とで業務の効率化に寄与した 在宅医療においても 高カロリー輸液を利用できる環境が整備され 短腸症候群患者など 消化管から栄養を摂取できない病態を持つ患者らの生命予後を改善し 輸液療法の安全性向上に貢献してきた またビタミン剤を配合することで ビタミン B 1 欠乏患者発生のリスクを大幅に軽減するとと

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1 特集 : 栄養管理のピットフォール 理論と実際のはざま TPN キット製剤の使用方法 - 個別化オーダーの適応は? * keywords: 高カロリー輸液キット製剤 高カロリー輸液基本液 適正使用 杉浦伸一 Shinichi SUGIURA 名古屋大学大学院医学系研究科医療システム管理学寄附講座 Nagoya University Graduate School of Medicine, Studies of Medical System Management 高カロリー輸液製剤のキット化は 細菌汚染や異物混入のリスクを軽減し 調製時間を短縮することで業務の効率化に寄与した 在宅医療においても 高カロリー輸液を利用できる環境が整備され 短腸症候群患者など 消化管から栄養を摂取できない患者らの生命予後を改善し 輸液療法の安全性向上に貢献してきた しかし 画期的な高カロリー輸液製剤の組成が開発されたわけではなく 過去に開発された製剤の組み合わせ処方や バッグなどの周辺デバイスを改良した製剤にすぎない さらに ビタミン剤や微量元素 あるいは脂肪乳剤までも一包化したための弊害も発生している 例えば 以前では考えられなかった過剰投与や 高窒素血症あるいはカテーテル関連血流感染症などの医原性副作用が増加した したがって 高カロリー輸液キット製剤であっても 製剤の特性の違いをよく理解し 適正な使用に心がけることが重要である はじめに ( 高カロリー輸液キット製剤ができるまでの歴史 ) 高カロリー輸液法 (TPN) はDudrickらの報告以来 40 年の歴史をたどり 日本では 現在のキット製剤に落ち着いたといえる その歴史をたどれば 高カロリー輸液製剤は1970 年代に入って急速に普及し 1979 年 森下製薬 ( 現味の素ファルマ ) から 国内初の高カロリー輸液用基本液としてガラス容器入りの パレメンタール が発売された その後通気針の要らないソフトバッグ容器が開発され ( 昭和 5 5 ) 年 テルモからソフトバッグ入り高カロリー輸液用基本液 ハイカリック を発売された 1983 年には大五栄養化学 ( 現日本製薬 ) から ワスタ 1987 年にはフルクトース キシリトールの有用性に着目したいわゆる GFX 組成のトリパレン ( 大塚製薬工場 大塚製薬 ) 日研化学 ( 現興和 ) から カロネット などが発売され高カロリー輸液基本液の市場はピークを迎えた 年には キット製剤のパイオニアともいえる ピーエヌツイン が森下ルセル ( 現味の素ファルマ ) から発売され 年 テルモ 田辺製薬が ユニカリック がメイラード反応を克服してワンバッグ化を実現した さらに 脂肪乳剤を配合したキット製剤 ミキシッド ( 大塚製薬工場 大塚製薬 ) が市販された 続いて バッグを 3 室構造にすることで ビタミンを配合したキット製剤である フルカリック ( テルモ 田辺三菱製薬 ) や ネオパレン ( 大塚製薬工場 大塚製薬 ) が発売され 容器に関しても開通忘れ防止策を施した製剤や 開通忘れしても安全に投与できる様 カリウムを 2 室に振り分けた製剤など 様々な観点から工夫がなされている 現在では 微量元素まで配合し 必要とされる成分を全て入れてしまった エルネオパ ( 大塚製薬工場 大塚製薬 ) が市販されたことは 高カロリー輸液製剤キット化の頂点を極めた感がある このような 高カロリー輸液製剤のキット化は 細菌汚染や異物混入のリスクを軽減し 調製時間を短縮するこ *Adaptation for individual prescription of TPN-kit nutrients. 静脈経腸栄養 Vol.25 No (585)

2 とで業務の効率化に寄与した 在宅医療においても 高カロリー輸液を利用できる環境が整備され 短腸症候群患者など 消化管から栄養を摂取できない病態を持つ患者らの生命予後を改善し 輸液療法の安全性向上に貢献してきた またビタミン剤を配合することで ビタミン B 1 欠乏患者発生のリスクを大幅に軽減するとともに シリンジなどの材料費を削減するという経済的観点から日常診療になくてはならない存在となっている さらには 微量元素までキット化することで 何も加える必要がない製剤が市販されたことになった しかし この進歩の裏側には 大きな落とし穴がある 少なくともこの 10 年間で 画期的な高カロリー輸液製剤の組成が開発されたわけではない 以前から使用されてきた製剤を組み合わせて新処方とした製剤や バッグなどの周辺デバイスを改良した製剤を市販化したにすぎない 一方では 安易に使えることで 各製剤の特性を理解せず 安易に投与されている場合も見受けられる 高カロリー輸液を漫然と投与されたことで 重金属が脳に蓄積したという事例 ビタミン剤を投与していたにもかかわらず発生したアシドーシス 高窒素血症あるいはカテーテル関連血流感染症による死亡事例など 2 次的に発生しているマイナス要因を忘れてはならない したがって 高カロリー輸液キット製剤であっても 製剤の特性の違いをよく理解し 適切な使用を心がけることが重要である 高カロリー輸液基本液の種類 本稿では 高カロリー輸液キット製剤の使用方法に焦点をあて 各製剤の特徴を説明する キット製剤のメリットとデメリット前述の通り 高カロリー輸液キット製剤は 複数の市販製剤の組み合わせ処方である 各製剤には 処方内容を安定化するために必要な 有機酸や無機酸あるいは亜硫酸ナトリウムなどの安定化剤が含まれており 各製剤が持つ生体への影響を受け継いでしまう 高カロリー輸液キット製剤は使用時に調製する手間がなく 接続時の汚染も少ないといったメリットがあり急速に普及してきた さらに 前述のようなオールインワンタイプが普及し 何も足す必要がない製剤へと移行しつつある これら製剤の開発 コンセプトは 高カロリー輸液は手間もかからず 清潔に投与できるという利点の追求であったこと考えれば より簡便な製剤に移行するのは必然である 一方 処方内容を確認することなく漫然と投与される危険性がある 万人に利用しやすい処方であることは 特殊な患者には使用しにくい処方であることを理解しなければならない また 処方内容ばかりではなく 安定化剤や ph 調整酸などの添加物の情報を理解されずに使用される危険性がある さらに 市販の製剤のカリウム添加量の多さが問題である ブドウ糖濃度の高い製剤を使用するという観点から 高インスリン血症に伴う低カリウム血症を意識した処方ともいえるが カリウムの含有量が多いことを理解すべきである また 高カロリー輸液基本液が 市販製剤の組み合わせ処方から発生しているという観点から 同じ製剤でも 1 号液 2 号液でナトリウム濃度が違う場合がある 1 号液と 2 号液で ナトリウムの投与量が同じで 濃度が違うという現象は 輸液療法の原則からいえば間違っている ビタミン添加型のメリットとデメリット高カロリー輸液を薬剤部で調製する施設が増えているが 保存時間が長期化する週末使用される輸液剤は 注射器を使わずにビタミンを混合できるキット製剤のメリットが大きい ビタミン剤の投与忘れによる重篤な欠乏症を回避できるという観点からも推奨できる 過剰投与が懸念されるが 臨床上で問題となることは考えにくい 脂肪乳剤添加型のメリットとデメリット脂肪乳剤を含んだキット製剤の有用性は期待できる 一般に 脂肪乳剤の投与に関しては処方者の判断に違いが出やすいが 長期的な絶食患者ではメリットが大きい インスリン分泌を刺激しないことや 水分量を制限する場合などに効果を発揮できる 最も 必要とされる患者は 在宅で高カロリー輸液を投与されている場合であるが 汚染しやすいという観点から保険適応されていない 一方で 白濁液であるため配合変化や細菌汚染を見逃しやすい 脂肪乳剤は粘着性が高いことから 一般的な高カロリー輸液より細菌汚染の危険性が高い 特に投与ルート内に沈着しやすいため 三方活栓や一部のプラスティック製品 ( ポリカーボネート樹脂 ) を破損するというト 18(586) 栄養管理のピットフォール 理論と実際のはざま

3 ラブルも報告されている 従って 投与ルートを 24 時間に 1 回交換することができる患者 他の薬を添加しない患者には有用性が高い ワンバッグ製剤ワンバッグ製剤は 医療者側のメリットを追求した製剤ともいえる 現在では 使用量も減少したが メイラード反応を抑える為に 塩酸塩のアミノ酸を利用し さらに塩酸を加えて p H を下げるなどの工夫が施されている したがって 製剤に含まれるこれら無機酸 ( 塩酸 ) が 直接酸負荷となって体液 ph を酸性に傾ける作用が強い 代謝性のアルカローシス傾向の患者や 尿の p H を酸性に維持したい患者には効果的な製剤であるが 一般の高カロリー輸液を必要とする患者に使用するメリットはない 体液を急速にアシドーシスにするという点では デメリットとなる患者が多い 特に潜在的な酸排泄能が低下した 老人への投与は避けるべきである また 経過観察がし難い在宅患者への使用は避けるべきである GFX 製剤 G F X 製剤は 高カロリー輸液基本液に添加している糖の種類をフルクトーストとキシリトールに変更することで 糖負荷を減少させた製剤である 高カロリー輸液によるアシドーシスが問題となった時期には このフルクトースが原因であると考察された時期もあった グルコースは門脈を経て肝細胞内に入るとリン酸化されてグルコース リン酸となるが この経路はネガティブフィードバックをうけることから代謝速度が速まらないように調節されている 一方 フルクトースはこの経路をバイパスし 速やかにリン酸化されて解糖経路の最終段階であるピルビン酸まで反応が進む その結果 ピルビン酸の代謝が遅れて乳酸アシドーシスを引き起こすという説であった 経路的に 表 1 高カロリー基本キット製剤 1 ピーエヌツイン アミノトリパ ユニカリック 1 号 2 号 3 号 1 号 2 号 L N 液量 (ml) 等質 (g) G120 G180 G250.4 G79.8 G100.2 G125 G175 脂肪 (g) F40.2 F49.8 総合ビタミン X19.8 X25.2 微量元素 Na (meq) K Ca Mg Cl P(mmol) Zn(μmol) 総遊離アミノ酸 (g) 総窒素量 (g) E/N BCAA(%) NPC NPC/N ph 約 5 約 5.6 約 亜硫酸塩 (mg) その他 静脈経腸栄養 Vol.25 No (587)

4 は正しい解説であるあるが 実際の反応速度と投与量から考えると 急速にフルクトースを注入しない限り発症することは考え難い むしろインスリン負荷を軽減するという観点から見直されるべき製剤である 微量元素添加製剤のメリットデメリット微量元素入りの高カロリー輸液基本液が市販されたことで 高カロリー輸液として添加すべき成分は全て入ったオールインワン製剤である オールインワン製剤のメリットは 処方者側の安心感である 高カロリー輸液の知識がなくとも処方できるというメリットがある一方で 漫然と投与されるという危険性も考慮しなければならない この製剤は 高カロリー輸液以外は栄養成分を一切投与されない状況で完璧さを追求した製剤である お茶や水道水を引用できる患者では 微量元素が仇となる危険 性もある 何も足さないでいいことは 同時に何も引くことができないことを意味する 製剤の特性をよく理解する市販の高カロリー輸液製剤は 8 0 ~ 9 0% の患者に利用できるように処方されている これらの製品を利用できないのは腎不全 心不全などがあって水分量を制限しなければならない場合である 単純に水分制限だけなら 2 バッグのところを 1 バッグにして不足エネルギーを補充するといいう方法がある ただし 投与水分量を半量にした場合は 電解質を追加する必要はない キット製剤の普及とともに処方設計能力が低下したともいわれる 1 日 1 バッグ あるいは 2 バッグといった単位で投与する傾向になり 1 日の基本投与量や非蛋白カロリー / N 比などを考慮すべきである 表 2 高カロリー基本キット製剤 2 ミキシッド ネオパレン エルネオパ L H 1 号 2 号 1 号 2 号 液量 (ml) 等質 (g) G110 G150 G120 G175 G120 G175 脂肪 (g) L15.6 L19.8 総合ビタミン 微量元素 Na + (meq) K Ca Mg Cl P(mmol) Zn(μmol) 総遊離アミノ酸 (g) 総窒素量 (g) E/N BCAA(%) NPC NPC/N ph 約 6 約 5.6 約 5.6 亜硫酸塩 (mg) その他 ファイナルフィルター 1 号各室 22mEq/L 下室液 K1 号 30mEq, 使用不可 2 号各室 27mEq/L 2 号 37mEq 20(588) 栄養管理のピットフォール 理論と実際のはざま

5 特殊病態患者へのキット製剤の対応特殊病態患者への高カロリー輸液基本キット製剤の対応は難しい 腎不全では 蛋白制限 肝性脳症では 芳香族アミノ酸制限という観点から選択すべきである 一般のキット製剤は成分を指定して削除することができないため バッグから輸液を抜いて不足分を補うことが必要である キット製剤は 従来の基本液の組み合わせにすぎないという観点からは 基本製剤を組み合わせれば 簡単に特殊病態用の輸液製剤を作成することもできる たため 号数が増えるに従って ナトリウム濃度が減少する 基本的には間違った処方設計といえる フルカリック 総合ビタミン剤をセット化した T P N キット製剤である アミノ酸は分岐鎖アミノ酸の濃度が高く N P C / N 比は Lより Nが高い アミノ酸液の投与量を変えていないことから総水分量は変化しない 総水分量が変化しないことからナトリウム濃度は変化しない 特殊病態用の基本製剤ハイカリック RF 高濃度ブドウ糖液を主体としたアミノ酸がない基本液である カリウム投与を嫌う場合や リンの投与を避ける場合に使用しやすい アミノ酸輸液との組み合わせで 心不全や肝不全でも使用可能である ただし 肝不全ではアミノ酸製剤の選択が重要であり 昏睡があるときだけアミノレバンを投与すべきである 肝臓が悪いからアミノレバンという発想は危険である また 病態別の輸液処方を考える際に肝不全あるいは腎不全であっても基本液の組成を大きく変える要因は少ない 腎不全患者用にはアルギニンを減量したアミノ酸製剤 肝不全患者用は芳香族アミノ酸を減量した製剤として一部のアミノ酸を極端に減量しているだけである PN ツイン 乳汁組成に近いアミノ酸を使用した TPNキット製剤である ナトリウム濃度は 1/3 生理食塩液程度であり 号数が増えるに連れて糖濃度も上昇する これは投与カロリーが増加することを意味するが N PC/ N 比を大きく変化させないように アミノ酸の投与量も増加させている 結果として 総水分量も増加する 1 バッグあたりのナトリウム投与量を同一にしようとしたため 号数が増えるに従って ナトリウム濃度が減少する 基本的には間違った処方設計といえる アミノトリパ グルコース以外の糖質を含有する ( グルコース : フルクトース : キシリトール = 4:2:1) アミノ酸は分岐鎖アミノ酸濃度が高く NPC/N 比を変化させないようアミノ酸液の投与量を変えている 結果として総水分量が変化する 1バッグあたりのナトリウム投与量を同一にしようとし ユニカリック アミノ酸液と糖質を予め一つのバッグに詰めた製剤である メイラード反応を抑えるために 製剤の p H を酸性化するための工夫がされている 塩酸塩のアミノ酸を使用し p H 調製酸として塩酸を加えているため 体液を酸性に傾けやすい性質を持つ アミノ酸は分岐鎖アミノ酸濃度が高く N P C/ N 比は L より Nが高い アミノ酸液の投与量を変えていないことから総水分量は変化しない 総水分量が変化しないことからナトリウム濃度は変化しない ミキシッド 高カロリー輸液に脂肪乳剤を添加したキット製剤で L および H 共に 900mLである 生食を 4 倍に希釈したナトリウム濃度であり 他の製剤と同様の熱量を得るのに脂肪を混入している 結果としてブドウ糖の量が少なく 糖付加がかかりにくいという利点がある ただし 脂肪乳剤を混合していることから輸液ルートにフィルターを使用することが不可能であり 細菌汚染の観点からルート交換を2 4 時間毎に施行しなければならない ネオパレン エルネオパ ネオパレンはブドウ糖主体の TPN 基本キット製剤である 比較的新しい処方であるため 電解質濃度やアミノ酸組成に矛盾が少ない ネオパレンは高カロリー輸液キット製剤にビタミン剤を配合しており エルネオパはネオパレンをベースに 微量元素を同時に添加することが可能な製剤である 製品として提供されている総水分量も 2000mL/ 袋という剤形を用意している 大塚製薬得意の GFX 組成ではなくブドウ糖主体の基本的な製品となっている 静脈経腸栄養 Vol.25 No (589)

6 基本処方の応用 一般に基本処方の電解質濃度や投与熱量を変更する必要はない 補充しなければならない要素は側管から投与する方が 患者の病態変化に対応しやすい ただし 基本処方には比較的多くのカリウムを含むため 高カリウム血症を伴う患者への投与は危険である このような患者にはハイカリック R F のようなカリウムフリーの基本液とアミノ酸液を組み合わせて使用する また TPNキット製剤ではアミノ酸の組成を変更できないという欠点がある このような場合も同様に T P N 基本液 + アミノ酸液の組み 合わせで対応できる 病態によって変更すべき要素を表 3 に示した この基本処方の考え方を考慮し 臨床応用編することを望む まとめ 高カロリー輸液キット製剤の処方は 多くの患者に適応できる 特殊病態化で使用する製剤は これらキット製剤を構成している基本輸液を組み合わせることで簡単に調製できる 輸液処方に迷ったら 基本液の組成に戻って組成を再確認すれば問題点が理解できる 表 3 基本輸液の修飾 腎障害 肝障害 注意 ナトリウム 標準 ~ 標準以下 標準 ~ 標準以下 腹水 (+) 時は減量 カリウム 適宜減量 病態で増減 アミノ酸投与量 減量 NH 3 により増減 アミノ酸種類 低アルギニン 低芳香族アミノ酸 NH 3 の上昇に注意 熱量 (NPC/N) 標準 (300) 標準 (150 以上 ) アミノ酸過剰で悪化 22(590) 栄養管理のピットフォール 理論と実際のはざま