6F 80 周年記念ホール 4F 402 教室 2F 202 教室 9:00 受付開始 9:30 開会式 学術局長 : 千葉 一雄 大阪医療福祉専門学校 大会長 : 権藤 要 星ヶ丘医療センター 9:40 第 1セッション 神経系 第 1セッション 神経系 第 1セッション その他 内部障害 1 左

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1 第 7 回 北河内ブロック症例発表大会 抄録集 開催日 :2016 年 1 月 24 日 ( 日 ) 会場 : 四條畷学園短期大学清風学舎主催 : 公益法人大阪府理学療法士会担当 : 北河内ブロック

2 6F 80 周年記念ホール 4F 402 教室 2F 202 教室 9:00 受付開始 9:30 開会式 学術局長 : 千葉 一雄 大阪医療福祉専門学校 大会長 : 権藤 要 星ヶ丘医療センター 9:40 第 1セッション 神経系 第 1セッション 神経系 第 1セッション その他 内部障害 1 左視床出血により 右片麻痺を呈した症例 ~ 歩行獲得に向けて~ わかくさ竜間リハビリテーション病院 2 脳梗塞症例の歩行について 麻痺側立脚相でのアライメント改善による支持性の向上 3 誤嚥性肺炎後の長期臥床でADL 低下をきたした症例 ~ 嚥下 体幹機能に着目して~ わかくさ竜間リハビリテーション病院 4 起き上がり動作に問題を呈したパーキンソン病患者への理学療法 起き上がり初期動作に着目し改善を示した症例 5 左放線冠梗塞を呈した症例の歩行能力向上のアプローチ ~ 体幹アライメントに着目したプログラムについて~ わかくさ竜間リハビリテーション病院金山はるか野崎徳洲会病院池田俊介関西医科大学附属枚方病院中條雄太コメンテーター星ヶ丘医療センター稲村一浩コメンテーター星ヶ丘医療センター植田耕造コメンテーター大阪医療福祉専門学校千葉一雄座長牧リハビリテーション病院横江美里座長守口生野記念病院佐々木篤士座長阪奈中央リハビリテーション専門学校上原眞一 11:20~11:30 10 分休憩 11:30 第 2セッション神経系第 2セッション運動器系 6 両側性片麻痺を呈し 杖歩行獲得に難渋した一症例 19 両側原発性膝関節症を呈し右人工膝関節全置換術を施行した症例 ~ 左立脚中期に着目して~ ~ 既往に脊椎固定術を呈した一症例 ~ 星ヶ丘医療センター 7 右内包後脚ラクナ梗塞患者の歩行能力向上に向けたアプローチ ~ 屋外歩行自立獲得を目指して~ 星ヶ丘医療センター西本和平星ヶ丘医療センター千葉一貴コメンテーター四條畷学園大学松木明好コメンテーター阪奈中央リハビリテーション専門学校田中貴広座長わかくさ竜間リハビリテーション病院大東康宏座長佐藤病院伊藤篤 13:10~14:10 60 分休憩 14:10 第 3セッション神経系第 3セッション運動器系 11 腰髄損傷者のプッシュアップ動作の経時的変化24既往歴に右片麻痺を合併している右大腿骨転子部骨折術後の一症例 ~ 質量中心に着目した評価と治療 ~ ~ 起立動作に着目して~ 星ヶ丘医療センター 13 左視床出血による右片麻痺患者の歩行に対しアプローチした症例 遊脚期に着目して 畷生会脳神経外科病院 14 体幹機能への介入により独歩安定性が改善した右視床出血の一症例 体幹の側方運動制御に着目して 竹川耶矢世 北川優介 摂南総合病院古野周平 16 慢性期脳卒中片麻痺患者の歩行再建に向けたアプローチ ~ 筋電図バイオフィードバックと機能的電気刺激を用いた介入効果の検証 ~ 高尾亜弓関西医科大学附属枚方病院前田将吾牧リハビリテーション病院高塚美花 17 被殻出血患者の麻痺側立脚初期から中期に着目したアプローチ30急性心筋梗塞を呈し心原性脳塞栓症を併発した症例 ~ 足底からの体性感覚促通を中心に~ ~ 急性期リハにおけるリスク管理 ~ 星ヶ丘医療センター早瀬裕之守口生野記念病院田川桃衣 9 脳腫瘍により立位での非麻痺側過活動が著明となった症例22筋力低下を有する腰椎椎弓形成術後患者の理学療法 ~ 麻痺側遊脚相に着目して~ ~ 歩行分析に基づいたトレーニング内容の検討 ~ 10 左視床出血により歩行障害を呈した一症例 ~ 歩行実用性獲得に向けて~ 第 7 回北河内ブロック新人症例発表大会プログラム 年 1 月 24 日四條畷学園短大清風学舎会場 第 1 会場第 2 会場第 3 会場 佐藤病院 訪問看護ステーションまきの わかくさ竜間リハビリテーション病院 8 重度脳幹出血後 自宅復帰を目指してアプローチした一症例 ~ADL 拡大に着目して~ 佐藤病院 星ヶ丘医療センター 12 胸髄不全損傷により歩行困難となった一症例 ~ 異常なアライメントと重度痙性麻痺に着目して~ 赤間あずみ 谷憲人上山病院福井雅也小松病院吉良政泰 18 重度の運動 感覚障害に対して 端座位と立位に着目した脳出血後の一症例31右肺癌術後の膿胸合併により人工呼吸管理となった患者の早期離床 長下肢装具と視覚的フィードバックを用いて ~ 病期把握とリスク管理 ~ 田畑由加里 高江洲ゆきの 落合理 15 足底へのアプローチにより歩容の改善を認めた一症例 ~ 慢性期脳損傷患者を通して ~ 20 左変形性膝関節症に対し TKA 術を施行された症例 ~Stiff knee に対するアプローチと効果について ~ 21左脛骨腓骨骨折術後の一症例 左立脚中期から左遊脚初期に着目して 中村病院西尾広隆 関西医科大学附属枚方病院宇野あかり 関西医科大学附属枚方病院 真嶋 優希 23 TKA 術後の疼痛により歩行障害を呈した一症例 炎症と姿勢に着目して 宮垣さやか 牧リハビリテーション病院 本岡 良樹 25麻痺側に大腿骨頸部骨折を呈した症例の起立動作に対するアプローチ ~ 骨盤の対称性に着目して~ 小倉奈菜 摂南総合病院 指宿 可奈子 26腰部脊柱管狭窄症が既往にあり脳幹梗塞を呈した一症例 ~ 体幹機能に着目して~ 牧リハビリテーション病院小田ひかる 27交通外傷により右片麻痺の既往がある左人工股関節置換術後の一症例を経験して ~ 歩行能力獲得に向けた装具療法の検討 ~ 星ヶ丘医療センター 川満愛理 中村病院 藤井 愛美 コメンテーター 大阪電気通信大学 河野 奈美 コメンテーター 星ヶ丘医療センター 松村 彩子 座 長 上山病院 古川 博隆 座 長 佐藤病院 上村 俊秀 15:30 閉会式 準備委員長 : 雨夜 勇作 四條畷学園大学 28右大腿骨頚部骨折術後の一症例 右立脚初期から中期にかけての右下肢荷重に着目して 29脊柱側弯症術後に骨盤骨折を合併した一症例 ~ 歩行開始時の跛行に着目して~ 守口生野記念病院佐伯綾 * 口述発表 10 分 質疑応答 10 分

3 第 7 回北河内ブロック症例発表大会プログラム 第 1 会場第 1 セッション 座長牧リハビリテーション病院 コメンテーター星ヶ丘医療センター 横江美里 稲村一浩 1. 左視床出血により 右片麻痺を呈した症例 ~ 歩行獲得に向けて~ わかくさ竜間リハビリテーション病院竹川耶矢世 2. 脳梗塞症例の歩行について 麻痺側立脚相でのアライメント改善による支持性の向上 佐藤病院赤間あずみ 3. 誤嚥性肺炎後の長期臥床で ADL 低下をきたした症例 ~ 嚥下 体幹機能に着目して~ わかくさ竜間リハビリテーション病院高尾亜弓 4. 起き上がり動作に問題を呈したパーキンソン病患者への理学療法 起き上がり初期動作に着目し改善を示した症例 訪問看護ステーションまきの谷憲人 5. 左放線冠梗塞を呈した症例の歩行能力向上のアプローチ ~ 体幹アライメントに着目したプログラムについて~ わかくさ竜間リハビリテーション病院金山はるか 第 1 会場第 2 セッション座長わかくさ竜間リハビリテーション病院大東康宏コメンテーター四條畷学園大学松木明好 6. 両側性片麻痺を呈し 杖歩行獲得に難渋した一症例 ~ 左立脚中期に着目して~ 星ヶ丘医療センター田畑由加里 7. 右内包後脚ラクナ梗塞患者の歩行能力向上に向けたアプローチ ~ 屋外歩行自立獲得を目指して~ わかくさ竜間リハビリテーション病院高江洲ゆきの 8. 重度脳幹出血後 自宅復帰を目指してアプローチした一症例 ~ADL 拡大に着目して~ 星ヶ丘医療センター早瀬裕之 9. 脳腫瘍により立位での非麻痺側過活動が著明となった症例 ~ 麻痺側遊脚相に着目して~ 佐藤病院落合理 10. 左視床出血により歩行障害を呈した一症例 ~ 歩行実用性獲得に向けて~ 星ヶ丘医療センター西本和平 第 1 会場第 3 セッション 座長上山病院古川博隆 コメンテーター大阪電気通信大学 河野奈美 11. 腰髄損傷者のプッシュアップ動作の経時的変化 ~ 質量中心に着目した評価と治療 ~ 星ヶ丘医療センター宮垣さやか 12. 胸髄不全損傷により歩行困難となった一症例 ~ 異常なアライメントと重度痙性麻痺に着目して~ 星ヶ丘医療センター小倉奈菜

4 13. 左視床出血による右片麻痺患者の歩行に対しアプローチした症例 遊脚期に着目して 畷生会脳神経外科病院北川優介 14. 体幹機能への介入により独歩安定性が改善した右視床出血の一症例 体幹の側方運動制御に着目して 星ヶ丘医療センター川満愛理 第 2 会場第 1 セッション 座長守口生野記念病院佐々木篤士コメンテーター星ヶ丘医療センター植田耕造 15. 足底へのアプローチにより歩容の改善を認めた一症例 ~ 慢性期脳損傷患者を通して~ 摂南総合病院古野周平 16. 慢性期脳卒中片麻痺患者の歩行再建に向けたアプローチ ~ 筋電図バイオフィードバックと機能的電気刺激を用いた介入効果の検証 ~ 関西医科大学附属枚方病院前田将吾 17. 被殻出血患者の麻痺側立脚初期から中期に着目したアプローチ ~ 足底からの体性感覚促通を中心に~ 上山病院福井雅也 18. 重度の運動 感覚障害に対して 端座位と立位に着目した脳出血後の一症例 長下肢装具と視覚的フィードバックを用いて 野崎徳洲会病院池田俊介 第 2 会場第 2 セッション座長佐藤病院伊藤篤コメンテーター阪奈中央リハビリテーション専門学校 田中貴広 19. 両側原発性膝関節症を呈し右人工膝関節全置換術を施行した症例 ~ 既往に脊椎固定術を呈した一症例 ~ 中村病院西尾広隆 20. 左変形性膝関節症に対し TKA 術を施行された症例 ~Stiff knee に対するアプローチと効果について~ 関西医科大学附属枚方病院宇野あかり 21. 左脛骨腓骨骨折術後の一症例 左立脚中期から左遊脚初期に着目して 守口生野記念病院田川桃衣 22. 筋力低下を有する腰椎椎弓形成術後患者の理学療法 ~ 歩行分析に基づいたトレーニング内容の検討 ~ 関西医科大学附属枚方病院真嶋優希 23. TKA 術後の疼痛により歩行障害を呈した一症例 炎症と姿勢に着目して 星ヶ丘医療センター千葉一貴 第 2 会場第 3 セッション 座長佐藤病院上村俊秀コメンテーター星ヶ丘医療センター松村彩子 24. 既往歴に右片麻痺を合併している右大腿骨転子部骨折術後の一症例 ~ 起立動作に着目して~ 牧リハビリテーション病院本岡良樹 25. 麻痺側に大腿骨頸部骨折を呈した症例の起立動作に対するアプローチ ~ 骨盤の対称性に着目して~ 摂南総合病院指宿可奈子

5 26. 腰部脊柱管狭窄症が既往にあり脳幹梗塞を呈した一症例 ~ 体幹機能に着目して~ 牧リハビリテーション病院 27. 交通外傷により右片麻痺の既往がある左人工股関節置換術後の一症例を経験して ~ 歩行能力獲得に向けた装具療法の検討 ~ 中村病院 小田ひかる 藤井愛美 第 3 会場第 1 セッション 座長阪奈中央リハビリテーション専門学校 コメンテーター大阪医療福祉専門学校 上原眞一 千葉一雄 28. 右大腿骨頚部骨折術後の一症例 右立脚初期から中期にかけての右下肢荷重に着目して 29. 脊柱側弯症術後に骨盤骨折を合併した一症例 ~ 歩行開始時の跛行に着目して ~ 守口生野記念病院 牧リハビリテーション病院 30. 急性心筋梗塞を呈し心原性脳塞栓症を併発した症例 ~ 急性期リハにおけるリスク管理 ~ 小松病院 31. 右肺癌術後の膿胸合併により人工呼吸管理となった患者の早期離床 ~ 病期把握とリスク管理 ~ 関西医科大学附属枚方病院 佐伯綾高塚美花吉良政泰中條雄太

6 1 左視床出血により右片麻痺を呈した症例 ~ 歩行獲得に向けて ~ 竹川耶矢世, 植田剛史, 玉村悠介, 松浦道子わかくさ竜間リハビリテーション病院 Key word: 視床出血, 動作練習, 歩行 目的 今回, 左視床出血により右片麻痺, 感覚障害を呈した症例を担当した. 動作練習, 感覚フィードバックに焦点を当て治療内容を再検討した結果, 立位バランスの向上, 歩行能力改善を認めたので報告する. 76 歳, 女性. 右上下肢の脱力と呂律困難が出現し, 左視床出血と診断. 第 17 病日後にリハビリ目的にて当院へ転入院となった. 評価と問題点 初期評価は Brunnstrom Recovery Stage( 以下 BRS) 右上肢 Ⅳ, 手指 Ⅴ, 下肢 Ⅳ,MMT は体幹屈曲 2, 右下肢 2, 感覚は表在感覚中等度鈍麻, 深部感覚軽度鈍麻であった. 歩行は平行棒を把持して軽介助で, 右立脚中期に骨盤の右回旋,back knee, トゥクリアランスの低下がみられた.Berg Balance Scale( 以下 BBS) は 17 点, 片脚立位時間は右 0 秒, 左 2 秒であった. 治療介入 神経筋再教育は OKC 中心に実施し, 個々の筋出力の向上がみられたが, 動作時の筋収縮が不十分で, 動作レベルの改善が乏しかった. そこで, 第 55 病日後より裸足での感覚フィードバックを入れた CKC での起立動作, ステップ動作課題の反復練習, 歩行動作練習を中心としたプログラムに変更し, 実施した. 結果 第 150 病日後に BRS 右上肢 Ⅴ, 手指 Ⅴ, 下肢 Ⅴ,MMT は体幹屈曲 4, 右下肢 3~4, 表在感覚軽度鈍麻, 深部感覚正常へと改善. 歩行は独歩自立となり, 右立脚期の骨盤回旋の軽減, トゥクリアランスの改善を認めた.BBS は 50 点, 片脚立位時間は, 右 9.3 秒, 左 11.8 秒へと改善した. 考察 今回, 動作時の筋収縮と感覚フィードバックに焦点を当て治療を実施した. 裸足で起立練習やステップ動作等を通した CKC での動作練習の実施が, 動作時の筋収縮改善に寄与し, 立位バランスの向上, 歩行能力改善に効果的であり, 独歩自立へ至ったと考える. 2 脳梗塞により左片麻痺を呈した症例の歩行について ~ 立脚期での体幹アライメント改善による支持性の向上 ~ 赤間あずみ, 西村優里, 重松宏明, 小西弘晃佐藤病院 Key word: 右放線冠梗塞, 歩行, 体幹 目的 体幹 左下肢に筋緊張の低下を呈した左片麻痺症例を担当した. 体幹のアライメント改善 固定の向上に着目し介入した結果, 歩行能力の向上を得られたため報告する. 69 歳女性. 右放線冠の梗塞による左片麻痺. 評価と問題点 BRS- 上肢 Ⅳ 手指 Ⅴ 下肢 Ⅲ. 感覚異常なし. 体幹 下肢筋群 GMT2, 臨床的体幹機能検査 11 点. 腹部筋低緊張, 左腰部筋過緊張を認めた. アライメントは臥位 座位 立位 歩行時にて体幹 骨盤左後方回旋, 抗重力位では体幹屈曲位となり, 非麻痺側に重心中心位置が偏位していた. 歩行では立脚期において体幹の屈曲 左回旋への崩れが生じ重心が前方へ偏位し, 股 膝関節におけるレバーアームが正常歩行と比較し延長していた. このため麻痺側立脚期の支持性が低下し片手平行棒支持下にて中等度介助が必要であった. 治療 臥位にて肩甲帯 骨盤アライメント調整後, 下肢運動での体幹固定性を図った. また, 寝返り 起き上がりの中で, 体幹の可動性を得るため腹部屈筋 回旋筋群の出力向上を図った. また, 坐位 立位での抗重力肢位で体幹伸展保持下での重心移動練習や立ち直り反応の誘導, 歩行練習を行い, 抗重力下での体幹伸展活動を促した. 結果 下肢 BRS-Ⅳ, 体幹 下肢 GMT3, 臨床的体幹機能検査 18 点と向上. アライメントは回旋位の軽減, 抗重力位での伸展活動が増加, 重心中心位置の非麻痺側偏位が軽減. 歩行では麻痺側立脚期において, 体幹の伸展が増加, 麻痺側立脚期での支持性向上を得られたため片手平行棒支持下にて近位見守りでの歩行が可能となった. 考察 本症例は体幹筋出力低下により, 歩行時に体幹の崩れが生じ麻痺側立脚期での支持性低下を認めた. 体幹筋出力向上を目的に抗重力下での伸展活動の増加 体幹固定性向上を図ることでレバーアーム短縮による過剰筋出力の軽減, 歩行における下肢筋出力の増大を得られ麻痺側立脚期での支持性向上に繋がったと考える.

7 3 誤嚥性肺炎後の長期臥床で ADL 低下をきたした症例 ~ 嚥下 体幹機能に着目して ~ 高尾亜弓, 黒岩美樹, 桑原朋之, 松浦道子わかくさ竜間リハビリテーション病院 Key word: 廃用症候群, 嚥下, 歩行 目的 約 1 ヶ月半の絶食 長期臥床により嚥下 歩行能力が低下した症例を担当した. 嚥下と体幹機能に着目し,3 食経口摂取 独歩見守りの獲得に至ったため報告する. 70 代男性. 誤嚥性肺炎を発症後, 約 1 ヶ月半絶食 ベッド上臥床, 胃瘻からの経管栄養となる. 既往にアルツハイマー型認知症. 発症後 50 病日, リハビリ目的で当院転院となる. 評価と問題点 初期評価時,MMSE は 11 点.MMT は頭部挙上 1, 体幹 2, 膝伸展筋 3.ROM は頸部 体幹伸展 -5. 足関節背屈右 0 / 左 -5. 歩行は足関節底屈位であり後方重心となり独歩に軽介助を要した. 座位姿勢は頸部前突 骨盤後傾位であり, 舌骨上筋群の短縮 筋力低下による, 喉頭の挙上運動の低下を認め経口摂取が困難であった. 治療介入 先ず足関節背屈の改善を図り, 改善後に歩行や階段昇降など動作を中心に実施し, 体幹 下肢筋の筋力増強と前足部への荷重を促した. 並行して, 舌骨上筋群の伸張 頸部アライメントの矯正とシャキア法を実施し, 舌骨上下筋群の筋力増強を図った. 結果 MMSE は 13 点.MMT は頭部挙上 3, 体幹 3, 膝伸展筋 4.ROM は頸部伸展 20, 体幹伸展 10, 足関節背屈右 10 / 左 0. 歩行時の後方重心が軽減し独歩見守りとなった. 座位姿勢は頸部前突 骨盤後傾位が軽減した. また頸部の運動性と喉頭の挙上運動が向上し, ソフト食 3 食の経口摂取が可能となった. 考察 早期から歩行を導入する事で, 体幹 下肢筋力が改善し, 座位姿勢の改善により頸部アライメントが向上した. また, 舌骨上下筋群の筋力向上により, 嚥下時の喉頭挙上運動が改善したことで経口摂取が可能になったと考える. 認知機能低下により個別筋の増強運動は困難であったが, 動作練習を中心に行う事で目的筋の筋力向上が図れた. 今回, 歩行能力の向上が座位姿勢を改善し嚥下機能の向上に繋がる事を学んだ. 4 起き上がり動作に問題を呈したパーキンソン病患者への理学療法 ~ 起き上がり初期動作に着目し改善を示した症例 ~ 谷憲人, 西川歩, 中矢暁子, 堀谷寿喜美, 中山勝寛訪問看護ステーションまきの Key word: 起き上がり動作, パーキンソン病, 大脳基底核障害 はじめに 本症例は起き上がり動作開始初期に動作遂行困難となり介助を要していた. できる ADL は自立レベルだが, 起き上がりに妻の介助を要し, 自発的な活動が低下していた. そこで, 起き上がり動作の初期動作に着目した. その結果, 動作が改善し屋内活動量が向上したため報告する. 70 代男性,9 年前にパーキンソン病発症. 現在は屋外独歩見守り, セルフケア動作可能だが促しが必要. 理学療法評価と問題点 FIM:89/126( 初期 ) 98/126( 最終 ) Yarl 重症度分類 :StageⅢ 起き上がり動作 : 動作開始初期に上肢の物的依存が強く, 連続した動作が困難であった. また, 動作の修正も困難で, 起き上がりが完遂できなかった. 上述した初期動作は, 大脳基底核の変性による運動選択性の低下が問題ではないかと考えた. 治療介入 治療では初期動作に着目した. 先行研究によると, 起き上がり動作などの基本的動作は, 系列化動作と言われ, パーキンソン病では障害されやすい動作であると述べられている. そのため, 運動の選択性や統合の低下に対して動作の再学習を目的に動作指導を行った. 動作分析と問診により, 下肢始動での動作の方が動作の連続性が保たれる為, 留意しながら訓練を行った. 結果 効率のよい起き上がり動作が獲得され,ADL が改善した. 考察 病態による大脳基底核の変性が動作の選択性低下を及ぼし, それに伴い, 自動化された動作が困難であったと考えた. また, 治療前後で可動域や筋力の変化がなかった. 今回のアプローチは, 一度確立した動作を崩し, 動作を単純化し, 再構築を行うことで初期動作での選択エラーの改善を図るものであった. このことから治療介入により, 基底核の変性による動作選択性に対して改善がみられたと考えた. まとめ 基底核障害に着目し介入することで動作の獲得が可能となった. また, 基本動作のパターンは様々で, 動作分析を通じて遂行しやすい動作を検証する事が重要であると感じた.

8 5 左放線冠梗塞を呈した症例の歩行能力向上のアプローチ ~ 体幹アライメントに着目したプログラムについて ~ 金山はるか, 酒井雄太, 吉川創わかくさ竜間リハビリテーション病院 Key word: 左放線冠梗塞, 体幹アライメント, 歩行 はじめに 今回, 左放線冠梗塞により右片麻痺を呈した症例を担当した. 運動麻痺 体幹アライメント不良による歩行時の右下肢 体幹筋の筋収縮に着目し, 歩行能力の向上に至ったため報告する. 80 歳女性, 左放線冠梗塞. 病前 ADL は自立. 身長 150cm, 体重 48.4kg.HDS-R26. 評価と問題点 右 BRS 上肢 Ⅳ- 手指 Ⅳ- 下肢 Ⅳ, 表在 深部感覚軽度鈍麻, ROM-t 体幹伸展 (15 ) 体幹回旋 ( 右 30 / 左 45 )MMT-t 腹直筋 (3) 右内外腹斜筋 (2) 右殿筋群 (3), 高次脳機能障害 ( 注意 記憶障害 ). 立位姿勢は, 右肩甲帯下制 外転 前方突出, 体幹は腰椎右凹側彎位, 両股 膝関節は軽度屈曲位, 重心は後方偏位. 問題点は運動麻痺による体幹 右下肢の筋収縮低下, 右下肢の分離運動が不十分な点で, 病前からの円背と側彎による筋収縮の低下は器質的な問題点と考えた. 治療介入 当初 右下肢の分離運動と筋力向上は認めたが, 歩行時の体幹筋と右下肢筋収縮の賦活が不十分で歩行の実用性低下は残存した. そこで, 介入方法を再検討し, 運動麻痺と体幹に対するアプローチを併用し, 体幹筋 右下肢筋の筋収縮の賦活を図った. 結果 MMT-t 腹直筋 (4) 右内外腹斜筋 (3) と体幹筋の筋力向上を認め, 病棟内歩行器歩行自立, 訓練では T 字杖歩行見守りとなった. 能力向上に伴い, 家屋訪問を実施し, より在宅生活をイメージした ADL 練習も含め介入を行った. また, 独居であった為, 転倒リスク等を考慮した環境設定も行った. 考察 立位アライメントから生じる腹斜筋群, 腹直筋の張力の低下により十分な筋収縮が行えず, 筋力低下を認め, 右下肢の筋力低下も体幹固定性の低下に起因していると考えた. また, 足クリアランス作用の低下, 右立脚支持性低下から, 歩行の安全性 安定性の低下が生じている. 運動麻痺と体幹に対するアプローチを併用した結果, 体幹固定性や右下肢の筋力が向上し, 歩行能力が向上したと考える. 6 両側片麻痺を呈し 杖歩行獲得に難渋した一症例 ~ 左立脚中期に着目して ~ 田畑有加里, 大道雅之星ヶ丘医療センター Key word: 両片麻痺, 失調, 歩行 目的 30 年前に左脳梗塞を既往し, 右視床外側梗塞を呈した両片麻痺の症例を担当した. 歩行左立脚期に着目し, 入院前の歩行能力獲得に難渋した症例を経験したためここに報告する. 60 代男性. 右視床外側梗塞を発症. 既往歴として左被殻梗塞がある両片麻痺患者. 評価問題点 Stroke Impairment Assessment Set -motor は発症側である左は ( ), 既往側である右は (2.1B.3.3.3). 右表在覚深部覚ともに中等度鈍麻, 左表在覚は異常なく深部覚軽度鈍麻. 筋緊張は腰背部 股関節屈筋群過緊張, 腹筋群 殿筋群に低緊張, 左上下肢に失調症状,Berg Balance Scale(BBS)11/56 点. 立位姿勢観察では下肢 ~ 体幹に常に動揺が見られ, 足底の狭い範囲で接地. 体幹伸展 骨盤前傾著明. 歩行左立脚中期では左下肢失調症状による動揺や, 両側下肢感覚障害や右上肢連合反応による肩甲帯後退によって, 体幹伸展 右回旋, 骨盤前傾位となり, 骨盤 股関節での分離した運動が制限され協調性が低下し, 重心移動困難となり中等度介助を要した. 治療介入 リラクセーションや, 筋緊張調整による運動感覚入力, バランス訓練として座位 立位での重心移動練習内で足底や坐骨の位置を認識させた. 歩行訓練として平行棒内歩行から介助歩行, 安定性向上にともない杖歩行練習を開始した. 結果 深部感覚障害改善, 失調症状軽減,BBS は 37/56 点と改善した. 立位姿勢は動揺が軽減し, 足底接地面積は拡大した. 体幹伸展 骨盤前傾位での過緊張は軽減し, 見守りにて可能となった. 歩行左立脚中期では重心移動が安定し, 見守り ~ 軽介助で杖歩行可能となった. 考察 腰背部 股関節屈筋群過緊張が軽減したため, 固有感覚受容器から感覚が知覚されやすくなり, 左下肢失調症状軽減や深部感覚障害が改善した. その結果, 下肢 ~ 体幹の動揺は軽減し, 足底接地面が拡大したことで, 股関節での協調的な運動が可能となり, 立位バランスが向上し, 左立脚中期での介助量軽減に至ったと考える.

9 7 右内包後脚ラクナ梗塞患者の歩行能力向上に向けたアプローチ 屋外歩行自立を目指して 高江洲ゆきの, 桑原朋之, 堀内友佳子わかくさ竜間リハビリテーション病院 Key word: ラクナ梗塞, 体幹機能, 歩行 目的 右内包後脚ラクナ梗塞により躯幹協調障害 深部感覚障害は軽度残存したものの, 屋外歩行が可能となり活動範囲拡大を認めた症例を担当したため以下に報告する. 60 歳代, 男性, 身長 176cm, 体重 68kg.X 年 4 月 12 日に発症し, 同年 5 月 8 日にリハビリ継続目的にて当院へ入院. 病前 ADL 自立レベル. 評価 問題点 発症 4 週目で Brunnstrom stage は左上肢 Ⅴ 手指 Ⅴ 下肢 Ⅴ で, 左下肢深部感覚障害と, 躯幹協調障害を中等度認めた. MMT( 右 / 左 ) は下肢筋群 4/2~3, 体幹筋群 3/2. 高次脳機能面では持続性注意障害あり.Barthel index は 80 点, 病棟では車椅子自立レベル. 歩行は平行棒内見守りレベルで, 左立脚期で左膝折れ 左トレンデレンブルグ徴候, 左膝過伸展出現. 左遊脚期で左足部クリアランス低下を認めている. 発症 10 週目で屋内杖歩行見守りレベルになり, 快適速度は 秒, 最大速度は 秒であった. 治療介入 腹部 股関節周囲筋の収縮を促した後, 立位にて鏡を使用し視覚フィードバックによる左右荷重 ステップ練習を実施. 歩行練習では短下肢装具を装着し, 左下肢筋出力の正しいタイミングの感覚入力を行った. その後, 階段昇降やバランス練習等の応用動作を取り入れた. 結果 発症 22 週目で Brunnstrom stage は左上肢 Ⅵ 手指 Ⅵ 下肢 Ⅵ. 左下肢の深部感覚障害と躯幹協調障害は軽度残存.MMT( 右 / 左 ) は下肢筋群 4/4, 体幹筋群 5/4 となり, 注意障害は生活に支障がでないまでに改善.Barthel index は 100 点, 屋内独歩自立レベル 屋外最大 2 時間杖歩行自立レベルとなる. 独歩での快適速度 9.67 秒, 最大速度 6.84 秒となった. 考察 まとめ 腹部 左股関節周囲筋の筋出力向上により中枢部が安定し, 左ウエイトシフト時の抗重力伸展活動を認めた. さらに, 短下肢装具を装着した歩行練習で, 左下肢筋群の正しい筋収縮のタイミングが運動学習された事で長距離歩行時の耐久性向上や歩行速度の変化につながり, 屋外杖歩行自立レベルにまで回復できたと考える. 8 重度脳幹出血後 自宅復帰を目指しアプローチした一症例 ~ADL 拡大に着目して ~ 早瀬裕之, 辻内名央星ヶ丘医療センター Key word: 脳幹出血, 自宅復帰,ADL 拡大 目的 今回, 発症早期より自宅復帰の希望があった重度脳幹出血の症例を担当した. 座位保持 移乗動作に着目しアプローチした結果,ADL が拡大し自宅復帰に至ったため報告する. 50 歳代の男性. 橋右腹側部を中心とした広範な脳幹出血にて入院となる. 発症後約 10 日間は人工呼吸器が装着されていた. 入院前 ADL は自立. 妻 息子と 3 人暮らし. 評価と問題点 発症 40 日目に初期評価を実施.SIASmotor:Rt5,Lt0~1 レベル. 感覚は表在 深部共に右側は正常, 左側は脱失. 右上下肢に失調を認めた. FACT TCT は 0 点. 端座位では, 腹筋群の低緊張と右腰背部筋 右股関節周囲筋の過緊張がみられ, 体幹右側屈 右側骨盤拳上位であった. 右側の過緊張による突っ張りがみられ, 左側へ転倒し重度介助を要した. 移乗動作も同様に左への転倒傾向があり全介助レベルであった.FIM は 37 点で, リハビリ以外ではベッド上での生活であったため ADL 拡大を目指し座位 移乗動作の安定性向上を目標とした. 治療 体幹 股関節周囲の筋緊張調整を行い骨盤の可動性をつくった後, 腹筋群の活動を促通した. その後, 感覚入力や重心移動練習などを行い立位ステップ練習まで実施した. 結果 発症 180 日目に最終評価を実施.SIASmotor:Rt5,Lt1~2 レベル. 感覚は表在 深部共に右側が正常, 左側が重度鈍麻. 右上下肢の失調症状は軽度改善がみられた.FACT6 点,TCT39 点となった.FIM は 74 点であり, 座位は見守り 移乗動作は軽介助レベルとなり日常生活は車いす上で可能となった. 考察 本症例は, 体幹機能の低下と運動 感覚障害に加え, その代償として右側下肢 腰背部筋の過緊張による骨盤の可動性低下がみられた. これらの問題点に対してアプローチする事により, 座位 移乗動作の安定性が向上し, ベッド上生活から ADL 拡大が可能になったと考える.

10 9 脳腫瘍により, 立位での非麻痺側過活動が著明となった症例 ~ 麻痺側遊脚相に着目して ~ 落合理, 小西弘明, 重松宏明佐藤病院 Key word: 脳腫瘍, 麻痺側遊脚相, 坐位姿勢 目的 左不全麻痺患者における四点杖歩行獲得に向け, 坐位姿勢から介入を行った. 本症例を通して, 坐位姿勢を修正することで, 坐位姿勢と歩行の関連性について検討する. 70 歳代女性, 脳腫瘍再発した左不全麻痺患者である. 病前 ADL は自宅内四点杖歩行自立. 自宅復帰には四点杖歩行獲得が必要となる. 下肢筋力は 3 以上あるが, 麻痺側遊脚肢のすり足がみられた. また, 歩行時と坐位, 立位にて共通点が多くみられ, 坐位からの介入を行った. 評価と問題点 BRST 上肢 Ⅳ 手指 Ⅳ 下肢 Ⅴ で粗大筋力は下肢 3~4. 臨床的体幹機能評価では 20 点中 11 点と体幹機能の低下を認めた. 姿勢評価では坐位にて麻痺側腹斜筋群の筋緊張低下, 非麻痺側腹斜筋群の筋緊張亢進を認めた. 問題点として, 麻痺側体幹の筋出力低下, 非麻痺側上肢 ~ 体幹の過活動により, 自由度が低下し, 歩行時, 麻痺側骨盤下制, 麻痺側遊脚相 toe-clearance 低下, 杖への依存増大しているのではないかと考えた. 治療介入 四点杖歩行獲得に向け, 坐位姿勢からの介入を行った. 内容としては右坐骨への感覚入力, 歩行時の左骨盤挙上を目的に, 坐位の中で右へのリーチ動作を行い右体幹 上肢に対して自由度を高め, 左体幹に対しては筋出力を向上させることを目的とし介入した. 結果 坐位姿勢では, 左体幹の筋出力が向上, 右への重心移動が可能となる. また, 歩行スピードの向上, 右スタンス時の体幹右側屈軽減, 杖への依存の軽減, スイング時の左骨盤下制軽減. 左 toe-clearance 向上がみられた. 考察 坐位からの介入により, 歩行においても右体幹 上肢の自由度は向上, 左体幹の筋出力は向上した. 結果として, 非麻痺側の過活動が軽減することで麻痺側の活動が向上した. また, 坐位姿勢と歩行の関連性については特に骨盤や脊柱といった中枢部に対しての変化が大きく, 今後より詳細な評価にて治療肢位の選択を行い, 立位など抗重力位での治療介入が必要であると感じた. 10 左視床出血により歩行障害を呈した一症例 ~ 歩行実用性獲得に向けて ~ 西本和平, 村上達典星ヶ丘医療センター Key word: 部分免荷トレッドミル歩行訓練 (BWSTT), 前庭障害, 装具 目的 今回左視床出血により下肢優位の右片麻痺を呈した患者を担当した. 発症 72 日までに麻痺の改善は得られたが歩行不安定さが見られた. 自宅退院まで ( 発症 141 日 ) 歩行実用性獲得へ向け介入を行い一定の効果が得られたため報告する. 左視床出血により右片麻痺を呈した 70 歳代男性. 保存的加療にて経過. 発症前 ADL は自立. 評価と問題点 右 SIAS-motor(4,4,4,3,2). 右表在感覚正常.Berg Balance Scale(BBS) は 32/56 点. 重心動揺計を用いた検査において閉眼にて著明な動揺, マット上閉眼にて転倒した事から前庭障害でのバランス能力低下が疑われた. 歩行では矢状面にて右膝伸展筋力をはじめとした右下肢支持性低下により右立脚期の不安定性, 遊脚期にて足背屈筋随意性低下により足尖クリアランス低下しつまずいて転倒する危険性があった. これらにより歩行実用性が低下していたと考えた. 治療介入 本症例では右支持性低く, 転倒恐怖心があるため BWSTT が適応と考え, 発症 108 日より実施. 体重の約 20% 免荷にて 2.6km,3 分間を 5 回 / 週実施. 尚,PT により右下肢を徒手にて補助. また, バランス低下に関してはマット上閉眼位でのバランス訓練も実施. その他の理学療法として, 右大腿四頭筋 前脛骨筋部に電気刺激を実施. これらに加え発症 120 日より右短下肢装具を処方. 結果 右 SIAS-motor(4,4,4,4,3),BBS46/56 点. 歩行にて右立脚初期の踵接地出現, 立脚時間延長, 右遊脚期足尖クリアランス改善が見られ重心動揺検査においてもバランス改善が見られた. また, 初期は実用的歩行困難であり Timed Up and Go Test 測定不可であったが最終では 18 秒と改善を認めた. 考察 本症例は右下肢膝伸展筋 足背屈筋力低下, 前庭障害により右立脚期での不安定性が生じていた. そこで体重免荷可能で転倒恐怖心なく CPG を賦活し歩行可能な課題指向型トレーニングの BWSTT を実施し短下肢装具にて右立脚期踵接地を補助. これらにより正常歩行に近い歩行量が確保でき下肢の支持性向上により歩行実用性獲得に至ったと考えられる.

11 11 腰髄損傷者のプッシュアップ動作の経時的変化 ~ 質量中心に着目した評価と治療 ~ 宮垣さやか, 島袋尚紀星ヶ丘医療センター Key word: 腰髄損傷, プッシュアップ, 体幹前傾 目的 腰髄損傷者はプッシュアップ動作 ( 以下プッシュアップ ) において, 体幹前傾により上肢へ体重移動 ( 以下上肢体重移動 ) し, 質量中心を前方に移動することで, 効率的に肩屈曲の反作用 ( 以下肩屈曲 ) を発揮できる ( 水上,2000). しかし, 脊柱可動性が乏しい状態で SLR を早期に獲得すると筋力に依存した非効率的なプッシュアップが助長されうる. 今回,6 椎間後方固定術により通常の腰髄損傷者より脊柱可動性が乏しい症例に対し, 脊柱非固定部の可動性に着目し治療したことを報告する. 転落により Th12 圧迫骨折,L1 破裂骨折を受傷,Th12~L2 除圧術,Th9~L4 の 6 椎間の後方固定術を行った 20 歳代の男性. 術後 3 ヵ月時, 床からの移乗は軽介助レベル. 評価と問題点 術後 3 ヵ月時, ASIA Impairment Scale C,NLI L1 であった. 矢状面で長坐位のプッシュアップを動画撮影し, 上肢体重移動期と臀部最高期の身体指標を座標化し計測した. 結果, 体幹前傾角変位 6.7 肩屈曲の発揮を示す上肢屈曲角変位 7.3, この間の Th7( 以下質量中心 ) の前方移動距離 1.4cm, プッシュアップ高 15.5cm であり, 体幹前傾が不十分で上肢体重移動が不足, 質量中心を前方移動できず肩屈曲が発揮できなかった. また脊柱後弯率は 0.98( 適正値 0.80~0.85),ROM は胸腰椎伸展 5 SLR は ( 右 / 左 )80/90,ISMG は Fair であり, 上肢機能に問題はないことから脊柱可動性, 股関節可動性低下を問題点と推察した. 治療 四つ這い LLB 装着立位で非固定部の脊柱, 肩甲帯の ROM 拡大を図った. 結果 術後 5 ヵ月時, 体幹前傾角変位 59.6, 上肢屈曲角変位 47.0, 質量中心の前方移動距離 11.4cm, プッシュアップ高は 22.6cm, 脊柱後弯率は 0.85,ROM は胸腰椎伸展 30,SLR( 右 / 左 )110/110, ISMG は Good となり床からの移乗は自立となった. 考察 非固定部の脊柱可動性が向上し, 体幹前傾による上肢体重移動を獲得し, 質量中心の前方移動が可能となり肩屈曲が効率的に発揮され臀部が浮上, 床からの移乗が自立となった. 12 胸随不全損傷により歩行困難となった一症例 異常なアライメントと重度痙性麻痺に着目して 小倉奈菜, 坂元諒星ヶ丘医療センター Key word: 胸髄不全損傷, 痙性麻痺, 姿勢アライメント 目的 胸髄不全損傷により歩行困難となった症例を担当した. 本症例に対し異常な姿勢アライメントと重度痙性麻痺に着目し介入を行った結果, 歩行自立に至ったため報告する. 年齢 :30 代, 性別 : 男性,BMI:37 現病歴 : 自宅階段から転落し受傷. 診断名 : 胸髄損傷 ASIA 分類 C, 改良 Flankel 分類 C1,62 病日目に当院に転院, 理学療法開始. 既往歴 : 後縦靭帯骨化症. 腰椎椎間板ヘルニア 評価と問題点 初期評価 156 病日目, 下肢 MAS: 右 2~3/ 左 1~3, 下肢 MMT: 右 2/ 左 4 ROM: 両側股関節伸展 -10 感覚 : 右 L1/ 左 Th9 以下鈍麻. 立位 : 頭部前方突出 胸椎後弯, 骨盤前傾, 体幹前傾角度 16.1 ( 画像解析により算出 ) 平行棒内歩行 : 全周期体幹屈曲, 両側立脚後期股関節伸展減少, 右遊脚初期右足関節背屈減少, 右足尖部のクリアランス低下により右下肢の振り出しが困難であった. 歩行速度 :0.58km/h 実用歩行獲得困難な原因として胸椎後弯姿勢 両下肢支持性低下による股関節伸展制限, 痙性麻痺を挙げた. 治療介入 胸椎後弯姿勢に対し, 腹臥位で体幹伸展筋活動促し腹筋群の伸張 両股関節伸展制限に対し股関節伸展自動介助運動, 免荷式トレッドミル歩行トレーニング,step 位での荷重練習を通し運動学習を行った. さらに痙性麻痺に対し, 大腿直筋の伸張性改善により筋紡錘の閾値低下を図った. 結果 下肢 MAS: 右 1~2/ 左 2~3, 下肢 MMT: 右 3~4/ 左 4,ROM: 両側股関節伸展 10 感覚 : 変化なし, 立位 : 骨盤前傾軽減, 体幹前傾角度 12.7 平行棒内歩行 : 全周期体幹屈曲軽減, 両側立脚後期に股関節伸展増加, 右遊脚初期で右足関節背屈増加, 右下肢の振り出しが改善し実用歩行獲得に至った. 歩行速度 :2.00km/h 考察 本症例は異常な姿勢アライメントと重度痙性麻痺を呈しており歩行困難となっていた. 自動介助運動等の自動運動を利用した介入により異常な姿勢アライメントや痙性コントロールが改善した結果, 歩行を獲得できたと考える.

12 13 左視床出血患者の歩行アプローチの変化について ~ 急性期の画像診断を踏まえて ~ 北川優介, 米田吉寿, 荒木茂樹畷生会脳神経外科病院 Key word: 視床局在, 歩行, アプローチ 目的 歩行アプローチの変化によって改善は一部認められたが, 視床局在を考えさせられた症例を経験しているため報告する. 40 歳代男性, 右上下肢に脱力感出現. 左視床出血と診断. 当院で保存加療となった. 出血量は 12.1ml であり, 内包前脚から内包後脚まで進展し, 後外側腹側核, 視床枕まで及ぶ. 評価と問題点 評価 : 発症初期,Brunnstrom Stage Test( 以下 BRST) 右上肢 Ⅰ, 手指 Ⅰ, 下肢 Ⅰ, 表在感覚 (2/10), 深部感覚運動覚 (1/5) 位置覚 (2/5), 重度失語.1 第 70 病日目,BRST 右上肢 Ⅱ, 手指 Ⅲ, 下肢 Ⅱ, 表在感覚 (10/10), 深部感覚運動覚 位置覚 (5/5), 軽度失語, 歩行中等度介助.2 第 84 病日目,BRST 右上肢 Ⅲ, 手指 Ⅲ, 下肢 Ⅲ, 歩行軽介助.3 第 112 病日目,BRST 右上肢 Ⅲ, 手指 Ⅲ, 下肢 Ⅳ, 歩行監視. 問題点 :1 立脚初期における踵接地困難.2 立脚後期における踵離地困難.3 歩行周期全般において下部体幹筋の緊張低下による下肢筋の筋活動困難. 治療 1 臥位 立位で膝関節伸展しながらの足関節背屈運動を伸張反射やタッピングを用いて分離運動を促通.2 臥位で股関節伸展運動, 立位で股関節伸展しながら足関節底屈運動をタッピングを用いて分離運動を促通.3 座位 立位 ステップ肢位で Assistive に肩甲帯を介助及び圧力を加えながら肩甲帯 下部体幹筋を促通. 結果 123 に対して, 一部の改善を認めたが職場復帰に至るほどの歩容の改善は未だ認めていない. 考察 出血が視床内側部へも進展していた為, 運動発現と麻痺が重なったことと精神活動や認知機能にも影響を及ぼし学習活動を阻害した為, 最終目標としていた職場復帰するための歩容の改善がみられなかったと考える. そのため機能レベルだけではなく, 運動発現や学習活動を考慮したアプローチが必要であったと考えられた. 14 体幹機能への介入により独歩安定性が改善した右視床出血の一症例 ~ 体幹の側方運動制御に着目して ~ 川満愛理, 光吉俊之星ヶ丘医療センター Key word: 体幹, 側方運動制御, 独歩安定性 目的 歩行時の単脚支持期において立脚側中殿筋と反対側腹側筋が共同筋として働くことで, 調和のとれた重心移動が可能になる ( 以下 : 側方運動制御 ) と報告されている (Ducroquet RJ ら,1973). 今回, 右視床出血により左片麻痺を呈した患者を担当した. 運動麻痺が軽度であるのにも関わらず, 右立脚中期に左足部のクリアランス不良のため独歩安定性の獲得に難渋したが, 体幹の側方運動制御に着目し介入したことで独歩安定性が向上したため報告する. 70 歳代女性.X 年右視床出血を発症. 発症前は独歩自立だが, 両側変形性膝関節症のため右膝に疼痛があり, 階段昇降や長距離歩行は困難であった. 主訴は左足が引っかかって怖いである. 評価と問題点 Stroke Impairment Assessment Set-motor( 以下 : SIAS-m)(4,4,4,4,3). 表在感覚問題なし. 左足指の運動覚軽度鈍麻 (2~3/5). 筋緊張は触診により両側の臀部 腹部低緊張, 背部過緊張で左側において顕著であった. 座位側方リーチテスト右 17cm, 左 9.5cm. 両側の膝関節に伸展制限あり. 歩行分析では, 右立脚中期に体幹を同側へ側屈, その際に左足部のクリアランス不良が見られ独歩安定性が低下していた. 原因として, 側方運動制御に必要な右の臀筋群や左の側腹筋群の低緊張をあげ, 右立脚中期において左の骨盤挙上が不十分であったためと考察した. 治療 側方運動制御の獲得のため, 座位にて側方リーチ練習を, 腹部低緊張に対して骨盤 腰椎の動きを練習し筋緊張を高めるよう介入した. さらに, タオルギャザーやバックステップ, サイドステップなども並行して実施した. 結果 SIAS-m(4,4,4,4,4). 左足指の運動覚向上あり (5/5). 臀部 腹部の筋緊張が改善し, 座位側方リーチテストも右 19.6cm, 左 17.7cm まで延長した. 歩行分析では, 右立脚中期における左側の骨盤拳上が見られ, 左足部のクリアランスが改善した. 考察 今回, 体幹の側方運動制御の獲得により, 右立脚中期における左足部のクリアランスが改善し独歩安定性の向上につながったと考えられる.

13 15 足底へのアプローチにより歩容の改善を認めた一症例 ~ 慢性期脳損傷患者を通して ~ 古野周平, 足立淳二, 菅沼惇一, 内倉清等, 奥埜博之摂南総合病院 Key word: 認知神経リハビリテーション, 歩行, 足底 目的 右立脚期において股関節伸展活動が乏しい症例に対し, 認知神経リハビリテーションの視点から足底への治療介入を行い, 歩容の改善を認めたので報告する. 既往歴に右片麻痺がある 60 歳代男性. 診断名は右大腿骨頸部骨折で人工骨頭置換術を施行. 受傷前歩行は T-cane 歩行にて自立していた. 評価と問題点 術後 5 週時点での,BRS は右下肢 Ⅲ,ROM( 右 / 左 ) は股関節屈曲 (90/100), 伸展 (0/5), 膝伸展位での足関節背屈 (-5/10). 右足底の触 圧覚は重度鈍麻 ( 硬度の異なるスポンジの識別 1/5), 運動覚は右股関節 5/5, 右足関節 3/5.10m 歩行は 47 秒, 61 歩 ( 三点支持杖, 監視レベル ) であった. 右立脚中期に骨盤右回旋, 右股関節は屈曲し, 股関節の伸展はみられず, 踵部は接地困難であった. 治療介入 歩行時に足底での触 圧覚情報の処理が困難なことで, 前足部への重心移動が困難となり, 立脚相の股関節伸展に伴う足関節の背屈が不十分になっていると考えた. そこで, 足底に対しスポンジの硬度識別課題を中心に 40 分 / 日,6 週間の治療介入を実施した. 結果 術後 11 週, 足底の圧覚は 4/5, 足関節の運動覚は 4/5 へと改善した. また,ROM( 右 / 左 ) は膝伸展位での足関節背屈が (0/10) と拡大した. 歩行解析では右立脚中期で骨盤右回旋が減少し, 右股関節伸展が 10, 右足関節背屈が 4 へと改善し, 踵接地が可能となった. また, 立脚後期での右股関節伸展活動が 14 拡大し, 右足関節背屈が 5 出現した.10m 歩行は 31 秒,42 歩 (T-cane, 自立 ) に向上した. 考察 沖田ら (2007) は正確な筋出力には, 足底の知覚機能が重要で, その知覚情報を手掛かりとし運動の修正を図ると報告している. 今回, 慢性期脳損傷患者に対し足底への介入により, 重心移動が学習された結果, 歩容が改善したと考える. 16 慢性期脳卒中片麻痺患者の歩行再建に向けたアプローチ ~ 筋電図バイオフィードバックと機能的電気刺激を用いた介入効果の検証 ~ 前田将吾, 高畑晴行, 脇田正徳, 金光浩関西医科大学附属枚方病院 Key word: 片麻痺, 筋電図バイオフィードバック, 機能的電気刺激 目的 慢性期脳卒中患者に, 筋電図バイオフィードバック (EMG-BFB) と機能的電気刺激 (FES) による歩行トレーニングを実施したので報告する. 70 歳代男性. 右片麻痺 (9 年前に左放線冠の脳梗塞 ).T 字杖歩行自立 (Gait Solution). 評価と問題点 麻痺側下肢 Br-stage Ⅳ,MMT 膝関節伸展 4, 足関節背屈 1, 底屈 2. 歩容は麻痺側に buckling knee pattern, 非麻痺側に伸び上がりを認めた. 治療 EMG-BFB と FES の 2 種類の歩行トレーニングを外来で週 2 回,3 か月間実施した.EMG-BFB は Gait Judge System を用い, 歩行中に前脛骨筋 (TA) と腓腹筋 (GC) の筋電図波形を視覚的にフィードバックさせた.FES は Walk Aid を用い, 麻痺側遊脚期の TA を対象筋とした. 介入前後で三次元動作解析および筋電図による歩行解析を行った. 結果 FES トレーニングでは, 麻痺側足部クリアランスが向上し, 歩行速度が増加した.EMG-BFB トレーニングでは, 麻痺側立脚後期の GC の活動が増加したが,TA では変化を認めなかった.3 か月の介入後, 快適歩行速度は m/ 秒, 麻痺側立脚後半の足関節底屈モーメントピーク値は Nm/kg, 床反力前方推進力ピーク値は %BW に増加した. 一歩行周期における両脚支持期 ( 麻痺側前遊脚期 ) の割合は 21.8% 16.7% に減少した. 考察 EMG-BFB により麻痺側立脚後期の GC の活動が増加し, 足関節底屈モーメントおよび床反力前方推進力の増加に繋がったと考えられた. また,FES により麻痺側足部クリアランスが向上し, 麻痺側前遊脚期の時間が短縮したと考えられた. 慢性期脳卒中患者である本症例において, 両トレーニングにより麻痺側立脚後期 ~ 前遊脚期のパラメータが改善し, 歩行速度が増加したと考えられた.

14 17 被殻出血患者の麻痺側立脚初期から中期に着目したアプローチ ~ 足底からの感覚促通を中心に ~ 福井雅也, 小茂田諒上山病院 Key word: 片麻痺, 姿勢制御, 足底感覚 目的 被殻出血後右片麻痺があり, 足部の出力低下と筋緊張異常によって麻痺側立脚期の安定性が低下していた. これに対し足底からの感覚を促通し, 腹部安定性向上と肩甲帯, 腰背部の筋緊張を改善させる事で歩行の立脚初期から中期の改善を図った. 病前より黄斑性網膜症による視力障害があり, 今回左被殻出血により右片麻痺を呈した 70 歳代の男性である. 合併症で糖尿病が悪化しさらに視力障害に低下をきたした. 評価と問題点 立位の重心は左側前方で, 右足尖は外側を向き骨盤前傾, 両肩甲帯挙上位であった. 杖歩行は右立脚時間が短縮し, 右立脚初期に足関節底屈位の為, 重心の前方制動が困難.10m 歩行は 59 秒, ケイデンス 79 歩 / 分. 立位, 歩行時の下腿後面と前足部の筋緊張が高く, 視力障害も相まって肩甲帯, 腰背部が過緊張となり腹部は低緊張であった. 運動麻痺は SIAS(1.1A.2.2.1). 治療介入 足部アライメント修正の為, 筋緊張が亢進している下腿三頭筋, 後脛骨筋, 長母趾屈筋, 短趾屈筋, 母趾内転筋のダイレクトストレッチを行った. 並行して踵部荷重練習で背屈反応を促通した. その後さらに立位歩行練習で体幹の安定性を向上させ, ステップ練習を行った. 結果 運動麻痺は SIAS(2.1A ) に改善した.10m 歩行は 21 秒, ケイデンスは 101 歩 / 分となった. 歩容は立脚初期の踵接地がみられ中期にかけて股関節伸展が行えるようになった. 考察 本症例の特徴は足部運動麻痺と, 視覚情報の低下により立位姿勢から肩甲帯での固定が著明で腹部の低緊張を助長していた. まず足部運動麻痺に着目し, 下腿後面と前足部の筋緊張を改善させる事で足底からの感覚情報を向上させた. そして踵部荷重下で立位練習を行うことで腹部の安定と肩甲帯, 腰背部の過緊張軽減につながり, 右立脚初期の大殿筋の反応を認めた. さらに右立脚中期では足部中間上で体幹が位置し支持できるようになった為, 立脚初期から中期が安定し歩行の改善につながった. 18 重度の運動 感覚障害に対して, 端座位と立位に着目した脳出血後の一症例 ~ 長下肢装具と視覚的フィードバックを用いて ~ 池田俊介, 高嶋厚史, 西川篤史, 岡本律子野崎徳洲会病院 Key word: 被殻出血, 長下肢装具, 視覚的フィードバック 目的 右被殻出血の症例に対して, 動作分析を中心に治療計画を立て, 重度の運動 感覚障害の改善を目的に長下肢装具, 視覚的フィードバックを用いて治療を進めた. 60 代男性, 診断名は右被殻出血であり, 入院前 ADL は全自立であった. 評価 問題点 Japan Coma scale( 以下 JCS) は Ⅰ-2~Ⅱ-10 であり Brunnstrom Stage test( 以下 BRS-t) は左上下肢とも Ⅱ であった. 表在 深部感覚の重度鈍麻を認め, 殿部の荷重感覚も低下した. 左ハムストリングスに伸張痛があり, 左膝関節伸展の Modified Ashworth Scale( 以下 MAS) は 2 であった. 下肢粗大筋力は左下肢 1 であった. 端座位での左殿部への重心移動において頚部 体幹の立ち直りが低下しており, 右殿部への重心移動では右大腿後面での押し返しがあり, 頚部 体幹の立ち直りも認められなかった. 立位も同様に右上下肢での押し返しを認めた. 治療介入 端座位訓練では視覚的フィードバックを用いて前後左右へのリーチ動作を実施し, 頚部 体幹の立ち直り向上を図った. 立位では視覚的フィードバック, 長下肢装具を用いての荷重訓練を実施し体幹筋群, 殿筋群の促通を図った. 結果 JCS は 0 となった.BRS-t, 表在感覚, 深部感覚はいずれも著明な変化はみられなかったが, 殿部の荷重感覚は向上した. 左ハムストリングスの伸張痛は消失し左膝関節伸展の MAS は 1 + であった. 下肢粗大筋力は左下肢 2 と改善した. 端座位では右大腿部での押し返しが消失し, 頚部 体幹の立ち直りが出現した. 立位では右上下肢の押し返しは軽減したが上肢支持なしでは不安定性が残存した. 考察 端座位, 立位での左側への重心移動が改善した要因として, 左殿部の感覚向上, 左ハムストリングスの疼痛軽減による左大腿から殿部への荷重量の増加, 脳浮腫の軽減による意識レベルの向上が考えられた. 立位でも押し返しは軽減したが, 支持基底面が狭くなったことや, 左足底部の感覚低下が影響したために不安定性が残存したと考えられた.

15 19 両側原発性膝関節症を呈し右人工膝関節全置換術を施行した症例 ~ 既往に脊椎固定術を呈した一症例 ~ 西尾広隆, 田口貴也, 堀内雅実中村病院 Key word:tka, 脊柱管狭窄症, 筋力低下 目的 右人工膝関節全置換術 ( 以下右 TKA) 施行. 既往にある腰部脊柱管狭窄症 L2-4( 以下 LCS) を呈した症例を担当した為, 報告する. 70 代女性.H20 年 LCS により脊椎固定術を施行.H27 年 9 月右 TKA を施行し 2 週間後当院回復期病棟にてリハビリテーション開始. 評価と治療 術後 2 週 ROM( 右 / 左 ) は膝関節屈曲 110 /125 伸展 -10 /-10.MMT は体幹屈曲 3 + 股関節屈曲 4/4 - 伸展 4/4 - 外転 3/3 膝関節屈曲 4 - /4 - 伸展 4 - /4 -. 荷重時右膝関節 NRS7, 左膝関節は内反変形を認める. 歩行時は ( 左 T 字杖使用 ) 左側立脚期に骨盤帯左側への動揺を認める. また, 右立脚期に膝折れに対しての恐怖心あり膝関節屈曲位, 左荷重優位となり左杖依存が強く体幹伸び上がりを認める. 体幹筋力低下によりアライメント不良が生じ, 両股関節活動量の低下により, 廃用性の筋力低下を生じていると考え, 体幹筋 股関節周囲筋の筋力強化訓練を実施した. また, 右膝関節可動域の改善, アイシングにて疼痛コントロールを実施. 結果 体幹筋 MMT4 と改善を認めた. その結果, 股関節屈曲 4 + /4 - 伸展 4 + /4 - 外転 4/3 と右股関節周囲筋の筋力が向上を認めた. また, 膝関節は ROM 膝関節屈曲 135 /125 伸展 0 /0, 荷重時 NRS0. 歩行時では, 右立脚期の左杖依存 伸び上がりは消失を認めたが, 左立脚期の骨盤帯左側への動揺は減少したものの残存を認める. 考察 右立脚期に生じた伸び上がりは, 右 TKA の炎症所見である疼痛の減少により消失したことから疼痛 膝折れ恐怖心により生じていたと考える. また, 左側立脚期の骨盤帯左側への動揺では, 動揺に対しての筋力訓練の効果として, 右股関節周囲の筋力向上は認められたが左側股関節の筋力向上は認められず, 既往にある LCS による神経系の異常と考え再評価を実施. 結果, 左側下肢深部感覚の低下 腱反射の消失を認めた. その為, 神経系の異常により筋力向上が望めなかったと考える. 20 左変形性膝関節症に対し TKA 術を施行された症例 ~Stiff knee gait に対するアプローチと効果について ~ 宇野あかり, 清水遼子, 森公彦, 金光浩関西医科大学附属枚方病院 Key word:stiff knee, 重心移動, 抜重 目的 人工膝関節全置換術 ( 以下 TKA) 術後では, 歩行遊脚期での膝関節屈曲角度が減少した stiff knee gait を呈することが多い. 今回は症例を通じて stiff knee gait に対する重心移動練習が有効か検討した. 症例 左 TKA を施行された 70 代女性. 右 TKA の既往あり. 術後 7 日目に杖歩行を獲得し,11 日目に重心移動練習を行った. 評価と問題点 関節可動域は左膝関節屈曲 95, 伸展 -5, 足関節背屈 ( 膝関節伸展位 )0 であった.MMT( 右 / 左 ) は膝関節伸展 4/3, 足関節底屈 2 + /2 - であった. 杖歩行では, 左立脚後期における踵離地と足趾離地の遅延, 左遊脚期の膝関節屈曲角度の減少と足部クリアランスの低下が観察されたため, 重心移動練習前後で歩行解析を行った. 治療 左立脚後期での左膝関節周囲筋の過緊張が両脚立脚期における重心移動を妨げ, 左遊脚期での膝関節屈曲運動の減少に影響していると考え, 立脚後期を想定した重心移動練習を 10 分間実施した. 平行棒両上肢支持のもと右下肢を前方に位置させ, 左下肢から右下肢への重心移動を反復させた. この際, 左 push off と抜重を促し, 膝関節を脱力させた. 結果 杖歩行中の歩行解析では 左遊脚期の左膝関節最大屈曲角度が 29.1 から 36.6 に増加し, 足部クリアランスが改善した. 床反力では左立脚期後半の前方成分最大値が増加し, 垂直成分では右立脚初期の立ち上がりが急峻となった. 左膝関節痛は Numeric Rating Scale で練習前後ともに 7 であった. 考察 重心移動練習により, 左立脚期の推進力増加に伴って右下肢への重心移動が円滑となり, かつ左膝関節周囲筋の脱力が可能となった. それらの要因により遊脚期の膝関節屈曲角度が増加したと考える. 今回のアプローチを行った結果,stiff knee gait に対する即時効果が認められた.

16 21 左脛骨腓骨骨折術後の一症例 ~ 左立脚中期から左遊脚初期に着目して ~ 田川桃衣, 岡本直子, 山田賢一, 喜多孝昭守口生野記念病院 Key word: 疼痛, 耐久性, スピード 目的 左立脚中期 ~ 左遊脚初期で下腿内側への荷重ストレスにより疼痛が生じ, 歩行の耐久性 スピードに低下がみられたため, 疼痛に対しアプローチを行い向上がみられた症例について報告する. 48 歳, 男性. 左脛骨腓骨骨折にて金属プレート固定術を施行した. 受傷より 71 日目より全荷重となり独歩での評価を行った. 評価と問題点 左立脚中期 ~ 後期にかけ, 左足関節回内 背屈が乏しいため, 左股関節屈曲 外転 内旋, 膝関節伸展, 足関節底屈, 足部外転が生じ, 骨盤左回旋し, 股関節内転不十分で足部外側へ荷重が乏しく, 下腿内側へ荷重ストレスにより疼痛が生じる. 左遊脚初期は足関節底屈 回内を伴う蹴り出し不十分で膝関節屈曲し振り出す. 検査結果より,ROM は左足関節外返し自動他動共に -10, 背屈自動 5, 他動で 10 であった.MMT は左足関節背屈 内返し, 内返し, 底屈伴う外返し共に 2, 底屈は 2 + であった.6 分間歩行では歩行距離 256m68 cm, 歩行速度 42m78 cmで耐久性 スピードの低下がみられた. 治療 約 3 週間, 左足関節外返し 背屈に可動域訓練, 左足関節底屈 外返し 内返しに筋力強化訓練, 荷重訓練, ステップ動作訓練, 歩行訓練では踵 足部外側 母趾での蹴り出しにつながるよう実施した. 結果 ROM は左足関節外返し自動他動共に 0, 背屈は自動他動共に 15,MMT は左足関節背屈 内返しは 4, 内返し 底屈伴う外返しは 3 と改善みられた. 底屈は 2 + と変化みられなかった. 6 分間歩行では歩行距離 341m32 cm, 歩行速度 56m89 cmと向上がみられた. 考察 左足関節回内 背屈可動域, 底屈 外返し 内返し筋力に改善みられ, 足部外側へ荷重が可能となり, 左立脚中期 ~ 後期で生じた内側へ荷重ストレスの疼痛が軽減したと考える. 左遊脚初期で左足関節底屈 回内を伴う蹴り出しは足関節底屈 MMT では変化がみられなかったが, 改善傾向であり膝関節屈曲での振り出しは減少している. 疼痛軽減, 蹴り出し動作が可能となり, 歩行の耐久性 スピードが向上したと考える. 22 筋力低下を有する腰椎椎弓形成術後患者の理学療法 ~ 歩行分析に基づいたトレーニング内容の検討 ~ 真嶋優希, 久保田良, 森公彦, 金光浩関西医科大学附属枚方病院 Key word: 歩行, 筋力練習, 即時効果 目的 腰椎椎弓形成術後患者の歩行障害に対して, 下肢筋力練習の即時効果検証に基づいた治療により歩行能力が向上したため報告する. 60 代女性. 既往に右人工股関節全置換術があり, 第 5 腰椎変性すべり症, 腰部脊柱管狭窄症に対し第 2-4 腰椎椎弓形成術を施行. 評価と問題点 術後 2 日目の MMT( 右 / 左 ) は股関節外転 3/3 +, 伸展 2/2, 足関節底屈 2 + /3, 外がえし 4/4, 内がえし 3/3 であった. 明らかな膝関節筋力低下, 感覚障害, 関節可動域制限はみられなかった. 術創部周囲に NRS0~2 の疼痛を認めた. 術後 4 日目において歩行監視レベルであった. 歩行速度低下がみられ, 歩幅減少, 自覚的ふらつきを認めた. 歩幅減少は足関節底屈筋力低下に, 自覚的ふらつきは足関節内がえし, 外がえし筋力低下にそれぞれ起因すると考えた. 治療 筋力低下を認めた股関節, 足関節それぞれに対して筋力練習を行い, シート式下肢加重計を用いて即時効果を検証した. 股関節筋力練習後ではケイデンスが 102 歩 / 分から 114 歩 / 分へ増加し, 足関節筋力練習後では歩幅が右 44 cmから 49 cm, 左 36 cmから 39 cmへ増大した. これらのことから, 歩行速度増加目的に股関節, 足関節筋力強化を行った. 結果 退院時 ( 術後 13~14 日目 ) には, 自覚的ふらつきは軽減し独歩で自立した. ケイデンス, 歩幅が増加し歩行速度向上を認めた. MMT は股関節外転 3 + /4, 伸展 3 + /3 +, 足関節底屈 4/5, 外がえし 5/4, 内がえし 5/4 であった. 考察 筋力練習の即時効果をもとに治療プログラムを決定した. 足関節周囲筋力の改善により立脚終期の蹴り出しが向上, 股関節周囲筋力の改善により立脚初期の荷重応答機能が向上し, 歩幅およびケイデンスが増加したと推察された. また, 足関節外がえし, 内がえし筋力の改善によって自覚的ふらつきが軽減し, 歩行が安定したと考えられた.

17 23 TKA 術後の疼痛により歩行障害を呈した一症例 炎症と姿勢に着目して 千葉一貴, 天野顕星ヶ丘医療センター Key word: 荷重時痛 炎症症状 下肢運動連鎖 目的 TKA 術後, 炎症症状の強い症例を担当した. 炎症症状に対して RICE 処置を徹底して行ったが, 中間評価では疼痛が残存した. 問題点を再考し骨盤のアライメントの異常による膝関節機械的ストレスの疼痛と推察し, 介入を行ったところ疼痛が軽減し歩容に改善が得られたため考察を踏まえ報告する. 60 歳代の女性. 両変形性膝関節症. 数年前より両膝痛出現. X 年 9 月下旬右 TKA 施行. 糖尿病, 心房細動, 脳梗塞 ( 麻痺なし ) の既往あり.FTA 投薬は術前よりイグザレルト内服. 術後 6 日間 DVT 疑いのためヘパリン注射. 初期 中間評価と問題点 初期評価時では,CRP(mg/dl):10.76 WBC(102/μl):99 であり, 腫脹 熱感 安静時痛 (NRS4) がみられた. 荷重時では右膝関節前内側部に NRS6 がみられた.ROM は膝関節 5~80P, MMT(Rt/Lt) は股関節伸展 3/3, 外転 3/3, 膝関節伸展 3P/3 であった. 中間評価では, 炎症所見残存し荷重時痛 (NRS3) であった. ROM は膝関節 -5~100P と改善がみられた. 歩容は歩行中常時 骨盤前傾位, 股関節屈曲位であり 右 IC~MSt にかけて股関節内旋 膝関節外反 外旋の動きがみられた. 荷重時痛に対する問題点の再考を行い, 骨盤前傾位の運動連鎖による膝外反ストレスが膝内側支持組織の牽引となりそれが疼痛の原因になっていると推察した. 治療介入 骨盤前傾位を軽減させるため, 坐位にて腹圧を高めた中での腰椎の可動性を促し, 立位にて骨盤中間位で保持できるように大殿筋の促通を図った. 結果 炎症所見は消失し, 荷重時痛 (NRS1) も軽減した.ROM 膝関節 5~100, MMT は股関節外転 4, 膝関節伸展 4 と改善が見られた. 歩容に関して, 骨盤前傾が軽減し,IC~MSt での膝関節外反の動きも軽減した. 考察 初期では, 炎症に対してアプローチを行ったが, 内科的疾患の合併や服薬から炎症の遅延が考えられた, 荷重時痛の原因を骨盤アライメントと問題点の再考を行い, アプローチを行ったことで疼痛軽減し歩容改善へと繋がったと考えられる. 24 既往歴に右片麻痺を合併している右大腿骨転子部骨折術後の一症例 ~ 起立動作に着目して ~ 本岡良樹, 下岡亮, 大泉貴志, 芳本康司牧リハビリテーション病院 Key word: 起立, 股関節屈曲, 外旋六筋 目的 今回, 既往歴に右片麻痺を合併している右大腿骨転子部骨折術後の症例を担当した. 本氏は T-cane で歩行自立しているにも関わらず, 起立動作が困難となっていた. 起立動作獲得のため, 考察し治療を行ったのでここに報告する. 60 歳代男性診断名 : 右大腿骨転子部骨折 ( 髄内釘術後 ) 既往歴 : クモ膜下出血 ( 右麻痺 )12 年前 評価と問題点 ROM-t( 右 / 左 ): 股関節屈曲 90 P/115 内旋 10 P/30 MMT ( 右 / 左 ): 股関節屈曲 3/3 伸展 3/5 外転 3/5 膝関節伸展 4/5 足関節背屈 3/5 底屈 2 + /3 NRS( 右鼡径部, 右臀部外側部 ): 右股関節屈曲時 3 BRSt: 右上肢 Ⅴ 手指 Ⅴ 下肢 Ⅵ 筋緊張 : 右大腿直筋中等度亢進起立 : 右股関節屈曲, 右足関節背屈乏しく離殿困難. 治療介入 右股関節外旋筋のストレッチ,ROMex( 右股関節屈曲 ) 結果 ROM-t( 右 / 左 ): 股関節屈曲 110 /110 股関節内旋 30 /30 MMT( 右 / 左 ): 股関節屈曲 3/5 伸展 4/5 外転 4/5 足関節背屈 4/5 底屈 3/4 NRS( 右鼡径部, 右臀部外側部 ): 右股関節屈曲時 0 圧迫時 3 まれに鼡径部痛 3 筋緊張 : 右大腿直筋軽度亢進起立 : 右股関節屈曲し離殿が可能. 考察 起立時の離殿が生じないことに着目し, 特に右股関節屈曲 ROM 制限について考察した. 右股関節屈曲時に股関節伸展筋には伸張感はなく, 股関節内旋位で屈曲することにより屈曲角度が減少し, 右臀部外側部に疼痛を訴えた. このことより, 外旋六筋を制限因子と考えた. 外旋六筋に疼痛が生じた原因として, 右大腿直筋の筋緊張が亢進することで骨頭が前方に牽引されるため, 後方へ牽引する外旋六筋が過緊張となっていたからと考えた. そのため, 治療として右外旋六筋 大腿直筋のリラクゼーション ストレッチを行った. その結果, 右股関節屈曲 ROM 制限が改善し, 起立動作獲得に至ったと考える. 今回,ROM 時の疼痛や既往歴の片麻痺に関して評価 考察が不十分であった. 今後はこれらに対し十分な評価 治療を行っていきたいと思う.

18 25 麻痺側に大腿骨頸部骨折を呈した症例の起立動作に対するアプローチ ~ 骨盤の対称性に着目して ~ 指宿可奈子 1), 髙木恵 1), 森田初美 1), 奥埜博之 1), 大住倫弘 2) 1) 摂南総合病院,2) 畿央大学 Key word: 骨盤の対称性, 起立動作, 殿部圧 目的 今回, 麻痺側に大腿骨頸部骨折を呈し, 起立動作時に健側荷重優位となっている症例に対して, 骨盤の対称性に着目した介入により, 良好な結果を得たので報告する. 症例は左大腿骨頸部骨折により左人工骨頭置換術を施行された 60 歳代女性. 既往歴に左片麻痺を呈していた. 評価と問題点 左下肢は Br.stageⅤ,ROM は左股関節屈曲 110, 伸展 -5, MMT は左股関節屈曲 2, 伸展 2, 外転 2, 坐位姿勢は, 体幹円背, 骨盤後傾 左回旋 左下制位であった. 起立動作は右下肢荷重優位となっており, 物的介助を要していた. 特に屈曲相での左大腿直筋 内転筋の筋緊張亢進が著明であった. そこで, 殿部圧及び骨盤の位置関係を問う課題を実施したところ, 殿部圧の識別が困難で 左に当たっているのがわからないから左に体重をかけてしまう と記述していた. 治療介入 骨盤の非対称性が起立動作獲得を困難とさせている要因と考え, 対称性の獲得を目的に介入を行った. 介入期間は 2 週間, 週 6 日 40 分間実施した. 端座位にて 硬度の違うスポンジを両殿部の下に入れ 左右の骨盤の位置関係の変化から圧を予測するよう促し, 左右の殿部圧の差を問う識別課題を行った. 圧の識別が可能となった後に, 起立動作を想定し, 体幹 股関節屈曲した際の, 殿部の前後方向への圧の変化を問う課題を実施した. 結果 骨盤の対称性が改善し, ROM は股関節伸展 10 となり,MMT も左股関節屈曲, 伸展, 外転が 3 へと改善を認めた. また, 対称的な殿部離床が可能となり, 荷重の非対称性も改善し, 自立レベルで起立可能となった. 考察 殿部圧の認識が可能となり, 骨盤の対称性が改善したことにより, 座位姿勢が改善され, 対称的な起立動作が可能になったと考えられる. 本症例を通して, 起立動作における骨盤の対称性の獲得の重要性が示唆された. 26 腰部脊柱管狭窄症が既往にあり脳幹梗塞を呈した一症例 ~ 体幹機能に着目して ~ 小田ひかる, 水野紗也子, 芳本康司牧リハビリテーション病院 Key word: 独歩, 体幹, 立ち直り反応 目的 今回 脳幹梗塞により右片麻痺, 四肢 体幹運動失調を呈し独歩の安全性 安定性が低下した症例を担当した. 体幹の立ち直り反応に着目しアプローチした結果, 独歩が近位見守りレベルに至ったので若干の考察を加え報告する. 年齢 :80 歳代, 性別 : 女性, 疾患名 : 脳幹梗塞 ( 左橋 ~ 中脳境界部腹内側 ), 既往歴 : 腰部脊柱管狭窄症 評価と問題点 Brunnstrom Recovery Stage: 右下肢 Ⅴ( 背屈動作除く ) Romberg Test: 陽性, 踵膝試験 : 陽性, 筋緊張 : 右腹部低下,GMT: 右下肢 3,ROM: 右足関節背屈 5,Functional Reach Test 立位 : ( 前方 ) 右 :16.6cm 左 :19.4cm ( 側方 ) 右 :17.5cm 左 :21.4cm, Timed Up & Go Test 右回転 :16.64 秒左回転 :15.68 秒, 体幹立ち直り反応 (-) 歩行 : 右立脚期に体幹の側方動揺と骨盤スラストが出現し軽介助レベル. 歩行リズムの不安定性も認めた. 治療 側方リーチ動作 ( 端座位 ), 四つ這い位での上下肢挙上, 膝立ち位保持 結果 歩行 : 体幹動揺軽減, 骨盤スラスト軽減, 体幹立ち直り反応出現し, 独歩近位見守りで可能となった. 考察 端座位での側方リーチ動作は 反対側の脊柱起立筋と外腹斜筋が働くことで体幹に立ち直りが起こる とされている. 本症例においても腹斜筋群が賦活され, 右立脚期の体幹の立ち直り反応が出現し体幹側方動揺の軽減に繋がったと考える. また 骨盤帯の安定には多裂筋が重要な役割を果たし, 腹横筋と協調し骨盤を補強している とされている. 四つ這い位で上下肢挙上を行い多裂筋の筋活動を促したことにより, 胸背筋膜の張力が増加し骨盤帯が安定し歩行時の骨盤スラストが軽減に繋がったと考える. 体幹側方動揺軽減, 骨盤スラスト軽減により体幹 骨盤帯の安定性が向上し, 独歩が近位見守りで可能となったと考える.

19 27 交通外傷により右片麻痺の既往がある左人工股関節置換術後の一症例を経験して ~ 歩行能力獲得に向けた装具療法の検討 ~ 藤井愛美, 清家康伸, 北本聡史中村病院 Key word: 右片麻痺, 右膝反張膝, 装具 目的 当院へ左人工股関節置換術後 ( 以下左 THA 後 ) のリハビリを目的に転院されるも, 右片麻痺の既往があり, 不適合な装具を使用されていた為, 歩行訓練が思うように進まなかったことから装具の再検討を行ったため, その経過を報告する. 本症例は交通外傷により右片麻痺の既往がある左 THA 後の 70 歳代女性である. 左 THA 後の痛みがあり, 左股関節は可動域制限があり, 筋力低下も認められる. 右足関節も可動域制限が見られ,BRS は Ⅳ, 表在 深部感覚共に中等度鈍麻. シューホンブレイス装着下 平行棒内での歩行は,3 点歩行前型であり, 左下肢が内旋位になり, 側方歩行様である. 体幹前傾位で右立脚期に右足底接地せず, 立脚中期に右膝ロッキング 反張膝が見られ, 立脚後期に右殿部後退する. 治療介入 治療内容は左右下肢 ROMex, 右下肢神経筋再教育, 左下肢筋力強化, 歩行訓練である. 歩行時に左 THA 後の痛みがあり, APS-AFO, オルトップ -AFO を装着して歩行訓練行うも, 右反張膝を抑制することは出来なかったことから長下肢装具を検討. 長下肢装具のダイヤルロックを膝伸展 -10 屈曲フリーに, ダブルクレンザックを底屈 15 屈曲フリーに設定することで反張膝出現することなく歩行可能となる. 結果 左股関節の痛みは消え, 左股関節の可動域拡大と筋力向上. 右足関節のわずかな可動域拡大も認められるようになった. 長下肢装具装着下での歩行では, 体幹前傾 右殿部後退が軽減, 右足底接地が見られ, 右下肢への荷重が可能. また, 右下肢の振り出しも可能になり, 杖歩行を獲得. 考察 右足関節のアライメントを修正し, 長下肢装具により右膝反張膝を抑制することで右大殿筋の収縮が促しやすくなり, 長下肢装具装着下で歩行訓練することで徐々に右大殿筋の筋出力が向上. よって, 右下肢の支持性が向上し, 右下肢への荷重が促せるようになったことで左下肢への負担が軽減し, 左 THA 後の痛みが軽減し, 歩容が改善. 28 右大腿骨頚部骨折術後による一症例 ~ 右立脚初期から中期にかけての右下肢荷重に着目して ~ 〇佐伯綾, 渡辺昇平, 山田賢一, 喜多孝昭守口生野記念病院 Key word: 大腿骨頚部骨折, 人工骨頭, 荷重練習 目的 右人工骨頭置換術施行後, 患側への荷重が困難になり歩行動作で右立脚初期 ~ 中期での安定性の低下が見られた症例に対し, その原因を分析し治療を行うことで効果が得られたので報告する. 症例は 80 歳代女性, 診断名は右大腿骨頚部骨折であり右人工骨頭置換術を施行する. 経過は術後翌日からリハビリを開始し, 術後 7 日目より杖歩行開始する. 評価と問題点 歩行動作では右立脚初期で骨盤右挙上 右股関節屈曲 内転 外旋位で接地し, 右立脚中期にかけて骨盤左回旋, 右足部回外している. 筋力は右股関節外転筋 2, 内旋筋 2 であった. 触診では右後脛骨筋, 右前脛骨筋の筋緊張亢進が生じ,TUG では平均 1 分 19 秒であった. 検査結果から右股関節外転筋, 内旋筋の筋力低下により右立脚初期から中期にかけて骨盤右側方移動の制御困難, 骨盤左回旋が生じ, 右下肢荷重が乏しく代償のため右前脛骨筋, 後脛骨筋の緊張を高め足部回外にて右側方移動を行っていると考えた. そのため右下肢荷重が乏しく, また足部回外による足部外側接地であるため左下肢を振り出そうとすると右後方の不安定性が生じ, 歩行の安定性が低下していると考える. 治療介入 約 1 ヶ月, 股関節外転筋の筋力増強訓練, 右前脛骨筋, 後脛骨筋のリラクゼーション, 右立脚初期から中期での右股関節外転筋の促通訓練, 足部回内での右側方への荷重練習, 歩行練習を実施した. 結果 筋力は股関節外転筋 3, 内旋筋 3, 触診では前脛骨筋, 後脛骨筋の筋緊張は亢進していたが介入当初と比較すると改善傾向にあり,TUG も平均 14 秒であった. 考察 股関節外転筋, 内旋筋の筋力が増強したことで立脚中期にかけての骨盤右側方移動制御, 骨盤右回旋が可能になることで右側下肢への荷重が増大し, 右前脛骨筋, 後脛骨筋の緊張が減少することで右足部回内が生じ足部が安定するため右後方への転倒リスクも減少し, 歩行の安定性が向上したと考える.

20 29 脊柱側弯症術後に骨盤骨折を合併した一症例 ~ 歩行開始時の跛行に着目して ~ 髙塚美花, 大西香菜, 中村勝哉, 芳本康司牧リハビリテーション病院 Key word: 脊柱側弯症, 跛行, 内腹斜筋 目的 今回, 脊柱側弯症術後に左上前腸骨棘 ( 以下 ASIS) 部の骨折を受傷した症例の歩行開始時に出現する跛行に着目し, 内腹斜筋の予測的姿勢制御低下に焦点を当て治療介入した結果, 跛行が消失したため報告する. 70 歳代女性. 診断名 : 脊柱側弯症術後 ( 左凸 ), 左 ASIS 部骨折. 評価と問題点 Cobb 角 (Th6/7~L4/5): 術前 40, 術後 5 MMT( 右 / 左 ): 股関節外転 3/3 疼痛 (NRS): 歩行開始時 3, 歩行中 1 左片脚立位姿勢 : 体幹左側屈し左股関節外転筋と左内腹斜筋の筋活動が低下. 歩行 : 歩行開始時での左立脚期短縮と左立脚中期での体幹左側屈. その後跛行は徐々に軽減. 治療介入 座位 立位で内腹斜筋の遠心性収縮を促通. 結果 MMT( 右 / 左 ): 股関節外転筋 4/4 疼痛 (NRS): 歩行開始時 0, 歩行中 0 左片脚立位姿勢 : 体幹左側屈軽減し左股関節外転筋と左内腹斜筋の筋活動が向上. 歩行 : 左立脚期が延長. 左立脚中期での体幹左側屈軽減し歩行開始時の跛行消失. 考察 王らは, 加齢に伴う歩行開始時の予測的姿勢制御の協調性の低下がある. としており, また平川らは, 内腹斜筋のトレーニング後に同側の股関節周囲筋の筋活動が増大する. これは下肢筋が活動する前に予測的に体幹筋が活動し姿勢を安定させる. と明らかにした. 歩行開始時の予測的姿勢制御に内腹斜筋が関与しており, 内腹斜筋の筋活動低下に伴い股関節周囲筋の筋活動低下が生じたと考えた. 左内腹斜筋の筋活動低下の原因として, 術前の左凸側弯症の影響より左腹側部が伸張位であったのが術後に短縮位となったことと, 左内腹斜筋の付着部である左 ASIS 部の骨折受傷が影響していると考えた. 治療介入より左内腹斜筋の遠心性収縮を賦活させた結果, 歩行開始時の跛行は消失した. これは左内腹斜筋の筋活動が向上し, 歩行開始時の予測的姿勢制御の協調性が改善した. それに伴って股関節周囲筋の筋活動も増大し, 歩行開始時の跛行消失に影響したと考える. 30 急性心筋梗塞を呈し心原性脳塞栓症を併発した症例 ~ 急性期リハにおけるリスク管理 ~ 吉良政泰, 河上侑磨, 西谷朋子, 中井典子小松病院 Key word: リスク管理, うっ血性心不全, 運動強度 はじめに 急性期の心筋梗塞と脳梗塞では相対する血圧管理が必要であり, リスク管理し早期リハ介入したがうっ血性心不全を併発した. その後, 全身状態の把握 運動強度を調整し ADL 向上を認めたため報告します. 89 歳女性診断名 : 急性心筋梗塞併発症 : 心原性脳塞栓症 ( 入院 3 日目 ), うっ血性心不全 ( 入院 30 日目 ) 既往歴 : 心筋梗塞 (10 年前 ) 現病歴 : 意識消失で救急搬送.CAG より陳旧性心筋梗塞部のステント再狭窄による急性心筋梗塞を認め緊急カテ施行. 評価 問題点 GCS:E4 V4 M6 HDS-R:4 点全身状態 :BP115/60mmHg P75 SAT96% 呼吸数 16 回 SIAS:35/76 点 ( 左 ) BRS-T: 左上肢 Ⅰ 手指 Ⅰ 下肢 Ⅲ FIM:34/126 点問題点 : 左片麻痺による活動制限目標 : 起居 移乗獲得 治療介入 リハ中止基準 (Dr): 収縮期血圧 80mmHg~130mmHg 運動後収縮期血圧 20mmHg 以上の低下ある場合. その他, ガイドラインリハビリ中止基準に従った. リハ介入時 ( 入院 6 日目 ) は血行動態が安定するまでは廃用予防に努め介入. 入院 10 日目より循環動態に注意しながら離床 ( 座位 ~ 立位訓練 ). 入院 30 日目より胸部 CT X-P から胸水多量を認め, うっ血性心不全を併発. 心エコー駆出率 35% 22% 低下. 利尿薬を開始し 4 日後の胸部 X-P で胸水減少認めた. 心エコーも駆出率 31% に改善. 運動強度変更 : 本症例は機能障害を有し健常者より運動効率が悪く介助量調節し運動負荷軽減を図った. 胸部 X-P in-out バランスを確認し介入. 再評価では FIM:34 50/126 点へと ADL 向上認め, 心エコーも駆出率 41% に改善. 結果 脳灌流圧低下や心負荷 循環動態に注意しリハ施行したが, うっ血性心不全を併発し心機能が低下した. その後, 利尿効果により胸水消失し運動強度を調節しながらリハ進め ADL 向上を認めた. 考察 心不全が悪化した原因として, 出血性梗塞のリスクを考慮し脳灌流圧維持による前負荷の増大や高齢 機能障害による運動効率低下で心負荷増大が考えられた. 併発後 in-out バランスや胸水 心機能の状態を把握した中で運動強度を調節できたことでリハ進み,ADL 向上に繋がったと考えられた.

21 31 右肺癌術後の膿胸合併により人工呼吸器管理となった患者の早期離床 ~ 病期把握とリスク管理 ~ 中條雄太, 有馬泰昭, 脇田正徳, 金光浩関西医科大学付属枚方病院 Key word: 早期離床, 人工呼吸器, リスク管理 目的 近年, 人工呼吸器管理中の症例に対する早期離床の有用性, 安全性が提唱されている. 安静時より, 中止基準 (Adler, 2012) に該当する項目があったが, 全身状態が改善傾向にあった症例に対し, 運動負荷時の身体所見の変化に注意し, 看護師とともに介入を行ったので報告する. 70 歳前半男性, 肺癌術後に右膿胸を合併. 術後 1 週で病棟内歩行自立レベル獲得するも, 膿胸増悪により敗血性ショックに移行し, 集中治療室 (ICU) での人工呼吸器挿管管理となった. 評価と問題点 PT 介入時の全身状態 (ICU 入室時 ) は,SOFA score 13(10), RASS-1(-3), MAP80 (70)mmHg, 脈拍 140(110) 回 / 分, 人工呼吸器は PEEP18(25), 呼吸数 20 回 / 分,SpO 2 100% であった. 全身状態は改善傾向だが, 水分出納は In-balance であり,Moore の分類で満潮期と判断した. 離床中止基準を満たす項目は脈拍 (rapid Af), 呼吸器圧設定であった. 治療 中止基準を満たす項目がないかを確認し, 身体所見として呼吸補助筋の過剰収縮や意識レベルの変化などに注意し看護師とともに離床を行った. 安静時から中止基準に該当する項目である脈拍を 170 回 / 分上限とし, 脈拍の上限や呼吸器圧設定は主治医の許可を得て実施した. 結果 脈拍 170 回 / 分, 呼吸数 40 回 / 分後半まで上昇認めたが, 呼吸補助筋の過剰な収縮や意識レベルの変化, 血圧の低下なく離床可能であった. 徐々に運動負荷を漸増し,ICU 退出時には歩行器歩行 50m まで可能となった. 考察 安静時より中止基準に該当する項目はあったが, 主治医 看護師と連携し, 全身状態と病期を把握することで離床可能と判断した. モニタ - から得られる客観的指標に加え, 身体所見の変化を正確にとらえることで運動負荷量を調節し, 歩行可能なレベルまで至った.

22 大会運営委員 北河内ブロックブロック長 第 7 回北河内ブロック新人症例発表大会 大会長 : 権藤要 ( 星ヶ丘医療センター ) 第 7 回北河内ブロック新人症例発表大会準備委員長 : 雨夜勇作 ( 四條畷学園大学 ) 事務局 : 上村俊秀 ( 佐藤医院 ) 事務局 : 佐々木篤士 ( 守口生野記念病院 ) 財務 : 古川博隆 ( 上山病院 ) 委員 : 伊藤篤 ( 佐藤病院 ) 委員 : 上原眞一 ( 阪奈中央リハビリテーション専門学校 ) 委員 : 大東康宏 ( わかくさ竜間リハビリテーション病院 ) 委員 : 横江美里 ( 牧リハビリテーション病院 ) 大会当日運営委員 上山病院関谷久美子 前田大輔 山田大稀 佐竹杏菜 佐藤病院西川歩 西村優理 川上希 介護老人保健施設美杉谷真由美 介護老人保健施設美樟苑竹松樹里 星ヶ丘医療センター村上達典 辻内奈央 天野顕 徳弘宙士 守口生野記念病院喜多孝昭 山田賢一 岡本直子 渡辺昇平 牧リハビリテーション病院大西香菜 大野博幹 田中のぞみ 吉江茜 田中美穂 瀬戸口亮太 わかくさ竜間リハビリテーション病院黒岩美樹 堀内有佳子 藤井美郷 横山遥香 奥野浩司郎 以上 ( 敬称略 )

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

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背屈遊動 / 部分遊動 装具の良好な適合性 底屈制動 重心移動を容易にするには継手を用いる ただし痙性による可動域に抵抗が無い場合 装具の適合性は筋緊張の抑制に効果がある 出来るだけ正常歩行に近付けるため 痙性が軽度な場合に用いる 重度の痙性では内反を矯正しきれないので不安定感 ( 外 ) や足部外 片麻痺の異常歩行と装具の考え方 1 変形の矯正と予防 2 立脚期の安定性 3 爪先を床から離れやすくする 4 正常歩行に近付ける スタティック立脚相前半立脚中期から立脚相後半遊脚期 体幹 : 前傾位上肢 : 屈曲内旋回内掌屈下肢 : 股屈曲 膝伸展 足底屈内反 下腿三頭筋の緊張が強い 膝 股関節伸展筋力が弱い場合には骨盤を後方に引き体幹を前屈 膝を過伸展させた歩容となる 下腿三頭筋 後脛骨筋の痙性

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