第16回日本臨床腫瘍学会学術集会共催セミナー報告集

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あきみおとじま
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1 第 16 回日本臨床腫瘍学会学術集会報告集モーニングセミナー 12 日時 :2018 年 7 月 21 日 ( 土 ) 会場 : 神戸国際会議場腫瘍崩壊症候群のリスクマネジメント司会演者山形大学医学部内科学第三講座主任教授石澤賢一埼玉医科大学総合医療センター血液内科教授 2018 年 9 月作成

モーニングセミナー 12 腫瘍崩壊症候群のリスクマネジメント司会山形大学医学部内科学第三講座主任教授石澤賢一演者埼玉医科大学総合医療センター血液内科教授腫瘍崩壊症候群

腎機能低下や突然死などをきたすことがある ( 図 1) 例として高尿酸血症低カルシウム血症といった電解質異常に起因する腎機能障害などが挙げられる TLSには Laboratory

日後に基準値上限を超えるいわゆる臨床検査値上のTLS CTLSは LTLSに加えて腎機能が正常上限の1.

それとも起こしにくいのかそのリスクを知ることである TLSのリスクははじめに LTLSの有無を確認し LTLS がある場合は更にCTLSの有無でそのリスクを評価する

1) 疾患別 TLS 発症リスクこれまでの報告から血液腫瘍ではTLSを発症する頻度が高いことが知られている例えば急性リンパ性白血病 (ALL) の場合小児では63% 成人では19%

6% と発症頻度は低い 2) TLSを起こしやすい腫瘍には化学療法に対して感受性が高い腫瘍量が多い腫瘍の増殖速度が速いといった特徴図 1 腫瘍崩壊症候群の病態核細胞質膜

2 モーニングセミナー 12 腫瘍崩壊症候群のリスクマネジメント司会山形大学医学部内科学第三講座主任教授石澤賢一演者埼玉医科大学総合医療センター血液内科教授腫瘍崩壊症候群 (TLS) とは腫瘍崩壊症候群 (TLS) とは腫瘍が壊れることで腫瘍細胞内から核酸やリンカリウムサイトカインなどが血中に大量に放出されることにより引き起こされる代謝異常の総称で腎機能低下や突然死などをきたすことがある ( 図 1) 例として高尿酸血症低カルシウム血症といった電解質異常に起因する腎機能障害などが挙げられる TLSには Laboratory TLS(LTLS) とClinical TLS(CTLS) がある LTLSは高尿酸血症高カリウム血症高リン血症のうち 2 項目以上が治療開始 3 日前 ~ 開始 7 日後に基準値上限を超えるいわゆる臨床検査値上のTLS CTLSは LTLSに加えて腎機能が正常上限の1.5 倍以上不整脈 / 突然死痙攣のいずれか1 つを伴った臨床症状を伴う TLSである TLS のリスクとその評価我々にとって重要なのは目の前の患者が TLS を起こしやすいのかそれとも起こしにくいのかそのリスクを知ることである TLSのリスクははじめに LTLSの有無を確認し LTLS がある場合は更にCTLSの有無でそのリスクを評価する LTLSがなければ疾患別のリスク評価を行い腎機能によるリスク調整を経てそのリスクを評価する TLSリスクを評価した後も常に経過を追いながら定期的にリスクを再評価することが推奨されている 1) 疾患別 TLS 発症リスクこれまでの報告から血液腫瘍ではTLSを発症する頻度が高いことが知られている例えば急性リンパ性白血病 (ALL) の場合小児では63% 成人では19% 非ホジキンリンパ腫の場合小児では18% 成人では28% に発症したとの報告がある ( 表 1) 2) 一方多発性骨髄腫(MM) では全体で 1.4% 固形がんでは全体で3.6% と発症頻度は低い 2) TLSを起こしやすい腫瘍には化学療法に対して感受性が高い腫瘍量が多い腫瘍の増殖速度が速いといった特徴図 1 腫瘍崩壊症候群の病態核細胞質膜治療デオキシリボ核酸高リン血症高カリウム血症高サイトカイン血症アデノシンイノシン低カルシウム血症尿酸結晶形成血圧低下ヒポキサンチンリン酸カルシウム結晶形成炎症キサンチンオキシダーゼアラントインキサンチン尿酸腎機能低下不整脈または突然死痙攣監修 : 埼玉医科大学総合医療センター血液内科教授

3 がある近年分子標的治療薬などが使用されるようになり治療成績の向上に寄与しているその一方で従来 TLS が起きにくいとされてきた疾患において TLSの発症リスクが高まっている固形がんは従来発症リスクが低いとされてきたが 2013 年までの報告をまとめてみると各種固形がんでTLSが発症している肝細胞がんでは14 日後に発症するなど予期せぬタイミングで発症するケースもあるまた死亡例が多く化学療法や放射線治療だけでなく突然 (spontaneous) 起きることもあるため ( 表 2) 1) 今後は固形がんにおいても TLSが起こる可能性を考慮して治療にあたる必要がある TLS の予防と治療 TLSは TLSを発症させないもしくは LTLSをCTLSへと移行させないことが大切である LTLSとCTLSの治療に違いはなく各リスクに応じてモニタリング輸液 ( カリウムフリー ) による予防治療を行う高尿酸血症の対応には尿酸生成阻害薬やラスブリカーゼで尿酸をコントロールする尿酸生成阻害薬は尿酸の合成に必要なキサンチンオキシダーゼを阻害するが既に生成された尿酸には作用しない一方尿酸分解酵素薬であるラスブリカーゼは尿酸を分解してアラントインへ変換する ( 図 1) 高カリウム血症高リン血症低カルシウム血症に対してはそれぞれ適切に対処する ( 表 3) ラスブリカーゼの使用時の注意点尿酸をコントロールするためにラスブリカーゼはいつからどれくらいの期間使えばよいのかラスブリカーゼの場合投与期間は最大 7 日間であるしかし何日間投与すればよいのかを判断する明確な基準はない個々の症例に応じて適切な期間を見極めそのデータや経験を蓄積していくこ表 1 腫瘍崩壊症候群発症例の疾患別割合小児 (n=682) 成人 (n=387) 合計 (n=1,069) 例数 % 例数 % 例数 % 急性リンパ性白血病急性骨髄性白血病慢性リンパ性白血病慢性骨髄性白血病非ホジキンリンパ腫ホジキン病多発性骨髄腫その他の血液がん固形がん Reprinted with permission American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. Coiffier B et al:j Clin Oncol. 26(16), 2008: 表 2 固形がんにおける TLS の報告疾患 n TLS 発現日 1 週死亡生存 / 死亡化学療法新規薬剤放射線突然手術肝細胞がん 15 4 (1-14 ) 2 8/ 乳がん (1-4 ) 2 4/ 小細胞肺がん (1-7 ) 3 4/6 9 1 胚細胞腫瘍 (1-3 ) 1 7/3 7 3 大腸がん 6 3 (1-7 ) 1/ 悪性黒色腫 (1-3 ) 1 4/ 非小細胞肺がん (2-13 ) 3 2/ 前立腺がん (1-6 ) 1 0/ 抗癌剤動注 PSL ゾレドロン酸日本臨床腫瘍学会編. 腫瘍崩壊症候群 (TLS) 診療ガイダンス, 金原出版, 東京, 2013 より改変

4 とが大切であるまたラスブリカーゼ投与中の尿酸値の測定には注意が必要であるラスブリカーゼ投与中に採取した血液検体を室温に放置するとラスブリカーゼによる尿酸の分解が進むため見かけ上の尿酸値が低くなるラスブリカーゼ投与中に採取した血液検体は必ず氷冷することが肝要である TLS を発症させないためには TLSは誰にでも起こる可能性があるそのことを念頭に置き我々は臨床経過を追いつつリスクを評価して予防治療にあたらなければならないまたリスクは一定ではなく変化することを意識し各薬剤の投与量や投与期間は柔軟に考えて対処していくことが大切である ( 図 2) がん治療においてはチーム医療の重要性がますます高まってきている TLSの予防治療においても医師だけでなく看護師薬剤師によるダブルチェックトリプルチェックを行うなど患者さんの状態を見ながらメンバー同士が話し合うような素地を作りチーム医療でTLSの臓器障害を防いでいくことが求められている 1) 日本臨床腫瘍学会編. 腫瘍崩壊症候群 (TLS) 診療ガイダンス, 金原出版, )Coiffier B, et al. J Clin Oncol 26(16): , 2008 表 3 腫瘍崩壊症候群の予防治療モニタリング化学療法前より開始 4 24 時間毎のバイタル輸液カリウムフリー製剤 1,000mL 3,000mL/m( 2 状況で増減 ) フェブキソスタット 10 60mg/ 日の予防投与高尿酸血症ラスブリカーゼ mg/kg/ 回ポリスチレンスルホン酸ナトリウム 30g/ 日 ( 経口注腸 ) グルコン酸カルシウム 1 5g/ 日 ( 経口 ) 高カリウム血症 GI 療法レギュラーインスリン (0.1U/kg)+25% ブドウ糖 (2mL/kg) 静注重炭酸ナトリウム 1 2mEq/kg 静注リン酸結合剤水酸化アルミニウム炭酸カルシウムなど高リン血症重炭酸ナトリウム 1 2mEq/kg 静注腎機能代行療法 CAVH, CVVH, CAVHD, CVVHD 低カルシウム血症グルコン酸カルシウム mg/kgを緩徐に静注 ( 心電図モニタリング ) フェブキソスタットの用法用量 1. 痛風高尿酸血症通常成人にはフェブキソスタットとして 1 日 10mg より開始し 1 日 1 回経口投与するその後は血中尿酸値を確認しながら必要に応じて徐々に増量する維持量は通常 1 日 1 回 40mg で患者の状態に応じて適宜増減するが最大投与量は 1 日 1 回 60mg とする 2. がん化学療法に伴う高尿酸血症通常成人にはフェブキソスタットとして 60mg を 1 日 1 回経口投与するラスブリカーゼの用法及び用量通常ラスブリカーゼとして 0.2mg/kg を 1 日 1 回 30 分以上かけて点滴静注するなお投与期間は最大 7 日間とする監修 : 埼玉医科大学総合医療センター血液内科教授図 2 TLS 管理のポイント経過リスク分類を含め予測を行い適切な治療方法にて臓器障害を回避することが大切尿酸による腎障害の予防 / 治療はフェブキソスタットおよびラスブリカーゼを投与リスク分類を目安に腎機能尿酸値リン酸値カリウム値により随時リスク補正を行うことが重要投与量投与期間は状態によって柔軟に考えるラスブリカーゼの適正使用はリスク別を基本に細かな観察の上個々の症例で判断することが重要監修 : 埼玉医科大学総合医療センター血液内科教授

6 SAJP.RAS

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