平成28年9月 日

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1 関係各位 平成 29 年 2 月 22 日 取手 龍ケ崎ブロック理学療法士の会 鈴木猛 平成 28 年度茨城県理学療法士会主催新人症例検討会 / 取手 龍ヶ崎ブロック症例検討会 ~ 開催案内 ~ 主催 : 公益社団法人茨城県理学療法士会取手 龍ヶ崎ブロック理学療法士の会日時 : 平成 28 年 3 月 18 日 ( 土曜日 ) 14 : 00 ~ 17 : 30 会場 : 茨城県立医療大学 141 中講義室 143 中講義室 参加費 : 無料 * 発表者で単位申請される方は 1,000 円必要となります単位認定 : 新人教育プログラム C 6 症例発表 発表者のみ 聴講者は単位認定対象外です お問い合わせ先 取手 龍ケ崎ブロック理学療法士の会新人症例検討会準備委員長つくばセントラル病院鈴木猛問い合わせ : takeshi.suzuki@centralweb.sakura.ne.jp

2 発表演題 3 月 18 日 ( 土 ) 口述発表 一般演題 A 一般演題 B 一般演題 C 一般演題 D 演題番号 A1~6 演題番号 B1~6 演題番号 C1~6 演題番号 D1~5

3 一般演題 A 14:10~15:20 座長峯尾達つくばセントラル病院 A-1. 入院中から在宅に向けた連携の在り方 会田記念リハビリテーション病院小松香澄 A-2. 左大腿切断肢に大腿骨転子下骨折を呈した症例 ~ 術後の荷重に難渋した経験 ~ 牛久愛和総合病院リハビリテーションセンター片桐尭 A-3. 左大腿骨頚部骨折術後 癌の進行により自宅退院を目指した症例 取手北相馬保健医療センター医師会病院山形優果 A-4. 介護予防教室での教育的介入の効果 ~ ホームエクササイズの重要性 ~ 医療法人盡誠会宮本病院岡野宥太 A-5. 回復期大腿骨頸部骨折患者の歩行自立度を BBS Mini-BESTest を用いて検討した一症例 JA とりで総合医療センターリハビリテーション部平利奈子 A-6. 歩行再獲得を達成し早期退院した症例 ~PNF 概念を用いた介入 ~ 医療法人盡誠会宮本病院本庄洋祐

4 一般演題 B 14:10~15:20 座長吉川さおり会田記念リハビリテーション病院 B-1. 皮質下出血により随意性低下を呈した症例 ~ 予後予測と下肢装具の関わりについて ~ 東京医科大学茨城医療センターリハビリテーション療法部前野美稀 B-2. 左内包梗塞後, 転倒により右慢性硬膜下血腫を発症し両片麻痺を呈した症例 ~ 再転倒防止を目指して ~ つくばセントラル病院山口祐介 B-3. 課題指向型アプローチを行い, 日常生活で麻痺手の使用がすすんだ脳卒中片麻痺者の症例 ~ 上肢の疼痛と学習性不使用に対する介入 ~ 茨城県立医療大学付属病院リハビリテーション部理学療法科加藤淳史 B-4. 下肢装具用油圧式足継手付短下肢装具を用いた練習で歩行機能改善が認められた症例 茨城県立医療大学付属病院リハビリテーション部理学療法科棚町兼也 B-5. 腓骨神経麻痺に対し油圧制動式短下肢装具を処方した症例 - 足継手の選択と装具使用後の歩容の問題点の検討 - 東京医科大学茨城医療センターリハビリテーション療法部早瀬裕也 B-6. 心原性脳梗塞を呈した症例に, 犬の散歩を目標とし, 歩行距離の延長を図ったケース つくばセントラル病院飯塚しのぶ

5 一般演題 C 15:40~16:50 座長石井翔ゆめみ野クリニック整形外科 C-1. 人工骨頭置換術後, 股関節屈曲時に詰まり感, 鼡径部痛が出現した症例 総合守谷第一病院三松俊也 C-2. 左大腿骨転子部骨折術後に胡座位を獲得した一症例 JA とりで総合医療センターリハビリテーション部日賀野和貴 C-3. 外転位歩行に対し 足底外側荷重練習が有効であった左人工股関節全置換術後の一症例 JA とりで総合医療センターリハビリテーション部平塚香央里 C-4. 大腿骨遠位端骨折患者に保存療法を選択した症例 ~ 膝関節伸展制限に着目して ~ 牛久愛和総合病院リハビリテーションセンター山田晃大 C-5. 足関節骨折により足関節背屈可動域制限を呈した症例 ~ 距骨後方誘導を実施し円滑な階段昇降獲得を目指して ~ 牛久愛和総合病院リハビリテーションセンター寺嶋亮 C-6. 人工膝関節全置換術術後の炎症が長期化し 膝関節屈曲可動域獲得が遅延した症例 茨城県立医療大学付属病院リハビリテーション部理学療法科庄司亮介

6 一般演題 D 15:40~16:50 座長山口啓祐宮本病院 D-1. 摂食 嚥下機能改善と理学療法士の関わり 医療法人盡誠会宮本病院藤浪由夏 D-2. 左反回神経麻痺により誤嚥性肺炎を呈し, 長期入院により廃用症候群を呈した症例 ~ 咳嗽力向上による誤嚥のリスク軽減に向けて ~ 牛尾病院今井美紀 D-3. 眼球運動の改善がバランス機能の向上に繋がった症例 会田記念リハビリテーション病院小川滉貴 D-4. 筋の再教育により膝の疼痛軽減が図れた症例 介護老人保健施設けやきの郷川原田洋平 D-5. 変形性膝関節症による膝痛が一過性脳虚血発作により増強した症例 JA とりで総合医療センターリハビリテーション部江波佑梨

7 A-1 入院中から在宅に向けた連携の在り方 要することが考えられ 歩行にて生活するに医療法人社団源守会会田記念リハビリテは環境調整も必要だった そのため 入院中ーション病院理学療法士小松香澄は車いす中心の生活とし 退院後に歩行自立キーワード : 連携 情報共有 シームレスを目指すこととした 退院まで訓練にて機能 はじめに 改善を図りつつ 歩行での ADL 訓練などを理学療法士ガイドラインによるとリハビ継続して行い 退院後に訪問リハビリテ シリテーション 医療を円滑に進めるためには ョンを導入することをケアマネージャーへその対象者に関係する医療スタッフ間の緊提案した その際 入院中の病棟生活の様子密な連携が必要であるとされている 今回 や歩行等の動作を実際に見て頂き 退院後に入院中よりご家族や在宅スタッフと連携し 必要となる福祉用具や住宅改修について話介護保険サービスに繋げたことで退院後にし合った また 訪問リハビリスタッフにも歩行自立となったケースを担当する機会を現状と今後の方向性について伝え 182 病日得たため以下に報告する に自宅退院 186 病日より訪問リハビリを開 症例紹介 始し 251 病日に終了となる 80 歳代男性 H27.12 腰部脊柱管狭窄症と 考察 診断され 腰椎後方固定術施行 33 病日当入院中は日常生活に歩行を取り入れるこ院入院 病前は ADL 自立していたが 徐々とができなかったが 退院まで積極的に歩行に歩行困難となった 入院時 FIM33/126 で能力向上を図り 退院後に訪問リハビリを導立ち上がりも困難 危険判断能力低下が疑わ入して歩行自立に至った症例を経験した れる行動が見られていた ご本人 ご家族は 80 代と高齢であったため 実際の自宅環境歩行で在宅復帰することを希望 尚 発表にでの訪問リハビリが動作の定着や安定性向あたりご本人 ご家族に対し説明し 同意を上に繋がったと考える 入院中に今後の方向得た 性を明確にした上で ご家族 在宅スタッフ 経過 1 と情報共有を図り連携したことで退院後に入院時 L1 以下の不全対麻痺がみられ 屋内歩行自立に至ったと考える ご本人の状 Frankel 分類 C 徒手筋力検査法では両上肢態を直接見た上で話し合えたことでお互い 4 両下肢 2 体幹 3 であり ADL は全介助の意見交換をスムーズにし 最適な介護保険の状態だった 理学療法では ADL の介助サービスが提供できた また スムーズな意量軽減を図るために平行棒や免荷歩行器を見交換が退院後シームレスな介護保険サー用いた積極的な運動を実施した 69 病日にビスの移行に繋がったものと考える 両側長下肢装具を作製し訓練を進めていったところ 100 病日に短下肢装具での歩行器歩行が可能となった 110 病日にご本人の自宅へ外出した際 歩行器使用での平地歩行は見守りで可能 段差昇降やトイレ内の移動などに介助を要した 経過 2 本症例は入院中に 1 人で動作を行おうとするなど転倒の可能性があった また 術前半年間歩行しておらず 機能改善には時間を

8 A-2 左大腿切断肢に大腿骨転子下骨折を呈した症例 ~ 術後の荷重に難渋した経験 ~ 牛久愛和総合病院リハビリテーションセンター片桐尭 keyword: 転倒恐怖感, 免荷, 荷重制御 はじめに 骨折後の免荷により荷重開始後も患肢への荷重が困難になるケースは少なくない. またその骨折の受傷起点が転倒の場合は尚更, 転倒への恐怖心から荷重困難となることは大いに考えられる このたび左大腿切断肢に左大腿骨転子下骨折を呈し, 術後の荷重に難渋した症例を担当したため以下に報告する. 今回, 本人に症例報告に関し発表の主旨を説明し書面にて同意を得た. 症例紹介 70 歳代後半女性. 体重は 50kg で義足を含め 53kg. 入院前 ADL は全自立. 移動は義足を装着し屋内独歩, 屋外 T 字杖歩行自立. 転倒歴なし.HOPE は受傷前の歩行能力の獲得. 経過 歩行中, 義足側に転倒し受傷. 受傷 2 日目より理学療法開始. 同 4 日目に観血的整復固定術 (CHS) 施行. 術後患肢免荷となり 2 週目 1/3 部分荷重,3 週目 2/3 部分荷重, 4 週目全荷重開始となった. 術後 45 日目自宅退院した. 術後評価 術後翌日の評価にて左股関節の関節可動域 : 屈曲 70. 外転 20. 伸展 5. 疼痛 : 左股関節他動運動時術創部付近に疼痛あり. 自動運動時疼痛なし. 左股関節筋力 : 屈曲 外転とも徒手筋力検査にて 5. 立位バランス : 把持物なしにて右片脚立位保持可. 1/3 部分荷重 =17.5kg 荷重開始時では荷重時痛なく過荷重傾向あり. なかなか難しい との訴えあり. 2/3 部分荷重 =35kg 荷重開始時では荷重時 痛なく荷重量は最大 30kg. ちょっと不安です との訴えあり. 全荷重開始時では荷重時痛なく荷重量は最大 43kg. これ以上は難しい との訴えあり. 歩行では右手 T 字杖歩行可. 左手平行棒把持にて歩行可だが, 左単脚支持期の短縮があり, 右歩幅狭小化し, 急速な右足接地となる. また左単脚支持期で骨盤の左方向への動揺みられる. おっかない との訴えあり. 退院前評価 荷重時痛なく荷重量は最大 50kg. 独歩可となり, 左単脚支持期が延長し, 右歩幅狭小化と急速な右足接地の改善がみられた. 骨盤の左方向への動揺も改善した. 自信がついてきた との訴えあり. 考察 本症例は, 歩行の安定のため患側かつ義足側の支持性の向上がニーズであると考え介入した. 術後から疼痛の訴えは少なく, また筋力 可動域とも著明な低下はみられなかったが, 荷重練習時に荷重制御が不良であった. 本症例は過去に転倒歴がなく, 荷重練習時も不安や恐怖の訴えが多く聞かれ, 転倒への恐怖心が荷重困難を引き起こしていると考えた. そこで, 意識的に荷重を行うのではなく, 動作課題を通じて無意識的な荷重の促しを図った. 左方向への輪入れや, 右下肢の振り出し, 腿挙げ, 段差ステップ練習等の課題と歩行練習を実施し, その結果荷重量増大が図れ, 退院時には独歩可能となった. しかし受傷前の歩行能力の獲得には至っていないため, 外来リハでの歩行能力向上が今後の課題である.

9 A-3 左大腿骨頚部骨折術後 癌の進行により自宅退院を目指した症例山形優果取手北相馬保健医療センター医師会病院キーワード : 維持的理学療法他職種連携自宅退院 はじめに 高齢患者の多くは様々な既往歴, 現病歴を有している. 今回, 左大腿骨頚部骨折の患者を担当し, 術後急性期理学療法, 癌に対する維持的理学療法を行った.HOPE に基づいた理学療法, 他職種連携により自宅退院に至った症例について報告する. 症例紹介 70 歳代前半女性. 自動車へ乗り込む際に転倒し左大腿骨頚部骨折を受傷. ハンソンピン固定術施行. 既往歴 : 左乳癌, 胃癌, 直腸癌 (H25 年人工肛門造設 ), 高血圧. 現病歴 : 残胃癌による癌性腹膜炎, 胸水貯留, 深部静脈血栓症. 受傷前 Barthel Index( 以下,BI)85 点. 告知 : 胃癌のみ. 進行, 予後の告知なし.HOPE:T 字杖歩行自立し自宅退院. 尚, 症例 家族には発表の趣旨を説明し同意を得た. 初期評価( 術後 1 週目 ) 左下肢全荷重許可. 動作時, 荷重時に創部痛あり. 左右足背に浮腫 ( 右 < 左 ). 関節可動域検査 ( 以下,ROM-t) 左股関節屈曲 90, 伸展 -20. 徒手筋力検査 ( 以下,MMT 右 / 左 ) 股関節屈曲 4/2, 膝関節伸展 4/2. 血色素量 ( 以下,Hb. 単位 g/dl)10.1. 血清アルブミン ( 以下,Alb. 単位 g/dl)3.0. BI35 点. 経過および治療プログラム 術後 1 週 : 離床機会増加. 移乗, トイレ動作練習. 術後 2.3 週 : 立位, 歩行練習開始. 前輪付き歩行器 ( 以下,A.S.W) 使用.20m 監視. BI45 点. 術後 4.5 週 : 左体幹, 左大腿近位 1/2 浮腫増強. 肛門から鮮血様の出血. 精査により癌の進行を確認. 自宅退院調整開始.Hb9.6. HOPE に対して看護師との病棟 A.S.W 歩行練習開始. BI70 点. 術後 7 週 : 患者より 1 人でトイレに行きたい との希望を受け, 病室 ~トイレ間の A.S.W 歩行, トイレ動作フリー. 疲労を考慮し, 病棟 A.S.W 歩行練習中止. 術後 8 週 : 在宅ネットカンファレンス実施. Hb8.3. 術後 9 週 : 輸血施行. 動作後疲労, 息切れ増強. 病棟では車椅子介助. リハビリのみ A.S.W 歩行,T 字杖使用伝い歩き練習. 術後 10 週 : 左右胸水穿刺. 娘様へ階段昇降介助方法, 自宅生活での注意点を指導. 階段昇段し SpO2 89% へ低下. 息切れ強い. 最終評価( 術後 10 週目 ) 創部周囲浮腫増強.ROM-t 左股関節屈曲 110,MMT 股関節屈曲 3/2, 膝関節伸展 3/3. Hb10.6.Alb 1.9. BI50 点. 考察 本症例は癌の進行により徐々に身体機能低下を認めた. リハビリでは患者への過負荷を避け HOPE に対する能力維持を目的に患者への能力に応じた動作練習や方法指導, 家族への介助方法指導を中心に行った. 担当作業療法士とは疲労, 息切れ, リハビリ内容を共有した. 癌による症状や能力の変化をカンファレンスにて主治医へ報告した. 今回初めて癌の維持的理学療法, 在宅ネットカンファレンスを経験した. 病院 在宅スタッフが現在の能力, 今後の方針を共有することで適切な対応が可能となり患者や家族の負担が最小限に抑えられると考えられる. 術後 6 週 : 階段昇降練習開始. 昇降後 SpO2 97%. 息切れ軽い. 歩行練習意欲あり. 患者の

10 A-4 介護予防教室での教育的介入の効果 ~ホームエクササイズの重要性 ~ 岡野宥太医療法人盡誠会宮本病院 Keyword 介護予防運動習慣教育的介入 はじめに 高齢者が年々増加する中 高齢者人口増加による医療費高騰等が懸念されており 予防医学の推進が謳われている 高齢者にとっての筋力低下は身体的 ADL の低下を招き また膝伸展筋力と ADL は密接な関係があるとの報告がされる等 筋力をはじめとする身体機能の維持 向上は高齢者にとって活動的な生活を送る上で非常に重要であると考えられる 介護予防的観点から考えると心身機能低下を防ぐために 高齢者には活動的な生活 能動的な運動習慣が非常に重要となり 継続的な運動習慣の形成 外出頻度の増加等を担う上でも介護予防事業の推進が重要となる 今回 二次介護予防事業に携わり 回数 期間 時間等の直接的介入の制約がある中で介入効果が得られたため 報告する 対象 介護予防教室に通っている ADL が自立している地域在住高齢者 61 名 ( 男性 5 名女性 56 名 平均年齢 81±5.2 歳 ) なお 対象者には研究同意書に署名を頂き 当院倫理委員会の承認を得て本研究を行った 方法 期間は 3 か月 月 4 回の内 1 回 計 3 回の介護予防教室時に理学療法士が介入し 膝関節伸展筋を中心としたレジスタンストレーニング 立ち座りトレーニングを 1 時間実施 またホームエクササイズ ( 以下 H-E) として実施できるよう プログラム資料を作成し 運動継続管理票と共に配布した 下肢筋力評価として大腿四頭筋筋力を Manual Muscle Test( 以下 MMT) 運動機能評価として握力 片脚立位 Timed up and go test( 以下 TUG) 30 秒間立ち上がりテスト ( 以下 CS-30) を介護予防教室初回時に測定し 3 か月後 再度測定 統計学的処理は 測定値は平均 ± 標準偏差 ( 介入前 / 後 ) で示し 群間の比較は t 検定 ( 両側検定 ) を用い 有意水準は 5% とした 結果 大腿四頭筋筋力は MMT[3.2 ± 0.5/3.6±0.6](P= ) 握力[19.6± 4.8Kg/20.7±4.8Kg](P=0.007) 片脚立位 [14.5 ± 16.8 秒 /26.5 ± 22.2 秒 ](P= ) TUG[8.9±2.5 秒 /8.2±2.9 秒 ](P=0.02) CS-30[13.3±3.2 回 /15.6± 3.9 回 ](P= ) と 測定した全ての項目で有意差が見られ 介護予防教室開催後に膝伸展筋力 動作能力が向上した 考察 高齢者への筋力トレーニング実施効果を報告する先行研究は多いが 今回は直接的な介入が制約された中で H-E 資料を作成 配布 運動継続管理票の導入等の教育的介入によって介護予防効果が得られた H-E 資料を簡便にし 可視化した事 また運動継続管理票を用いた事で運動継続への動機付けとなったため 生活の中に運動を位置づけられた事が要因と考える この事から 非監視下での運動の継続の重要性が示された おわりに 地域在住高齢者への予防的介入の重要性を実感したと共に 介護予防教室終了後の社会資源活用の必要性を感じた 介護予防教室終了者が生活圏内で活動的な生活を送る為には社会資源の活用は必須であり 今後は高齢者サロン等 高齢者自身の自主的な活動の場の活性化も求められる

11 A-5 回復期大腿骨頸部骨折患者の歩行自立度を BBS Mini-BESTest を用いて検討した一症例平利奈子 箱守正樹 関口成城 JA とりで総合医療センターリハビリテーション部 Key words: 活動度 BBS Mini-BESTest はじめに 病棟歩行自立度の検討にあたり Berg Balance Scale(BBS) などのバランス評価を用いている報告が多い 近年バランスを予測的姿勢制御 反応的姿勢制御 感覚機能 動的歩行の 4 項目で評価できる Mini-Balance Evaluation Systems Test(Mini-BESTest) がパーキンソン病や脳卒中 骨折患者の歩行自立度の検討に有用であると報告されている 今回 大腿骨頸部骨折患者の歩行自立度を BBS と歩行練習時の様子を参考に決定したが転倒した症例に対し Mini-BESTest を用いて再評価し 得られた問題点に対するアプローチを中心に実施した その後 転倒なく自宅退院に至ったので考察を交え報告する 症例紹介 80 歳代男性 自宅の外階段で滑り転倒受傷 左大腿骨頸部骨折と診断され人工骨頭置換術前側方アプローチを施行したが合併症を繰返し 3 週間臥床が続いた 62 病日目自宅退院目的で当院回復期へ入棟した 尚 症例には学会発表の旨を説明し同意を得た 入棟時評価 入棟時 ROM は左右差なく MMT は両側共に 4 レベル BBS は 33 点で HDS-R は 23 点であった この時の歩行自立度は pick up walker 見守りであった 経過 120 病日目 BBS42 点で鳥井ら (2013) による大腿骨近位部骨折患者杖歩行自立の平均値を越えていた 歩行練習時も躓きなく物の運搬など可能であったため歩行自立度をロフストランド杖フリーとした が 病棟で外を見ながら歩いて躓き転倒してしまった 転棟後再評価 翌日 BBS は 42 点 Mini- BESTest は 13 点で動的歩行 (TUG17 秒 TUG 二重課題 35 秒 ) と 反応的姿勢制御 ( 全方向狭い歩幅で 3step 以上要した ) で減点がみられた 理学療法 大腿骨頸部骨折術後に対する筋力強化練習や荷重練習は継続しつつも Mini-BESTest から得られた問題点である二重課題練習と step 練習を中心に実施した 結果 140 病日目 BBS は 51 点 Mini- BESTest は 19 点で動的歩行 (TUG17 秒 TUG 二重課題 18 秒 ) と反応的姿勢制御 ( 左側 1step 他 3step) で大高ら (2014) による歩行自立の cut off 値を越えており T 字杖フリーとした 150 病日目屋内 T 字杖歩行 屋外シルバーカー歩行で自宅退院となった 考察 本症例の Mini-BESTest の特徴は反応的姿勢制御と動的歩行で減点があった 谷本ら (2009) は不動により筋の反応時間遅延が生じ パフォーマンスの低下を引き起こすと述べており また 大野ら (2002) は転倒歴のある高齢者では情報処理能力が低下しており 二重課題歩行では歩行に必要な情報処理システムが侵害されやすいと述べている 本症例は 3 週間の臥床で筋の反応時間遅延が生じていたこと 転倒による骨折者であることから情報処理能力が低下していたことより 特異的に反応的姿勢制御と二重課題動作でバランス能力の低下があったと考える BBS では外乱が加わる反応的姿勢制御や二重課題動作である動的歩行のような項目は存在しない 今回 二重課題下で転倒してしまったことからも 本症例のような患者は Mini-BESTest が問題点の抽出に有用であると考える

12 A-6 歩行再獲得を達成し早期退院した症例 ~PNF 概念を用いた介入 ~ 本庄洋祐医療法人盡誠会宮本病院機能訓練室 Key word:pnf 概念 はじめに 武政らによると活動能力とご家族の介護力が生活の質に影響を与えると述べている. 本症例はご家族の介護が十分に受けられない為, 自宅内での歩行再獲得を目指した. 固有受容性神経筋促通概念 ( 以下 PNF 概念 ) を用い歩行能力改善し, 早期退院を達成したので報告する. 症例紹介 80 歳代女性. 転倒により右大腿骨転子部骨折受傷. 受傷前屋内独歩, 屋外シルバーカーで自立. 息子夫婦と同居していた. 術後 (γnail)32 日目に当院入院. 既往歴は両側変形性膝関節症 ( 以下膝 OA). 発表に際し症例本人へ趣旨の説明と同意を得た後, 当院倫理委員会の許可を得た. 初期評価 荷重応答期 ( 以下 LR) に体幹の前方動揺と膝の外側動揺, 立脚中期 ( 以下 MSt) にデュシェンヌ歩行みられ, T 字杖歩行のみ一部介助を要する. 疼痛 感覚 認知機能に著明な問題なし. ファンクショナルリーチテスト ( 以下 FRT)20cm. タイムドアップアンドゴー ( 以下 TUG)25.93 秒.10m 歩行 23.5 秒 24 歩. ( 以下右 / 左で表記 ) 徒手筋力テスト ( 以下 MMT) 股関節伸展 3/3 外転 内転 2/2 その他両股 膝 足関節筋群 体幹筋群 4. 関節可動域 ( 以下 ROM) 股関節伸展 5/10 膝関節伸展 -15/-15 足 関節背屈 5/5. 方法 PNF テクニックである協調的な随意運動の促通をするリズミックイニシエーション, 筋パワーと筋持久力, 活動内での遠心性制御の促通をするコンビネーションオブアイソトニックを用い,LR 位 MSt 位の各相での訓練を実施した. 結果 3 週間の介入により FRT26cm.TUG18.64 秒.10m 歩行 13.8 秒 18 歩と改善した.MMT,ROM は著変なし. LR MSt における体幹 膝 骨盤動揺軽減し,T 字杖歩行一部介助から T 字杖歩行監視レベルに改善した. 考察 本症例の歩行障害の原因として LR では股関節伸筋群低下による衝撃吸収困難, 膝 OA 股関節外転筋群低下による膝外側支持機構の破綻,MSt では股関節外転筋群低下による骨盤動揺と考えた.PNF 概念を用いて筋発生張力の増大, 筋の反応時間等の短縮, 適切なタイミングでの筋収縮の促通による運動単位の増員を目的に歩行の立脚相 (LR MSt) での動作訓練を中心に実施した. この結果, MMT ROM の数値には著変なかったが, 各動作における下肢筋群の神経筋間の働き ( 筋内 筋間協調性 ) が改善された為, FRT や TUG などの数値が向上したと考える. PNF 概念で活動面を通した機能 構造面への介入により歩行獲得できた. 高齢者の動作再獲得には期間が必要と言われているが, 動作訓練を中心に短期間で改善でき早期退院に繋がったと考える.

13 B-1 皮質下出血により随意性低下を呈した症例 ~ 予後予測と下肢装具の関わりについて~ 前野美稀田中良太中島弘東京医科大学茨城医療センターリハビリテーション療法部 keyword: 脳卒中, 予後予測, 下肢装具 はじめに 本症例は皮質下出血により障害側下肢の随意性低下を呈していた. 脳画像から随意性向上を予測し, 立位 歩行練習は備品装具を用いた. 歩行能力の向上とともに膝及び足継手の設定を変更した. 転院時, 随意性向上を認め, 下肢装具を用いず歩行を獲得した. 予後予測に基づいた下肢装具と継手の使用について報告する. 症例紹介 70 歳代, 女性. 病前日常生活動作 : 自立. 現病歴 : 右上肢脱力を自覚し入院. 出血部位 : 左頭頂葉 側頭葉 後頭葉.hope: 元々の生活に戻りたい. 倫理的配慮 : 十分に説明を行い, 書面にて同意を得た. 理学療法初期評価 第 4~8 病日 Japan coma scale( 以下 JCS): Ⅰ-2. Brunnstrom recovery stage( 以下 BRS): 上肢 Ⅰ, 下肢 Ⅱ, 手指 Ⅰ. 高次脳機能障害 : 注意障害. 感覚 : 表在 深部 ; 重度鈍麻. 徒手筋力検査 : 体幹屈曲 2. 立位 : 長下肢装具 ( 以下 KAFO) 装着, 近位監視, 骨盤後傾, 体幹軽度後方へ傾倒. 仮説と理学療法 脳画像より皮質脊髄路の損傷は軽度であると判断した. 初めに意識 注意障害の改善を図ることで随意性が向上すると考えられた. そのため, 備品装具である KAFO を用いて立位 歩行練習を実施した. また, 障害側下肢の随意性や筋活動に応じて膝継手 足継手の設定を変更することで, 歩行獲得に向けた運動療法が可能と考えられた. 初 期は膝継手を固定 足継手は底背屈制限とし, 体幹と障害側下肢の安定を図った. 経過とともに膝および足継手の設定を変更し立位 歩行練習を実施した. 理学療法最終評価 第 35~36 病日 JCS:Ⅰ-1.BRS: 上下肢 手指 Ⅴ. 感覚 : 表在 深部感覚 ; 正常. 徒手筋力検査 : 体幹屈曲 2. 立位 : 近位監視, 骨盤中間位, 体幹軽度後方へ傾倒. 歩行 :KAFO 装着せず, 近位監視, 荷重応答期 ; 足底が急速に接地, 立脚中期 ; 体幹後方へ傾倒. 歩行速度 : 1.18m/sec. 考察 本症例は皮質下出血により, 急性期では一時的に障害側下肢の随意性ならびに筋活動が低下している状態であった. 早期より KAFO を用いた立位 歩行練習により, 意識障害の改善とともに随意性及び筋活動の改善を認めた. 予後予測に裏付けられるように, 皮質脊髄路の障害ではなく, 脳浮腫によりテント切痕部の圧が高まり網様体賦活系の障害であったと考えられる. また, 初期では歩行時に KAFO の膝継手を固定し, 足継手に底背屈制限を設けることで体幹と下肢のアライメントを安定させた. 歩行能力の向上とともに膝継手を固定せず, 足継手を底屈制動 背屈フリーに変更した. その結果, 最終的に下肢装具を用いず自立歩行の獲得へと至った. 山本は患者の身体機能に合わせて継手の機能を選択するべきであると述べている. 本症例でも同様の結果となり, 予後予測に加えて患者の状態に合わせて下肢装具を用いることの重要性を学ぶことができた.

14 B-2 左内包梗塞後, 転倒により右慢性硬膜下血腫を発症し両片麻痺を呈した症例 ~ 再転倒防止を目指して~ つくばセントラル病院山口祐介 Key word 転倒リスク 危険行動 歩行 はじめに 左内包梗塞後, 転倒により右慢性硬膜下血腫を呈し, 歩行能力の低下した症例を担当した. 転倒リスクの軽減を目的に安定した歩行獲得に向けてアプローチを行った為, 以下に報告する. 症例紹介 ご家族同意のもと記載.80 代女性. 左内包梗塞後保存療法にて経過観察. 入院中にベッド柵を乗り越え歩行後転倒し右慢性硬膜下血腫発症. 41 病日後左片麻痺出現し穿孔洗浄術施行. 既往歴 : 不安神経症, 潰瘍性大腸炎, 腰椎圧迫骨折. 歩行能力が低下しているにも関わらずリスク管理に対する認識乏しく, 転倒の危険性あり病棟内でもセンサーを使用していた. 初期評価 54~56 病日目 BRS: 両上肢 Ⅵ, 手指 Ⅵ, 下肢 Ⅴ~Ⅵ. 筋緊張 : 安静時臥位腹部 右下肢筋緊張低下.MMT(R/L): 体幹屈曲 2, 左右回旋 2/2, 腸腰筋 3/4, 大腿四頭筋 3/3, ハムストリングス 2/3, 中殿筋 2/3, 大殿筋 2/2,ROM: 体幹伸展 5, 体幹右側屈 10 体幹回旋左右 20. 反射 : 右立ち直り パラシュート反射低下. 深部感覚 : 両股 膝 足関節位置覚 3/5. BBS:24/56. 独歩 TUG: 右 秒, 左 秒. 歩行 : 独歩軽介助レベル. 病棟内移動 : 車椅子介助レベル. 理学療法経過 アプローチ 本症例は独歩では, 右立脚期に同側の knee out, 対側骨盤の下制. 左遊脚後期に股関節内転 内旋, 内反尖足出現し支持基底面が減少していた. 体幹 骨盤の左から前方にかけての動揺大きく, すり足様となっていた. 体幹伸展を促し右下肢への W/S 練習や平行棒内にてステップ動作練習,CKC トレーニングを行い右下 肢の支持性向上を図った. その結果, 左遊脚後期の股関節内転 内旋, 内反尖足軽減みられ, 踵接地出現し, 体幹 骨盤の左から前方にかけての動揺の軽減がみられた. 最終評価 110~112 病日目 MMT(R/L): 体幹屈曲 2, 左右回旋 2/2, 腸腰筋 3/4, 大腿四頭筋 4/4, ハムストリングス 3/3, 中殿筋 3/4, 大殿筋 2/2. 反射 : 右立ち直り パラシュート反射出現. 深部感覚 : 右股 膝 足関節位置覚 4/5, 左股 膝 足関節位置覚 5/5. BBS: 30/56. 独歩 TUG: 右 秒, 左 秒. 歩行 : 独歩近位見守りレベル. 病棟内移動 : シルバーカー近位見守りレベル. 考察 本症例は体幹から右下肢にかけての筋緊張 深部感覚の低下が生じ支持性が低下していた. 体幹の筋出力低下は両片麻痺に加え, 左側屈 円背姿勢を長期間とり続けた事で生じた腹筋群のアライメント不良によるものだと考えた. アライメントを修正しつつ, 腹筋群や脊柱起立筋群の賦活を図りながら, 右下肢の支持性向上を促すことで左遊脚後期の筋緊張亢進を軽減させることができた. それにより左遊脚後期から立脚期での支持基底面の確保ができ, 体幹と骨盤の動揺が軽減したことで, 歩行安定性の向上へと繋がったと考える.

15 B-3 課題指向型アプローチを行い, 日常生活で麻痺手の使用がすすんだ脳卒中片麻痺者の症例 ~ 上肢の疼痛と学習性不使用に対する介入 ~ 茨城県立医療大学付属病院加藤淳史 日常生活で不使用の状態であった. そのためスリングを用いた自動介助運動と右上肢下垂位で行える課題指向型アプローチを実施した. 課題は, 日常生活動作に近い動作とし, 7 割 Key Word: 弛緩性麻痺, 学習性不使用, 課題 程度成功できる難易度で行った. また, 疼 指向型アプローチ 痛軽減を目的に TENS を併用した. はじめに 左被殻出血により右片麻痺を呈した症例. 麻痺手に対して課題指向型アプローチを行い, 日常生活で麻痺手の使用を促すことができたので以下に報告する. 症例紹介 入院時評価 30 歳代後半の男性. 診断名は左被殻出血で障害名は右上下肢弛緩性麻痺. 急性期で保存的治療を受けて, 30 病日目に当院に転院した. 主訴は歩いて家に帰りたい. 利き手は右利きで感覚障害はなし. BRS は上肢 Ⅱ 手指 Ⅰ 下肢 Ⅴ. 右肩関節に亜脱臼はなし. 疼痛 (NRS) は安静時 0 動作時 7 で右肩峰部痛あり. 院内は車椅子で移動していた. 入院当初は, 長下肢装具歩行を中心に介入を行い, 独歩での移動を獲得した. その後, 症例の主訴の変化に伴い, 麻痺手の疼痛改善 日常生活での不使用改善を目的で介入を行った. 今回の報告にあたり本人に書面で説明し同意を得た. 中間評価 91 病日目主訴は肩が痛い. 右手でごはんが食べたい. BRS は上肢 Ⅱ 手指 Ⅲ 下肢 Ⅵ. 右肩関節に指一横指の亜脱臼あり. 疼痛 (NRS) は安静時 5 動作時 7 で右肩峰部痛あり. 右上肢の動作全般に疼痛による制限あり. 右上肢の筋力は MMT1 ~2 程度. 院内は独歩で移動していた. 経過 介入当初は動作時の右肩痛の訴えが強く, 介入約 2 か月後, 徐々に疼痛は軽減した. 課題設定を机上で行える課題に変更し難易度を調整した. また, 日常生活で麻痺手の使用を促すため, 右手を使用できる場面を症例と話し合い, 紙面上で確認を行いながら実践 フィードバックを繰り返し行った. 最終評価 169 病日目主訴は手のリハビリ続けたい. BRS は上肢 Ⅲ 手指 Ⅲ 下肢 Ⅵ. 右肩関節に亜脱臼なし. 疼痛 (NRS) は安静時 0 動作時 4 で右肩峰部痛あり. 関節可動域は右肩関節屈曲 外転 外旋に制限があり. 右上肢の筋力は MMT2~3 程度だった. 考察 症例の麻痺手不使用の主な要因は, 右肩痛であり, 腱板筋群の機能低下による肩関節のアライメント不良が影響していると考えた. 介入後, 麻痺手の筋活動増加に加え日常生活での使用が増えたため, 腱板筋の機能が向上し肩関節のアライメントが改善した. よって, 右肩痛が軽減したと考えた. 学習性不使用は, 運動試行の失敗によってもたらされ, 不使用により機能はさらに低下する悪循環におちいると Taub らは報告している. 課題指向型アプローチを通して, 症例は麻痺手の可能な動作を理解し, 生活動作の中で麻痺手を使用できる場面に気づいて実践することができた. 症例の目標とする麻痺手の動作とは乖離はあるが, 両手で手を洗う

16 B-3 麻痺手で紙を持つなど, 麻痺手の使用を生活 の中で意識付けることができたと考える.

17 B-4 下肢装具用油圧式足継手付短下肢装具を用いた練習で歩行機能改善が認められた症例棚町兼也茨城県立医療大学付属病院リハビリテーション部理学療法科 Key word: ゲイトソリューション, 被殻出血, 歩行 [ はじめに ] 本症例は右被殻出血により左上下肢に運動麻痺を呈した症例である. 本症例に対して下肢装具用油圧式足継手付短下肢装具 ( ゲイトソリューション, 以下 GS) を用いて練習を行い, 歩行機能改善が認められたため考察を加えて経過を報告する. [ 症例紹介 ] 50 代男性 年 12 月に構音障害, 左片麻痺を発症. A 病院を受診し, 頭部 CT にて左被殻に出血が認められた. 57 病日に復職目的で当院へ入院となった. 症例には今回の発表について十分な説明をし, 了承を得た. [ 初期評価 58 病日 ] 運動麻痺 (Brunnstrom Recovery Stage, 以下 BRS): 上肢 Ⅲ/ 手指 Ⅲ/ 下肢 Ⅳ. 筋緊張 : 足関節クローヌス (++). 静止立位姿勢は股関節伸展, 骨盤後傾, 腰椎前弯, 頸部前方突出の姿勢をとっていた. 歩行は左ダブルクレンザック足継手付き SLB, 右 T-cane を使用して軽介助であった. 左立脚期初期より下腿カフによる前方への押し出しが見られ, 十分な重心上昇が得られなかった. 左遊脚期初期の足部クリアランスは低下し, すり足歩行が観察された. 10m 最大歩行所要時間 秒 27 歩, Timed up and go test( 以下 TUG):26.71 秒, 2 分間最大歩行距離 :42.85m であった. [ 最終評価 183 病日 ] BRS: 上肢 Ⅳ/ 手指 Ⅳ/ 下肢 Ⅳ. 筋緊張 : 足関節クローヌス (+). 歩行は左 Gait Solution Design( 以下 GSD), 右 T-cane を使用して屋外歩行自立, 屋内は裸足での歩行自立となった. 左踵接地から立脚中期にかけて重心上昇がみられるようになり, 倒立振り子運動様の歩行となった. 下腿三頭筋の筋緊張異常は大きな改善は認められず, 左立脚中期で反張膝が観察された. 左遊脚期初期のクリアランスは改善し不整地でも安定した歩行が可能となった. 10m 最大歩行所要時間 :7.85 秒 16 歩, TUG:14.28 秒, 2 分間最大歩行距離 :147.9m であった. [ 理学療法プログラム ] 本症例に対して, 関節可動域練習, 筋力強化運動, 膝立ち練習, 平行棒内での立位バランス練習, ステップ練習, モンキーウォーク, 階段昇降を立案した. [ 経過 ] 61 病日より GS 継手付き SLB にて練習を開始. 練習初期は左立脚期の不安定性から後方重心となり, 装具に寄り掛かる形となっていた. 82 病日に GS 継手付き SLB+ 右 T-cane にて病棟内歩行自立となり歩行機会が増加. 134 病日に院内歩行自立となり, 138 病日に初回の外泊練習を実施した. 165 病日に GSD を購入し歩行練習を開始, 足部のクリアランスは保たれていたが, 左立脚期に下腿の動揺が出現した. 184 病日に退院となった. [ 考察 ] GS 装具の選択は油圧ダンパーによる過重応答期における前脛骨筋の遠心性収縮の補助を目的とした. また, 装具の足関節角度をフリーにすることにより足関節運動の

18 B-4 阻害を防止した. 下肢の運動麻痺と下腿三頭筋の筋緊張異常に大きな変化は認められず, 足関節背屈の選択的な運動は困難であった. しかし, 歩行機能評価では大幅な改善が認められた. 本症例は GS 装具を使用した練習に切り替え, 日常生活で使用することで歩行練習を課題特異的に高頻度で取り組むことができ, 効率の良い歩行を学習することができたと考える.

19 B-5 腓骨神経麻痺に対し油圧制動式短下肢装具を処方した症例 - 足継手の選択と装具使用後の歩容の問題点の検討 - 早瀬裕也田中良太中島弘東京医科大学茨城医療センターリハビリテーション療法部 keywords 腓骨神経麻痺, 油圧制動式短下肢装具, 足関節底屈筋力 はじめに 腓骨神経麻痺に対し底屈を制動し正常歩行パターンに近づけることが可能 ( 山本,19 97) である油圧制動式短下肢装具 (Hydrauli c Braking Ankle Foot Orthosis 以下,HBA FO) を使用した.HBAFO 使用後も初期接地, 立脚終期において異常歩行パターンを認めた. 短下肢装具の選択と歩容改善に向けた理学療法を報告する. 症例紹介 年齢, 性別 :80 歳代, 女性. 診断名 : 腰部脊柱管狭窄症 ( 第 4-5 腰椎 ), 左腓骨神経麻痺. 現病歴 :1 年前から両側下肢に痺れを自覚し当院へ入院. 椎弓切除術 ( 第 2-5 腰椎 ) を施行.HOPE: 歩けるようになりたい. 倫理的配慮 : 本発表に際し, 書面にて同意を得た. 理学療法初期評価 術後 日関節可動域 ( 左側 ) 単位 : 膝関節伸展 -5, 足関節背屈 5. 徒手筋力検査 ( 左側 ): 膝関節伸展 5, 足関節背屈 2, 足関節底屈 2. 歩行 : 初期接地 ; 膝関節が過屈曲. 荷重応答期 ; 前半, 急速な足関節底屈. 後半, 大腿骨前方移動量低下. 立脚終期 ; 消失. 歩幅 ;28cm. 問題点 独居であり, 自立歩行の獲得を目標とした. 腓骨神経麻痺に対し歩容の改善を目的に短下肢装具を使用した. 短下肢装具は HBAFO とプラスチック製短下肢装具で検 討し, その特性から HBAFO を選択した. 装具使用後は正常歩行パターンに近づくと考えていたが, 初期接地に膝関節が過屈曲し, 立脚終期は消失していた. 理学療法最終評価 術後 日関節可動域 ( 左側 ) 単位 : 股関節伸展 20, 膝関節伸展 0, 足関節背屈 10. 歩行 : 初期接地 ; 膝関節が過屈曲. 荷重応答期 ; 後半, 大腿骨前方移動量の増加. 立脚終期 ; 時より出現.10m 歩行 ;28 歩. 歩幅 ;56cm 考察 腓骨神経麻痺者の荷重応答期前半における急速な足関節底屈を制動するために, プラスチック製短下肢装具や HBAFO が用いられることが多い ( 渡辺,1990)( 山本,1997). 本症例では, 足継手の位置が正常関節軸に近く, 麻痺の回復に合わせ底屈の制動力を調整できることから HBAFO を選択した.HBAFO を使用することで荷重応答期前半の急速な足関節底屈は改善を認めた. しかし,HBAFO 使用後も初期接地, 立脚終期に異常歩行パターンが残存した. 初期接地における膝関節屈曲角度は, 適切な歩幅によって正常歩行パターンに近づくとされている. 本症例においては歩幅の短縮を認めており, 初期接地に膝関節過屈曲をとっていた. 歩幅の拡大を目的に介助下にて踵離地を誘導すると, 歩幅の拡大と初期接地における膝関節屈曲角度の減少が認められた. そのため, 装具使用後の異常歩行パターンの改善には, 立脚終期における踵離地を獲得することが重要であると考えた. 足関節底屈筋の筋力増強運動を重点的に行ったが, 最終評価時に徒手筋力検査では筋力に変化はなかった. 歩行においては踵離地を認めることもあり, 屋内無杖歩行を獲得した.

20 B-6 心原性脳梗塞を呈した症例に, 犬の散歩を目標とし, 歩行距離の延長を図ったケース飯塚しのぶつくばセントラル病院 Key Word: 腰痛, 姿勢改善, 歩行効率向上 はじめに 本症例は, 耐久性が低く, 歩行時は腰痛と疲労感が強い. 本人 Hope を目標に歩行と姿勢に着目し, 歩行効率の向上が得られたので以下に報告する. 症例紹介 80 代女性. 身長 150cm. 体重 67kg.BMI:30. 主訴 : 腰が痛い.Hope: 犬の散歩をしたい. 現病歴 : 某年 7 月めまいにより転倒し, 右中大脳動脈梗塞と診断され入院. 翌々月に回復期病棟へ転棟. 既往 : 心房細動. 報告に関して本人 ご家族様から同意の上記載. 初期評価:41-51 病日 BRS: 左下肢 Ⅵ. 疼痛 : 下部脊柱起立筋の起居動作時痛, 歩行時痛 ( 約 70m), 圧痛. 両側下腿三頭筋の歩行時痛 ( 約 140m).ROM(R/L): 股関節屈曲 120/11 0, 股関節伸展 5/5.MMT(R/L): 腹直筋 腸腰筋 大殿筋 下腿三頭筋 3/3, 大腿四頭筋 4/3. BBS:51/56.TUG: 最適 秒, 最高 秒.2 分間足踏みテスト :140 回 (1 分 44 秒 ). 6 分間歩行 :287m.10m 歩行 : 最適 秒, 最高 秒.PCI:0.46. 姿勢反射 : 座位外乱は両側保護伸展反応 (+), 立位外乱はステッピング反応両側方 (-) 前方(-). 立位姿勢 :( 矢状面 ) 腰椎前弯 骨盤前傾 膝関節軽度屈曲 下腿後退 両足関節底屈位の前方重心. 歩行 : 頚部屈曲 体幹前傾位での歩容, 足関節背屈運動の低下により Msw-Tsw 時の足部クリアランス乏しい.FIM:90/126.BI:90/100. 理学療法アプローチ 1リラクゼーション : 下腿三頭筋, 脊柱起立筋 2 筋力増強練習 : 体幹屈曲筋, 股関節屈曲 伸展 外転筋, 足関節背屈筋 3ストレッチ : 下腿三頭筋, 脊柱起立筋, 腸腰筋 4 姿勢修正 : 徒手的に骨盤を正 中位へ誘導 5 歩行練習 6 自主トレ指導 最終評価:73-77 病日 疼痛 : 約 500m の歩行では腰痛 下腿三頭筋の疼痛 (-).MMT(R /L): 腹直筋 3, 下腿三頭筋 4/4, 大腿四頭筋 5/4.BBS:53/56.TUG: 最適 秒, 最高 9.9 秒.2 分間足踏みテスト :210 回 (1 分 51 秒 ).6 分間歩行 :335m.10m 歩行 : 最適 秒, 最高 秒.PCI: 姿勢反射 : ステッピング反応前方 (+). 立位姿勢 : 骨盤前傾位軽減. 歩行 : 独歩自立, 左 Isw 時に軽度膝屈曲し足部クリアランス改善.FIM:116/126.BI:95/ 病日 : 自宅退院. 考察 本症例の Hope は 犬の散歩をしたい である. 実用的な屋外歩行の獲得を目的に, 歩行率の向上と歩行距離の延長を図るため介入を進めた. 体幹 骨盤前傾位の歩容で, 腰痛の訴えが強く, 連続歩行は困難であるため歩行時の問題点を腰痛と考えた. 立位は, 矢状面にて腰椎前弯 骨盤前傾 膝関節軽度屈曲 下腿後退 両足関節底屈位の前方重心である. 腹斜筋 腸腰筋 腹横筋の低緊張と腸腰筋の短縮により骨盤が前傾する. そのため, 背部の脊柱起立筋が過緊張状態となる. 体幹 下肢のリラクゼーションとストレッチにより緊張を緩和させて柔軟性を高めた. また, 体幹の筋力向上を CKC にて実施した. その結果, 骨盤が中間位へ保持可能な時間が延長したため, 腰痛は軽減された. しかし, 日常生活への反映は乏しいため自主トレを提供した. 歩行率の向上と歩行距離の延長は得られたが, 外乱時の姿勢反射の低下は残存した. そのため, 犬を連れた歩行中にも起こり得る転倒リスクが考えられる. より安全な犬の散歩の実施には, 立位バランスや応用歩行等の動的バランスの向上が必要であったと考える.

21 C-1 人工骨頭置換術後, 股関節屈曲時に詰まり感, 鼡径部痛が出現した症例三松俊也総合守谷第一病院キーワード : 人工骨頭置換術, 鼠径部痛, 中殿筋 はじめに 右大腿骨頸部骨折を呈し人工骨頭置換術を施行, 股関節屈曲時に詰まり感, 鼡径部痛を認めた. 中殿筋筋力強化, 骨盤 腰椎のアプローチにより鼡径部痛が改善したので報告する. 症例紹介 60 代女性. 診断名 : 右大腿骨頸部骨折. 現病歴 :H28 年 4 月, スポーツクラブでダンス中に転倒し受傷.Xp で右大腿骨頸部骨折の診断で同日入院. 受傷から 7 日後人工骨頭置換術施行. 既往歴 :17 年前, 腰椎椎間板ヘルニア (ope). 尚, 発表にあたり本症例に説明し同意を得た. 退院時評価 ( 手術後 22 日目 )ROM-T: 股関節屈曲 90 外転 50 外旋 45 MMT: 股関節周囲筋 3. 立位姿勢 : 過度な腰椎前彎 骨盤前傾位. 骨盤後傾運動困難.ADL: 靴下の着脱一部介助. 経過 術前より Bed side にて廃用予防目的で介入. 手術後全荷重にて離床開始. 独歩可能となり手術後 23 日目で自宅退院. 右足部への下方リーチが困難であるが故, 靴下の着脱に介助を要した. 関節可動域改善, 筋力強化目的で週 1~2 回の外来フォローとなる. 初回時, 自宅生活での疲労感の訴えあり, その後右腸腰筋に圧痛, さらに右股関節屈曲 80 で股関節前方の詰まり感, 鼡径部痛を認めた. 腸腰筋のリラクゼーションにて圧痛は消失したが, 詰まり感, 鼡径部痛に変化はみられなかった. 股関節周囲筋の筋力強化を継続し股関節屈曲 90 まで改善した. 鼠径部痛も軽減したが詰まり感は残存した. さらに骨盤の前 後傾運動, 直接腰椎の関節可動域運動を実施し股関節屈曲 95 まで改善. 詰まり感, 鼡径部痛は消失, 最終的に座位にて靴下の着脱も可能となった. 最終評価 ROM-T: 股関節屈曲 95 MMT: 股関節周囲筋 5. 立位姿勢 : 退院時と不変. 骨盤後傾運動可能.ADL: 自立 考察 股関節前方の詰まり感および鼡径部痛の原因として 2 つの問題点を挙げた.1 つ目は, 股関節周囲筋の筋力低下と考えた. 谷埜は, 純粋な股関節屈曲を行うためには, 大腿骨頭は寛骨臼内を内旋するように滑る運動が必要になると報告している. 股関節屈曲時に中殿筋による内旋モーメントが増加し大腿骨頭が内旋方向への滑り運動が引き起こされていると考えられている. 本症例は手術まで 1 週間の臥床期間があり, さらに術後侵襲により股関節周囲筋の筋力低下が著明であった. 中殿筋の筋力低下により股関節内旋運動がうまく行えず, 股関節前方に圧迫ストレスが加わり鼡径部痛が出現したと考えた. 股関節周囲筋, 特に中殿筋の筋力改善により鼡径部痛が軽減したと考えた.2 つ目は, 骨盤前傾位で可動性が低下していた. 骨盤の前傾が増加している事によって股関節が過度に屈曲した状態となり, 股関節屈曲時に前方でインピンジメントが生じているためであると考えた. 骨盤後傾運動が可能となり, 股関節屈曲時に股関節前方への圧迫ストレスが軽減し詰まり感, 鼡径部痛の消失に繋がったのだと考えた.

22 C-2 左大腿骨転子部骨折術後に胡座位を獲得した一症例日賀野和貴 板垣昭宏 豊田和典 JAとりで総合医療センターリハビリテーション部 Key words: 胡座位 深層外旋筋 恥骨大腿靭帯 はじめに 今回 左大腿骨転子部骨折の症例を担当した 本症例は股関節屈曲 外転 外旋可動域の制限により 胡座位獲得に難渋した そこで 深層外旋筋や長内転筋 後方関節包 恥骨大腿靭帯にアプローチしたところ 胡座位が獲得できたため 考察を加え報告する 症例紹介 30 歳代男性 自転車で転倒し 左大腿骨転子部骨折 (Evans 分類 : Type1-Group3) と診断され 受傷後 3 日に観血的骨接合術を施行した 受傷後 5 日より理学療法開始となった 尚 本報告にあたり 本人には主旨を説明し了承を得ている 理学療法評価及び経過 初期評価時 関節可動域 (Rt/Lt) は股関節屈曲 120/45 外転 45/25 外旋 55/20 であった 大腿の周径は左右差 4cm で腫脹を認め 安静時 動作時痛が生じていた 腫脹や疼痛の軽減と共に可動域も改善したが 胡座位が困難であった そこで胡座位に対する再評価を実施した 受傷後 81 日では 腫脹は消失し 大腿の周径の左右差はなくなったものの 梨状筋 大腿方形筋 長内転筋に圧痛があり 胡座位で同部位に伸張痛があり また鼡径部痛が出現した また 胡座位の指標として 胡座位でのベッド面から脛骨粗面までの高さを測定すると 右 13.5cm 左 23.0cm であった 股関節による影響を判別する為 胡座位から体幹背部をベッド面につけると ベッド面 から脛骨粗面までの距離に左右差はなかった 運動療法では 主にこれらの筋の選択的収縮 伸張練習と 恥骨大腿靭帯 後方関節包の柔軟性改善のために大腿骨頭の牽引操作や胡座位にて骨盤の前傾を促し 荷重下での股関節屈曲 外転 外旋可動域練習を実施した 受傷後 153 日の関節可動域は股関節屈曲 120/120 外転 45/45 外旋 55/50 であり 梨状筋 大腿方形筋 長内転筋の圧痛は消失し 胡座位で同部位の伸張痛と鼡径部痛は消失した 胡座位でのベッド面から脛骨粗面までの距離は右 13.5cm 左 15.5cm となり 胡座位保持可能となった 考察 胡座位は股関節屈曲 外転 外旋の複合運動であり かつ坐骨へ荷重がかかる為 より股関節後方組織の伸張性が要求されると考えられる 股関節屈曲 60 以上で梨状筋は股関節内旋作用になり 長内転筋は股関節伸展作用に転換し 大腿方形筋は股関節屈曲 外転位からの外旋にて最大限に伸張されるということが報告されている また 股関節靭帯の中でも恥骨大腿靭帯は股関節外転や外旋時に緊張する 胡座位の複合運動から考えると 屈曲 外転には大腿方形筋と長内転筋が 屈曲 外旋には梨状筋が 外転 外旋には恥骨大腿靭帯が制限因子になっていると考えた さらに 深層外旋筋群の攣縮や短縮は股関節屈曲時の大腿骨頭の後方すべりを減少させ 鼡径部痛を出現させたと考えた 運動療法により股関節後方組織の柔軟性が改善したことで 胡座位の獲得に至ったと考えた

23 C-3 外転位歩行に対し 足底外側荷重練習が有効であった左人工股関節全置換術後の一症例平塚香央里 矢上健二 豊田和典 JA とりで総合医療センターリハビリテーション部 Key words:tha 外転位歩行 足底荷重 はじめに 左人工股関節全置換術( 以下 THA) を施行し 術後に左外転位歩行を呈した症例に対して 足底外側荷重練習を実施し良好な経過を得ることができたため考察を加え報告する 症例紹介 60 歳代女性 病前 ADL は自立 1 年前右 THA を施行している X 日に左 THA( 後側方アプローチ ) 施行 翌日より理学療法開始し X+37 日に自宅退院 外来でのフォローとなった 尚 症例については学会発表の旨を説明し 同意を得た 評価とアプローチ 初期評価時 疼痛は腸腰筋や大腿筋膜張筋に圧痛 伸張痛 歩行時左股関節に荷重時痛がみられた 脚長差 (Rt/Lt) は 棘果長は 71.5/73.5cm 転子果長は 69/71cm 関節可動域は股関節屈曲 90/50 度 伸展 5/-10 度 外転 20/10 度 内転 15/-10 度 筋力は MMT にて左下肢は 3 レベル 立位アライメントは体幹左側屈位 左股関節外転位 踵骨回内位だった 歩容は左股関節外転位で 左立脚期に反対側骨盤が挙上するデュシャンヌ歩行がみられた 10m 歩行速度は 秒 32 歩 Leg heel angle 右 10 度 左 15 度 フットプリントでは両側で内側縦アーチ 横アーチが低下しており 第 1~ 4 趾 第 1 趾中足骨頭部に圧の集積あり 足底内側荷重が確認できた 運動療法は関節可動域練習 左股関節周囲筋の筋力強化練習や補高しての歩行練習を実施し た 術後 3 ヶ月時 歩隔が 23.10cm と股関節外転位歩行が改善されなかったため 1 cmの厚みのある木製のブロックに足底の外側を載せてステップする足底外側荷重練習を追加した 結果 X+100 日目 疼痛は腸腰筋と大腿筋膜張筋に圧痛あり 荷重時痛の訴えはなかった 関節可動域は股関節屈曲 90 度 伸展 5 度 外転 15 度 内転 10 度 徒手筋力検査は 腸腰筋で 4 レベル 大殿筋 中殿筋は 3 レベルで腸腰筋のみ増大がみられた 10m 歩行は 秒 21 歩と歩行速度 歩幅が増大した 体幹側屈角度に変化はなかったが歩隔は 11.08cm と狭小化し改善した 考察 初期は関節可動域改善や筋力強化を実施し 関節可動域や筋出力は改善するも外転位歩行は改善されなかった 建内らは足底内側へ荷重が偏ると立脚期に反対側骨盤が挙上しやすくなり 逆に外側へ荷重が偏ると反対側骨盤が下制しやすくなると報告しており 本症例は立位 歩行時に左股関節外転位支持 足底内側荷重となっていた 関節機能練習に加えて 荷重位置の問題から生じる外転位歩行である可能性を考慮し 足底外側荷重練習を実施したところ 効果がみられ歩隔が狭小化し歩容が改善された 足底外側荷重練習のポイントは 股関節内外転角度を調整し 外転位から徐々に内転位としていく過程で体幹側屈の代償を見逃さないことである この練習は即時的な効果は得られるものの持続できなかったが 練習を重ねていくことで歩容改善が得られたと考える

24 C-4 大腿骨遠位端骨折患者に保存療法を選択した症例 ~ 膝関節伸展制限に着目して~ 牛久愛和総合病院リハビリテ ションセンター山田晃大キーワード : 膝関節伸展制限 膝蓋下脂肪体 膝窩筋 はじめに 今回 骨転位がないため保存療法適応となった左大腿骨遠位端骨折患者の理学療法を担当する機会を得た その経過と若干の考察を加えて報告する また発表に当たり本症例に主旨を説明し 書面にて同意を得た 症例紹介 自転車運転中に転倒した 80 代女性 病前は自営業で 生活動作は全自立であった 骨転位がないため軟性ニーブレース ( 以下装具 ) 着用 保存療法適応となり入院翌日より理学療法開始となった 経過 入院から 30 病日まで装具固定し患肢免荷 31 病日より装具除去し 関節可動域 ( 以下 ROM) 訓練 1/4 部分荷重 ( 以下 PWB) 開始 38 病日より 1/2PWB 45 病日より 3/4PWB 52 病日より全荷重開始し 66 病日にて自宅退院となった 初期評価 装具除去となった 31 病日に実施 ROM は股関節 足関節制限なし 膝関節は伸展 0 /-15 ( 右 / 左 ) 屈曲 145 /80 また徒手筋力検査 ( 以下 MMT) では 股関節屈曲 外転 膝関節伸展 屈曲 MMT5/4 触診では膝窩 膝蓋骨周囲に軟部組織性の制限 膝蓋骨の全方向への可動制限 また膝蓋下脂肪体部に腫脹が認められた 歩行は固定型歩行器を使用 中間評価 52 病日では左膝 ROM は 伸展 -10 屈曲 135 MMT は両下肢ともに 5 レベル 膝窩 膝蓋骨周囲の軟部組織性制限は改善が認められるが残存 膝蓋骨の上下方向への制限が認められた 歩行は T 字杖を使用 耐久性に低下がみられた 最 終評価 65 病日に実施 左膝 ROM は 伸展 -5 屈曲 140 また左膝関節最大屈曲時に 膝窩部に詰まり感の訴えがあった 膝蓋骨上下方向への可動制限 膝蓋下脂肪体部の腫脹は残存 歩行は T 字杖を使用し自立 独歩では左立脚相の短縮 デュシェンヌ徴候陽性 左股関節伸展不十分 考察 本症例では初期より 膝蓋骨の可動性低下 膝関節伸展制限が著明に認められていた 膝蓋骨可動性低下の原因として 膝関節伸展時に膝蓋骨とともに上方へ引き上げられるはずの膝蓋下脂肪体に腫脹があるためだと考えられた また膝関節伸展制限の原因として 膝関節最大屈曲時に膝窩に詰まり感を訴えていたことより 膝窩筋の短縮ではないかと考えた 歩容に関しては膝関節伸展不十分に加え 股関節外転筋の収縮タイミングの遅延 それに伴う運動戦略の変化だと考えた そのため膝蓋下脂肪体 膝窩筋に対し 膝蓋骨モビライゼーション スタティックストレッチを継続して実施した また膝 ROM 筋力強化練習時に 膝蓋骨の上方移動を徒手的に促し可動性改善を図った 股関節外転筋に対しては CKC での反復練習 運動速度を変えての筋力トレーニングを行った 以上のプログラムにより左膝関節伸展制限 デュシェンヌ徴候は最終評価までに改善が認められた しかし膝関節伸展可動域は-5 独歩では左立脚相の短縮 デュシェンヌ徴候陽性 左股関節の伸展不十分が残存したため 今後外来で治療をしていく上での課題である

25 C-5 足関節骨折により足関節背屈可動域制限を呈した症例 ~ 距骨後方誘導を実施し円滑な階段昇降獲得を目指して~ 牛久愛和総合病院リハビリテーションセンター寺嶋亮キーワード : 距骨後方誘導, インピンジメント, 階段昇降 はじめに 足関節骨折は転倒や事故などにより足部が固定された状態で足関節に内反や外反, ねじれなどの強い外力が加わることで生じるとされる. 今回, 足関節骨折に対して観血的整復固定術 ( 以下 ORIF) を施行後, 足関節背屈時に強い前方部痛が生じ足関節の関節可動域 ( 以下 ROM) 獲得に難渋した症例を担当した. その治療経過と考察を報告する. 尚, 発表にあたり本症例には目的と意義を説明し書面にて同意を得た. 症例紹介 50 歳代女性. 自宅階段で転倒し受傷. 左脛骨後果骨折 左腓骨遠位端骨折と診断され, 受傷後 2 日に ORIF を施行した.HOPE は職場復帰で通勤には電車を利用し片道 1 時間以上を要する. 経過 手術後はシーネ固定を行い,4 週間の免荷となった. 術後 7 日にシーネを除去し足関節 ROM 練習が開始となり, 術後 28 日に 1/3 部分荷重,35 日に 2/3 部分荷重,42 日に全荷重開始となった. 術後 63 日で片松葉杖歩行にて自宅退院. その後, 週 2 回の頻度で外来リハビリを実施し, 術後 76 日に独歩獲得, 術後 102 日に階段昇降が自立しリハビリ終了となった. 初期評価術後 7 日 ROM: 背屈 -10, 底屈 25, 疼痛 : 腫脹により足背部広範囲に疼痛 +, 足関節屈筋群 伸筋群各々に伸長時痛, 収縮時痛 +, 背屈時足関節前方 部痛 +. 中間評価術後 76 日 ROM: 背屈 15, 底屈 40, 疼痛 : 歩行立脚中期 ~ 後期にかけての足関節前方部痛は消失したが, 階段降段時の足関節前方部痛は残存. 最終評価術後 102 日 ROM: 背屈 15, 底屈 40, 疼痛 : 階段降段時足関節前方部痛消失. 考察 本症例は, 腫脹による疼痛改善後も足関節背屈時に足関節前方部に疼痛を認めた. 足関節前方部痛の原因として, 足関節底屈筋群 足趾屈筋群の伸張性低下や足関節後方軟部組織の柔軟性低下により足関節背屈時の距骨の後方偏位が抑制され, 距骨滑車の適切な入り込みが制限されたこと, 足関節前方軟部組織の柔軟性低下によって伸筋支帯の引き上げが不足し, 足関節前方の脂肪体の前方移動が制限されることで足関節前方部にインピンジメントを引き起こしたと考えた. 術後早期は関節周囲の腫脹が著明であったため 疼痛の無い範囲で足趾の自動 他動運動を実施した. 腫脹に軽減に伴い, 足関節周囲筋群のストレッチングや反復収縮練習, 足関節前方後方軟部組織の拘縮に対してのモビライセーション, 伸筋支帯の持ち上げ操作, 徒手による距骨の後方誘導操作を随時追加した. その結果, 背屈時に距骨の後方偏位が起こり距骨滑車の適切な入り込みが可能となったと考える. また, 伸筋支帯の引き上げで軟部組織の前方移動が円滑に行われ, 足関節 ROM の改善や足関節前方部痛の消失に繋がり独歩獲得, 円滑な階段昇降が獲得できたと考える.

26 C-6 人工膝関節全置換術術後の炎症が長期化し な屈曲制限を認めた 術後 3 週の時点では 膝関節屈曲可動域獲得が遅延した症例浮腫 ( 周径は右側 +1cm ) と疼痛 (VAS30) が緩和庄司亮介され 疼痛は大腿四頭筋の筋腱移行部や膝蓋茨城県立医療大学付属病院腱 MCL に限局した この時点では 運動後リハビリテーション部理学療法科の熱感が強く 屈曲可動域も 90 ( 自動 65 ) Key Word:TKA 膝関節屈曲制限 炎症と制限されていたため クリッカーを併用し はじめに た軟部組織のモビライゼーションや膝屈伸の今回 両変形性膝関節症に対し左人工膝関自動介助運動を積極的に行った その後 術後節全置換術 (TKA) を行った症例の理学療法を 4 週の時点で超音波画像評価を実施し 膝屈経験した 本症例は 術後の炎症症状が強く 曲時の大腿四頭筋や膝蓋上囊 prefemoral fat 可動域の獲得に時間を要した 術後の評価及 pad 膝蓋下脂肪体の滑走性の低下が疑われたび介入を中心に経過を報告する ため 最大屈曲位でのダイレクトストレッチ 症例紹介 ングや超音波療法を実施した 両変形性膝関節症と診断された 60 代の女 最終評価 性 長時間の歩行や階段昇降時の膝関節痛が退院時 ( 術後 7 週 ) には関節裂隙に浮腫と熱増悪し 2016 年 10 月に当院で左 TKA を施感が軽度残存したものの 大腿周径の左右差行した 症例発表に際し 書面で同意を得た は無く 左膝関節の可動域は屈曲 120 ( 自動 術前評価 110 ) 伸展 0 ( 自動 0 ) であった また 左膝関節の可動域は屈曲 150 ( 自動膝関節の屈曲運動で MCL と内側膝蓋支帯 145 ) 伸展 10 ( 自動 0 ) で 屈曲最終域腸脛靭帯に伸張感を認めた で膝関節内側に疼痛 (VAS60) が出現し 同部 考察 位に圧痛もみられた また 荷重時に内反膝術前の膝関節内側の軟部組織は変性を生じ (FTA193 ) と反張膝を顕著に認め 外反ストており これに対する術中の侵襲や 術後のアレスや圧迫で内側側副靭帯 (MCL) に疼痛が出ライメントの変化 (FTA176 ) による内側の現した 加えて 左側の大腿四頭筋に筋萎縮を軟部組織の疼痛が制限因子となると予想した 認めた しかし 術後 3 週までは 疼痛をはじめとす 経過 る炎症症状による可動域制限を認めた この術中可動域は屈曲 130 伸展 0 で 主治炎症の長期化は 術前からの筋萎縮に加え 術医より MCL の変性に対し不安定性が出現し後の自動運動の不足が悪循環を引き起こしたない程度に MCL を剥離したとの報告を受けことが原因であったと思われる その後 大腿た 術翌日よりクリニカルパスに従い理学療四頭筋の筋スパズム性の疼痛に対する物理療法介入を開始した 術直後は 左側の大腿周径法の併用や 超音波画像評価に基づいた治療が右側と比較して +2.5~3.0 cmで 膝関節屈曲プログラムの検討ができ 可動域の獲得に至時に MCL と腓腹筋内側頭起始部に強い疼痛ったと考える (VAS 80) を認め 防御性収縮も出現していた このため 浮腫管理やリラクセーション 動作練習を中心に介入したが 術後 1 週で屈曲 65 ( 自動 20 ) 伸展 0 ( 自動 -25 ) と著明

27 D-1 摂食 嚥下機能改善と理学療法士の関わり理学療法士藤浪由夏医療法人盡誠会宮本病院 Keyword: 右片麻痺嚥下障害 RSST [ はじめに ] 横井らによると, 脳卒中を有する者では, 立位保持の可否が誤嚥の危険性を推測するのに重要と述べている. 安定した坐位保持の獲得 立位保持時間拡大と嚥下機能改善を中心に介入し, 経口摂取可能となった症例について以下に報告する. [ 症例紹介 ]70 歳代女性. 現病歴 : 平成 27 年 10 月左脳出血発症し, 他院で治療.171 病日に当院に転院.242 病日からリハビリ開始. 既往歴 : くも膜下出血, 高血圧, 骨粗鬆症. 栄養状態 : 胃瘻での経管栄養. ご本人 ご家族様に今回の発表の趣旨を説明し同意を得ている. [ 初期評価 ] 端坐位姿勢 : 円背姿勢で体幹軽度右回旋位. 重心が後方偏位しており左後方に崩れる. 立位保持 : 非麻痺側で平行棒把持. 麻痺側尖足あり, 麻痺側骨盤後方下制するが介助で 15 秒可能.Brunnstrom Recovery Stage( 以下 BRS):Ⅱ-Ⅱ-Ⅱ.Range of motion ( 以下 ROM): 麻痺側足関節背屈 -30. 嚥下 摂食スクリーニング検査 : フードテスト ( 以下 FT);4 点. [ 介入方法と経過 ] 麻痺側足関節 ROM 訓練実施後に, ティルトテーブルで麻痺側荷重 支持訓練にて立位保持の再学習を繰り返し実施し, 次第に麻痺側支持で片脚立位が可能となった. 同時に立位姿勢の修正を実施し, 平行棒内立位で自力姿勢修正し, 立位保持可能となった. 間接的嚥下訓練 : 頸部全体のリラクゼーション実施し, 口唇 頬の伸展訓練, 舌 口腔周囲 頸部の ROM 訓練を実施. 頬の伸張性拡大した. 嚥下時 ( 咽頭期 ) の舌骨 甲状軟骨の挙上促通のための他動的な ROM 訓練を実施. 唾液が溜まり嚥下するも むせ込みあったが, むせ込み軽減. さらに, 病棟と連携し離床時間の確保を行った. [ 再評価 ] 端坐位姿勢 : 円背姿勢変化見られないが, 麻痺側臀部への荷重可能となり, 後方へ崩れず座位保持自立. 平行棒内立位保持 : 自力で姿勢修正行い 1 分可能. BRS: 変化なし.ROM: 麻痺側足関節背屈 -10. 嚥下 摂食スクリーニング検査 : 反復唾液嚥下テスト ( 以下 RSST);2 回.FT;5 点. 栄養状態 : 経口摂取可能. 昼 : ミキサー食, 朝夕 : ゼリー. 水分と他の栄養素を胃瘻使用. [ 考察 ] 横井らの先行研究を基に活動レベルと嚥下機能改善に焦点を当てて介入した. 足関節の ROM 改善, 足底感覚入力と麻痺側へ重心移動, 体幹筋の賦活を目的として反復的立位訓練を実施し, 麻痺側下肢の支持性を高めた. 結果, 立位保持時間の拡大と坐位保持の安定性改善にも繋がった. 咽頭期の舌骨 甲状軟骨の運動性が改善されたことで RSST 実施可能, むせ込み軽減し誤嚥リスクの軽減となった為, 経口摂取可能になった. 経管栄養と経口摂取とでは, 単に栄養素を補給するだけではなく, 咀嚼することで中枢神経を刺激し, 覚醒度を上げ全身が活性化する効果もある. 安定した坐位保持獲得により, 日常生活の場がベッド上から病棟デイルームへ変わり, 経口摂取可能となったことで食事の際, 他患やスタッフとの交流が増え活動レベルの向上, リハビリテーション意欲を高め,QOL 向上に繋がったと考える.

28 D-2 左反回神経麻痺により誤嚥性肺炎を呈し, 長期入院により廃用症候群を呈した症例 ~ 咳嗽力向上による誤嚥のリスク軽減に向けて~ 牛尾病院今井美紀 Key word: 廃用症候群, 咳嗽力, 誤嚥性肺炎 はじめに 本症例は左反回神経麻痺により誤嚥性肺炎となり, 廃用症候群を呈した 70 代男性. 誤嚥のリスク軽減に向け, 体幹アライメント改善, 体幹筋力及び胸郭拡張性向上により咳嗽力向上が図れたためここに報告する. 症例紹介 診断名: 廃用症候群現病歴 : 他院にて 2016 年 6 月弓部大動脈瘤に対し, 下行大動脈瘤置換術施行. その後状態安定し 2016 年 7 月に自宅退院. 翌日の夕食後に呼吸苦, 喘鳴出現し, 反回神経障害による誤嚥性肺炎の診断で他院入院. 状態軽快していたが意識レベル低下を認め,CT 施行. 両側肺炎増悪,CO2 ナルコーシス, 左胸水貯留あり. 人工呼吸器管理となり気管切開術施行. スピーチカニューレへ変更となったが抜去.2016 年 10 月にリハビリ目的にて当院転院となり,11 月に自宅退院となった. 発表にあたり症例に対し説明を行い, 同意を得た. 初期評価 MMT: 頸部屈曲 3 伸展 4 回旋 4/4 腹直筋 2 腹斜筋群 2( 左 > 右 ) ROM( ): 頸部屈曲 50 回旋 35/45 側屈 25/35 体幹伸展 10 側屈 10/5 回旋 25/20 筋緊張 :( 左 > 右 ) 胸鎖乳突筋, 斜角筋群, 肩甲挙筋, 僧帽筋上部, 大胸筋, 外肋間筋座位姿勢 : 頸部左側屈, 肩甲帯左挙上, 胸腰椎右側屈右回旋, 骨盤後傾右回旋. 呼吸パターン : 胸式優位胸郭径 1:1.3 呼吸数 18 回 ( 浅呼吸 ) 胸郭拡張性テスト ( cm ): 腋窩 0.7/ 剣状突起 1.1/ 第 10 肋骨 1.4( 右 > 左 ) 打診 : 左 S9-10 濁音あり. 聴診 : 吸 気前半から呼気にかけて水泡音あり. ピークフロー値 :130L/min 最大呼気持続時間 8 秒 (ST 評価より )FT4 点 MWST3 舌骨挙上速度低下 理学療法 胸郭, 胸腰椎モビライゼーション及びストレッチ, 呼吸指導. 腹部筋力強化. 最終評価 MMT: 腹直筋 3 腹斜筋群 3/3( 左 > 右 ) ROM: 頸部回旋 45/50 側屈 35/40 体幹伸展 15 側屈 10/15 回旋 15/20 筋緊張 : 全体的に軽減傾向 ( 左右差は残存 ) 姿勢 : 頸部正中位, 肩甲帯軽度左挙上, 胸腰椎軽度左側屈左回旋, 骨盤正中位. 呼吸パターン : 胸腹式呼吸数 :15 回胸郭拡張性テスト ( cm ): 腋窩 1.4/ 剣状突起 2.1/ 第 10 肋骨 2.4( 右 > 左 ) ピークフロー値 :210L/min 最大呼気持続時間 20 秒 考察 本症例はピークフロー値が 130L/min と咳嗽力の低下がみられた. 山川らによるとピークフロー値が 240 L/min 以下になると自発咳嗽による喀痰が困難になると報告されている. 本症例の咳嗽は 2 相の深吸気の低下及び次の 3 相にて腹部内圧の上昇が十分に行われないことで胸腔内圧が上昇せず最後の 4 相での強い呼気を生み出すことができていない.2 相での問題点として左右胸肋関節, 肋椎関節の可動性低下による胸郭拡張性低下と右優位での腹斜筋群の筋力低下及び体幹右側屈の可動性低下により座位姿勢にて体幹が右側屈位であることが挙げられる. 次に 3 相では左右腹直筋, 腹斜筋群. 腹横筋の筋力低下と骨盤前傾方向への可動性の低下による腹筋群の筋発揮低下が問題であると考えた. 理学療法として. 胸郭モビライゼーションを実施したことで呼吸筋の緊張緩和及び胸肋, 肋椎関節の可動性向上により結果として胸郭拡張性の拡大が図れた. また胸腰椎モビライゼー

29 D-2 ションによる体幹アライメントの改善, また腹筋群の筋力向上, 呼吸指導により最大呼気持続時間の延長が図れ, 腹腔内圧の上昇が認められた. このことで 2 相での深吸気の拡大.3-4 相での呼気筋の収縮が認められるようになり, ピークフロー値の増加は図れたが, 入院中ではカットオフ値までの向上には至らなかった. 退院後の生活として, 自宅での自主トレーニングの実施, 週 2 回のデイケアの利用により, 運動を継続してもらうことで廃用を防ぐとともに更なる咳嗽能力向上を図り, 誤嚥リスクの軽減に繋げられればと考えた.

30 D-3 眼球運動の改善がバランス機能の向上に繋がった症例小川滉貴医療法人社団源守会会田記念リハビリテーション病院理学療法士キーワード : 眼球運動, バランス, 小脳 はじめに 人は, 視覚, 前庭感覚, 固有感覚を統合し, 環境に適応している. 正確な視覚情報を取り込むためには, 環境の変化に合わせた眼球運動が必要である. また, 外眼筋は多くの感覚受容器を含み, 姿勢制御に影響を与えているとの報告が多い. 本症例では, 前下小脳動脈が閉塞し, バランス障害を呈していた. 眼球運動に着目した介入でバランス機能に改善がみられたため報告する. 症例紹介 60 歳代女性, 左小脳梗塞 ( 左前下小脳動脈 ) を生じ, 発症より 50 病日目に当院へ入院. 尚, 発表にあたりご本人 ご家族に対し説明し, 同意を得た 理学療法評価 (68 病日目 ) 眼球運動 : 両眼共に左への動きが乏しく, 特に左側が拙劣. 眼球硬度 : 両眼ともに触刺激に対して抵抗感が強い. 特に左側の抵抗感が強い. ROM: 体幹回旋 : 右 / 左 :15/35 感覚 : 正常指鼻テスト : 測定障害あり. 簡易上肢機能検査 : 右 89 点左 66 点 BBS:34/56 点 ( 左右の振り返り : 左側は振り向くことが出来ずに, 左後方へふらつく ) FIM: 合計 95/126 点 理学療法アプローチ 1 眼球への徒手的な触刺激 2 眼球の追従訓練 3 新聞紙を用いた眼球の追従訓練 ➀を実施で, 硬度の低下が感じられ, 眼球運動の可動域が改善したため,12を反復した. その後,3では新聞紙を揺らし, 段階的に文章を読んで頂いた.➀23 実施後, 眼球 運動のみではなく, 体幹部の可動性の改善が確認された. 最終評価 (90 病日目 ) 眼球運動評価 : 両眼ともに左側への随意的な動きが改善し, 刺激に対しての追従も改善された. また, 硬度も低下した. ROM: 体幹回旋右 / 左 :40/45 指鼻テスト : 拙劣さ改善簡易上肢機能検査 : 右 92 点左 73 点 BBS:44/56 点 ( 左右の振り返り : 両側ともに安定して行うことが出来, ふらつきもみられていない.) FIM:115/126 点 考察 本症例では, 眼球運動が乏しく, 身体の傾きに対して頭位を安定させることが出来ずに, 網様体脊髄路や前庭脊髄路などの神経路の活動性低下さえていたと考えた. また, 外眼筋と頸部深筋群との筋連結は多くの文献にて報告されており, 双方ともに感覚受容器が多く, 姿勢制御に多くの影響を与えている. 頸部深筋群は Deep front line を構成しており, 体幹深層筋などと筋膜性の連結を持つ. そのため, 眼球運動が改善したことで体幹深層筋が賦活され体幹部の可動性が改善されたと考えた. 更に, 眼球は多くの結合組織によって構成されており, 結合組織は, 不動に伴いコラーゲン繊維が変性する. 発症直後より, 初期評価時と同様の眼球運動を行っていたことが予想できる. 非障害側の硬度の上昇がみられるから結合組織性の影響も考えられた. 結合組織の硬度の低下に伴い, 眼球の可動性が改善されたことから結合組織の影響も眼球運動に影響を与えていたと考える. 上記のことから, 本症例では眼球運動の改善がバランス機能の向上に繋がったと考える.

31 D-4 筋の再教育により膝の疼痛軽減が図れた症例川原田洋平介護老人保健施設けやきの郷 Key word: 両膝内反変形, 荷重時痛, 再教育 はじめに 今回, 両膝内反変形を呈した当施設入所者を担当した. 片脚立位時に膝前面に荷重時痛を訴えていた事から疼痛軽減を目標にアプローチを行った経過を報告する. 症例紹介 80 歳代の女性, 身長 145 cm, 体重 40 kg BMI:19.02, 診断名 : 右恥骨骨折. 既往歴 : 糖尿病, 高血圧症, 高カルシウム血症, 認知症. 現病歴 :1 年前に自宅で転倒し恥骨骨折の診断で入院. 保存的加療を行い, リハビリ継続のため転院した後, 当施設へ入所する. 本人希望 : 膝の痛みが軽減できれば. 今回の報告にあたり本人に説明し同意を得た. 初回評価 X 線画像にて FTA は左右 190.HDS-R:14 点. 疼痛検査 :Face scale 使用し両片脚立位時に膝前面に荷重時痛 ( 右 3 左 2), この時 膝がガクガクする と訴える. 整形外科的テスト :McMurray Test 両側外旋で陽性, 内反 外反ストレステスト両側陰性, 前方 後方引き出しテスト両側陰性. 関節可動域 ( 単位 )[Rt/Lt]:Passive にて膝関節屈曲 (85P/110P), 膝関節伸展 (-25P/-25P), 両膝蓋骨の各方向への可動性低下. 徒手筋力検査 (Rt/Lt): 股関節内転筋群 (2/2), 大腿四頭筋 (3/3). 立位姿勢 : 骨盤後傾, 両股関節屈曲 外転 外旋, 両膝関節屈曲, 両下腿外旋, 両足関節背屈 回外位, 両膝蓋骨は外側偏移. 触診により大腿筋膜張筋, 外側広筋に筋緊張亢進を認めた.10m 歩行 ( シルバーカー ):63 秒 38 歩. 治療プログラム 期間: 初回 ~2 週間横断マッサージ, 膝蓋骨モビライゼーション, パテラセッティング, 股関節内転筋力トレーニング, 歩行練習. 自主練習 : 股関節内転筋力トレーニング. 再評価 疼痛検査 :Face Scale 使用し片脚立位時の荷重時痛軽減 ( 右 1 左 1) となり 膝がガクガクする との訴えはなくなった. 関節可動域は膝蓋骨の可動性改善見られたが, 膝の屈伸制限及び徒手筋力検査においては変化なかった.10m 歩行 :65 秒 40 歩. 考察 膝の安定化機構として, 受動的な要素である半月板と靭帯, 能動的な要素である筋張力が関与しているとされている. 本症例において, 両側の内側半月板損傷と膝関節周囲の筋力低下を認める. 骨のアライメント不良と大腿筋膜張筋及び外側広筋の筋緊張亢進による膝蓋骨外側偏移により, 荷重時に内側広筋, 股関節内転筋群の収縮不良が起こり, ストレスが加わり疼痛が出現しているものと考えた. そこで膝内反に拮抗する内側広筋及び股関節内転筋群の再教育を促す事とした. 大腿筋膜張筋と外側広筋の横断マッサージ及び膝蓋骨モビライゼーションにより膝蓋骨の正常化及びアライメント修正を行い, 内側広筋及び股関節内転筋群の再教育を図る事で収縮が入りやすくなり, 荷重時痛の軽減に繋がったものと考える. しかし,10m 歩行の結果より荷重時痛は減少したが歩行速度は遅くなっていた. おそらく歩行時の膝の荷重時痛よりも膝関節を含めた骨盤 下肢全体の機能不全の影響が大きく関係しているものと考える

32 D-5 変形性膝関節症による膝痛が一過性脳虚血発作により増強した症例江波佑梨 JA とりで総合医療センターキーワード : 変形性膝関節症 一過性脳虚血発作 筋硬結 はじめに 一過性脳虚血発作 ( 以下 TIA) で入院後 病前からの変形性膝関節症 ( 以下膝 OA) による右膝痛が増強し 入院前と比べ歩行能力が低下した症例を経験した 膝関節周囲筋群の横断的マッサージ 膝伸展筋力向上練習を行い 膝関節疼痛が軽減し歩行距離が延長した 疼痛の要因について考察を加え報告する 症例紹介 左顔面麻痺と構音障害が出現し TIA の診断で入院となった 70 代女性 既往に脳梗塞 ( 左片麻痺 ) 両側膝 OA があり 入院前の右膝痛は Numerical rating scale( 以下 NRS): 5 入院前は屋内 ADL 自立していた 左膝に疼痛はなかった 今回の症例報告の趣旨 目的を説明し同意を得た 経過 入院後 5 病日より理学療法開始し 介入前の 2 病日に病棟で数 m 歩行していた 初回時の左下肢の運動麻痺は Brs:Ⅵ 座位で下腿の内外旋が可能であったが動作は緩慢であった 安静時より右膝関節内側部に痛みの訴えがあり 圧痛部位は内側広筋 大腿直筋 膝蓋下脂肪体 内側側副靭帯 裂隙 鵞足部 他動的な右膝屈曲 伸展時に防御性収縮様の抵抗感があった 歩行時に NRS:8 程度の右膝痛があっため歩行距離は 3m 程 病棟ではトイレまで車いす移送で実施していた 6~15 病日 左下肢の運動麻痺は Brs:Ⅵ 座位での下腿内外旋は初回時に比べスムーズに行え 左下肢の運動麻痺の改善がみられたが 歩行時右膝内側痛は NRS:8 で歩行距離は初回時と変わらず 3m 程であった 16~17 病日 左下肢の運動麻痺は著変なし 圧痛のある大腿直筋 内側広筋の筋線維に対して横断的なマッサージを実施したところ 歩行時 NRS:6 4 へ軽減 10m 歩行可能となった 22~23 病日 開始時から歩行時 NRS は 3 内側広筋の収縮効率を高めた膝伸展練習 立ち上がり練習を実施したところ 痛みの増強なく連続で 30m 程歩行可能となった 24 病日 ~32 病日 歩行時の NRS は 3 200m 以上の歩行が可能となり 病棟内のトイレ移動は上肢フリーで見守り歩行可能となった 33 病日 自宅退院した 考察 入院後 安静時からの右膝痛の増強は TIA による麻痺側下肢の運動麻痺の悪化から 非麻痺側下肢で代償し右膝関節への負担が増加した状態で歩行を行ったためと考えた 鈴木は 一過性の過大な負担は局所的な血流障害を生み 発痛物質を産生 筋硬結を形成すると述べている 本症例では右膝内側部に圧痛が出現しており 内側広筋のマッサージを行うことで痛みが軽減したことから 内側広筋に筋硬結が形成されていたと考えた 軽微な運動麻痺であっても 非麻痺側下肢への負担の増大が筋硬結を形成し 非麻痺側下肢の疼痛の原因となる可能性を考慮する必要がある