( 参考文献 2 より引用 ) 注意点であるが参考文献 1 によると測定の時期マイコプラズマの既往が重要のようだ enzyme immunoassay (ELISA) tests for M. pneumoniae-specific IgM positive in up to 80% afte

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るるみはかまや
5 years ago
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1 マイコプラズマの診断 ( ) (120306) 文献 3~7 をよんで追記 ( 症例 1) 高熱と咳嗽を認める 7 歳女児の経過入院 5 日前に 38 台の発熱あり入院 4 日前からは咳嗽が出現解熱と発熱を繰り返し咳嗽も徐々に増悪するため入院 3 日前に診療所受診インフルエンザキット陰性対症薬を処方して翌日 ( 入院 2 日前 ) にもう一度インフルエンザキットを施行するも陰性症状が増悪傾向であったため胸部 X 線を撮影すると右下葉の気管支肺炎を認めた白血球の増加無し CRP 軽度上昇マイコプラズマ抗体 (PA) 40 ウイルス性肺炎非定形肺炎疑いにて加療していたが咳嗽で夜間も眠れない食欲も低下しているとのことで入院を依頼することとなった入院当日のマイコプラズマ抗体 40 入院 6 日目のマイコプラズマ抗体 1280 培養は Normal flora 最終診断はマイコプラズマ肺炎初期のマイコプラズマは検査ではわかりにくいことを実感 ( 症例 2) 長引く咳嗽患者でマイコプラズマ抗体をオーダーすると陽性の患者が連続ところでマイコプラズマ抗体検査の感度 / 特異度はどれくらいだろうかまた注意するべき点はあるだろうか? 診療所で使用しているキットは ImmunoCard Mycoplasma kit このキットはマイコプラズマ IgM を検出する感度と特異度は ImmunoCard Mycoplasma IgM assay had 90% sensitivity, 93% specificity との記載がある尤度比を計算してみる感度特異度陽性尤度比陰性尤度比 ImmunoCard 90% 93% 仮に事前確率が 50% とすると陽性のとき 93% 陰性のとき 9.9% まで事後確率を変化させることが出来る

2 ( 参考文献 2 より引用 ) 注意点であるが参考文献 1 によると測定の時期マイコプラズマの既往が重要のようだ enzyme immunoassay (ELISA) tests for M. pneumoniae-specific IgM positive in up to 80% after 1 week of infection とあるように 1 週間でも 8 割程度の患者しか陽性にならないようだ下気道症状でいきなり検査というよりは長引く症状のときにはじめて役に立つ検査かもしれないまた can remain positive up to 4 years とあり最近マイコプラズマの既往のある患者ではあまりあてにならないようだ注意したいその他の検査のポイントをまとめてみようと思う現在ヒトから分離されるマイコプラズマは 12 種が知られているがその中でヒトに対する病原性が確認されているのは肺炎をおこす M.pneumoniae のみである 4) マイコプラズマの分離同定には長い時間と手間がかかるのでもっぱら血清学的方法での抗体検査が行われる主に CF 法と PA 法が行われ CF 法での抗体価は感染後 1 週間程度で上昇しはじめ 1 カ月くらいでピークに達した後徐々に低下するまた PA 法でも感染後 1 週間位で上昇し 2~6 週間程でピークに達するが主として IgM 抗体が測定されるため CF 法に比較して急速に低下するそのため一般には急性期を捉えやすい PA 法の方がよく検査さ

3 れる 3) 診断に確実を期す場合は急性期と 2~3 週間後のペア血清で 4 倍以上の抗体価上昇を証明する 3) 血清学的診断法としては急性期と回復期のペア血清にて測定し抗体価の有意の上昇 ( 通常 4 倍以上 ) をもって感染の有無を判断する 4) CF 法は主に IgG 抗体 PA 法は主として IgM 抗体が測定されるしかし実際の臨床ではシングル血清しかとれないことも多いこの場合には CF では 64 倍以上 PA 法では 320 倍以上で陽性と考えるがマイコプラズマ感染症では再感染もときにみられるので CF 抗体価は高値を持続することもあるあくまで臨床症状や検査所見を参考にして診断をつける必要がある 4) 一般的に CF 法は IgG クラスの抗体 PA 法は IgM クラスの抗体を測定するため両抗体価は必ずしもオーバーラップするとは限らない正確な病態把握には両方を行なうのが望ましいとされる 3) 一般的に IgM 抗体は感染初期に上昇するが抗体産生能の個人差や再感染など抗体産生が少ない場合や測定時期により偽陰性となる場合がある一方抗体が消失するまでに時間がかかるため検査実施時期により陽性となる場合がある IgM 抗体陽性が 200 日以上持続したとの報告もある 5) IgM 抗体陽性と判定された場合には感染 ( 発症 ) 期間と抗体産生消失時期のずれがあることを考慮し臨床症状やその他の検査結果などと合わせて総合的に判断する必要がある 5) 成績の解釈におけるポイントは1lgM 抗体の上昇には日数を要することおよび成人においてマイコプラズマに感染後,IgM 抗体が上昇しない症例なども報告されていることからたとえ判定が陰性であっても臨床症状等を十分に考慮する必要がある 2マイコプラズマ肺炎において特異的 IgM 抗体および IgG 抗体はともに感染後少なくとも半年間長ければ 1 年以上は血中に残存することが知られているしたがって, 急性感染の早期診断に IC 法 ( 酵素免疫測定法を原理として市販されたイムノカードマイコプラズマ抗体キット (lmmunocard Mycoplasma:IC 法 ) を用いる場合は既往感染があるか否かを考慮する必要があるしかしながら IC 法は粒子凝集反応法を用いて測定した抗体価がいまだ上昇しない急性期にも陽性を示す感度の高い検査とされているまた IC 法で陽性になった場合にはその後の治療に寄与するところは大きく迅速検査としての有用性があることから早期診断法の一つの手段として期待されている 6) IC 法の感度および特異度は報告者によってばらつきが認められる IC 法の感度は 90% 以上とそれ以下とに二分化しているまた PCR 法と比較した Beersma らの報告では 48% とかなり低い結果が示された一方特異度についても同様に 51% から 93% と大きな開きがあったこれらの結果のばらつきの理由として IC 法は検査対象とした患者の年齢やマイコプラズマの感染後の採血のタイミングによっては偽陽性あるいは偽陰性となることがあると報告している沖本らの報告においても高齢者では IC 法による陽性例と補体結合反応法による陽性例の

4 間に乖離がみられ偽陽性が多いことを示唆している 6) ( 参考文献 6 より引用 ) IgM 抗体は感染後 1 週間以降 (4 日以内の発症早期では検査に十分量の抗体が産生されない ) に検出されるため受診時期によっては本法で診断されないことも多いそれゆえに信頼性のある診断法は従来どおり急性期と回復期 (2~4 週間 ) のペア血清により診断することになり事後診断となる場合も多いまた, 患者が易感染性宿主の場合には血清を用いた検査からは陽性反応を得難いことも考えられるさらに IgG 抗体を対照として検査するキットともなれば IgM 抗体の産生時期よりもさらに遅れるため迅速診断とならない 6) 現在当院で行われている検査法を基準とすると迅速診断キットの感度は 77.8% 特異度は 81.4% 陽性反応的中度は 81.7% 陰性反応的中度は 77.4% であったまた PA 法で陰性の検体 14 例においても迅速キットでは陽性であった 7) ( 参考文献 7 より引用 ) IgM 抗体は 3~4 日で血液中から検出されるようになると考えられる 7) 陽性結果が得られた 63 例のうち 4 病日以前に検出されたものが 11 例だったが IgM 抗体が血液中に検出されるまでの期間を考えるとこれが限界といえるさらに本法の注意すべ

5 き問題点は陰性結果が得られてもマイコプラズマ感染症を否定できず定量性もないまた IgM 抗体は感染から 1 年余りにわたって検出されることがあり小児では PA 法による測定で 320 倍程度の抗体価が初感染後に数カ月間認められることもあるこのため迅速診断検査としては有用と思われるが早期診断には注意を要すると言えようマイコプラズマ感染症を診断するにあたり信頼性がある診断法は従来どおりペア血清で 4 倍以上の変動を認めた場合であり単一血清での早期診断は困難と思われた 7) 参考文献 1. Mycoplasma pneumonia Dynamed. Updated 2008 Jul 01 08:37 AM 2. Alexander TS, Gray LD, Kraft JA, Leland DS, Nikaido MT, Willis DH. Performance of Meridian ImmunoCard Mycoplasma test in a multicenter clinical trial. J Clin Microbiol May;34(5): マイコプラズマ抗体 PA. 検査項目解説. 三菱メディエンス株式会社ホームページマイコプラズマニューモニエ. 検査項目レファレンス / 総合検査案内.SRL ホームページ 5. 田村真理子. イムノカードマイコプラズマ抗体.Medical Technology 36(13): , 蔵田訓, 福川陽子, 岡崎充宏. マイコプラズマ肺炎. 臨床と微生物 34( 増刊 ): , 吉野弥生, 稲毛康司, 清水達也, 金丸浩, 野口幸男, 橋本光司, 渕上達夫, 高橋滋, 尾崎和雄, 池田恭二, 林国樹. 抗マイコプラズマ IgM 抗体迅速診断検査の有用性と注意点について. 小児科臨床 58(6): , 2005.

免疫学的検査 >> 5E. 感染症 ( 非ウイルス ) 関連検査 >> 5E106. 検体採取患者の検査前準備検体採取のタイミング記号添加物 ( キャップ色等 ) 採取材料採取量測定材料 F 凝固促進剤 + 血清分離剤 ( 青細 ) 血液 3 ml 血清 H 凝固促進剤

6102 5. 免疫学的検査 >> 5E. 感染症 ( 非ウイルス ) 関連検査 >> 5E106. mycoplasma pneumoniae antibody 連絡先 : 3764 基本情報 5E106 分析物 JLAC10 診療報酬識別材料 023 血清測定法 117 粒子凝集反応結果識別第 2 章特掲診療料 D012 第 3 部検査第 1 節検体検査料第 1 款検体検査実施料

( 参考文献 2 より引用 ) 注意点であるが 参考文献 1 によると 測定の時期 マイコプラズマの既往が重要のようだ enzyme immunoassay (ELISA) tests for M. pneumoniae-specific IgM positive in up to 80% afte

( 参考文献 2 より引用 ) 注意点であるが参考文献 1 によると測定の時期マイコプラズマの既往が重要のようだ enzyme immunoassay (ELISA) tests for M. pneumoniae-specific IgM positive in up to 80% afte