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1 外来化学療法に必要な設備と組織 国立がんセンター中央病院通院治療センター医長 田村研治

2 環境整備 外来化学療法に必要な体制 スタッフの体制 ( 専任有 病床との比率 ) 委員会の設立 レジメンの承認と登録 オーダリングシステム 注射混合調製と移送 インフォームド コンセント 有害事象 緊急時の体制 緩和医療との連携 次回診療報酬改訂時の条件 赤字は現在の外来化学療法加算の条件

3 がん薬物療法に関係する専門資格 がん薬物療法専門医がん治療認定医がん看護専門看護師がん化学療法看護認定看護師がん専門薬剤師がん薬物療法認定薬剤師

4 1 設備と環境の整備

5 外来化学療法に必要な設備 (1) 外来化学療法室の整備 1 ベッド リクライニングチェアーの両方 カーテン 2 静かな環境 音楽 ビデオ DVD TV などでリラックス ヘッドホーン 3 壁には絵画 医療かつらや副作用指導のパンフレット空調換気システム アロマ調剤安全キャビネット ( センター内もしくは 薬剤部 ) 無菌防御の薬剤師によるミキシング

6 外来化学療法に必要な設備 (2) 機器心電図モニター バイタルサインモニター パルスオキシメーター 輸液ポンプ 支柱台 血管確保に用いるもの 管理に必要な PC 緊急体制ショックなどに対応 ( 救急カート 酸素など ) ベッドを ICU に運ぶ際の道が確保されている流し台トイレ治療室内に設置すべし控え室可能であれば当番医師の常駐

7 安全キャビネット 抗悪性腫瘍剤の院内取り扱い指針日本病院薬剤師会

8 外来化学療法室 ( 近畿大学奈良病院 ) リクライニング チェアベット 5 床 2 床

9 ロッカー 外来化学療法室 それぞれのベットの上にテレビモニター 受付 点滴ベッド 流し台 専用トイレ 腫瘍内科外来 3 診 2 診 待合室 1 診 抗癌剤調整室 ロッカ l 流し台 安全キャビネト

10 国立がんセンター中央病院 通院治療センター

11 通院治療センター ( 国立がんセンター )

12 ベッドタイプ 20 床チェアタイブ 16 床計 36 床

13 検査室検査室国立がんセンター中央病院 通院治療センター W W W カンファレンス室 リネン室 W W W ナースステーション W W W カンファレンス室 薬剤運搬機器診察室待合室 2 待合室 1

14 化学療法室患者専用トイレ

15 2 医療スタッフの協力 委員会の設立

16 チームオンコロジー ( 患者さんを中心として ) 看護師 医師 薬剤師 検査技師 CRC 患者 ソーシャルワーカー 栄養師 緩和ケアチーム 臨床心理師

17 チームオンコロジー ( 通院治療センターを支えるもの ) 各診療科 看護部 通院治療センター 薬剤部 支援施設 ( 地域医療連携 ) 緩和チーム ( 緩和医療 )

18 外来化学療法に必要な組織 各診療科 申請 外来化療センター委員会 病院事務 外科 承認 科学的 倫理的 コスト面の妥当性 投与時の副作用チェックの統一化 オーダリングシステム機器の購入 利益換算ハード ソフトの充実 腫瘍内科 消化器内科 産婦人科 血液内科 泌尿器科 放射線科 処方 薬剤部 処方監査レジメンチェック調剤調剤監査 外来化学療法センター 専任医師 主治医 担当医専任看護師 薬剤師 看護部 治療管理 看護 副作用管理 指導 各部門との連携

19 ルート確保 当番医専門看護師外来化学療法室の専任医療スタッフ どの形がよいかは 施設の規模 マンパワー外来化学療法室の形態による.

20 専門職種によるマネージメント 看護師 (8 名 ) による管理 点滴 処置の介助患者教育 オリエンテーションプライマリーナースの導入精神面 社会面への看護急性期副作用への対応

21 注射薬投与の準備 ( 抗がん剤 補助薬剤など ) 注射薬と患者さんの同定処方箋と薬剤との確認

22 がんセンターの外来化学療法は いかにあるべきか? 治療件数は多い (1 日 件 ) がん治療に特化した各診療科が存在する 通院治療センター は 各診療科のDecision に従い治療を遂行する ( 共有スペース ) 診療科として機能するべきなのか? 専任となる医師が必要であるのか?

23 一般的ながんセンターでの 通院治療センターの位置づけ 消化器がん G 医師 患者 呼吸器がん G 医師 患者 薬剤師 通院治療センター 看護師 患者 血液がん G 医師 患者 医師 乳がん G

24 国立がんセンター中央病院 (Center in Center) 患者 消化器がん 医師 呼吸器がん 医師 患者 薬剤師 通院治療センター 看護師 医師 医師 外来診療 G 患者 医師 血液がん 医師 患者 乳がん

25 外来化学療法グループの役割 診療グループ通院治療センター専任の医師グループ 各診療グループの治療方針に従い 外来化学療法が安全に効率よく行えるようにサポートする ( コーディネーター ) 一部の患者さんに関しては 自ら 診療を行い 治療方針を決定する ( 乳がん 大腸がん 胃がん 卵巣がん すい臓がんなど )

26 外来化学療法グループ 医長 医員 レジデント 1 名 1 名 2 名 乳腺 腫瘍グループ 消化器内科グループ 副医長 医員 1 名 1 名 乳腺 腫瘍グループ 乳腺 腫瘍グループ

27 外来化学療法チーム 専任看護師 看護師長 1 名 副看護師長 1 名 ( 認定 ) 専任看護師 10 名 ( 内 認定 2 名 ) 医師専任医師 2 名 + レジデント 2 名 ( 外来化学療法グループ ) 薬剤師 専任 ( 常勤 ) 薬剤師 2 名

28 グループ長 乳腺 腫瘍グループ コア 全体 看護師長 副看護師長 グループ長 消化器内科グループ グループ代表者 (1) 通院治療センター看護師 医長 (11+1) グループ代表者 (1) グループ代表者 (1) 外来化学療法グループ (2) (2) グループ代表者 (1) グループ長 血液内科グループ 通院治療センター薬剤師 副薬剤部長薬剤部長 (2+2) グループ長 肝 胆 膵グループ

29 DR 通院治療センター管理運営委員会 (1 回 / 月 ) DR PH 各診療科代表 事務 NS 通院治療センタースタッフ会議 (1 回 / 月 ) 外来診療グループ会議 (1 回 / 月 ) DR PH NS 共通メール DR DR PH NS 通院治療センター朝の申し送り ( 毎日 ) NS DR 外来化学療法グループカンファレンス ( 毎日 ) DR DR 内科連絡会議 (1 回 / 月 ) DR PH

30 3 治療内容 ( レジメン ) の 承認と登録

31 やってはいけないこと 外来化学療法を行うために 標準的な治療法に比べ治療効果を低めること ( ナンチャッテ外来化学療法 ) 勝手に投与量を減量すること勝手に投与間隔をあけること勝手に投与法を変えること * エビデンスにもとずいた治療法 (Evidence Based Medicine) をしなければならない * エビデンスにもとずいていれば減量や投与法を変えてよい

32 タキソールの毎週投与法 220 mg/m コース コース

33 化学療法のレジメン がん化学療法のレジメン施行できるがん化学療法のレジメンは 事前に登録されたものに限定する. 登録済レジメンは, 病院内のオーダリングシステムに組み入れられそこからしか処方できない レジメンの新規登録新規レジメンを申請する場合は, レジメン登録依頼書 を薬剤部に提出し 通院治療センター委員会の審査 承認を受けたもののみ登録される. その際 その治療法の根拠となる文献または臨床試験のプロトコールを必ず添付する.

34 レジメン登録 治療レジメン登録依頼書 受付 ( 薬剤部 ) 審査および承認 ( 通院治療センター委員会 ) エビデンスに基づいた治療の確立と, リスク低減の面から, 登録レジメン以外は使用できない. 承認連絡 PC 画面登録 レジメンの利用開始

35 院内決裁レジメン登録 レジメン登録新規 変更 ( 申請医師 / グループ責任医師の承認 ) 薬剤部長 各診療グループ長 薬剤療法部長 レジメン小委員会 事務局 ( 副薬剤部長 ) 倫理委員会での承認エビデンスの検証投与量 方法の検証 レジメン入力担当薬剤師注射薬担当主任医薬品情報管理担当主任 オーダーリングシステム部門 申請医師による確認 レジメンリリース

36 4 オーダリングシステム の整備

37 外来化学療法の流れ 来院採血検査データ ミキシング ( 薬剤部 ) 帰宅 指示箋 診察 記録通院治療センタールート確保 抜針 各段階で 確認と

38 オーダーリングシステム 投与日治療の標準化 投与順序 レジメンに特化した投与量 休薬期間 過量投与や蓄積投与量の上限

39 レジメンオーダー ( 富士通 )

40 レジメンオーダー ( 富士通 )

41 レジメンオーダー ( 富士通 ) 過量投与の回避

42 レジメンオーダー (IBM( IBM) レジメンの登録制 過量投与の防止

43 レジメンオーダー (IBM( IBM) インターバルチェック

44 5 薬剤師による 抗がん剤のミキシング

45 薬局 (Pharmacy) Satellite Pharmacy ( 化学療法室の近く ) Central Pharmacy & Delivery ( 中央薬局 )

46 専門薬剤師による薬剤調整 無菌調剤 ( 防御服 ) 事前用意薬剤調整済み製品導入

47 中央薬局 ( 薬剤部 ) からの注射薬の搬入 注射薬と患者さんの同定

48 6 患者さんへの説明

49 インフォームドコンセント インフォームド Informed コンセント Consent : 説明 : 同意 Munt Therapy ( ムンテラ ) とは違う

50 インフォームドコンセントの基本事項 治療の根拠 治療の内容 ( レジメンは図示して分かりやすく ) 利益について ( 生存期間の延長 再発率低下 QOL 改善 ) 不利益について ( 有害事象 治療関連死 コスト 時間制約 ) 代替え療法 結果の公表やプライバシーについて 同意しない場合に不利益を受けないこと 随時撤回できること 連絡先

51 スタッフの活用 : 補足説明 補足説明看護師薬剤師 CRC( 臨床試験コーディネーター ) カウンセリング 精神科緩和チーム相談支援センター

52 患者指導 説明 看護師 オリエンテーション有害事象 セルフケア指導ポート管理指導 薬剤師 薬剤指導 説明

53 FOLFOX も FOLFIRI も 2 日に及ぶ点滴時間外来治療への工夫! ポート挿入

54 抗がん剤レジメン / パンフレット

55 AC 療法 ( 初回 ) 制吐剤 ( 定期 ) 3 日間 制吐剤 ( 屯服 ) 38 度以上の発熱時 ( 屯服 )

56 患者さん向けリーフレット

57 白血球減少に対するセルフケア 感染予防について外部からの有害物の侵入から体を守る役目を行っている白血球が減少することによって感染による抵抗力が低下する 感染予防が必要になる白血球数を知るうがい 手洗い マスクなど発熱時の連絡 予防抗生剤

58 7 緊急時の対応 地域連携

59 セルフケア指導 電話訪問 緊急時体制 外来受診日化学療法 自分でわかる副作用 副作用の発現時期 急性期 自宅での生活 急性吐き気アレルギー反応悪心血圧低下 不整脈呼吸困難 便秘食欲不振遅延性吐き気遅発性食欲低下だるさ食欲不振便秘 口内炎便秘 口内炎, 下痢下痢だるさ 外来受診日化学療法 耳鳴り 手足しびれ耳鳴 手のしびれ 脱毛 地域医療連携 検査でわかる副作用 発熱性好中球減少好中球減少 骨髄抑制白血球減少貧血血小板減少貧血 感染症 肝機能異常肝障害腎障害肺臓炎 経過 ( 週 )

60 外来患者に対する継続支援 緊急体制 緊急時の対応は 日中は通院治療センター夜間は当直医対応 継続支援として がん化学療法看護認定看護師による帰宅後の電話フォローアップ ( トリアージ機能 : 治療後一定の時期にセンターから連絡をとる

61 相談支援センターとの連携 外来化学療法を開始する時点で 地域医療連携病院を探す プライマリケア 軽症の有害事象の対応セルフケア指導の充実と並行して バックアップ機能の充実を図る相談支援センターで 連携病院の抽出システム化

62 地域医療連携施設による 外来化学療法中のフォローアップ 早期または遅発性の悪心 嘔吐 食欲不振 便秘症 下痢症 合併症 ( 糖尿病 高血圧など ) 発熱性好中球減少 血液検査追加 G-CSF 血尿 頭痛 感冒 咽頭炎 骨密度測定 ( 乳がん : アロマターゼ阻害剤 ) 緊急時の受診

63 相談支援センターによる 医療施設の抽出 2F 診察室初回医療面接日 2 回医療面接日 3 回医療面接日 病状説明 治療説明 化学療法に 化学療法に関する説明関する同意 化学療法に関する説明 指導 バックアップ病院抽出 1F 相談支援センター 紹介状 化学療法施行 3F 通院治療センター 依頼 外来主治医による紹介状の作成

64 がん医療における地域連携 国立がんセンター中央病院 緩和医療チーム 合併症治療 入院化学療法 通院治療センター外来化学療法 各診療グループ外来 連携 相談支援センタ l 連携 ケアマネージャー 在宅医 在宅ケアネットワーク Mobile PCT Community PCT PCU/ ホスピス 患者 家族 地域医療施設 デイ ホスピス支持療法 薬局 訪問看護ステーション

65 最近の問題点 1 日予約上限の増加 ( ) 開業時間の延長 (17:15 19:15) スタッフ増員 FOLFOX+Bevの外来導入電子カルテ導入に伴うシステム変更病床管理システムなど CBDCA+Paclitaxelの積極的外来移行外来化学療法グループ

66 長時間薬剤 新規分子標的薬剤 CBDCA + Paclitaxel, FOLFOX+Bev, MF, Rituximab を含むレジメン CDDPを含むレジメンの導入 ( 予定 ) CDDP+TS1, CDDP+ADL Trastuzumab, Bevacizumab, Bortezomib, 情報の適確な入手 安全性の確保

67 情報の共有化と効率的な運用 リスクマネージメント 電子カルテ導入 (6 月 ) 病床管理システム データベース化合同カンファレンスを増やす 多診療科 (Cancer Board): 毎週 : 医師中心医師ー看護師ー薬剤師 : 外来化学療法グループ救命救急体制の充実化を図る Infusion reaction 対応マニュアル化薬物漏洩対応マニュアル化

68 教育 外来化学療法医療チーム養成に係る研修 腫瘍内科セミナー など各種セミナーの実施 レジデント 外来化学療法グループ 専任レジデント第 1 号は10 月から :2 名短期レジデント制度 : ホームページ参照レジデント制度 : ホームページ参照田村 (ketamura@ncc.go.jp)

69 本日のまとめ がん化学療法は今後ますます多様化していくと考えられ 患者の生活の質 (QOL) を向上 維持させながら 安全性を担保し 治療として意義のある外来化学療法の推進が必要となる 設備面 チーム医療の推進 専門委員会の設置 レジメンの承認と登録 オーダーリングシステムの確立 薬剤師によるミキシング 患者への説明 セルフケア指導 緊急時の体制 地域連携などが必要である

70 外来化学療法の改革には マンパワー設備人材 ( 専門家 リーダー ) 医学知識情報患者さんの声 熱意実行力発想の転換

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