日本内科学会雑誌第99巻第9号

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いおりまきい
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2 表 1.K/DOQI-KDIGO ガイドラインによる慢性腎臓病 (CKD) の定義と病期 ( ステージ ) 分類定義 : 原因疾患を問わず下記の 1,2 のいずれか, または, 両方が 3 カ月間以上持続するもの 1. 腎障害の存在が明らか (1) 蛋白尿の存在, または (2) 蛋白尿以外の異常病理, 画像診断, 検査 ( 検尿 / 血液 ) 等, で腎障害の存在が明らか病期 T 定義腎症はあるが, 機能は正常以上軽度低下中等度低下高度低下 GFR (ml/min/1.73m 2 ) >_ GFR< 60 (ml/min/1.73m 2 ) 5 D 腎不全 <15 各ステージにおいて移植患者の場合には T を, またステージ 5 においては透析患者に D を付す NKFK/DOQIclinicalpracticeguidelines(Am JKidneyDis39(2suppl1):S1-S266,2002 DefinitionandClassificationofCKD:A PositionStatementfrom KDIGO( 文献 1 より ) 図 1. 慢性腎臓病 (CKD) の病期分類

3 図 2. 年別透析導入患者の主要 3 大原疾患の推移表 2. 慢性腎不全の進展増悪因子 1. 蛋白尿の持続 2. 高血圧の持続 3. うっ血性心不全 4. 脱水 5. 大量出血 ( 失血 ) 6. 脂質異常 ( 高脂質血症 ) 7. 貧血 8. 感染症 9. 腎毒性物質 ( 造影剤, 薬剤 ) 10. 手術 11. 高蛋白 ( リン ) 食 12. 激しい運動労働 ( 過労 ) 13. 肥満 14. 喫煙など

4 図 3. 糖尿病腎症の発症機序

5 図 4. 良性腎硬化症の組織像 (PAS 染色, 400)

6 小分子量物質 (500 Da 未満 ) Asymmetricdimethylarginine β-lipotropin Creatinine Guanidine Hypoxanthine Malondialdehyde Methylguanidine Myoinositol Oxalate Symmetricdimethylarginine Urea Uricacid Xanthine 表 3. 代表的な尿毒症毒素中分子量物質 (500 Da 以上 ) Adrenomedulin Atrialnatriureticpeptide β2-microglobulin ComplementfactorD DegranulationinhibitingproteinⅠ Endothelin Hyaluronicacid Interleukin-1β Interleukin-6 LepLin Parathyroidhormone Retinolbindingprotein Tumornecrosisfactorα 蛋白結合物質 Carboxy-Methyl-Propyl- Furanpropionicacid Hippuricacid Homocysteine Indole-3-aceticacid Indoxylsulfate N-carboxymethylysine P-cresol Pentosidine Phenol Quinolinicacid Spermidine 図 5. 慢性腎不全の病態生理まとめ ( 富野康日己編著. エキスパートのための腎臓内科学. 東京 : 中外医学社 :2009,p374)

7 図 6.CKD の診療連携システム案 ( 日本腎臓学会編,CKD 診療ガイド 2009,p52)

8 病期第 1 期 ( 腎症前期 ) 第 2 期 ( 早期腎症 ) 第 3 期 A ( 顕性腎症前期 ) 第 3 期 B ( 顕性腎症後期 ) 第 4 期 ( 腎不全期 ) 第 5 期 ( 透析療法期 ) 尿蛋白 ( アルブミン ) 正常微量アルブミン尿持続性蛋白尿持続性蛋白尿持続性蛋白尿臨床的特徴透析療法中表 4. 糖尿病性腎症の病期分類 GFR(Ccr) 正常時に高値正常時に高値ほぼ正常低下著明低下 ( 血清 Cr 上昇 ) 病理学的特徴 ( 糸球体病変 ) びまん性病変 : なし ~ 軽度びまん性病変 : 軽度 ~ 中等度結節性病変 : ときに存在びまん性病変 : 中等度結節性病変 : 多くは存在びまん性病変 : 高度結節性病変 : 多くは存在荒廃糸球体備考 ( 主な治療法 ) 血糖コントロール厳格な血糖コントロール降圧治療厳格な血糖コントロール降圧治療蛋白制限食厳格な降圧治療蛋白制限食厳格な降圧治療低蛋白食透析療法導入第 3 期 A と B の臨床的特徴の区別は持続性蛋白尿 1 g/ 日以上,GFR(Ccr) 約 60 ml/ 分以下を目安とする ( 厚生省平成 3 年度糖尿病調査研究報告書および平成 13 年糖尿病性腎症に関する合同委員会報告.) 移植図 7.ACE 阻害薬 /ARB の糖尿病腎症治療におけるエビデンス

9 表 5.IgA 腎症の治療指針 ( 案 ) 従来のエビデンスや最近の診療ガイドラインを踏まえた IgA 腎症の治療指針を提示する. A. 生活規則腎機能 (egfr) 低下の程度により, 通勤通学時間, 勤務内容, 家事, 運動内容を制限する.eGFR 30 ~ 59 ml/min ( 腎機能軽度および中等度低下例 ) では, 肉体労働は避け, 運動は軽いジョギング程度とする. ただし高血圧や 1.0 g/day 以上の尿蛋白を呈する症例は,eGFR 30 ml/min 未満の場合に準ずる.eGFR 30 ml/min 未満 ( 腎機能高度低下例および腎不全期 ) では, 一般に通勤通学は 1 時間程度, 深夜, 時間外勤務, 出張は避け, 運動は散歩, 自転車などにとどめる 1). B. 食事療法腎機能 ( 推定 GFR) 低下の程度により, 蛋白質および食塩の摂取量を制限する. 蛋白質摂取に関しては,eGFR 60 ml/min 未満の患者においてその病態に応じて制限し, 経時的に評価し調整を加える. 食塩摂取に関しては,eGFR 60 ml/min 未満の症例, また egfr 60 ml/min 以上であっても高血圧や 0.5 g/day 以上の蛋白尿を呈する症例では 1 日 6 g 未満とする 2). 上記に該当しない症例においても, 過剰な塩分摂取は避ける (1 日 10 g 未満 ). エネルギー摂取量は標準体重あたり 30~ 35 kcal/day とするが, 性別, 年齢, 栄養状態, 身体活動を考慮して決める 3). C. 薬物療法, その他 1) 経口副腎皮質ステロイド : 組織学的に急性病変を含む症例 ( 組織学的重症度分類において A または A/C の症例 ) を対象とする. 尿蛋白 0.5 g/day 以上かつ egfr 60 ml/min 以上の症例がよい適応となる. 腎機能低下例での有効性は明らかにはされてない 4). 2) ステロイドパルス療法 : 血清クレアチニン 1.5 mg/dl 以下および尿蛋白 1.0~ 3.5 g/day を呈する症例において, 尿蛋白を減少させ, 腎機能の長期予後を改善させるというエビデンスがある 4). 3) 扁摘 + ステロイドパルス療法 : 臨床的寛解が期待できる治療法として, 現在わが国で広く行われている. ステロイドパルス単独療法に比して高率に臨床的寛解に導入できるかどうかに関して, 現在扁摘 + ステロイドパルス療法の有効性に関する多施設共同ランダム化比較試験が行われている. また再発率, 長期腎機能予後における有効性に関して, さらなる検討が必要である 4). 4) 降圧薬 : 高血圧または正常高値血圧を呈する症例を対象とし,130/80 mmhg 未満 ( ただし, 尿蛋白が 1 g/day 以上の場合は 125/75 mmhg 未満 ) を降圧目標とする. アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン Ⅱ 受容体阻害薬が第 1 選択薬となる. 腎機能低下例においても血清クレアチニン値や K 値に注意しながら少量から投与し, 漸増する 5). 降圧や抗蛋白尿効果が不十分であれば, 少量の降圧利尿薬,Ca 拮抗薬を併用, さらに不十分であれば, 他降圧薬を併用する. またアンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシン Ⅱ 受容体拮抗薬の併用が, それぞれの単独投与よりも強い抗蛋白尿効果を示すとする報告もある 6). 5) 免疫抑制薬 : 第 2 版では通常使用しないと記されていたが, 血清クレアチニン 1.5 mg/dl 以上, 中等度から高度の組織障害を有する進行性 IgA 腎症に対して, シクロホスファミドやアザチオプリンが副腎皮質ステロイドとの併用において腎機能保持に有効であるとする成績がある. ただし本邦では,IgA 腎症に対する免疫抑制薬の保険適応はない. 6) 抗血小板薬 : 蛋白尿減少効果を有するが, 腎機能障害の進展抑制に関する有効性は明らかではない. 7) 抗凝固薬 : 腎生険で半月体形成, 糸球体硬化,Bowman 嚢との癒着などが目立つ場合はワルファリンを用いるが, 入院患者ではヘパリンを用いることもある. ( 富野康日己編著. エキスパートのための腎臓内科学. 東京 : 中外医学社 :2009,p160) 表 6. 扁摘ステロイドパルス療法が寛解に入りやすい IgA 腎症患者群 ( 厚生労働省調査研究班全国アンケート ) 1. 女性 2. 正常血圧 3. 血清 Cr 4. 尿蛋白量 0.8 mg/dl 未満 1.1 g/ 日未満

11 P P P 図 8.AST-120 の透析導入抑制効果 γ β β κ

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー

1治療かっていたか, 予想される基礎値よりも 1.5 倍以上の増加があった場合,3 尿量が 6 時間にわたって 0.5 ml/kg 体重 / 時未満に減少した場合のいずれかを満たすと,AKI と診断される. KDIGO 分類の重症度分類は,と類似し 3 ステージに分けられている ( 1). ステー腎臓病と腎保存期治療2 Q1 Q1 acute kidney injury AKI AKI は, 何らかの原因で短期間に腎機能が急速に低下した状態の総称である. 以前は, 急性腎不全 (acute renal failure: ARF) と呼ばれていた状態が, 早期発見と国際的に共通にす 1るとの観点から AKI という名称に変更してきている. 現在,AKI の診断基準は RIFLE 分類,,KDIGO