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1 (7) アレルギー対策気管支喘息 アトピー性皮膚炎 花粉症等の何らかのアレルギー疾患を有する者は 国民のおよそ三分の一にのぼると言われており 今後も増加傾向にあると予測されている アレルギー疾患は慢性疾患である上 その病態は依然不明な点が多く 治療法も十分に確立できているとは言えない アレルギー疾患のアレルゲンが特定された場合 アレルゲンの除去と回避が 治療および予防において 重要となっている アレルギー疾患の重症化を予防し 患者および家族の QOL を低下させないためには 日常生活における自己管理が重要であることから 患者及び家族が正しい知識を得て適切に判断し 疾病の状態を客観的に判断し 行動すること等が求められている 1 現状と課題 (ⅰ) 花粉症花粉症は 花粉が原因で起こる アレルギー性鼻炎などのアレルギー疾患の総称で 6 人にひとりは花粉症であると言われるほど患者は多い スギ花粉症の患者数が最も多いが雑草類ハンノキ類等複数の花粉アレルギーを持つ患者が増えている 代表的な症状としては くしゃみ 鼻水 鼻づまり 目のかゆみ 流涙などがあり 重症の場合 日常生活に与える影響は深刻で社会的損失も大きい疾患である しかし 花粉症は 適切な予防策や治療を行うことで 症状を軽減すること可能であるため まず花粉症について正しい知識を持つことが重要である また 花粉症の発症には 花粉へのばく露期間と量が関係し 発症までに数年かかる場合もある しかし 就学以前に約 3 割に感作がおこるといわれており 小児期も含めた啓発が必要である (ⅱ) 食物アレルギー食物アレルギーは 食物によって生じる異常な反応のうちアレルギー反応を介するもので その症状は多臓器にわたり 唇や口に限局したものから全身に及ぶアナフィラキシーまで多彩である 平成 10~11 年度に厚生労働省が行った即時型アレルギーの全国調査では 年齢は0 歳で30% 弱を占め8 歳までで80% を占めるが 20 歳以上も9% 程度となっており 原因食物は鶏卵 乳製品 小麦が3 大原因で 他にソバ エビなどの甲殻類 果物類などが知られている また 年齢により原因食物が異なり加齢とともに多種多様となっている 食物アレルギーの治療 予防のためには 原因食物の特定とその除去が重要で 平成 14 年から卵 乳 小麦 落花生 ソバの 5 品目が特定原材料として食品への表示が食品衛生法で義務付けられている また 20 品目について表示の推奨がされている 重症で死にいたることもあるアナフィラキシーに対してはエピネフリンの注射薬を迅速に投与することが必要であり 食物によるアナフィラキシーに対して平成 17 年 4 月から自己注射薬の許可がおりている 380

2 食物アレルギーは全年齢において見られるが 特に乳幼児から小児期に頻度が高い 保育所 幼稚園 学校給食においては給食によってアレルギー反応を起こすことのないよう 医師との適切な連携や関係者の理解の促進が必要である この他に 特定のアレルゲンを摂取後の運動で生じる食物依存性運動誘発性アナフィラキシー等複雑な発症形態をとるものもあるため 正確な判断と適切な指導が望まれる (ⅲ) アトピー性皮膚炎アトピー性皮膚炎は痒みを伴う特徴的な皮疹が特徴的な分布を示す慢性疾患で 原因や根本的な治療方法が不明な上 不確実な情報の氾濫や保護者の不安の増大等 社会的影響が深刻化している 厚生労働省の研究班による検診調査の結果 有症率は 4 ヶ月児で 12.8% 1 歳 6 ヶ月児で 9.8% 3 歳児では 13.2% 小学 1 年児 11.8% 小学 6 年児 10.6% 大学 1 年生 8.2% となっている 治療は原因 悪化因子の検索と対策 スキンケア 薬物療法が基本であり どれも同等に重要である 府においては 平成元年度に乳幼児のアトピー性皮膚炎の有症率等の把握を目的に 毎年 保健所での乳幼児健診時に実態調査を行い 平成 4 年度からは 情報提供とともに 保護者の不安感を軽減するため 保健所に相談窓口を開設した 平成 5 年度からは 種々のパンフレットを作成し 乳幼児健診等で活用するとともに アトピー教室 相談事業及び栄養指導を実施している さらに 平成 12 年度から 同じ悩みを持った者同士の情報交換等を目的に患者 家族交流会を実施している しかしながら 市町村における乳幼児健診等でも相談等に取り組まれてきたことから 保健所での相談件数は減少傾向にある アトピー性皮膚炎は乳児期 幼小児期 思春期 成人期と皮疹の出現部位と症状に違いが見られ また 原因 悪化因子も年齢により異なる たとえば 乳児期 小児期のアトピー性皮膚炎は適切な治療によって成長とともに軽快していくことが多いが 思春期 成人期のアトピー性皮膚炎の中には 重症化 難治化し日常生活の障害となる例も少なくない このようなことから個々の患者の重症度 年齢 皮疹の性状に応じた対応が求められ 特に思春期 成人期の患者を対象とした 疾患の理解とセルフケアの確立や悪化要因の中で大きなウエイトを占める心身のストレスの軽減について対応が必要である (ⅳ) 気管支喘息気管支喘息は 空気の通り道である気道 ( 気管支など ) に炎症が起き 空気の流れ ( 気流 ) が制限される病気で 気道がいろいろな吸入刺激に過敏に反応して 発作的に咳 ぜーぜーひゅーひゅー " と気管支が鳴る喘鳴 呼吸困難が起きる 成人の喘息と小児の喘息は年齢以外にも多くの点で違いがあり それぞれ治療ガイドラインが示されている 小児の気管支喘息については 小児慢性特定疾患治療研究事業における疾病の一つとして 医療の確立 普及や児童の健全な育成とともに 患者家族の負担軽減を図るため 症状が一定の程度である場合 専門医を有する適切な医療機関に委託し医療費の援助を行っている 381

3 また 府保健所においては 障がい 難病児への療育相談事業として 医師による専門相談や保健師 による訪問指導等により 個別の相談 支援とともに 患者 家族交流会等を行っている (v) その他のアレルギー疾患その他のよく知られるアレルギー疾患として薬物アレルギー ハチアレルギー 蕁麻疹 接触皮膚炎 職業アレルギーなどがあるが それぞれアレルゲンの予防と対策が重要であり そのためには正しい知識とそれに基づく行動が求められる 2 今後の方策アレルギー疾患はその病態にいまだ不明な点があり治療法が確立されていないなど 積極的な研究開発が待たれる しかし その原因であるアレルゲンなどが特定されれば その除去と回避により症状の軽減や治療が可能であることから 原因 症状 予防 治療などについての医療機関をはじめ保健所 市町村などで正しい知識の普及啓発を行っていく また 年齢や重症度によって対処が異なる場合があること 慢性疾患であるゆえに医療不信や薬剤への誤解などがあり 患者本人を含めた家族への対応が必要であることから 医療 保健 教育の連携による対応の充実が望まれる アレルギー性疾患は生命に関わる重症例もあることから 専門医や専門医療機関とかかりつけ医の連携をふくめた地域医療体制の整備を図っていく必要がある また 喘息 アトピー性皮膚炎は小中学生の学齢期に最も多い慢性疾患であり ときに学業の継続に支障をきたすこともみられることから 病弱養護学校と専門医療機関が連携をし 疾病の軽減と自己管理能力の強化を助けていく また 大阪府立呼吸器 アレルギー医療センターでは 臨床研究部を中心にアレルギー疾患の新たな治療方法の研究開発を推進する (ⅰ) 花粉症スギ花粉症をはじめとして花粉症は社会的関心が高く 花粉が広範囲に飛散することや 府民の行動範囲が交通機関の発達により広域になっていることを踏まえ 近隣府県の情報を より多く入手できることが 花粉症予防対策を適切に行う上でも有効である このため 平成 18 年度に近隣府県との間で設置した花粉症連絡調整会議により 連携を密にしてより効果的な対策を検討する (ⅱ) 食物アレルギー食物アレルギーは原因食品の飲食が主要経路であり 適切な診断と除去が重要であるが 他方 食物は成長 栄養に欠かせないものであり 栄養指導を含む相談 指導が非常に重要である また 年齢によりその原因 症状も異なることから 時期に応じた適切な保健指導と相談体制を専門医療機関と連携 382

4 してすすめていく アレルギー物質を含む食品の原材料の表示とその活用について啓発をすすめるとともに アナフィラキシーなど緊急事態への対処についても医療関係者 家族 学校などが正しい知識を持ち 地域で対処できるようにしていく (ⅲ) アトピー性皮膚炎アトピー性皮膚炎は年齢により症状 原因などが異なるため 重症度を含め患者に応じた対応が求められている 地域での相談機能の充実を図り専門性を高めるため 関係団体や専門家の協力による研修等によって関係者の知識 技能を高めていく 小児においては 乳幼児だけでなく 年長児の喘息等も含めたアレルギー相談の必要性が生じており 総合的な小児アレルギー疾患の体制整備が必要である (ⅳ) 気管支喘息気管支喘息は重積発作が起こると死に至ることもあり 正しい知識の普及を行うとともに 緊急時にも必要な医療が地域で受けられるような体制整備すすめていく 小児慢性特定疾患としての気管支喘息は平成 17 年 4 月の改正児童福祉法の施行による新制度移行後には 医療給付の申請窓口が医療機関に代わって保健所となったことから 申請時等の機会を捉えて 保健所におけるきめ細かな相談 支援体制の充実を図っていく必要がある 383

5 ( 8) 口腔保健 歯科医療対策 1 基本理念 腔保健 歯科医療の充実による咀しゃく 嚥下等の顎口腔機能の維持 回復は 健康の保持増進 QOLの改善に大きく寄与することが明らかとなっている また 歯周病は 近年の研究の発展により メタボリックシンドロームをはじめとする全身の健康との関係も明らかになってきており 糖尿病は歯周病を悪化させ 歯周病は糖尿病や心臓血管疾患を悪化させるという 双方向の影響が指摘されている また 歯周病にかかった妊婦は低体重児早産のリスクが高くなるとも言われている 加えて 喫煙者は歯周病にかかり易く 一旦かかると悪化が早く 治り難く 治っても再発し易いと指摘されている 喫煙歴が長く ヘビースモーカーであるほど歯周病への影響が強くなるが 禁煙すると歯周病のリスクは下がるとされており 口腔保健 歯科医療対策推進の面からも禁煙が注目されている さらには 平成 18 年 3 月に策定された 食育推進基本計画 では 食生活を支える口腔機能の維持等についての指導を推進する と記載されており 口腔保健 歯科医療対策推進の面からの食育の推進も求められている 大阪府では 健康おおさか21 中間評価において 歯の健康づくり分野の指標の順調な改善が認められたが 住民が主体的に取り組んでいる活動との連携による成人歯科保健活動の充実 の必要性等が指摘されており 今後とも 障がい ( 児 ) 者や要介護者 難病患者を含めたすべての府民を対象として 保健 医療 福祉の連携のもとに 健康づくり対策 の一環として 生涯を通じた 腔保健 歯科医療対策の推進を目指す 2 現状と課題 (ⅰ) 口腔保健 ( ァ ) 妊産婦 乳幼児歯科の三大疾患であるう蝕 歯周病及び不正咬合のうち う蝕は幼児期に好発し う蝕の多発は 単に食物の咀しゃくなどに障害を引き起こすだけでなく 歯列不正 不正咬合の大きな要因となっている 表 幼児のう蝕有病状況 ( 大阪府 ) 母性及び乳幼児の健康の保持増進を図るために 市町村において両親教室 1 歳 6か月児健康診査 3 歳 6か月児健康診査が実施されてい 有病児率 1 歳 6か月児健診 3 歳児健診 平成 16 年度 2.6% 29.6% 平成 17 年度 2.8% 28.6% 資料厚生労働省調べ る 平成 17 年度両健康診査受診児のう蝕有病児率を平成 16 年度と比較すると 低下しているものの なお 3 歳 6か月児で 28.6% がう蝕に罹患している ( 表 ) 両健康診査の他に市町村では 2 歳代歯科健康診査等が実施されており フッ化物歯面局所塗布を実施している市町村は 平成 18 年度現在 31 市町村である 384

6 近年 被虐待児にはう蝕が多いと指摘されており 今後は 乳幼児期は 生涯を通じた口腔諸機能の健全な発育 保持の基礎を築く重要な時期である という観点に立つとともに 虐待の防止も視野に入れた口腔保健事業の実施等 市町村等関係機関と連携を強化しながら 出生前からの専門的 技術的支援の充実を図る必要がある ( イ ) 児童 生徒学校において口腔保健状態の改善を目標に学校歯科保健活動が実施され 近年 う蝕は減少してきているが 平成 19 年学校保健統計調査 ( 速報 ) によると 依然 う蝕有病者率は高い値を示しており ( 表 ) う蝕予防を目的とした学校歯科保健活動をより一層推進する必要がある また 平成 17 年歯科疾患実態調査によると 検査時の歯肉からの出血 歯石沈着等が認められた者の割合は 10~14 歳で 51.2% を示しており 歯周病予防を目的とした学校歯科保健活動もより一層推進する必要がある また 大阪府食育推進計画では 歯と口の健康づくりと連携して食育を推進することとされており 食育の推進と連携も視野に入れ セルフケアの定着を目指した学校歯科保健活動の充実を図ることが課題となっ 表 児童 生徒のう蝕有病状況 有病者率 男 女 小学校 66.9% 63.9% 中学校 56.2% 60.0% 高等学校 66.4% 70.7% 資料文部科学省 平成 19 年学校保健統計調査速報 ている ( ウ ) 成人 老人成人期の歯の喪失予防と口腔機能の維持のため 府内市町村において老人保健事業として 40 歳以上の府民を対象に 集団健康教育 ( 歯周疾患 ) 重点健康相談( 歯周疾患 ) 歯周疾患検診 が実施されているが 平成 17 年度において 未実施の市町村がそれぞれ 21% 23% 14% 存在する 健康おおさか 21 中間評価( 平成 17 年度 ) では 80 歳で自分の歯を 20 本以上有する者の割合は 目標 ( 平成 22 年度 :20% 以上 ) 達成に向けて順調に改善しているものの 18.0% と低いことから 全身の健康づくり 喫煙対策と連携を充実強化するとともに 平成 20 年度以降歯周疾患検診が健康増進法に基づき実施されることが予定されていることを踏まえ 成人 老人を対象とする口腔保健対策をより一層推進していく必要がある なお 勤労者の口腔保健対策については 労働安全衛生法に基づき実施されることになるが 今後は 特定健康診査 特定保健指導の導入を踏まえ 全身の健康づくりも視野に入れ 関係機関や関係専門団体等との連携を図りつつ 企業における 腔保健活動の重要性について啓発を行う必要がある 385

7 ( エ ) 障がい ( 児 ) 者障がい ( 児 ) 者においては口腔内を清潔に保つことが困難な場合が多いために う蝕 歯周病等の歯科疾患が多発しやすく 定期的に歯科健康管理を受けていない場合には 歯科疾患の症状も急速に進行する傾向にある また 障がい ( 児 ) 者の歯科診療は一般の歯科診療所では 施設等の制約により受け入れが困難な場合が多い このため 大阪府立急性期 総合医療センター及び ( 社 ) 大阪府歯科医師会障害者歯科診療センター他 20 か所の公的医療機関等において障がい ( 児 ) 者の歯科診療 保健指導が行われているが これらの施設の地域的偏在の解消が 特に南河内二次医療圏で課題となっていた 南河内医療圏では 圏域 9 市町村が共同して 圏域内 6 歯科医師会 大学附属病院等の協力を得て 河内長野市立休日急病診療所において 平成 20 年度中に障がい ( 児 ) 者歯科診療を実施する予定になっている また 堺市域医療圏では 大阪府立身体障がい者福祉センター附属病院の閉院に伴い 堺市の ( 仮称 ) 健康福祉プラザの先行事業として重度障がい者歯科診療施設の建設を計画し 社団法人堺市歯科医師会による運営のもと平成 20 年度の診療開始に向け取り組んでいる また 大阪府では 障がい者が身近な診療所で歯科診療を受けられるよう 平成 16 年度より歯科医師 歯科衛生士を対象に障がい者歯科に関する研修を実施している ( オ ) 要介護者 難病患者寝たきり老人の口腔保健の向上を図るため 老人保健法に基づき 歯科衛生士による訪問指導が実施されているが 平成 16 年度において未実施の市町村が 44% 存在する 在宅要介護者の多くは顎口腔機能リハビリテーションを含めた口腔ケアや歯科診療が必要なため ( 社 ) 大阪府歯科医師会は老人歯科保健対策推進室を設置し 在宅要介護者に対する訪問歯科診療を推進しており 大阪府では 同会の携帯用診療機器の計画的な整備に対して助成を行っている また 難病患者に対しては保健所において集団援助事業等が行われている 平成 18 年度には介護保険制度が改正され 地域支援事業 及び 新予防給付 として口腔機能向上サービスが実施されることとなったが 特定高齢者の把握や効果的な事業実施が課題となっている (ⅱ) 歯科医療人口構造の高齢化や疾病構造の変化とともに循環器疾患 糖尿病等の全身疾患を持ち 医学的全身管理下における歯科診療が必要な患者や 摂食嚥下障害等を有する患者の増加が予想され 今後は 地域連携の中で 歯科医療 顎口腔機能リハビリテーションを含めた口腔ケアの位置づけが課題である 386

8 なお 大阪府内の歯科診療所は 5,297 施設で 一般病院のうち歯科を標榜している施設は 76 矯正歯科 14 小児歯科 11 歯科口腔外科 48 である ( 平成 17 年医療施設調査 ) 休日及び年末 年始歯科診療対策として ( 社 ) 大阪府歯科医師会館 市町村の保健センター 休日急病診療所等において診療が実施されている また 平成 16 年 6 月より ( 社 ) 大阪府歯科医師会は夜間緊急歯科診療を実施しており 平成 19 年 9 月末現在延べ 20,755 人 1 日平均 17.1 人が受診している 3 今後の方策 ( ア ) 口腔保健全身の健康づくりや食育の推進 虐待防止等と連携して 出生前 乳幼児から 学童 生徒 成人 老人に至る生涯を通じた口腔保健の充実を 図るために 市町村 教育委員会 労働基準局や 大阪府歯科医師会等の関係団体 及び地域における口腔保健活動の要となる歯科医師との連携強化を行うことにより 市町村等に対して専門的 技術的な支援 指導を行う 併せて 保健 医療 福祉に関する情報の収集 分析及び提供ができるような体制の整備に努める また 歯科保健サービスを提供する歯科保健医療関係専門職種と住民との課題 目的の共有化と 住民が主体的に取り組んでいる活動と口腔保健事業との連携の充実に努める 障がい ( 児 ) 者歯科診療対策については 地域的な遍在の解消に努めるとともに 障がい者歯科診療に従事する歯科医師 歯科衛生士の確保に努める また 障がい ( 児 ) 者施設等の管理者に対して 口腔保健指導事業定着のための手引き を活用し 口腔保健 歯科医療の重要性を啓発することにより 施設における口腔保健の充実を図るとともに 通院困難な在宅障がい ( 児 ) 者や施設入所者の口腔保健 歯科診療対策の充実に努める また 保健所における難病患者に対する集団援助事業等を継続して実施する 平成 18 年度に 地域支援事業 あるいは 新予防給付 として導入された口腔機能向上サービスについては 国の動向も踏まえつつ より充実するよう努める ( イ ) 歯科医療医師と歯科医師との連携による医学的全身管理下における歯科診療が必要な患者の増加に対応するため 医療法 改正により創設された 医療機能に関する情報提供制度 や日本歯科医師会が進めている 日本糖尿病協会歯科医師登録医制度 等を活用し 日常的な歯科医療を担うかかりつけ歯科医と専門的歯科医療を担う地域の病院歯科等との連携のさらなる確保に併せて がん 脳卒中 急性心筋梗塞 糖尿病 等の患者が 急性期から回復期 そして在宅へと移っていく際に 地域の医療機関等の機能に応じ 387

9 た連携体制 ( 地域連携クリティカルパス ) の確保と 各医療機関の機能を明らかにす る中で 歯科医療の包含 位置づけを図っていく 388

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