HBOCの遺伝カウンセリング

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1 2014 年 12 月 12 日 ( 金 )14:00-15:00 日本女性放射線腫瘍医の会 (JAWRO) 企画講演 遺伝性乳がん卵巣がん症候群と 遺伝カウンセリング 聖路加国際病院遺伝診療部 認定遺伝カウンセラー 看護師 青木美紀子

2 今日お伝えしたいこと 検査も手術も選択肢のひとつ遺伝子検査を受けること リスク低減手術 ( 予防的乳房 / 卵巣 卵管切除 ) をすることはあくまでも選択肢の 1 つです 遺伝カウンセリングは選択を支援する場遺伝カウンセリングは 検査をすすめる場ではありません 今の状況を一緒に整理し 正しい医学的な情報に基づいた選択肢を示し 選択を支援する場です

3 本日のアウトライン 遺伝性腫瘍 遺伝カウンセリング 遺伝カウンセリングに関わるひと 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の 遺伝カウンセリング

4 遺伝性腫瘍 がんは遺伝子の病気? がんは遺伝の病気?

5 遺伝性腫瘍 がんは遺伝子の病気? がんは遺伝の病気? がんは複数の遺伝子の変化が蓄積し 細胞が正常な増殖機能の制御を失うことにより発生 がん遺伝子 がん抑制遺伝子 DNA 修復関連遺伝子

6 遺伝性腫瘍 がんは遺伝子の病気? がんは遺伝の病気? 各臓器腫瘍の 5~10% 家族集積性 若年発症 両側性 / 多発性 / 多重 性 好発臓器あり 特徴的な腫瘍 性により稀な腫瘍 遺伝性乳がん卵巣がん症候群 Lynch 症候群 Li-Fraumeni 症候群 網膜芽細胞腫 etc.

7 遺伝性腫瘍 遺伝性腫瘍の可能性がある患者 血縁者の拾い上げ 遺伝医学的情報提供 意思決定支援 心理社会的支援 遺伝カウンセリングの活用

8 遺伝カウンセリング 遺伝 Genetic Disorder: 染色体や遺伝子異常に起因する疾患 Hereditary Disorder: 家系内に引き継がれる疾患 Congenital Disorder: 生来持ち合わせた疾患 カウンセリング 正しい医学情報の提供 心理社会的支援

9 遺伝カウンセリング 遺伝カウンセリングは 疾患の遺伝学的関与について その医学的影響 心理学的影響および家族への影響を人々が理解し それに適応していくことを助けるプロセスである このプロセスには 1. 疾患の発生および再発の可能性を評価するための家族歴および病歴の解釈 2. 遺伝現象 検査 マネージメント 予防 資源および研究についての教育 3. インフォームド チョイス ( 十分な情報を得た上での自律的選択 ) およびリスクや状況への適応を促進するためのカウンセリングなどが含まれる 医療における遺伝学的検査 診断に関するガイドライン 日本医学会 2011 年 2 月

10 遺伝カウンセリングとは 対象もテーマも様々 健康生活血縁者次世代

11 遺伝カウンセリングに関わるひと 臨床遺伝専門医認定遺伝カウンセラー遺伝看護専門看護師関連診療科の医師 看護職

12 遺伝カウンセリングに関わるひと 臨床遺伝専門医 臨床遺伝専門医は 質の高い臨床遺伝医療を提供し臨床遺伝学の一層の発展を図る専門家 すべての診療科からのコンサルテーションに応じ 適切な遺伝医療を実行するとともに 各医療機関において発生することが予想される遺伝子に関係した問題の解決を担う医師

13 1991 年日本人類遺伝学会臨床遺伝学認定医制度 1996 年日本遺伝カウンセリング学会遺伝相談 2002 年臨床遺伝専門医制度 認定医師カウンセラー制度 内科 小児科 産婦人科 外科などの基本領域の学会の認定医 専門医となった後 臨床遺伝専門医制度研修施設において 3 年間研修 筆記 面接試験によって日本人類遺伝学会と日本遺伝カウンセリング学会から認定 臨床遺伝専門医数 遺伝カウンセリングに関わるひと 臨床遺伝専門医 1267 名 (2014 年 12 月 1 日現在 )

14 1969 年米国 : 遺伝カウンセラー養成開始 2005 年日本 : 認定遺伝カウンセラー制度開始 大学院修士課程で養成 遺伝カウンセリングに関わるひと 認定遺伝カウンセラー 養成課程終了後 認定遺伝カウンセラー制度試験受験 日本人類遺伝学会と日本遺伝カウンセリング学会 認定遺伝カウンセラー数 149 名 (2014 年 8 月現在 ) 共同認定

15 認定遺伝カウンセラーの役割 1) 認定遺伝カウンセラーは遺伝医療を必要としている患者や家族に適切な遺伝情報や社会の支援体勢等を含むさまざまな情報提供を行い 心理的 社会的サポ - トを通して当事者の自律的な意思決定を支援する保健医療 専門職である 2) 認定遺伝カウンセラーは医療技術を提供したり 研究を行う立場とは一線を画し 独立した立場から患者を援助することが求められる 3) 認定遺伝カウンセラーは 遺伝カウンセリングについて一定の実地修練を積んだ後に資格認定される専門職で 下記の要件を満たす必要がある 最新の遺伝医学の知識を持つ 専門的なカウンセリング技術を身につけている 倫理的 法的 社会的課題 (Ethical-legal-social issues: ELSI) に対応できる 主治医や他の診療部門との協力関係 ( チーム ) を構成 維持できる

16 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要 全乳癌の 5~10% BRCA1 (17q21) BRCA2(13q12.3) 遺伝子 遺伝子変異を有する場合 乳癌および卵巣癌の発症リスクが一般集団より高くなる 70 歳までの乳癌発症リスク BRCA1 65% / BRCA2 45% 70 歳までの卵巣癌発症リスク BRCA1 39% / BRCA2 11% 日本乳癌学会. 科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン 2 疫学 診断編 2013 年版, 金原出版株式会社 2013.

17 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要 遺伝性乳がん卵巣がん症候群に関する資料 日本 HBOC コンソーシアム患者さん 一般の方向けの解説資料 遺伝性乳癌卵巣癌症候群情報サイト

18 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要 生涯にわたるサーベイランス 予防と治療を目的とした医療を適時活用していくフォローアップ 検診 リスク低減手術 ( 乳房切除 / 卵巣 卵管切除 ) 意思決定の支援 心理的負担への配慮 家系内情報共有に関する相談

19 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要 生涯にわたるサーベイランス 予防と治療を目的とした医療を適時活用していくフォローアップ がんの臨床に関わるひと あ乳腺外科, 婦人科などの医師 看護職 遺伝診療に関わるひと 臨床遺伝専門医 認定遺伝カウンセラーなど

20 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の 遺伝カウンセリング カウンセリングの 3 つのステップ 遺伝カウンセリングの紹介 予約 遺伝カウンセリング 詳細ながんのリスク評価 情報提供 心理社会的支援 フォローアップ

21 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の遺伝カウンセリング 紹介 予約の段階から遺伝カウンセリングは始まっている 紹介 予約 カウンセリング フォローアップ 遺伝子検査を受けなければいけないの? 何を聴かれる? 誰が話をするの? ハイリスク者の拾い上げ

22 ハイリスク者の拾い上げ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 Criteria for Further Genetic Risk Evaluation がん既発症者 若年性乳がん (1 人の方に )2 つの原発性乳がん 卵巣がん ( 卵管がん 原発性の腹膜がん ) 乳がん既往歴 + 次に当てはまる血縁者がいる場合 50 歳以下で乳がんを発症した血縁者 (1 人以上 ) 上皮性卵巣がんを発症した血縁者 (1 人以上 ) 乳がん / 膵がんを発症した血縁者 (2 人以上 ) 家系内ですでに乳がん発症に関与する遺伝子変異が見つかっている ( どちらか片方の家系内で ) 乳がんと次のがんの併発 : 甲状腺がん 肉腫 副腎皮質がん 子宮体がん ( 子宮内膜がん ) 前立腺がん (Gleason score 7) 膵臓がん 脳腫瘍 びまん性胃がん 白血病 etc トリプルネガティブ乳がん 男性乳がん 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

23 ハイリスク者の拾い上げ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 Criteria for Further Genetic Risk Evaluation がん未発症者で 次に当てはまる家族歴が 1 つ以上ある 家系内ですでに乳がん発症に関与する遺伝子変異が見つかっている (1 人の方で ) 2 つ以上の原発性乳がん ( 父方 / 母方どちらか片方の家系内で ) 2 人以上の乳がん ( 父方 / 母方どちらか片方の家系内で ) 1 人以上の卵巣がん患者 ( 第一度 / 第二度近親者に ) 45 歳以下で乳がん ( どちらか片方の家系内で ) 乳がんと次のがんの併発 : 甲状腺がん 肉腫 副腎皮質がん 子宮体がん ( 子宮内膜がん ) 前立腺がん (Gleason score 7) 膵臓がん 脳腫瘍 びまん性胃がん 白血病 etc 男性乳がん 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

24 拾い上げ基準に該当しなければ遺伝カウンセリング対象外か? がんの家族歴が認められなくても遺伝性腫瘍が存在する可能性 遺伝子変異が男性を通じて伝わっている場合 新生突然変異の場合 家系内のがんの罹患状況があいまいな場合

25 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の 遺伝カウンセリング カウンセリングの 3 つのステップ 遺伝カウンセリングの紹介 予約 遺伝カウンセリング 詳細ながんのリスク評価 情報提供 心理社会的支援 フォローアップ

26 遺伝カウンセリング 詳細ながんのリスク評価 家系図の作成 以下に注意しながら的確に質問 1) 乳がんの診断時期 両側か片側か 原発乳がんの数 トリプルネガティブ乳がんか 検診歴 2) 婦人科がんについては 卵巣がん 子宮頸がん 子宮体がんの区別 3)BRCA に関連する複数のがんの存在 4) 常染色体優性遺伝形式であること 5) 不完全浸透であるため遺伝子変異を有していてもがんを免れるメンバーが存在すること 6) 非罹患者の子どもにがん患者が認められうること 7) 遺伝子変異を有する男性はがんを免れる人が多いこと 8) 特定の民族 ( アシュケナジ系ユダヤ人など ) を祖先にもつ 9) 近親婚の有無

27 遺伝カウンセリング詳細ながんのリスク評価 聴取する範囲 本人 第一度近親者 1/2 の遺伝情報を共有 ( 両親 子ども きょうだい ) 第二度近親者 1/4 の遺伝情報を共有 ( 祖父母 おじおば めいおい 孫 ) 第三度近親者 1/8 の遺伝情報を共有 ( いとこ 曾祖父母 大おじ 大おば 曾孫 )

28 乳癌発症年齢は 35 歳 右乳癌でトリプルネガティブ 今は 37 歳 妹は 35 歳で子どもは娘が 1 人 母は 75 歳 母には弟が 2 人 1 人は 70 歳代で胃癌 父は 75 歳 父方祖母は 42 歳で乳癌で他界 父には兄 1 人と姉 2 人 一番上の姉は卵巣癌 etc.

29 90 歳代老衰 42 歳乳がん 40 歳代乳がん 30 歳代乳がん 40 歳卵巣がん 70 歳 70 歳代 75 歳 75 歳 70 歳代 胃がん 健康 健康 37 歳 35 歳乳がん ( 右 ) トリフ ルネカ ティフ 35 歳

30 遺伝カウンセリング 情報提供 がん発症リスク 遺伝する可能性 病的変異を有する可能性 確定診断のための遺伝子検査の選択肢の提示 医学的管理や予防方法についての選択肢の提示 遺伝子検査を受ける前に考えておくこと ( 遺伝子検査を受けて知りたいこと / 家系内の情報共有など )

31 情報提供遺伝する可能性 常染色体優性遺伝 病気の原因となる遺伝子の変異 もし 母親に病気の原因となる遺伝子の変異がある場合 それをこどもが受け継ぐ可能性は 1/2(50%) です その他のツール _2013 年 2 月

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34 遺伝カウンセリング NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 HBOC Syndrome Testing Criteria 家系内で BRCA1/2 遺伝子の病的変異陽性者がいる 乳がんの既往歴があり 次のどれかに 1 つでも当てはまる ; 45 歳以下で診断 2 つの原発性乳がんで 初発は 50 歳以下で診断 50 歳以下で診断され かつ血縁者が ( 年齢問わず ) 乳がん発症 (1 人以上 ) 60 歳以下で診断されたトリプルネガティブ乳がん ( 年齢問わず ) 乳がんと診断され かつ血縁者が 50 歳以下で乳がん発症 ( 年齢問わず ) 乳がんと診断され かつ血縁者 2 人以上が乳がん発症 ( 年齢問わず ) 乳がんと診断され かつ血縁者が上皮性卵巣がんを発症 ( 年齢問わず ) 乳がんと診断され 膵がん または前立腺がん (Gleason score 7) と診断された血縁者が 2 人以上いる 男性乳がんを発症した血縁者がいる 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

35 遺伝カウンセリング NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 HBOC Syndrome Testing Criteria 上皮性卵巣がん ( 卵管がん 原発性の腹膜がんを含む ) の既往歴がある 男性乳がんの既往歴 膵がん または前立腺がん (Gleason score 7) の既往歴があり かつ血縁者に 2 人以上 乳がん 卵巣がん 膵がん あるいは前立腺がん (Gleason score 7) を発症 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

36 遺伝カウンセリング NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 HBOC Syndrome Testing Criteria ( がん既往歴がなく ) 家族歴だけがある がん未発症者のその時点での年齢などを考慮し ( そのがん 未発症者が ) 変異を持っている可能性があるかどうかを臨床 的に判断すべきである がん未発症者が遺伝子検査を受けることは その家系の中に 検査を受けることのできるがん既発症者が家系内にいないとき に考慮されるべきである 第一度あるいは第二度近親者に検査基準に当てはまる人がい るなど 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

37 情報提供遺伝子検査の結果 1. 病的変異あり リスク低減手術 サーベイランス 血縁者が同じ変異を有している可能性について対応を話し合う 2. 病的変異を認めず 乳がん 卵巣がんの発症との関連を示すエビデンスがある遺伝子変異は見つからなかった 3. 病的かどうか未確定 乳がん 卵巣がんの発症との関連が不明で確定されていない遺伝子変異 既往歴や家族歴に基づいた医学的管理

38 情報提供遺伝子検査の結果 病的変異を認めず がんの原因が環境要因 BRCA1/2 遺伝子ではない別の遺伝子が関与 35 歳以下の乳癌 BRCA1/2 の遺伝子検査と同時に もしくは BRCA1/2 が陰性だった場合には TP53 遺伝子検査を NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 21, 2014 Li-Fraumeni Syndrome (TP53 遺伝子 ) 診断や治療における放射線被曝を最低限にする.

39 女性 遺伝カウンセリング NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 HBOC Syndrome Management 乳房を意識する (18 歳から ) 医療機関での乳房検診 (25 歳から 6 ヶ月 ~12 ヶ月に 1 回 ) 25~29 歳では 年に 1 回の乳房 MRI(MRI が利用できないときなどはマンモグラフィー ) 30~75 歳では 年に 1 回の乳房 MRI とマンモグラフィ 75 歳以上では 個別に管理を検討する リスク低減乳房切除術について議論する カウンセリングでは 予防の程度 乳房再建の選択肢やリスクについて話し合う リスク低減卵巣 卵管切除 (RRSO) を推奨する ( 理想的には 35~40 歳で 出産を終えている あるいは家系内の最も若い卵巣がん発症年齢に基づいた個別化した年齢 ) カウンセリングでは 挙児希望 がんのリスク 乳がんと卵巣がん予防の程度 更年期症状の管理 考えられるホルモン補充療法とそれに関連する医学的問題などについて話し合う 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

40 遺伝カウンセリング NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 HBOC Syndrome Management 女性 リスク低減乳房切除や卵巣卵管切除を行うことの QOL や心理社会的な側面に対処する RRSO を選択しない場合 経腟超音波検査と CA125 の測定を検討する ( 30 歳から あるいは家系内で最も若くして卵巣がんと診断された年齢より 5~ 10 年若い年齢から 6 ヶ月に 1 回 )* ただし この 6 ヶ月ごとのスクリーニング介入の効果については限られたデータしかない 乳がんや卵巣がんへの化学予防をリスクとベネフィットについて議論し 検討する 可能であれば 画像 スクリーニングの研究を検討する 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

41 遺伝カウンセリング NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014 HBOC Syndrome Management 男性 自己乳房検診と教育 (35 歳から ) 医療機関での乳房検診 (35 歳から 6ヶ月 ~12ヶ月に1 回 ) 40 歳でベースラインマンモグラフィを検討する 40 歳からの前立腺がんスクリーニングについて BRCA2 遺伝子に変異がある場合には 推奨する BRCA1 遺伝子に変異がある場合には 検討する 遺伝性乳がん 卵巣がんの情報サイト ( 医療従事者向け )2014 年 3 月

42 情報提供遺伝子検査を受ける前に考えておくこと 検査を受けることにより何が知りたいと思われますか? 結果を知った後 どんなことが起こるか想像されましたか? 遺伝情報について ご家族やご親戚の方と共有される予定ですか? その場合 いつ どなたに どのタイミングで? 今後の健康管理は? 病的変異がみつかった場合 / みつからなかった場合 / 遺伝子検査を受けないと決めた場合

43 遺伝カウンセリング 心理社会的支援 意思決定の支援 精神的負担に対する配慮 子どもや血縁者との情報共有 経験者との情報共有の場の設定

44 心理社会的支援意思決定の支援 1. 術前 術式への影響 2. 術後 リスク低減手術 サーベイランス 残存乳房の医学的管理 3. 未発症 リスク低減手術 サーベイランス

45 遺伝カウンセリング 心理社会的支援精神的負担に対する配慮 遺伝カウンセリングで語られること がんと診断されたことへの思い 今後の治療への思い 病気 手術 家族 仕事 お金 多岐にわたる悩みや不安

46 遺伝カウンセリング 心理社会的支援精神的負担に対する配慮 多岐にわたる悩みや不安 関連診療科や他職種との協働体制の構築 乳腺外科, 婦人科, 精神腫瘍科, チャイルド ライフ スペシャリスト, ソーシャルワーカー, チャプレン etc.

47 遺伝カウンセリング 心理社会的支援子どもや血縁者との情報共有 誰と情報を共有する?( 父方の家系? 母方の家系? 両方?) 共有すべきことは? どのように共有する? いつ共有する? Friedman, S. (2012 ) Confronting hereditary breast and ovarian cancer. The Johns Hopkins University Press, Baltimore.

48 遺伝カウンセリング 心理社会的支援経験者との情報共有の場の設定 他のひとはどうしてる? 医学的な情報だけでなく生活に関わる情報 リスク低減手術を行った人と話をする場の調整 インタビュー結果などを紹介

49 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の 遺伝カウンセリング カウンセリングの 3 つのステップ 遺伝カウンセリングの紹介 予約 遺伝カウンセリング 詳細ながんのリスク評価 情報提供 心理社会的支援 フォローアップ

50 フォローアップ遺伝子検査を受ける選択をした方 病的変異を認めた場合 乳房や卵巣のサーベイランス リスク低減手術 ( 乳房 / 卵巣 卵管 ) 今後のライフプランへの活用 不安 悩み 継続的なフォロー

51 フォローアップ遺伝子検査を受ける選択をした方遺伝子検査結果開示後 : フォローのタイミング 遺伝子検査結果開示後 検診時 リスク低減手術 ( 乳房 / 卵巣 卵管切除 ) 入院時 リスク低減手術 ( 乳房 / 卵巣 卵管切除 ) 退院後 家族の状況が変化した時

52 フォローアップ遺伝子検査を受ける選択をした方病的変異を認めなかった場合 / 未確定だった場合 なぜ私は乳癌になったの? 変異があれば卵巣をとることができたのに 家族歴に応じた健康管理

53 フォローアップ 遺伝子検査を受けない選択をした方 遺伝子検査は必要ない 遺伝子検査に関心はあるが今は受けない 遺伝子検査を受けるかどうか検討したい 家族歴に応じた健康管理 気持ちや状況の変化に応じて 相談できる体制

54 フォローアップ 遺伝カウンセリング後 : 継続的な支援 遺伝子検査を受けるか否か 誰と情報を共有するのか 遺伝子検査結果をどのようにうけとめるか リスク低減手術を受けるか否か いつ受けるか 検診を継続して受けているか否か

55 フォローアップ 遺伝カウンセリング後 : 継続的な支援 婦人科 乳腺外科 遺伝性乳がん卵巣がんを心配されている方 遺伝診療部

56 遺伝性乳がん卵巣がん症候群の 遺伝カウンセリング 各ステップで悩みは異なる 紹介 予約 検査って何? 遺伝カウンセリング 検査を受ける? 誰とこの情報を共有する? フォローアップ 予防的も手術するの? これからのライフスタイルは? 自分だけ検査が陰性だった!

57 私のがんは遺伝性? 患者の認識を知るためにまずよく話を聴く 家族内にいる がん患者の情報 を整理 家系内のがんに罹患した人のがんの種類 診断年齢 死亡年齢 患者のがんに関する経験 生活環境 社会的 / 民族的な背景 患者が求めている支援の方法を見いだす 田所かおり 武田祐子 (2010) 遺伝性 の疑いがある場合 何に気をつければよい?, Nursing Today, 25(12 ): 34-35

58 私のがんは遺伝性? 遺伝の可能性が高い場合 遺伝カウンセリングの紹介 遺伝の可能性が低い場合 全国遺伝子医療部門連絡会議 予防対策 日本 HBOCコンソーシアム 遺伝性乳がん 卵巣がん症候群 (HBOC) の情報サイト 田所かおり 武田祐子 (2010) 遺伝性 の疑いがある場合 何に気をつければよい?, Nursing Today, 25(12 ): 34-35

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