チェックリスト施設基準等の届出状況等の報告提出の無欄にチェックマークを付して報告書と一緒に提出してください無にした様式については提出不要です医療機関届出様式提出の無様式番号提出の無様式番号病院床診療所無床診療所 A 無床診療所 B 歯科別紙様式施設基準 ( 基本診療料 )

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こうきいせき
5 years ago
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1 別紙床診療所この用紙を施設基準等の届出状況の報告書に表紙として添付してください整理番号整理番号の記入は不要です施設基準の届出状況等の報告について別添のとおり報告します平成年月日保険医療機関等の所在地及び称所在地 - 称開設者印医療機関等コード報告担当者所属課所報告担当者電話番号 ( ) - ファクシミリ番号 ( ) - 東北厚生局長様

2 チェックリスト施設基準等の届出状況等の報告提出の無欄にチェックマークを付して報告書と一緒に提出してください無にした様式については提出不要です医療機関届出様式提出の無様式番号提出の無様式番号病院床診療所無床診療所 A 無床診療所 B 歯科別紙様式施設基準 ( 基本診療料 ) 施設基準 ( 特掲診療料 ) 保険外併用療養費別紙様式施設基準 ( 基本診療料 ) 施設基準 ( 特掲診療料 ) 保険外併用療養費別紙様式施設基準 ( 特掲診療料 ) 保険外併用療養費別紙様式保険外併用療養費別紙様式無別紙様式 6 無別紙様式 1-2 無別紙様式 7 別紙様式 1-3 無別紙様式 8 無別紙様式 4-1 無別紙様式 9 無別紙様式 4-2 無基本診療料 1 無基本診療料 7 無基本診療料 2 無基本診療料 8 無基本診療料 3 無基本診療料 9 無基本診療料 4 無改定前医無基本診療料 5 無改定前看護無基本診療料 6 無特掲診療料 1 無特掲診療料 6 無特掲診療料 2 無特掲診療料 7 無特掲診療料 3 無特掲診療料 8 無特掲診療料 4 無特掲診療料 9 無特掲診療料 5 無保険外併用療養費 1 無保険外併用療養費 3 無保険外併用療養費 2 別紙様式 2 無別紙様式 7 無別紙様式 4-1 無別紙様式 9 無別紙様式 4-2 無別紙様式 12 無基本診療料 9 無基本診療料 11 無基本診療料 10 無特掲診療料 1 無特掲診療料 8 無特掲診療料 2 無特掲診療料 10 無特掲診療料 5 無特掲診療料 11 無保険外併用療養費 1 無保険外併用療養費 3 無保険外併用療養費 2 無別紙様式 7 無別紙様式 12 無別紙様式 9 無特掲診療料 1 無特掲診療料 8 無特掲診療料 2 無特掲診療料 10 無特掲診療料 5 無特掲診療料 11 無保険外併用療養費 1 無保険外併用療養費 3 無保険外併用療養費 2 無別紙様式 7 無別紙様式 12 無別紙様式 9 無保険外併用療養費 1 無保険外併用療養費 3 無保険外併用療養費 2 別紙様式無別紙様式 5 無別紙様式 12 施設基準無歯科初診料の注 1 無歯科歯援診実績報告無歯科実績報告様式番号は連続した番号となっておりません医療機関コード : 医療機関称 :

3 床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) ( 別紙様式 2) 床診療所記入用受付番号保険医療機関番号医療機関開設者番号介護保険適用の病床の無無都道府県郡市区町村届出区分許可病床数医療保険届出病床数稼働病床数 1 日平均入院患者数現員数医師看護師准看護師看護補助者施設基準 ( 該当する記号全てに ) 該当する場合は実績件数も記載すること実績件数診療科加算の届出の無床診療所入院基本料 1 イ以下の1~3のいずれかに該当すること ( 該当する記号全てに ) 医師配置加算 1 1 過去 1 年間に介護保険の通所リハビリテーション 1. 内科医師配置加算 2 介護予防通所リハビリテーション 2. 心療内科看護配置加算 1 無無無床診療所入院基本料 2 居宅療養管理指導介護予防居宅療養管理指導短期入所療養介護介護予防短期入所療養介護又は看護配置加算 2 夜間看護配置加算 1 複合型サービスの提供実績がある 5. 呼吸器科夜間看護配置加算 2 2 介護医療院を併設している 3. 精神科 4. 神経科 ( 又は神経内科 ) 6. 消化器科 ( 又は胃腸科 ) 看護補助配置加算 1 無無無無 3 指定居宅介護支援事業者又は指定介護予防サービス 7. 循環器科看護補助配置加算 2 無事業者である 8. アレルギー科看取り加算無床診療所入院基本料 3 ロ在宅療養支援診療所であって過去 1 年間に訪問診療を実施した訪問件数 9. リウマチ科栄養管理実施加算実績がある件 10. 小児科床診療所療養病床在宅復帰機能強化加算無無ハ過去 1 年間の急変時の入院件数が6 件以上である入院件数 11. 外科介護連携加算無 ( 予定入院は除く ) 件 12. 整形外科床診療所入院基本料 4 床診療所入院基本料 5 床診療所入院基本料 6 ニホヘトチリ夜間看護配置加算 1 又は 2 の届出を行っている時間外対応加算 1 の届出を行っている過去 1 年間の新規入院患者のうち他の急性期医療を担う病院の一般病棟からの受入が 1 割以上である過去 1 年間の当該保険医療機関内における看取りの実績が 2 件以上である過去 1 年間の全身麻酔脊椎麻酔又は硬膜外麻酔 ( 手術を実施した場合に限る ) の患者数 ( 分娩を除く ) が 30 件以上である医療資源の少ない地域に所在する床診療所である特定一般病棟入院料の注 1 に規定する地域受入割合割看取件数件当該患者数件 13. 形成外科 14. 美容外科 15. 脳神経外科 16. 呼吸器外科 17. 心臓血管外科 18. 小児外科 19. 皮膚泌尿器科 ( 又は皮膚科泌尿器科 ) 20. 性病科 21. こう門科ヌ過去 1 年間の分娩を行った総数 ( 帝王切開を含む ) が 30 件以上分娩件数 22. 産婦科 ( 又は産科婦科 ) である件 23. 眼科ル過去 1 年間に乳幼児加算幼児加算超重症児 ( 者 ) 入院診療加算 24. 耳鼻いんこう科療養病床 1 入院 2 特別いずれかにをする ( ) ( ) ( ) 準超重症児 ( 者 ) 入院診療加算又は小児療養環境特別加算を算定した実績があるイ ~ ルの該当数 : 床診療所入院基本料 1~3については上記要件のうちイに該当又はロからルまでのうち2つ以上に該当すること件 25. 気管食道科 26. リハビリテーション科 27. 放射線科 28. 麻酔科 29. 歯科

4 ( 別紙様式 4-1) 保険医療機関開設者番号特別の療養環境の提供 ( 入院医療に係るもの ) に係る届出状況報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 都道府県厚生労働省 2 国立病院機構 3 国立大学法市町村健康保険組合及びその連合会 9 16 地方独立行政法共済組合及びその連合会レセプトに記載する 7 桁の数字を記載すること労働者健康安全機構日赤 11 済生会国民健康保険組合公益法医療生協23会社24その他の法25個地域医療機能推進機構北海道社会事業協会 6 13 その他 ( 国 ) 厚生連医療法 20 学校法都道府県国民健康保険団体連合会社会福祉法区分個室 2 室 3 室 4 室 5 室以上費用徴収を行うこととしている病床数 ( 消費税を含む1 日当たり金額階級別 ) 費用徴収 1,080 円 1,081 円 2,161 円 3,241 円 4,321 円 5,401 円 8,641 円 10,801 円 16,201 円 32,401 円 54,001 円 108,001 円を行わな病床数 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ い病床数小計以下 2,160 円 3,240 円 4,320 円 5,400 円 8,640 円 10,800 円 16,200 円 32,400 円 54,000 円 108,000 円以上床床床床床床床床床床床床 1 床 6 床床床床床床床床床床床床床 2 床 7 床床床床床床床床床床床床床 3 床 8 床床床床床床床床床床床床床 4 床 9 床病床数合計 10 床 5 床 11 床備考費用徴収を行うこととしている金額のうち最小の料金円 ( 消費税含む ) 費用徴収を行うこととしている金額のうち最大の料金円 ( 消費税含む ) 記載上の注意 1 この調査は毎年 7 月 1 日現在における病床数 ( 介護保険適用病床を除く ) の状況を記載すること 2 経営主体の分類欄は該当する番号にを記入すること 3 室とは固定した隔壁で仕切られたものをいうものであること (3 室をカーテン等で仕切りそれぞれ何室と称しているときも 3 室とすること ) 4 室の区分における病床数は現病床数によること ( 個室であっても現に 2 床を設けているときは 2 室として記載すること ) 5 患者を入院させることとしている病床で 7 月 1 日現在空床であってもこの調査の対象となるものであること 6 病床数小計 1~4 に関しては費用徴収を行うこととしている区分 ( 個室 ~4 室 ) ごとに 1,080 円以下から 108,001 円以上の病床数の合計を記入する 7 5 の病床数合計に関しては病床数小計の 1~4 の病床数の合計を記入する 8 6~10 に関しては費用徴収を行わないこととしている区分 ( 個室 ~5 室以上 ) ごとの病床数を記入する ( 空欄にせず必ず記入すること ) 9 11 の病床数合計に関しては 6~10 の病床数の合計を記入する 10 特別の療養環境の提供 ( 入院医療に係るもの ) に係る特別の料金に事前の報告と相違がある場合は速やかに変更の報告を行うこと

5 ( 別紙様式 4-2) 特別の療養環境の提供 ( 外来医療に係るもの ) に係る届出状況報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 都道府県保険医療機関レセプトに記載する 7 桁の数字を記載すること開設者番号厚生労働省 2 国立病院機構 3 国立大学法市町村健康保険組合及びその連合会 9 16 地方独立行政法共済組合及びその連合会労働者健康安全機構日赤 11 済生会国民健康保険組合医療生協23会社24その他の法25個地域医療機能推進機構北海道社会事業協会その他 ( 国 ) 厚生連公益法 19 医療法 20 学校法都道府県国民健康保険団体連合会社会福祉法費用徴収を行うこととしている診察室数 ( 消費税を含む 1 日当たり金額階級別 ) 1,080 円 1,081 円 2,161 円 3,241 円 4,321 円 5,401 円 8,641 円 10,801 円 16,201 円 32,401 円 54,001 円 108,001 円 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 合計以下 2,160 円 3,240 円 4,320 円 5,400 円 8,640 円 10,800 円 16,200 円 32,400 円 54,000 円 108,000 円以上室室室室室室室室室室室室室備考費用徴収を行うこととしている金額のうち最小の料金円 ( 消費税含む ) 費用徴収を行うこととしている金額のうち最大の料金円 ( 消費税含む ) 記載上の注意 1 この調査は毎年 7 月 1 日現在における診察室数の状況を記載すること ( 費用徴収を行うこととしている診察室がない場合は報告不要 ) 2 経営主体の分類欄は該当する番号にを記入すること 3 特別の療養環境の提供 ( 外来医療に係るもの ) に係る特別の料金に事前の報告と相違がある場合は速やかに変更の報告を行うこと

6 ( 別紙様式 7) 予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 届出のない場合提出は不要です保険医療機関料金額 ( 消費税込 ) 開始年月日予約に基づく診察円時間外診察円開始年月日欄には現在の料金額の徴収を開始した年月日を記入してください

7 ( 別紙様式 9) 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 届出のない場合提出は不要です保険医療機関施設基準の届出受理年月日及び受理番号診療の称患者からの徴収額 ( 税込 ) 年月日 ( ) 第号年月日 ( ) 第号年月日 ( ) 第号年月日 ( ) 第号年月日 ( ) 第号円円円円円注 1 診療の称欄については保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等 ( 平成 18 年厚生労働省告示第 498 号 ) 第 7 号の 5 に掲げる称を記載すること注 2 施設基準の届出受理年月日及び受理番号欄については特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて ( 平成 30 年 3 月 5 日保医発 0305 第 3 号 ) の規定に基づく地方厚生 ( 支 ) 局長への施設基準の届出受理内容について記載することただし当該医科点数表等に規定する回数を超えて行う診療に施設基準が定められていない場合は記載する必要がないこと

8 ( 別紙様式 12) 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書正当な理由について届出をしていない場合提出は不要です ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 都道府県レセプトに記載する 7 桁の数字を記載すること保険医療機関の称医科歯科の別 ( 該当するものに ) 1. 医科 2. 歯科許可病床数床明細書を無料で交付していない患者 ( 該当するものに ) 全ての患者公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者正当な理由 ( 該当するものに ) 1. 明細書発行機能が付与されていないレセプトコンピュータを使用している 2. 自動入金機を使用しており自動入金機での明細書発行を行うには自動入金機の改修が必要明細書発行についての状況費用徴収の無 ( 該当するものに ) 費用徴収を行っている場合その金額無円本報告は平成 30 年 7 月 1 日時点で保険医療機関及び保険医療養担当規則 ( 昭和 32 年厚生省令第 15 号 ) 第 5 条の2 の明細書の発行に係り正当な理由に該当する旨を届出ている保険医療機関が提出することなお上記の正当な理由について届出をしていない ( 明細書を無料で交付している ) 保険医療機関については本報告の必要はない平成 30 年 4 月 1 日より公費負担医療に係る給付により自己負担がない患者 ( 全額公費負担の患者を除く ) についても療養の給付費等の請求を行うことが義務付けられた保険医療機関及び保険薬局は患者から求めがない場合でも正当な理由がない限り当該費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書を無償で交付しなければならないこととされています ( 病院である保険医療機関及び保険薬局は平成 30 年 4 月 1 日より全面義務化のため報告不要 )

9 病院診療所 ( 様式 14 の 3) 基本診療料 9 救急医療管理加算 2 に係る報告書 (7 月報告 ) 実績のない場合提出は不要です保険医療機関集計期間 : 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 1 1 年間の救急医療管理加算 1 2 の合計算定患者数 2 うち救急医療管理加算 2 の算定患者数 3 救急医療管理加算 2 の割合 (2/1) % 4 救急医療管理加算 2 の算定患者の内訳疾病コード ( DPC コードの上 6 桁を用いる ) 称患者数 [ 記入上の注意 ] 救急医療管理加算 2の算定患者の内訳については集計期間に入院したすべての患者について記載 1 してください 2 3 疾病コードについては診断群分類点数表を参考にして入院の契機となった病を DPC コードで分類し記載してください称については疾病コードごとに当該 DPC コード上 6 桁の称を記載してください

10 床診療所 ( 様式 5 の 4) 基本診療料 10 褥瘡対策に係る報告書保険医療機関褥瘡対策の実施状況 ( 平成 30 年 6 月 1 日における実績状況 ) 1 入院患者者数 ( 平成 30 年 6 月 1 日の入院患者数 ) 2 1 のうち d1 以上の褥瘡をしていた患者数 ( 褥瘡保者数 ) 3 2 のうち入院時に既に褥瘡をしていた患者数 ( 入院時褥瘡保者数 ) 4 2 のうち入院中に新たに褥瘡が発生した患者数 5 体圧分散マットレス等に関する体制の整備状況 6 褥瘡の重症度入院時の褥瘡 (3 の患者の入院時の状況 ) 院内発生した褥瘡 (4 の患者の発見時の状況 ) d1 d2 D3 D4 D5 DU [ 記載上の注意 ] 1.1については平成 30 年 6 月 1 日時点の入院患者数を記入する ( 当該日の入院または入院予定患者は含めないが当該日の退院または退院予定患者は含める ) 2.2については 1の患者のうち DESIGN-R 分類 d1 以上をする患者数を記入する (1 の患者が複数の褥瘡をしていても患者 1 として数える ) 3.3については 2の患者のうち入院時に DESIGN-R 分類 d1 以上をする患者数を記入する (1 の患者が複数の褥瘡をしていても患者数 1 として数える ) 4.4については 2の褥瘡保者数から3の入院時褥瘡保者数を減じた数を記入する 5.6については 3の入院時褥瘡保者について入院時の褥瘡の重症度 4の入院中に新たに褥瘡が発生した患者について発見時の重症度を記入する

11 床診療所基本診療料 11 診療所療養病床療養環境改善加算に係る報告書届出のない場合提出は不要です保険医療機関報告事項増築または全面的な改築の予定着工予定完成予定年年月月増築または全面的な改築の具体的内容

12 病院診療所 ( 様式 5 の 7) 特掲診療料 1 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書届出のない場合提出は不要です保険医療機関本指導管理料を算定した患者数 ( 期間 : 平成 29 年 4 月 1 日 ~ 平成 30 年 3 月 31 日 ) 1 1 のうち平成 30 年 6 月末までに HbA1c が改善又は維持された者 2 1 のうち平成 30 年 6 月末までに血中 Cre 又は egfr が改善又は維持された者 3 1 のうち平成 30 年 6 月末までに血圧が改善又は維持された者 4 HbA1c が改善又は維持が認められた者の割合 = 2/1 % Cre 又は egfr が改善又は維持が認められた者の割合 = 3/1 % 血圧の改善又は維持が認められた者の割合 = 4/1 % [ 記入上の注意 ] 1 1 の本指導管理料を算定した患者数は糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者数を計上してください 2 2 から 4 の改善又は維持が認められた者については初回に糖尿病透析予防指導管理料を算定した日の直近の検査値と報告時の直近の検査値を比べてください 3 1 における期間は平成 29 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日までとしますただし新規に当該指導管理料の届出を行うなど 1 年に満たない場合はその届出日以降から平成 30 年 3 月 31 日までの期間の結果について記入してください

13 病院診療所 ( 様式 8 の 2) 特掲診療料 2 ニコチン依存症管理料に係る報告書届出のない場合提出は不要です保険医療機関本管理料を算定した患者数 ( 期間 : 平成 29 年 4 月 1 日 ~ 平成 30 年 3 月 31 日 ) 1 1 のうち平成 30 年 6 月末日までに 12 週間にわたる計 5 回の禁煙治療を終了した者 2 2 のうち禁煙に成功した者 3 5 回の指導を最後までに行わずに治療を中止した者 (1-2) のうち中止時に禁煙していた者 4 ニコチン依存症管理料の初回の治療の 1 年間の算定回数 ( 平成 29 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日までの 1 年間 ) 5 回ニコチン依存症管理料の 1 年間の延べ算定回数 ( 平成 29 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日までの 1 年間における初回から 5 回目までの治療を含む ) 6 回喫煙を止めた者の割合 = (3+4)/1 % 治療の平均継続回数 = 6/5 回記載上の注意 1 本管理料を算定した患者数欄はニコチン依存症管理料の初回点数を算定した患者数を計上してください 2 2 のうち禁煙に成功した者欄は 12 週にわたる計 5 回の禁煙治療の終了時点で 4 週間以上の禁煙に成功している者を計上してくださいなお禁煙の成功を判断する際には呼気一酸化炭素濃度測定器を用いて喫煙の無を確認してくださいただし過去 1 年間に当該医療機関において当該管理料を算定している患者が 5 以下である場合は当年 3 月に初回の治療を行った患者を延べ算定回数及び初回の治療の算定回数から除くことができます

14 病院診療所 ( 様式 20 の 8) 特掲診療料 5 ( 表面 ) 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書届出のない場合提出は不要です保険医療機関 1 在宅褥瘡対策の実施状況 1 訪問診療全利用者数 ( 平成 30 年 6 月 1 日時点 ) 2 1 のうち d1 以上の褥瘡を保している患者数 ( 褥瘡保者数 ) 3 2 のうち訪問診療開始時に既に褥瘡をしていた患者数 ( 訪問診療利用開始時褥瘡保者数 ) 4 2 のうち訪問診療実施中に新たに褥瘡が発生した患者数 5 褥瘡の重症度 d1 d2 D3 D4 D5 DU 訪問診療開始時の褥瘡 (3 の患者の訪問診療開始時の状況 ) 訪問診療中に発生した褥瘡 (4 の患者の発見時の状況 ) 記載上の注意 1 の記載にあたっては下記の内容により記入してください (1) 1 については報告月の前月の初日の時点で訪問診療を利用している全利用者数を記入してください ( 当該日の訪問診療利用開始患者は含めないが当該日の訪問診療利用終了患者は含める ) (2) 2 については 1 の患者のうち DESIGN-R 分類 d1 以上をする患者数を記入してください (1 の患者が複数の褥瘡をしていても患者 1 として数える ) (3) 3 については 2 の患者のうち訪問診療利用開始時に DESIGN-R 分類 d1 以上をする患者数を記入してください (1 の患者が複数の褥瘡をしていても患者数 1 として数える ) (4) 4 については 2 の褥瘡保者数から 3 の訪問診療利用開始時褥瘡保者数を減じた数を記載してください (5) 5 については 3 の訪問診療利用開始時褥瘡保者について訪問診療開始時の褥瘡の重症度 4 の訪問診療中に新たに褥瘡が発生した患者について発見時の重症度を記入してください

15 病院診療所 ( 様式 20 の 8) 特掲診療料 5 ( 裏面 ) 2 在宅褥瘡対策の実績 1 本管理指導料を算定した患者数と期間 ( 期間 : 平成 29 年 4 月 ~ 平成 30 年 3 月 ) 2 1 の患者の褥瘡ハイリスク項目に該当する患者数褥瘡ハイリスク項目 1. ショック状態のもの 2. 重度の末梢循環不全のもの 3. 麻薬等の鎮痛鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの 4. 強度の下痢が続く状態であるもの 5. 極度の皮膚の脆弱 ( 低出生体重児 GVHD 黄疸など ) 6. 褥瘡に関する危険因子 ( 病的骨突出皮膚湿潤浮腫等 ) があって既に褥瘡をするもの 3 2 の患者の褥瘡の重症度 d1 d2 D3 D4 D5 DU 訪問診療開始時の褥瘡 (2 の患者の訪問診療開始時の状況 ) 訪問診療中に発生した褥瘡 (2 の患者の発見時の状況 ) 記載上の注意 2 の記載にあたっては下記の内容により記入してください (1) 1 については 1 年間の算定患者数を記入してくださいただし 1 の患者が複数回本指導管理料を算定した場合においても患者 1 として数えてください (2) 2 については 1 のうち褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の実数を記入してください (1 の患者について複数の褥瘡ハイリスク項目をしていても患者 1 として数える ) 褥瘡ハイリスク項目の各項目については 1 の患者につき複数の要因がある場合はそれぞれ 1 として数えてください ( 複数回答 ) (3) 3 については 2 の褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の訪問診療開始時の褥瘡の重症度及び褥瘡発生の発見時の褥瘡の重症度について記入してください

16 病院診療所様式 12 の 2 特掲診療料 8 診療情報提供料 (Ⅰ) の地域連携診療計画加算を届出している場合平成 30 年 7 月 1 日現在の使用様式を提出してください ( 届出のない場合提出は不要です ) 地域連携診療計画書 ( 様式例 ) 説明日患者氏病 ( 検査手術 ): 殿月日経過 ( 日又は週月単位 ) 日時 ( 手術日退院日など ) 達成目標治療薬剤 ( 点滴内服 ) 処置検査安静度リハビリ (OT PTの指導を含む ) 食事 ( 栄養士の指導も含む ) 清潔排泄患者様及びご家族への説明 / / / / / / / / 1 日目 2 日目 3 日目 4 日目日目 1 日目日目日目入院日転院日退院日退院時患者状態病院 ( 転院基準 ) ( 退院基準 ) 退院時患者状態病院退院時情報平成年月日主治医平成年月日主治医 1 病等は現時点で考えられるものであり今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである 2 入院期間については現時点で予想されるものである 3 転院先退院時に本計画書の写し等を紹介元病院へ送付する 4 当該様式については年に1 回毎年 7 月 1 日時点のものについて届け出ること

17 診療所 ( 別紙様式 11 の 3) 特掲診療料 10( 表面 ) 在宅療養支援診療所に係る報告書 ( 在宅療養実績加算含む )( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 届出のない場合提出は不要です保険医療機関別添 1の第 9 の1の(1) 在宅療養実績加算の無別添 1の第 9 の1の(2) に規定する在宅療養支援診療所加算 1 加算 2 加算無し届出している区分にチェックを入れてください別添 1の第 9 の1の(3) 加算の区分にチェックを入れてください Ⅰ. 直近 1 年間 ( 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) に在宅療養を担当した患者について 1 平均診療期間在宅医療を開始してからの診療期間を患者ごとに算出在宅医療の開始月と終了月をそれぞれ算入のこと ( 期間が月を跨っている場合は 2 ヶ月と計算する ) し保険医療機関における平均診療期間を月単位で計上してください (1 年以上の長期診療患者は当初からの期間を算入してください ) ( ヶ月 ) 2 合計診療患者数 ( ) 再掲死亡患者数 ( ) (1) うち医療機関以外での死亡者数 1+2 ( ) アうち自宅での死亡者数 1 ( ) イうち自宅以外での死亡者数 2 ( ) (2) うち医療機関での死亡者数 3+4 ( ) アうち連携医療機関での死亡者数 3 ( ) イうち連携医療機関以外での死亡者数 4 ( ) 小数点以下第 1 位を四捨五入 Ⅰ の 2(1) のうち医療機関以外での死亡者数を記入するに当たり介護老保健施設等の入所施設で死亡した患者についてはイうち自宅以外での死亡者数欄へ計上してください Ⅰ の 2(2) の連携医療機関とは事前に緊急時の受入を届出ている医療機関であり在宅支援連携体制についても含むものです Ⅱ. 直近 1 年間 ( 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) の訪問診療等の実施回数について (3) 訪問看護訪問診療等の合計回数 (1) 往診再掲 (2) 訪問診療 ( 緊急を含む ) うち緊急の往診 ( 回 ) ( 回 ) ( 回 ) ( 回 ) ( 回 ) Ⅱ のうち緊急の往診については緊急又は夜間休日若しくは深夜に行った往診を計上してください Ⅲ. 直近 1 月間 ( 平成 30 年 6 月 ) における往診又は訪問診療の状況について 1 初診再診往診又は訪問診療を実施した患者数 2 往診又は訪問診療を実施した患者数 3 往診又は訪問診療を実施した患者の割合 (2/1) ( ) ( ) ( %)

18 特掲診療料 10( 裏面 ) Ⅳ. 主として往診又は訪問診療を実施する診療所に係る状況 (Ⅲ の 3 が 95% 以上の医療機関は記入すること ) (1) 直近 1 年間に訪問診療を開始した患者の紹介 ( 文書によるものに限る ) を受けた保険医療機関 ( 算出に係る期間 ; 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) 保険医療機関の称患者の紹介を行った医師患者の紹介を受けた日付 (2) 直近 1 月間の診療実績 ( 算出に係る期間 ; 平成 30 年 6 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) 在宅時医学総合管理料を算定した患者数施設入居時等医学総合管理料を算定した患者数 1 及び 2 のうち要介護 3 以上又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状態に該当する患者数 4 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合 2/(1+2) % 要介護 3 又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状態に該当する 5 % 患者の割合 3/(1+2) 別添 1 の第 9 の 1 の (2) に規定する在宅療養支援診療所が当報告書を提出する際には診療所別紙様式 11 の 4 の在宅支援連携体制に係る報告書も記入の上提出してください

19 診療所 ( 別紙様式 11 の 4) 特掲診療料 11 在宅支援連携体制に係る報告書別添 1 の第 9 の 1 の (2) に規定する在宅療養支援診療所である場合に提出してください ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 届出のない場合提出は不要です保険医療機関当該報告書は在宅支援連携体制を構築する複数の保険医療機関の実績を取りまとめて報告するものですなお連携体制を構築する複数の保険医療機関のうち 1 つの保険医療機関が代表して報告することとして差し支えありません ( 他の保険医療機関が代表して実績を報告する場合は Ⅳ. 在宅支援連携体制を構築している連携保険医療機関の欄のみ記載してください ) Ⅰ. 直近 1 年間 ( 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) に在宅療養を担当した患者について 1 平均診療期間在宅医療を開始してからの診療期間を患者ごとに算出在宅医療の開始月と終了月をそれぞれ算入のこと ( 期間が月を跨っている場合は 2 ヶ月と計算 ) し連携体制を構築する保険医療機関グループにおける平均診療期間を月単位で計上してください ( ヶ月 ) 2 合計診療患者数 ( ) 再掲死亡患者数 ( ) (1) うち医療機関以外での死亡者数 1+2 ( ) アうち自宅での死亡者数イうち自宅以外での死亡者数 2 ( ) (2) うち医療機関での死亡者数 3+4 ( ) 1 アうち連携医療機関での死亡者数 3 ( ) イうち連携医療機関以外での死亡者数 4 ( ) ( ) 小数点以下第 1 位を四捨五入 Ⅰ の 2(1) のうち医療機関以外での死亡者数を記入するに当たり介護老保健施設等の入所施設で死亡した患者についてはイうち自宅以外での死亡者数欄へ計上してください Ⅰ の 2(2) の連携医療機関とは事前に緊急時の受入を届出ている医療機関であり在宅支援連携体制についても含むものです Ⅱ. 直近 1 年間 ( 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) の訪問診療等の実施回数について (3) 訪問看護訪問診療等の合計回数 (1) 往診再掲 (2) 訪問診療 ( 緊急を含む ) うち緊急の往診 ( 回 ) ( 回 ) ( 回 ) ( 回 ) ( 回 ) Ⅱ のうち緊急の往診については緊急又は夜間休日若しくは深夜に行った往診を計上してください Ⅲ. 在宅支援連携体制について 1 在宅医療を担当する常勤の医師数 2 連携する保険医療機関数 3 直近 1 年間のカンファレンスの開催状況 ( ( ( ) 医療機関 ) 回 ) Ⅲの在宅支援連携体制についてを記載するに当たっては自院を含めた数を記載してください Ⅳ. 在宅支援連携体制を構築している連携保険医療機関 ( 上記 Ⅰ Ⅱ Ⅲ の数値計上の基礎となった保険医療機関 ) (1 つの保険医療機関が代表して報告した場合は報告を行った保険医療機関にチェックを入れてください )

20 病院診療所保険外併用療養費 1 医薬品の治験に係る実施報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 実績のない場合提出は不要です保険医療機関治験依頼者治験薬の称効能効果内注外区分対象患者数治験実施期間 1. 治験依頼者について自ら治験を実施する者による治験の場合は治験責任医師を記載してください 2. 治験薬の称について一般が決定している場合は一般をそれ以外の場合は治験薬のコード番号を記載してください 3. 効能効果については当該治験薬の予定される効能又は効果を記載してください 4. 内注外については内服薬注射薬外用薬のいずれかを記載してください 5. 区分については第 Ⅰ 相第 Ⅱ 相第 Ⅲ 相のいずれかを記載してください 6. 対象患者数および治験実施期間については受託した予定患者数及び予定実施期間を記載することとして差し支えありません 7. 本報告については直近 1 年間 ( 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) の実施状況を記載してください

21 病院診療所保険外併用療養費 2 医療機器の治験に係る実施報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 実績のない場合提出は不要です保険医療機関治験依頼者治験医療機器の称治験医療機器の使用目的又は効果区分対象患者数治験実施期間 1. 治験依頼者について自ら治験を実施する者による治験の場合は治験責任医師を記載してください 2. 治験医療機器の称については治験医療機器の識別記号を記載してくださいまた一般的称が決まっている場合は当該称をそれ以外の場合はその他等として適切と判断される称を付記してください 3. 使用目的又は効果については当該治験医療機器の予定される使用目的又は効果を記載してください 4. 区分については第 Ⅰ 相第 Ⅱ 相第 Ⅲ 相のいずれかを記載してください 5. 対象患者数および治験実施期間については受託した予定患者数及び予定実施期間を記載することとして差し支えありません 6. 本報告については直近 1 年間 ( 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) の実施状況を記載してください

22 病院診療所保険外併用療養費 3 再生医療等製品の治験に係る実施報告書 ( 平成 30 年 7 月 1 日現在 ) 実績のない場合提出は不要です保険医療機関治験依頼者治験製品の称治験製品の効能効果又は性能区分対象患者数治験実施期間 1. 治験依頼者について自ら治験を実施する者による治験の場合は治験責任医師を記載してください 2. 治験製品の称については治験製品の識別記号を記載してくださいまた一般的称が決まっている場合は当該称をそれ以外の場合はその他等として適切と判断される称を付記してください 3. 効能効果又は性能については当該治験製品の予定される効能効果又は性能を記載してください 4. 区分については第 Ⅰ 相第 Ⅱ 相第 Ⅲ 相のいずれかを記載してください 5. 対象患者数および治験実施期間については受託した予定患者数及び予定実施期間を記載することとして差し支えありません 6. 本報告については直近 1 年間 ( 平成 29 年 7 月 1 日 ~ 平成 30 年 6 月 30 日 ) の実施状況を記載してください

Microsoft Word - 05FAQ（医科）

Microsoft Word - 05FAQ（医科）平成 29 年度定例報告に係る FAQ 医科定例報告の全般的事項 Q1: 報告書の様式が変更となったのですか A1: はい平成 28 年度に報告方法や報告書の構成等について見直しが行われ別添 1 施設基準の届出の確認について( 報告 ) と別添 2 施設基準ごとに定められている報告等について ( 総括表 ) に分割されています作成にあたっては必ず平成 29 年度の様式を使用してください