3 章透析まで行かせないためにどうする 2 CKD と高尿酸血症尿酸をどうコントロールする高尿酸血症の分類を以下に示します平和伸仁まとめ & スアドバイ尿酸産生過剰型尿酸排泄低下型上記 2 つの混合型腎機能の低下とともに尿酸排泄が低下して高尿酸血症の頻度は高まる腎機能が低下する

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れいなふしはら
5 years ago
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2 章 CKD と高尿酸血症高尿酸血症の分類を以下に示します平和伸仁まとめ & スアドバイ尿酸産生過剰型尿酸排泄低下型上記つの混合型腎機能の低下とともに尿酸排泄が低下して高尿酸血症の頻度は高まる腎機能が低下すると尿酸排泄が低下し CKD では尿酸排泄低下型および混合型の高高尿酸血症は腎障害の発症進展因子となる可能性が示唆されている尿酸血症の頻度が高まります生活習慣の改善による血清尿酸値の低下をめざす一般集団において高尿酸血症は CKD の危険因子となります図 4 また IgA 痛風関節炎または痛風結節を有する症例で生活習慣の改善を行っても血清尿酸値腎症においては高尿酸血症が腎機能予後悪化因子のつとして知られています CKD に対してアロプリノールにて治療をすると腎機能の悪化を予防できるとするが 7. mg dl を超える場合治療を開始する無症候性 CKD 症例では血清尿酸値 8. mg dl 以上の場合治療を開始する報告があります図 5 同様の治療により心肥大の抑制効果や内皮機能改善効果 CKD の進展抑制を目的とした高尿酸血症の治療を考慮してもよいが治療目標値に図 6 がみられたり心血管イベントのリスクが低下すること図 4 5 が報告され関する明確なエビデンスがないしかし痛風患者や高血圧合併症例では血清尿酸 CKD 治療における高尿酸血症治療が有用である可能性が示されています値を 6. mg dl 以下に維持することが望ましいしかしいまだに高尿酸血症の治療目標値についての明確なエビデンスは確立されて高尿酸血症は尿酸塩沈着症痛風関節炎腎障害などの病因であり性別年齢を問わずに血清尿酸値 7. mg dl を超えるものと定義されていますわが国の成人男性における高尿酸血症の頻度は歳以降ではに達するといわれており現在も増加傾向にあるようです高尿酸血症は高血圧心血管疾患脳卒中の発症リスクを高めることが報告されています高尿酸血症が長期間持続し足関節周囲の発赤腫脹を伴う急性関節炎が出現した場合に痛風を疑います診断には急性関節炎の関節液に尿酸塩の針状結晶の存在や痛風結節を証明することが必要ですまた関節リウマチ偽痛風やその他の痛みの原因となる疾患の鑑別を行います血清クレアチニン値高値となるリスク比高尿酸血症の定義と疫学いません 7 男性女性 mg dl 血清尿酸値図血清尿酸値と腎機能低下の関連性沖縄県における年間の観察尿酸値が高いほどクレアチニン値が高くなりやすいことが示されている vs 5mg dl 文献 4 より引用血清尿酸値が 7. mg dl を超えると高くなるに従って痛風関節炎の発症リスクがより高まります

3 ml 分.7m mg dl P. P..8 血清尿酸値の変化推算糸球体濾過量の動きコントロール群生活習慣の修正過食高プリン高脂肪高たんぱく食嗜好常習飲酒運動不足などの生活習慣が -.4 高尿酸血症の原因になるとともに肥満高血圧糖脂質代謝異常そしてメタボ -.8 リックシンドロームと深く関係しています -. これらの生活習慣を修正することは高尿酸血症の是正のみならず高血圧や肥満などの生活習慣病の予防にもつながります食事療法の基本は摂取エネルギー量の適正化高プリン食の制限十分な水分摂取 -5 図アロプリノール治療による尿酸値の変化と egfr の動き 4 カ月の前向きランダム化試験です図 5 アロプリノールによる治療により試験終了時にはコントロール群に比べて尿酸値が有意に低下し腎機能が改善飲酒制限も重要です CKD と同様高尿酸血症患者においても日本酒合ビーしている文献 5 より改変心筋重量 BMI 目標値を 5 未満として軽度の運動も推奨されています % P P.5 P 摂取エネルギー量の適正化高プリン食を極力控える十分な水分摂取尿量,mL 日以上飲酒制限日本酒合ビール 5mL またはウイスキー 6mL 運動の推奨経過カ月 - 食事療法肥満の解消左室心筋重量の平均的変化内皮機能血流依存性血管拡張反応の平均推移 g m ル 5mL またはウイスキー6mL エタノール g 日以下の摂取にとどめます BMI 5を目標に週回程度の軽い運動有酸素運動図 5 高尿酸血症患者に対する生活指導プラセボ群血清尿酸値の低下文献より作成図アロプリノール治療による左室心筋重量の変化と内皮機能の推移 CKD 患者をアロプリノールで治療すると心筋重量が低下左し内皮機能右が改善したしたがってアロプリノールを用いた治療は心肥大抑制内皮機能改善などにより CKD 患者の生命予後を改善させる可能性がある文献 6 より引用 4 尿酸降下薬の使い方生活習慣の修正をしても血清尿酸値の改善が認められない場合はを考慮し心血管イベント無発生..9 ます図 6 コントロール群腎機能では尿酸排泄能が低下しているため基本的には尿酸生成抑制薬を用いますしかし腎機能低下症例ではアロプリノールによる重篤な副作用の発生頻度が高いログランク対数順位 4.5 P.9.8 と報告されていますこの副作用はアロプリノールの活性代謝物であるオキシプリ.7.6 期間カ月図 4 アロプリノール治療による心血管イベント抑制効果ノール濃度が上昇することによると考えられていますアロプリノール治療により CKD 患者の心血管イベントが有意そこで血中オキシプリノール濃度の安全域とされている μg/ml 以下にするたに減少しているめ腎機能に応じた推奨使用量が示されています図 7 文献 5 より引用

4 近年新しい尿酸生成抑制薬であるフェブキソスタットが使用可能となりました本高尿酸血症血清尿酸値 7.mg dl 剤は軽度中等度の腎機能低下症例での減量が不要であり高度の腎機能患者においても安全上問題となる有害事象の報告は少なく慎重に使用することは可能と考え痛風関節炎または痛風結節ありられていますなし尿酸低下が得られない症例では尿酸生成抑制薬アロプリノールと尿酸排泄促進血清尿酸値 8.mg dl 血清尿酸値 8.mg dl 薬ベンズブロマロンの少量併用療法も可能です尿酸排泄促進薬を用いる場合は尿酸結石の発生を予防するために尿の ph を 6 以合併症あり上できれば 6. 4 以上に維持し尿酸濃度は 5mg/dL 以下に維持することが望ましなしいでしょう通常日尿量を. 5L 以上に維持できれば尿酸濃度は維持できると血清尿酸値 9.mg dl 血清尿酸値 9.mg dl 考えられています尿のアルカリ化にはクエン酸カリウムとクエン酸ナトリウムの合剤ウラリットが生活指導高尿酸血症の発症に関連する生活習慣を改善する肥満高血圧糖脂質代謝異常など用いられますが CKD 症例では重曹炭酸水素ナトリウムを用いることもできます重曹は尿のアルカリ化のみならず CKD で有用となる可能性があります章 4 痛風患者高血圧合併例は血清尿酸値を6.mg dl以下に維持することが望ましい痛風発作時には患部を冷却して安静を保つことが重要ですまた禁酒を指示し図 6 高尿酸血症痛風の治療ガイドラインにおける高尿酸血症の治療手順コルヒチン NSAIDs 副腎皮質ステロイドなどを用いて治療しますが CKD 患者腎障害尿路結石高血圧虚血性心疾患糖尿病メタボリックシンドロームなど腎障害と尿路結石以外ではコルヒチンの血中濃度が上昇しやすいことシトクロム P45 に関連する薬剤をは血清尿酸値を低下させてイベント減少を検討した介入試験は未施行文献より改変用いている患者では禁忌となるため使いにくくなります大量の NSAID パルス短期療法も腎機能を悪化させる可能性があるので基本的に副腎障害合併例腎皮質ステロイドプレドニゾロン 5 mg を経口投与して関節の炎症を鎮静化 Ccr ml 分アロプリノールフェブキソスタット尿酸生成抑制薬使用量を減らす重篤な副作用を避けるためアロプリノールとベンズブロマロンの少量併用排泄泄促泄促尿酸排泄促進薬効果が減弱腎機能が低下しているためさせ薬剤を漸減し週間で中止する方法が知られています 5 横浜市立大学附属市民総合医療センターにおける尿酸治療 CKD では腎機能の低下とともに尿酸排泄力が低下するため尿酸値が上昇しやすくなっていますこのメカニズムを患者さんに理解してもらうことが必要で教育入院腎機能に応じたアロプリノールの使用量の目安 mg 日 Ccr 5mL 分 ml 分 Ccr 5mL 分 mg 日 5mg 日 Ccr ml 分透析終了時にmg 血液透析施行例 5mg 日腹膜透析施行例血中オキシプリノール濃度安全域 μg ml のときに食事についてしっかりと勉強してもらっています痛風発作にアルコールはよくありませんが無症状の高尿酸血症であれば尿酸含有図 7 腎障害合併高尿酸血症における治療薬の選択量の少ないアルコールを少量摂取することを許可しています骨髄抑制汎血球減少症再生不良性貧血 CKD の治療には様々なアプローチがありますが特に降圧治療は重要な治療法です皮膚過敏症肝障害降圧薬の中でも利尿薬を用いると高尿酸血症になりやすいため注意が必要です文献より改変 4 5

薬剤師の立場から章尿酸値が上昇しやすい病態の高血圧症例においては尿酸低下作用が腎保護作用に関連するとされているロサルタンカリウムニューロタンなどのアンジオテンシンⅡ 高尿酸血症患者への服薬指導受容体拮抗薬 ARB を用いるなどの工夫が必要です尿酸値 8.

5 薬剤師の立場から章尿酸値が上昇しやすい病態の高血圧症例においては尿酸低下作用が腎保護作用に関連するとされているロサルタンカリウムニューロタンなどのアンジオテンシンⅡ 高尿酸血症患者への服薬指導受容体拮抗薬 ARB を用いるなどの工夫が必要です尿酸値 8. mg/dl を超える CKD 患者には尿酸低下薬を適宜使用しており腎機能に応じた量のアロプリノールを用います菊池雄一フェブキソスタットはアロプリノール未使用患者では mg/ 日より開始して適宜増量し 4mg までは副作用もあまりなく安全に使用できています CKD では腎機能が低下し尿酸の排泄が低下するために高尿酸血症となることがあ脱水になると尿酸値は著しく上昇します浮腫や心不全のない CKD 患者には水分りますしかし CKD では痛風発作の頻度が低いため患者さんの自覚がないこと摂取量を多めにして脱水にならないよう注意してもらっていますが問題となっていますそのため高尿酸血症自体が腎機能低下の原因となることを患者さんに説明する必要があります文献高尿酸血症痛風の治療ガイドライン第版年追補ダイジェスト版日本痛風核酸代謝 CKD 患者の高尿酸血症治療にはベンズブロマロンなどの尿酸排泄促進薬は適さな学会ガイドライン改訂委員会編, メディカルレビュー社,., CKD 診療ガイド社団法人日本腎臓学会編東京医学社, Wen CP, et al Am J Kidney Dis , 4 Iseki K, et al Hypertens Res ,. 5 Goicoechea M, et al Clin J Am Soc Nephrol ,. 6 Kao MP, et al J Am Soc Nephrol 8-89,. 7 エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン社団法人日本腎臓学会編, 東京医学社,. いためアロプリノールが使用されますがアロプリノールは腎機能低下により大幅に減量しなければならず減量すると尿酸値が下がらないという場合もありますしかし年にフェブキソスタットが登場したことにより状況が一変しましたアロプリノールで尿酸値が下がらないもしくは過量投与となっている症例についてフェブキソスタットに変更すると多くの症例で尿酸値の低下がみられますアロプリノールからフェブキソスタットに変更する際患者さんにはアロプリノールよりフェブキソスタットのほうが腎臓の機能が落ちた人でも用量調整がしやすいため使いやすいと説明しています尿酸は服薬アドヒアランスだけでなく飲食物にも大きく影響されます表お酒の中でプリン体含有量が多いのはビールですがおつまみにも要注意ですしたがってビール杯はよいけれどおつまみは禁止とするのもよいかもしれませんビ表アルコール飲料とおつまみのプリン体含有量アルコール飲料とおつまみプリン体含有量ビール約 9mg ml 発泡酒多いもので約 4mg ml その他のお酒蒸留酒おつまみ枝豆約. 4mg ml 47. 9mg g 54. 9mg g 9. 8mg g サンマレバービール会社 4 社における平均 6 ールもおつまみもダメと強制するより摂取量を守って飲んでもらうほうが QOL も向上しますしアドヒアランスの向上が見込めますビール会社のウェブサイトではプリン体含有量一覧を公開しているので必要な患者さんには印刷して渡すのもよいと思います 7

CQ1: 急性痛風性関節炎の発作 ( 痛風発作 ) に対して第一番目に使用されるお薬 ( 第一選択薬と言います ) としてコルヒチンステロイド NSAIDs( 消炎鎮痛剤 ) がありますしかしどれが最適かについては明らかではないので検討することが必要と考えられますそこで急性痛風性関節炎の

CQ1: 急性痛風性関節炎の発作 ( 痛風発作 ) に対して第一番目に使用されるお薬 ( 第一選択薬と言います ) としてコルヒチンステロイド NSAIDs( 消炎鎮痛剤 ) がありますしかしどれが最適かについては明らかではないので検討することが必要と考えられますそこで急性痛風性関節炎の [web 版資料 1 患者意見 1] この度高尿酸血症痛風の治療ガイドラインの第 3 回の改訂を行うことになり鋭意取り組んでおります診療ガイドライン作成に患者市民の立場からの参加 ( 関与 ) が重要であることが認識され診療ガイドライン作成では患者の価値観希望の一般的傾向患者間の多様性を反映させる必要があり何らかの方法で患者市民の参加 ( 関与 ) に努めるようになってきております