急性腎不全

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みいかたけはな
5 years ago
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1 急性腎不全松山赤十字病院腎センター MATSUYAMA RED CROSS HOSPITAL NEPHROLOGY SERVICE 相原成志

2 従来は急性腎不全 (Acute Renal Failure) とは? 急速に ( 時間から日の単位で ) 腎機能 ( 糸球体濾過量 ) の急激な低下をきたし体液の恒常性維持が困難となった状態しかし明確な診断基準はなく参考 1 もともとの Cr 値が 3.0mg/dL 未満であれば 1 日 0.5mg/dL 以上の上昇 2 もともとの Cr 値が 3.0mg/dL 以上であれば 1 日 1mg/dL 以上の上昇のときに臨床的に急性腎不全と判断することが多い

3 ARF から AKI へ (Acute Kidney Injury) 近年急激に発症した軽度の腎機能低下でも患者の予後に大きな影響を与えることが明らかになっている多臓器不全の一つとして生じる急性腎不全の予後を改善しようとする動きの中で提唱された概念 2004 年 2007 年

4 Cr 値だけではだめ GFR (mll/ 分 ) ( 日 ) Cr 値 (mg/dl) では尿量だけでよい尿量が減ってから血清 Cr 上昇までにタイムラグがある急性間質性腎炎などはしばしば非乏尿性である

5 AKI の予後すべてのネフロンにびまん性の非可逆的障害が生じる CKD と違って基本的には適切な治療によって回復可能しかしある報告では ARF/AKI を起こした患者を追うとベースラインの腎機能を回復したのは全体の 46% 元々腎機能正常患者でも 4 割が中等度の CKD に進展 Ponte B, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23: ARF/AKI は CKD と同程度の将来の末期腎不全のリスクを有している特に高齢者 Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:223-8

6 AKI のリスクファクター高齢既存のCKD/ 心血管疾患 (CVD) 高度の動脈硬化( 高血圧 / 糖尿病 ) 薬物(RAS 抑制薬, NSAIDs, 造影剤など ) 高齢者は多くのリスク因子を抱えておりハイリスク群である CKD では RAS 抑制薬や利尿薬を使用していることが多くやはりハイリスク群周術期や体液量減少時には一時的な中止を検討

7 AKI 診断のフローチャート Cr 上昇 /GFR 低下, 尿量低下腎エコー下大静脈 (IVC) の虚脱 FENa, FEUN, 尿 Cl 両側水腎症腎萎縮腎性腎前性腎後性 CKD 合併その他検尿 / 尿沈渣尿中 β 2MG/ 尿 NAG 血管病変糸球体腎炎間質性腎炎急性尿細管壊死 = ATN

8 実臨床では腎前性に遭遇しやすい腎臓の灌流血液量が低下した状態で腎臓に器質的変化は生じていないむしろ循環血漿量の低下に対して生理的な反応として適切に糸球体濾過量が低下する機能的なもの合目的ゆえに尿中 Na 排泄量排泄率は著明に低下をみる =FENa の低下 1) 循環血液量の絶対的減少 : 脱水 ( イレウス熱傷 ) 出血 2) 有効循環血漿量の減少 : 心不全非代償性肝硬変ネフローゼ 3) 腎血行動態の異常 :RAS 系抑制薬 NSAIDs 造影剤 4) 腎血管閉塞 : 血栓塞栓動脈解離 5) 腎組織圧上昇 : うっ血性腎不全両側腎静脈血栓腹部コンパートメント症候群

9 腎前性の診断と尿生化学 FENa<1% 感度 77% 特異度 96% 利尿薬 (+) 群では 48% (-) 92% 尿中 Cl について利尿薬 (-) においては尿 Cl 20mEq/L 以下は循環血漿量低下を強く示唆する利尿薬の影響を受けにくいのは尿中 UN FEUN<35% 感度 90% 特異度 96% 利尿薬 (+) 群では 89% (-) 90%

10 腎血行動態の異常糸球体内圧原尿 (GFR) 輸入細動脈蛇口輸出細動脈排水口 CKD や高血圧で使われる RAS 抑制薬 (ACE-I/ARB) は排水口を開く薬糸球体内圧を低下させ糸球体の動脈硬化や尿蛋白の濾過 ( 漏れ ) を予防し長期的には CKD の進行を抑制することができるしかし排水口が開き過ぎると GFR は低下する脱水や血圧低下で GFR 低下が助長される = 腎前性 AKI NSAIDs は蛇口を閉める敗血症は排水口が開くことで腎前性 AKI が生じる

11 腎臓は血圧低下に弱い 1 = 正常な腎臓 GFR ( 腎血流 ) ( 正常の何 %) = 自動調節能の破綻した腎臓すなわち AKI のリスク患者 = 120/60 = 140/80 平均動脈圧 (MAP) = DBP+(SBP-DBP)/3 Abuelo JG, et al. N Engl J Med 2007; 357:

12 腎臓は血圧低下に弱い 2 正常血流量の割合 (%) 70/40 120/60 140/80 平均動脈圧 (MAP) = DBP+(SBP-DBP)/3 Bellomo R et al. Crit Care Med 2008; 36: S179-86

13 正常血圧性虚血性 AKI (NT-AKI;NormoTensive ischemic AKI) 臨床にて明らかな低血圧がないかあっても血圧低下が軽い場合にも高度な GFR 低下を認めることをしばしば経験 1) 高齢動脈硬化既存の CKD 2) NSAIDs 造影剤高 Ca 血症 3) RAS 抑制薬敗血症 = 輸入細動脈が 1) 器質的 2) 機能的に狭小化 3) 輸出細動脈の収縮反応が悪い場合腎灌流の自己調節の破綻

14 ARF/AKI の治療腎臓病学の父 Homer W Smith 1951 The Kidney Structure and Function in Health and Disease 無尿の治療は対症的なものであるもし循環不全があればこれを適切に治療すべきであるそういう状況になければ腎臓が自然に回復するきっかけを得るまで体液恒常性の維持に努めるだけである過去における重大な誤りとして無尿の患者は脱水とされて過剰な輸液で危険な肺水腫をつくってきた人工腎臓や腹膜透析など効果的な症例もあるが対症的なものであり利尿を促すものではなく評価を得ていない腎臓に生理的な負担をかけ腎臓の回復を悪化させうる腎臓には驚くべき回復力があることは注目に値する

15 AKI 治療のアルゴリズム Cr 上昇 /GFR 低下, 尿量低下緊急事態への対応 = 1 尿毒症 2 高 K 血症 3 体液量過剰 ( 心不全 ) 4 代謝性アシドーシス緊急事態 ( 尿毒症高 K 血症心不全代謝性アシドーシス ) への対応メイロン iv, フトウ糖 + インスリン div 重曹 po, メイロン div 各種利尿薬硝酸薬速やかに改善ができない場合 ( 腎前性腎後性以外 ) は透析

16 AKI 治療のアルゴリズム Cr 上昇 /GFR 低下, 尿量低下緊急事態への対応腎後性の除外腎炎の除外 1 尿毒症 2 高 K 血症 3 体液量過剰 ( 心不全 ) 4 代謝性アシドーシス泌尿器科的処置腎生検を検討腎前性の除外 CVP: 8-12mmHg, MAP 80mmHg 1 適正な体液量の維持 2 血圧 ( 腎灌流圧 ) の維持 3 腎毒性物質の中止回避輸液の 1st は生食低 Alb 血症や敗血症ではアルブミン製剤を検討 CVP が目標値内に達しても血圧が維持できない場合には昇圧剤を検討ノルアトレナリンに腎保護作用あり! 抵抗性では少量バソプレッシンも

17 AKI 治療のアルゴリズム Cr 上昇 /GFR 低下, 尿量低下緊急事態への対応腎後性の除外腎炎の除外 1 尿毒症 2 高 K 血症 3 体液量過剰 ( 心不全 ) 4 代謝性アシドーシス泌尿器科的処置腎生検を検討腎前性の除外腎性 1 適正な体液量の維持 2 血圧 ( 腎灌流圧 ) の維持 3 腎毒性物質の中止回避 1 腎前性と同じ管理 2 必要に応じ透析を検討 3 腎機能回復まで待つ ( 栄養管理を含む )

18 遭遇しやすい AKI についての各論 ( 正常血圧性虚血性 AKI) 造影剤による AKI NSAIDs による AKI うっ血性腎不全

19 造影剤による AKI ( 造影剤腎症 =CIN; Contrast-Induced Nephropathy) 定義造影剤投与後 3 日以内にCr 値が0.5mg/dl 以上 or 25% 以上増加機序 1) 輸入細動脈の収縮 (tubuloglomerular feedback を介した ) 2) 尿細管の直接的な障害 ( 浸透圧利尿 Na 輸送酸素消費 ) etc. 危険因子 1 腎障害 (Cr 1.2 以上 ) 2 糖尿病 3 多発性骨髄腫 4 高齢者 (70 歳以上 ) 5 循環血液量の低下 ( 心不全脱水 ) 6 腎毒性薬剤の併用 (NSAIDs RAS 抑制薬 ) 7 造影剤多量投与 (200ml 以上 ) 8 高浸透圧性造影剤予防検査前後の輸液 :12 時間前 ~12 時間後に生食 1000~2000ml 重要造影剤投与直後に GFR 低下が生じるため検査後の HD に予防効果なし!!

20 薬剤性腎疾患の原因薬剤死亡例非死亡例医薬品調整機構委託事業薬剤による副作用発生防止に関する検討研究班年

21 NSAIDs による AKI, 腎臓に及ぼす影響障害機序危険因子対応治療急性腎不全 PG RBF GFR CKD CHF 肝硬変脱水利尿剤加齢敗血症ショック高レニンアルドステロン血症 NSAIDs 中止時に透析高カリウム血症 PG RAAS 遠位尿細管 K 排泄 CKD CHF DM ACE-I 多発性骨髄腫 K 含有薬抗アルドステロン薬 NSAIDs 中止ナトリウム貯留高血圧 PG RBF GFR NaCl 再吸収 NSAIDs 使用肝硬変脱水 CKD HT DM 利尿剤使用高齢循環障害 NSAIDs 中止尿蛋白間質性腎炎リンパ球活性化 (LT 産生 ) 糸球体尿細管周囲の透過性亢進高齢女性フェノプロフェン NSAIDs 中止時にステロイド腎乳頭壊死直接毒性 PG NSAIDs の大量使用脱水 NSAIDs 中止脱水の補正 Clinical Nephrotoxins Marc E.DE Broe 2008 Springer

22 NSAIDs は高血圧心不全を増やす NSAIDs 治療開始後に高血圧治療のオッズ比が 70% 増加 JAMA 1994;272: 大規模メタ解析で NSAIDs 服用者の 92% に血圧上昇 ( mmHg) NSAIDs 服用は高血圧患者のみに血圧上昇 ( 平均 5mmHg) を起こした Arch Intern Med 1994;121: NSAIDsの降圧薬拮抗作用 ACE-I (ARB) = BB > NTG > CCB = Diuretics *RAAS 抑制薬, BB, NTG はその降圧機序に PGs 系を有するため *CCB は PGs 系を介さない降圧薬 Arch Intern Med 1993;153: Arch Intern Med 1994;121: NSAIDs 長期服用で女性に容量依存的に高血圧のリスクが上昇 ( 総計 381,078 人の対象者を 8 年以上追跡調査 ) Hypertens 2002;40: NSAIDs は心不全の発症率を増やさないが再発率を増やす (RR:9.9) Lancet 2000;355:

23 うっ血性腎不全 (Congestive Kidney failure) 心腎症候群 (Cardio renal syndrome) 急性非代償性心不全では 3 割が急性腎障害を呈し慢性腎臓病 5 期 (GFR<15mL/min/1.73 m2 ) では心血管死が死因の 5 割を占める心腎連関 (Cardio renal connection) Ⅰ 型 : 急性心不全による急性腎障害 Ⅱ: 慢性の心不全による進行性の慢性腎臓病 Ⅲ 型 : 急性腎障害による急性心不全 Ⅳ: 慢性腎臓病による心不全 Ⅴ 型 : 全身疾患 ( 糖尿病敗血症など ) に伴う心腎不全別名うっ血性腎不全 (?) 心拍出量低下静脈うっ滞腎血流量低下腎内血流うっ滞 RAS の賦活化エントセリン -Ⅰ の活性化腎静脈圧上昇輸入細動脈の収縮 AKI ハンプ硝酸薬

24 最後に renalism について = 腎臓至上主義例えば IHD が疑われる患者に対して CAG が必要だけど腎臓が悪いから造影剤は使用したくないな臓器保護を期待して RAS 抑制薬を使用したいが腎障害と高 K 怖いな挿管 CHDF 管理下の体液量過剰患者に対して挿管していて呼吸状態が悪化すれば FiO2 を上げればいいしなるべく腎臓に血流がいくように利尿期まで除水はしないようにしとこう

25 まとめ 1ちょっとしたCr 値の変動も見逃さない (AKI) 2エコー尿検査で速やかに鑑別 3 投与薬剤や病歴既往歴合併症にも注目 4 適正な血圧体液管理

26 ありがとうございました

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー腎臓病と腎保存期治療2 Q1 Q1 acute kidney injury AKI AKI は, 何らかの原因で短期間に腎機能が急速に低下した状態の総称である. 以前は, 急性腎不全 (acute renal failure: ARF) と呼ばれていた状態が, 早期発見と国際的に共通にす 1るとの観点から AKI という名称に変更してきている. 現在,AKI の診断基準は RIFLE 分類,,KDIGO