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としみとどろき
5 years ago
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1 内臓機能体液系講義内分泌生理臨床例検討神田智史平野琢土福井駿介

2 症例 1 65 歳女性軽度の高血圧で外来通院中に血清 Ca 値 11.2 mg/dl ( 正常値 :8.4~10.0) を指摘された考えられる診断名を挙げよ鑑別のために必要な検査は?

3 高カルシウム血症症状全身症状消化器症状神経筋症状尿路系症状その他脱水倦怠感易疲労感悪心嘔吐食欲不振消化性潰瘍膵炎ガストリン分泌の亢進傾眠傾向近位筋の筋力低下うつ状態意識障害脱分極が起こりにくい口渇多飲多尿腎機能低下抗利尿ホルモンの作用が阻害される尿路結石大量の Ca²+ が尿路から排出関節痛皮膚瘙痒感帯状角膜症異所性石灰化が起こる

4 Ca 代謝にかかわるホルモンと臓器副甲状腺ホルモンカルシトニン活性型ビタミン D₃ 腎や骨小腸に作用する

5 副甲状腺ホルモンと Ca 代謝の関係

6 症例 1 65 歳女性軽度の高血圧で外来通院中に血清 Ca 値 11.2 mg/dl ( 正常値 :8.4~10.0) を指摘された考えられる診断名を挙げよ鑑別のために必要な検査は?

7 考えられる症状は ~Hint~ 高カルシウム血症ということは副甲状腺の機能がどうなっているのか? 1 原発性副甲状腺機能亢進症 2 悪性腫瘍 3 ビタミン D 中毒症

8 これら 3 つの疾患を鑑別するために血中の PTH 活性型ビタミン D₃ リンの濃度を調べる PTH 活性型ビタミン D₃ リン原発性副甲状腺機能亢進症悪性腫瘍ビタミン D 中毒症

9 症例 2 35 歳女性数年前から時に足がつれることがあるそのつど近医を訪れるが異常はないといわれていた身体所見などに異常はない他医で血清 Caを測定したところ 6.5 mg/dlであった血清アルブミン4.1 g/dl ( 正常値 : 4.0~5.5) 鑑別診断は?

10 症例 3 23 歳男性職業はバーテンダー最近疲れやく全身の骨に痛みがあるという血清 Ca 値 7.4 mg/dl, リン 2.2 mg/dl ( 正常値 : 2.5 ~4.5), アルブミン 3.8 g/dl 鑑別診断は?

11 体内での Ca の分布体内の Ca の割合骨 99% 血液 1% 血液中の Ca の割合遊離 Ca²+ 60% 蛋白結合性 Ca 40% 血液検査で血清 Ca 値を測定する際低アルブミン血症における Ca 補正が必要である

12 低カルシウム血症症状テタニー症状中枢神経症状消化器症状呼吸器症状その他手足口唇のしびれ全身痙攣脱分極に要する電位差の低下によるいらいら記憶力低下錐体外路症状神経細胞の被刺激性が高まるため異所性石灰化 Ca が P とともに大脳基底核に沈着する腹痛悪心嘔吐 Oddi 括約筋の攣縮による喘息呼吸困難喉頭筋呼吸金の攣縮による白内障皮膚乾燥色素沈着毛髪は粗爪は脆弱化

13 テタニー症状クボステーク徴候トルソー徴候

14 考えられる症状は ~Hint~ 低カルシウム血症ということは副甲状腺の機能がどうなっているのかまたその他の原因は? 1 副甲状腺機能低下症 2 ビタミン D 欠乏症

15 副甲状腺機能低下症について病因特発性免疫異常 (HAM 症候群 ) 先天性形成不全 (DiGeorge 症候群 ) PTH 分泌副甲状腺の破壊や形成不全により PTH 分泌は低下する続発性甲状腺頸部の手術副甲状腺の摘出により低下する偽性腎臓骨のPTH 受容体異常 PTHが標的細胞に作用できず血中 Ca 濃度が低下するため副甲状腺からのPTHの分泌は増加する特発性と続発性は病因は異なるが PTH 分泌の低下による病態は同じである

16 ビタミン D 欠乏症の原因 1. 経口的なビタミン D の摂取不足 2. 日光の曝露不足 3. 腎の先天性異常 ( 小児のくる病 ) 4. 肝機能障害慢性腎不全 ( 成人の骨軟化症 ) ビタミン D 欠乏症の症状 X 脚 O 脚となる ( くる病 ) 骨折の増加や自発痛による歩行困難 ( 骨軟化症 )

17 これら 3 つの疾患を鑑別するために血中の PTH 活性型ビタミン D₃ リンの濃度を調べる特発性続発性副甲状腺機能低下症 PTH 活性型ビタミン D₃ リン偽性副甲状腺機能低下症ビタミン D 欠乏症

18 症例 4 25 歳男性ネフローゼ症候群で通院中 6.8 mg/dl の低 Ca 血症を指摘された診断は?

19 ネフローゼ症候群糸球体基底膜 ( 血液を濾過し尿を作る部分 ) の障害により本来もれ出ることのない高分子蛋白質 ( 主としてアルブミン ) が尿中にもれ出してしまう症状診断低アルブミン血症による低カルシウム血症と考えられ低カルシウム血症については生体の機能に問題はないため治療をしていく必要はないと考えられる

20 症例 5 28 歳女性職業看護師最近 2~3カ月体重減少 ( 約 2 kg) 手の震え過剰発汗出現血清甲状腺ホルモンT mg/dl( 正常値 :5.8~10.1) を指摘された鑑別診断のため病歴診察検査でどんな情報がほしいか?

21 甲状腺ホルモン T4 サイロキシンという T3( トリヨードサイロニン ) というものもありどちらも甲状腺から分泌される体内を循環し身体の代謝を高めるホルモン過剰に分泌される疾患を甲状腺機能亢進症分泌が不足する状態を甲状腺機能低下症という今回のケースは前者である

22 各種病態でのホルモンの変化 : フィードバックの理解正常甲状腺ホルモン過剰投与バセドウ病甲状腺ホルモン産生腫瘍 ( プランマー病 ) TSH 産生腫瘍慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) 下垂体性機能低下症 TRH TSH T 3 /T 4 刺激型抗 TSH 受容体抗体

23 甲状腺ホルモン過剰摂取と診断するためには 1. 病歴としてやせ薬 ( 甲状腺ホルモン ) の過剰摂取をしていたかどうかを見る 2.TRH,TSH が低下で甲状腺ホルモンが過剰なのはこの場合と Basedow 病とプランマー病であるがこの場合甲状腺 ( 首 ) が腫れていないことにより鑑別できる 3. プランマー病も甲状腺は腫れていないが腫瘍があるのでそれにより鑑別

24 Basedow 病と診断するためには前スライドでも書いたように TRH,TSH 値が低下していて甲状腺ホルモンが亢進しているのは 3 つ Basedow 病であると鑑別するためにはびまん性甲状腺腫があるかどうか ( 甲状腺が腫れているかどうか ) を見る甲状腺が腫れていることにより TSH 産生腫瘍もあり得るあとは TSH 値が高いことにより TSH 産生腫瘍であると鑑別する Basedow 病の症状

25 症例 6 57 歳女性 1 年ほど前から前頸部に腫瘤出現症状はほとんどない血清甲状腺ホルモンT mg/dl( 正常値 :5.8~ 10.1) TSH 15.9 mu/ml ( 正常値 :0.5~5) を指摘された鑑別診断は?

26 TSH が高くて甲状腺ホルモンが正常であることについて甲状腺の機能が低下する甲状腺刺激ホルモン (TSH) が異常に産生される見かけ上甲状腺ホルモン値は正常だから症状がほとんどないつまり甲状腺の機能は低下している!!!!

27 甲状腺機能低下症症状には 1. 寒がり 2. 皮膚の乾燥 3. 発汗量が減少など今回の場合甲状腺ホルモンが低下したわけではないので少しずれる

28 潜在性甲状腺機能低下症 T4 ホルモン値は正常で TSH のみが基準値以上である場合を甲状腺機能低下症の中でも潜在性甲状腺機能低下症というこのため鑑別するとまではいかないが TSH 値が 10μU/mL を超えていると認知能が低下したり動脈硬化が進むと考えられているつまり今回の場合は大幅に超えているためあてはまる

29 症例 7 7 歳男児軽度の成長障害を指摘され来院血清甲状腺ホルモンT mg/dl ( 正常値 :5.8~10.1) TSH 7.5 mu/ml ( 正常値 :0.5~5) を指摘された鑑別診断は?

30 ~ 問題点 ~ 1. 甲状腺ホルモン T4 が過剰に分泌されているにも関わらず甲状腺刺激ホルモン (TSH) が抑制 ( ネガティブフィードバック ) されていない TSH 不適合分泌症候群甲状腺ホルモン不応症 TSH 産生腫瘍

31 各種病態でのホルモンの変化 : フィードバックの理解正常バセドウ病 TSH 産生腫瘍慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) 下垂体性機能低下症??? TRH TSH T 3 /T 4 刺激型抗 TSH 受容体抗体軽度の甲状腺機能低下症

32 甲状腺ホルモン不応症甲状腺ホルモンは体の中にたくさんあるのにある原因で甲状腺ホルモンの働きが鈍くなる病気のこと成長障害は甲状腺ホルモンがうまく働いてないことが一因となっていると考えられる体が甲状腺ホルモンの働きを感じなくなる TSH が分泌される甲状腺ホルモンがまた分泌されるどちらの病気も甲状腺は腫れていて TSH, 甲状腺ホルモン値は高いよって鑑別は難しい

33 甲状腺ホルモン受容体 ( ホルモン不応症 ) 異常疑い甲状腺ホルモン過剰投与でも反応しない? 甲状腺ホルモン過剰投与による甲状腺ホルモン作用に対する反応性の検査 ( 永山追加 ) T 3 投与 50 mg / 日 100 mg / 日 200 mg/ 日入院日 ( 日 ) 脈拍脈拍脈拍脈拍 TSH,T 3,T 4 TSH,T 3,T 4 TSH,T 3,T 4 TSH,T 3,T 4 生化学的検査生化学的検査生化学的検査生化学的検査

34 症例 8 血液ガス : ph 7.44 ( ) PaCO2 42 mmhg (35-45) HCO3-28 meq/l (22-26) 電解質 : Na 150 meq/l ( ) K 1.9 meq/l ( ) Cl 108 meq/l(96-108) 39 歳男性 10 年前から高血圧を指摘され 6 年前から高血圧が悪化しているという一過性の四肢麻痺の既往もある身体所見としては血圧 166/100 mmhg( 降圧薬服用中 ) の他には特記すべき所見はない

35 Henderson-Hasselbalch の式 ph = pk + log [HCO 3 ] / [H 2 CO 3 ] H 2 CO 3 (mmol/l)=0.03 x pco 2 (mmhg)

36 代謝性アルカローシス高 Na 低 K であることから以下の病を患っている可能性が考えられる原発性アルドステロン症偽性アルドステロン症腎血管性高血圧症リドル症候群

37 ( 永山追加 ) 代謝性アルカローシスの原因低カリウム血症の鑑別 1. 消化管からの酸の喪失嘔吐吸引などによる胃液喪失 2. 尿中への酸の喪失鉱質コルチコイドの過剰利尿薬の使用 3. 外因性のアルカリ投与重炭酸ナトリウムクエン酸塩 ( 輸血製剤に含まれる ) 1. 代謝性アシドーシスを伴う場合下痢尿細管性アシドーシス 2. 代謝性アルカローシス高血圧を伴う原発性アルドステロン症腎血管性高血圧甘草などの漢方薬服用 Liddle 症候群血圧正常 Bartter 症候群偽 Bartter 症候群 ( 利尿薬服用 )

38 アルドステロンとはアルドステロンは, 副腎皮質から放出されるホルモン腎臓の尿細管での Na+ 再吸収とそれに伴う水分吸収, および K+ の排出を促進傍糸球体細胞から放出されるレニンという物質によって調節されている

39 原発性アルドステロンと偽性アルドステロン症

40 腎血管性高血圧腎動脈狭窄により腎臓への血液量が低下することで体内が低圧状態であると腎臓が誤って認識してしまいその結果として引き起こされる高血圧のこと高 Na 血症低 K 血症がみられる

41 リドル症候群アミロライド感受性ナトリウムチャンネルの遺伝子異常により Na と水分を過剰に再吸収しそれに伴い K と H を過剰に排出してしまう病気これにより高 Na 血症や低 K 血症となる

42 以上 4 つの疾患は病状が似ており鑑別することが難しいアルドステロン濃度とレニン活性を調べる原発性アルドステロン症偽性アルドステロン症腎血管性高血圧症リドル症候群アルドステロン濃度上昇低下上昇低下レニン活性低下低下上昇低下

43 症例 9 血液ガス (room air): ph 6.99 ( ) PaCO 2 22 mmhg (35-45) HCO meq/l (22-26) 電解質 : Na 138 meq/l ( ) K 3.9 meq/l ( ) Cl 104 meq/l (96-108) 71 歳男性意識障害で救急車にて来院 11 年前から糖尿病の指摘を受け 4 年前よりインスリンの自己注射を行っている 5 日前より 37 台の発熱と下痢が持続 2 日前より食欲低下のためインスリン自己注射を中止していた昨夜頻回に嘔吐していたという来院時に大きな声で呼びかけると開眼するがすぐに目を閉じる体温 37.9 胸部に湿性ラ音を聴取浮腫はない血圧 112/68 mmhg, 脈拍 114/min, 口腔, 皮膚乾燥著明, 血糖 872 mg/dl, 尿糖 3+, 尿タンパク +, 尿ケトン体 3+

44 アニオンギャプとは? Anion gap = Na - (Cl + HCO 3 ) ( 正常値 :10-14 meq /l)

45 代謝性アシドーシスかつアニオンギャップの上昇により以下の病を患っている可能性が考えられる 1ケトン性アシドーシス糖尿病性アシドーシスアルコール性アシドーシス 2 尿毒症性アシドーシス 3 乳酸性アシドーシス 4 薬物中毒 -サリチル酸メタノール

46 糖尿病性アシドーシスインスリンを投与している糖尿病患者が風邪をひいたときなどにインスリンの投与を怠るとケトアシドーシスを引き起こしてしまうことがある症状としては頻尿多尿多飲脱力疲労および精神状態の変化体重減少悪心嘔吐クスマウル大呼吸視力障害および意識障害などアルコール性アシドーシス慢性のアルコール過剰摂取患者が食事を取らないで多量に飲酒した後に起こることがある症状としては悪心嘔吐腹痛クスマウル大呼吸頻脈など血糖値は通常低い

47 尿毒症性アシドーシス腎機能の低下により起こる臓器組織さらには細胞機能の障害により起こる全身倦怠感クスマウル大呼吸高血圧心不全不整脈悪気嘔吐食欲不振便秘下痢腹痛味覚障害口内炎アンモニア口臭などの症状がある乳酸性アシドーシス肝機能障害などで乳酸の分解に障害が生じ体内に乳酸が蓄積しすぎることで引き起こされる特定の薬剤でも副作用的に引き起こされることがある症状は意識障害口渇多飲体重減少全身倦怠感など

48 症例 10 ( 永山追加 ) 血液ガス : ph 7.34 PaCO 2 32 mmhg HCO meq/l 生化学 : Na 140 meq/l K 5.5 meq/l Cl 112 meq/l BUN 36 mg/dl Cr 2.4 mg/dl 48 歳男性 12 年前より糖尿病を指摘され食事療法を行っていた 4 年前より視力障害を訴え光凝固を行ったが著明な改善は認められなかった血圧 160/96 mmhg 尿検査 : タンパク (2+) 糖 (2+) 潜血 (-)

症例 A: 30 歳女性半年くらい前から徐々に全身倦怠感が増強診察時の検査で BUN 130 mg/dl ( 正常値 : 9~20) クレアチニン 11.4 mg/dl ( 正常値 : 0.5~1.0) である症例 B: 38 歳男性 10 年前から高血圧を指摘され 6 年前から高血圧が悪

症例 A: 30 歳女性半年くらい前から徐々に全身倦怠感が増強診察時の検査で BUN 130 mg/dl ( 正常値 : 9~20) クレアチニン 11.4 mg/dl ( 正常値 : 0.5~1.0) である症例 B: 38 歳男性 10 年前から高血圧を指摘され 6 年前から高血圧が悪分子病態課題 : 電解質酸塩基平衡血液ガス異常 4/6 & 4/13 設問 1 以下の症例 1~4 で (1)~(5) を考察せよ (1) アシドーシスかアルカローシスか ( 酸血症 acidemia 或いはアルカリ血症 alkalemia?) (2) 代謝性か呼吸性か? (3) 代償性の変化は適切におこっているか? (4) アニオンギャップは? (5) 原因は? 症例 1~4は症例 A~Dのどれに当たると考えられるか?