳内出血 (51.7%) が3 日以内にリハビリテーションを開始した (6) 発症時の合併症や生活習慣 高血圧を
栃木県脳卒中発症登録 5 ヵ年の状況 資料 2 1 趣旨栃木県では平成 10 年度から脳卒中発症登録事業として 県内約 30 の医療機関における脳卒中の発症状況を登録し 発症の危険因子や基礎疾患の状況 病型等の発症動向の把握に取り組んでいる 医療機関から保健環境センターに登録されるデータは年間約 4,200 件であり これまでに約 8 万件のデータが同センターに蓄積されている 今回 蓄積データのうち
1. 重篤な不正出血の発現状況 ( 患者背景 ) (1) 患者背景 ( 子宮腺筋症 子宮筋腫合併例の割合 ) 重篤な不正出血発現例の多くは子宮腺筋症を合併する症例でした 重篤な不正出血を発現した 54 例中 48 例 (88.9%) は 子宮腺筋症を合併する症例でした また 子宮腺筋症 子宮筋腫のい
- 適正使用のお願い - をより安全にお使い頂くために ( 重篤な不正出血について ) 2013 年 5 月 持田製薬株式会社 < ディナゲスト錠 1mg をより安全にお使い頂くためのお願い > ディナゲスト錠 1mg は 2008 年 1 月に子宮内膜症治療剤として販売開始以降 重篤な不正出血発現例が 54 例報告されております (2013 年 4 月 1 日時点 ) このうち 患者背景として 48
図表 リハビリテーション評価 患 者 年 齢 性 別 病 名 A 9 消化管出血 B C 9 脳梗塞 D D' E 外傷性くも幕下出血 E' 外傷性くも幕下出血 F 左中大脳動脈基始部閉塞 排尿 昼夜 コミュニ ケーション 会話困難 自立 自立 理解困難 理解困難 階段昇降 廊下歩行 トイレ歩行 病
大阪 転倒転落の要因と分析 B 福岡メディカル研究会 座長 株式会社メディカルクリエイト表パートナー 遠山 峰輝 : 北山 后子 はじめに 背景と目的 社会の変化とともに医療界の事故がマスコミなどにより大き 今回 転倒 転落 を選択した理由は 患者の自発行 く取りざたされるようになってきた 訴訟も年々増加の傾向に 動による転倒転落が 占めるという理由 そして患者に与え ある 昨年より厚生労働省も各施設に安全管理委員会の設置
保障内容 月払保険料表 入院一時給付金額 100万円 被保険者が所定の７大生活習慣病 がん 上皮内がんを含む 心 血管疾患 脳血管疾患 糖尿病 高血圧性疾患 肝疾患 腎疾患 の治療を目的として1日以上入院 日帰り入院 1 を含む した場合 入院一時給付金として100万円をお受け取りいただけます 1 日帰り入院とは入院日と退院日が同一の入院をいいます 死亡や高度障害状態に該当した場合の保障はありません
第 90 回 MSGR トピック : 急性冠症候群 LDL-C Ezetimibe 発表者 : 山田亮太 ( 研修医 ) コメンテーター : 高橋宗一郎 ( 循環器内科 ) 文献 :Ezetimibe Added to Statin Theraphy after Acute Coronary Syn
第 90 回 MSGR トピック : 急性冠症候群 LDL-C Ezetimibe 発表者 : 山田亮太 ( 研修医 ) コメンテーター : 高橋宗一郎 ( 循環器内科 ) 文献 :Ezetimibe Added to Statin Theraphy after Acute Coronary Syndromes Christopher P. Cannon, et al. N Engl J Med 2015;
2009年8月17日
医師 2,000 人超の調査結果を多数掲載中です https://www.facebook.com/medpeer 2013 年 8 月 1 日 メドピア株式会社 マイコプラズマ感染症診断における迅速診断キットの使用状況 について 半数以上はキットを使用していない 医師約 6 万人が参加する医師専用サイト MedPeer ( メドピア https://medpeer.jp/) を運営するメドピア 株式会社
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高齢者の臨床検査データの診方 ( 見方 ) 考え方 ~ 注意すべきポイント ~ 2017.7.15 ( 株 ) 兵庫県登録衛生検査センター一般社団法人日本健康倶楽部和田山診療所 山口宏茂 1 この違いは何故でしょうか? 1) RBC 380 万 /μl Hb9.8g/L 40 歳男性貧血の原因精査 ( 消化管出血 悪性腫瘍 血液疾患など ) 89 歳女性精査を行うことは極めて少ない ( 前回値にもよるが
糖尿病診療における早期からの厳格な血糖コントロールの重要性
2018 年 12 月 19 日放送 急性胆管炎 胆嚢炎診療ガイドライン 2018 国際医療福祉大学消化器外科教授吉田雅博ガイドラインの作成経過急性胆道感染症 ( 急性胆管炎 急性胆囊炎 ) は急性期に適切な対処が必要であり 特に 急性胆管炎 なかでも重症急性胆管炎では急性期に適切な診療が行われないと早期に死亡に至ることもあります これに対し 2005 年に出版されたガイドライン初版によって世界に向けて診断基準
NCDデータを用いた全国消化器外科領域内視鏡手術の現況に関する調査結果（速報）
2014.12 NCD データを用いた全国消化器外 科領域腹腔鏡手術の現況に関する 緊急調査結果 ( 速報 ) 日本外科学会 日本消化器外科学会 Na&onal Clinical Database 1 目的 腹腔鏡手術を受けた患者が合併症などにより残念な結果となったという昨今の報道を受け わが国の腹腔鏡消化器外科手術の症例数の現状と安全性を緊急調査する 2 方法 2011-2013 年の 3 年間に
がん化学（放射線）療法レジメン申請書
申請期日 がん化学 ( 放射線 ) 療法レジメン申請書 記載不備がある場合は審査対象になりません * は記入不要です 受付番号 診療科名呼吸器外科がん腫 ( コード ) 診療科長名 申請医師名 審査区分 ( 下記をチェックしてください ) レジメン登録ナンバー 登録申請日 登録確認日 通常審査を希望 登録削除日 迅速審査を希望 注 1) 注 1) 迅速審査は患者限定となります がん種レジメン名実施区分使用分類適応分類
Microsoft PowerPoint - ２．医療費プロファイル 平成25年度（長野県・・
都道府県別医療費に関するレーダーチャート等 ( ) 平成 年度 2 ( 平成 年度 ) 医療費に関するレーダーチャート 全傷病 : 医療費 に関するレーダーチャート ( 男性 ) に関するレーダーチャート ( 女性 ) ( 入院 入院外計 ) 1 1 1 5 5 5 入院 入院外 ( 医療費の比率 ) データ : 協会けんぽ月報年次 : 平成 年度注 : 入院外医療費には調剤分が含まれている データ
<4D F736F F F696E74202D B CE8D9590E690B694AD955C2E B93C782DD8EE682E890EA97705D>
2 ヶ所の穿孔で発症した Enteropathy-type T-cell lymphoma の 1 例 緒言 Enteropathy-type T-cell lymphoma ( 以下 EATL) は, 小腸に発生する比較的まれなリンパ腫である. 多くは穿孔で発症し化学療法に不応で予後不良とされる. 2 ヶ所の穿孔で発症した ETL の 1 例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する. 症例 84
1)表紙14年v0
NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する 終末期 であると医療チームおよび本人 家族が判断する 患者の意志表明は明確であるか? いいえ はい 意思は文書化されているか? はい 患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する 患者の意思を推量できる場合には それを尊重する はい はい 患者の意思を再確認する はい 合意が得られたか? はい いいえ 倫理委員会などで議論する
学位論文の内容の要旨 論文提出者氏名 庄司仁孝 論文審査担当者 主査深山治久副査倉林亨, 鈴木哲也 論文題目 The prognosis of dysphagia patients over 100 years old ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 日本人の平均寿命は世界で最も高い水準であり
学位論文の内容の要旨 論文提出者氏名 庄司仁孝 論文審査担当者 主査深山治久副査倉林亨, 鈴木哲也 論文題目 The prognosis of dysphagia patients over 100 years old ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 日本人の平均寿命は世界で最も高い水準であり, 高齢者の人口は全人口の約 25% を占め, 介護の問題なども含め, 高齢化は深刻な問題である. 平均寿命の延伸とともに,100
4 月 20 日 2 胃癌の内視鏡診断と治療 GIO: 胃癌の内視鏡診断と内視鏡治療について理解する SBO: 1. 胃癌の肉眼的分類を列記できる 2. 胃癌の内視鏡的診断を説明できる 3. 内視鏡治療の適応基準とその根拠を理解する 4. 内視鏡治療の方法 合併症を理解する 4 月 27 日 1 胃
日付 時限 4 月 6 日 1 食道腫瘍の病理 GIO: 食道腫瘍の病理学的所見を理解する SBO: 1. 食道の構造を説明できる 内 容 2. 食道の良性上皮性腫瘍の分類と病理所見を説明できる 3. 食道の悪性上皮性腫瘍の分類と病理所見 ( 肉眼所見 組織所見 ) を説明できる 4. バレット食道 バレット腺癌について説明できる 5. 食道の非上皮性腫瘍を良性病変と悪性病変と分けて説明できる 4
TOHOKU UNIVERSITY HOSPITAL 今回はすこし長文です このミニコラムを読んでいただいているみなさんにとって 救命救急センターは 文字どおり 命 を救うところ という印象が強いことと思います もちろん われわれ救急医と看護師は 患者さんの救命を第一に考え どんな絶望の状況でも 他
CONTENTS 1 2 3 4 5 6 7 8 2008 8 980-8574 1 1 T E L 022 717 7000 T E L 022 717 7131 FAX 022 717 7132 SPECIAL 1 TOHOKU UNIVERSITY HOSPITAL 今回はすこし長文です このミニコラムを読んでいただいているみなさんにとって 救命救急センターは 文字どおり 命 を救うところ という印象が強いことと思います