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1 栄養常食常食常食常食常食 活動フリーフリーフリーフリーフリー 清潔シャワーシャワーシャワーシャワーシャワー形成外科 H 改訂 悪性黒色腫 DAV 療法 ID( ) 氏名 ( ) 主治医 ( ) 受持ち看護師 ( ) 入院日治療開始日 2~4 日目 5 日目退院日 月日月日月日月日 ~ 日月日月日 目標 治療の必要性について理解できる 心身が治療を受けられる状態である 治療について医師 看護師の説明が理解できる 副作用について理解できる 副作用が Grade2 以内である副作用が Grade2 以内である 心身が治療を受けられる状態である退院できる 退院後の生活の注意事項を理解している 退院できる ルート確保 治療処置 生食 250ml(125ml/hr) 生食 250ml(125ml/hr) 生食 250ml(125ml/hr) ( 側管 ) ク ラニセトロン点滴静注液 3mgハ ック (200ml/hr) ( 側管 ) ク ラニセトロン点滴静注液 3mgハ ック (200ml/hr) ( 側管 ) ク ラニセトロン点滴静注液 3mgハ ック (200ml/hr) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml(200ml/hr) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml(200ml/hr) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml(200ml/hr) ( 側管 ) ニドラン ( )mg+ 注射用水 100ml(200ml/hr) ( 側管 ) 生食 50ml(200ml/hr) ( 側管 ) 生食 50ml(200ml/hr) 抜針 ( 側管 ) オンコビン ( )mg+ 生食 50ml(200ml/hr) 生食 20ml ロック用 ( 側管 ) 生食 50ml(200ml/hr) 生食 20ml ロック用 検査身長 体重測定採血 ( 血液一般 生化学 ) 指示 嘔気 嘔吐時嘔気 嘔吐時嘔気 嘔吐時 デキサート 6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) デキサート 6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) デキサート 6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) 入院診療計画書 副作用出現時には我慢しないよう説明 副作用出現時には我慢しないよう説明 副作用出現時には我慢しないよう説明 治療同意書 針刺入部に疼痛 腫脹がある場合には知らせるよう説明針刺入部に疼痛 腫脹がある場合には知らせるよう説明針刺入部に疼痛 腫脹がある場合には知らせるよう説明 説明指導治療前薬剤指導 輸液ポンプについて説明 アラームが鳴ったときは知らせることを確認 アラームが鳴ったときは知らせることを確認 入院時内服薬の確認 ( 継続 中止 )

2

3 入院診療計画書 様 病名 : 悪性黒色腫 治療名 : 化学療法 ( DAV 療法 ) 治療および検査計画看護計画等 治療 処置 検査 栄養 活動 説明 実施 治療同意書の確認 主治医から説明 身長 体重測定 検査の確認 治療計画について 月日入院日 ~ 月日治療日 血液検査 常食 自由 看護師から説明 入院時の案内 パンフレットの説明 薬剤師から説明 ( 初回 ) 薬剤 副作用について < 治療前 > 検温 常食 主治医により点滴 月日治療 1 日目 食事が取りにくい時は副作用や治療中の過ごし方 < 治療 > 約 2 時間自由 < 治療後 > 特別食を準備できますについて説明 検温副作用への対応をします 副作用のチェック 月日治療 2 日目 月日治療 3 日目 月日治療 4 日目 検温 < 治療 > 約 2 時間 副作用のチェック 検温 主治医から説明 < 治療 > 約 2 時間 血液検査 検尿を 常食 自由 今後の治療について 副作用のチェック 追加することも 点滴を追加する 白血球低下時は 検温 あります 場合もあります 感染に注意して < 治療 > 約 2 時間 ください 副作用のチェック 月日治療 5 日目 検温 < 治療 > 約 2 時間 副作用のチェック 副作用が軽快したら 退院できます 月日院日 退 退院異常があれば病院に 連絡してください 注 1) 病名 治療法などは現時点で考えられるものであり 今後検査などを進めていくにしたがって変わることがあります 注 2) 入院期間についても 現時点で予想されるもので変わることがあります 階病棟主治医氏名 平成年月日担当看護師氏名患者様氏名 ( 続柄 )

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5 ID 悪性黒色腫 DAV 療法プロトコール票 氏名 生年月日 身長 体重 体表面積 生年月日 cm Kg m 2 投与場所 入院 5days/cycle ( )course 投与スケジュール 投与開始日 投与終了予定日 平成年月日 平成年月日 薬品名 用量投与経路投与時間投与日 生食 250ml グラニセトロン点滴静注液 3mgバッグ 生食 100ml+ダカルバジン ( )mg/body 100mg/m 2 注射用水 100ml+ニドラン ( )mg/body DIV 125ml/hr D1~D5 DIV 200ml/hr D1~D5 DIV 200ml/hr D1~D5 DIV 200ml/hr D1 60mg/m 2 生食 50ml+ オンコビン ( )mg/body DIV 200ml/hr D1 0.6mg/m 2 生食 50ml DIV 200ml/hr D1~D5 1 クール目年月日 ( 曜日 )~ 年月日 ( 曜日 ) 2 クール目年月日 ( 曜日 )~ 年月日 ( 曜日 ) 3 クール目年月日 ( 曜日 )~ 年月日 ( 曜日 ) 4 クール目年月日 ( 曜日 )~ 年月日 ( 曜日 )

6 CTCAE Ver3 グレード Grade Grade は有害事象の重症度に応じて 0~5 の 6 段階にわかれる Grade 0 は有害事象が全く観察されないか または検査値が正常範囲であることを意味する 表中に Grade 0 は含まれていないが ベースラインの評価で有害事象がないことを表したい時などに Grade 0 を用いることができる Grade 5 は有害事象による死亡 ( 有害事象との因果関係がある死亡 ) と定義される 一部の有害事象では Grade5 が該当しないので その場合はダッシュ (-) が記載されている Grade の一般的規準は以下のとおりである Grade 0 正常有害事象が観察されない または検査値が正常範囲 Grade 1 軽度の有害事象軽度 ; 治療を要さない ; 症状がない画像所見異常 / 検査値異常 Grade 2 中等度の有害事象最低限の治療 / 局所的治療 / 非侵襲的治療を要する Grade 3 高度の有害事象入院や侵襲的治療 /IVR/ 輸血 / 治療的内視鏡 / 手術などを要する顕著な症状を有する Grade 4 生命を脅かす または活動不能 / 動作不能となる有害事象急性で生命を脅かす代謝性 / 心血管系の合併症など 集中治療や緊急処置 ( 緊急 IVR/ 治療的内視鏡 / 手術など ) を要する Grade 5 有害事象による死亡 Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 Grade5 白血球 <LLN-3000 < < <1000 死亡 /mm3 好中球 <LLN-1500 < < <500 死亡 /mm3 血小板 <LLN-7.5 万 <7.5 万 -5 万 <5 万 -2.5 万 <2.5 万 死亡 /mm3 ヘモグロビン <LLN-10.0 g/dl < < <6.5 死亡 ALT(GPT) >ULN-2.5 ULN > ULN > ULN >20.0 ULN AST(GPT) >ULN-2.5 ULN > ULN > ULN >20.0 ULN ビリルビン >ULN-1.5 ULN > ULN > ULN >10.0 ULN クレアチニン >ULN-1.5 ULN > ULN > ULN >6.0 ULN 死亡 発熱性好中球減少 ( 臨床的または微生物学的に感染が確認されない感染巣不明の発熱 )(W BC<2000/mm3, 発熱 38.5 ) Grade1 Grade2 Grade3 あり Grade4 生命を脅かす ( 例 : 敗血症性ショック, 血圧低下, アシドーシス, 壊死 ) Grade5 死亡

7 悪心 Nausea 嘔吐 Vomiting 便秘 Constipation 下痢 Diarrhea Grade1 摂食習慣に影響のない食欲低下 24 時間に 1 エピソードの嘔吐 不定期または間歇的な症状 ; 便軟化剤 / 緩下剤 / 食事の工夫 / 浣腸を不定期に使用 ベースラインと比べて <4 回 / 日の排便回数増加 ; ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加 Grade2 顕著な体重減少 脱水または栄養失調を伴わない経口摂取量の減少 ; <24 時間の静脈内輸液を要する 24 時間に 2-5 エピソードの嘔吐 ;<24 時間の静脈内輸液を要する 緩下剤または浣腸の定期的使用を要する持続的症状 ベースラインと比べて < 4-6 回 / 日の排便回数増加 ;<24 時間の静脈内輸液を要する ; ベールラインと比べて人工肛門からの排泄量が中等度増加 ; 日常生活に支障がない Grade3 日常生活に支障をきたす症状 ; 摘便を要する頑固な便秘 Grade4 カロリーや水分の経口摂取が不十分 ; 24 時間の静脈内輸生命を脅かす液 / 経管栄養 /TPN を要する 24 時間に 6 エピソードの嘔吐 ; 24 時間の脈内輸液 / 経管栄養 /TPN を要する ベースラインと比べて 7 回 / 日の排便回数増加 ; 便失禁 ; 24 時間の静脈内輸液を要する ; ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が高度に増加 ; 日常生活に支障あり 生命を脅かす 生命を脅かす 生命を脅かす Grade5 死亡死亡死亡死亡 疲労 ( 無力, 嗜眠, 倦怠感 ) Fatigue (asthenia, lethargy, ベースラインに比して軽度の疲労の増強 中等度の疲労, または日常生活の一部に困難を生じる 高度の疲労, 日常生活に支障あり 活動不能 / 動作不能 神経障害 : 感覚性 Neuropathy:sens ory 症状がない ; 深部腱反射消失または知覚異常 ( 疼きを含む ) があるが機能障害はない 知覚変化または知覚異常 ( 疼きを含む ) による機能障害はあるが, 日常生活には支障がない 日常生活に支障がある知覚変化または知覚異常 活動不能 / 動作不能 死亡 血管痛 機能障害のない軽度の疼痛 中等度の疼痛 ; 疼痛または鎮痛薬使用による機能障害はあるが, 日常生活には支障がない 高度の疼痛 ; 疼痛または鎮痛薬使用により日常生活に重大な支障あり 活動不能 / 動作不能 アレルギー反応 / 過敏症 一過性の潮紅あるいは皮疹 ; <38 の薬剤熱 皮疹 ; 潮紅 ; 蕁麻疹 ; 呼吸困難 ; 38 ( F) の薬剤熱 蕁麻疹の有無によらず症状のある気管支痙攣 ; 非経口的治療を要する ; アレルギーによる浮腫 / 血管性浮腫 ; 血圧低下 アナフィラキシ - 死亡 注射部位の反応 / 血管外漏出 疼痛 掻痒 紅斑 炎症反応または静脈炎を伴う疼痛や腫脹 高度の潰瘍化あるいは壊死外科的処置を要する 皮疹 / 落屑 Rash/desquamatio n 自覚症状を伴わない, 斑状 / 丘疹状の皮疹または紅斑 掻痒や随伴症状を伴う, 斑状 / 丘疹状の皮疹または紅斑 ; 体表面積 (BSA) の < 50% を占める限局性の落屑その他の病変 高度または全身性の紅皮症や斑状 / 丘疹状 / 小水疱状の皮疹 ; BSA の 50% を占める落屑 全身性の剥脱性 / 潰瘍性 / 水疱性皮膚炎 死亡

8 悪性黒色腫 DAV 療法 患者名 ( 様 ) 主治医 ( ) 受持ち看護師 ( ) 診療用クリニカルパス DAV 療法 クール 入院日 月 日 治療の必要性について理解できる 心身が治療を受けられる状態である 目 治療について医師 看護師の説明が理解できる 標 副作用について理解できる 患者状態 説明 指導 時間 日勤 準夜 時間 経過記録 サイン 便回数 入院時身長 ( )cm 体重 ( )kg 尿回数 入院時リスクアセスメント サイン ( ) 食事区分食事量体温が37.5 度以下である脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 体重 日常生活自立度 ( 寝たきり度 ) 判定基準 J (1 2) A (1 2) B (1 2) C (1 2) ランクB Cの患者 褥瘡因子がある患者または褥瘡保有患者に褥瘡パスを用いる 肺動脈血栓塞栓リスク評価 ( 有無 ) Grade( ) 評価結果および予防法については指示票を参照 評価日 20 年 月 日 バリアンス有 無有 無 看護師サイン 医師より治療の説明 同意書指示出しサイン指示受けサイン実施サイン 指示医署名または印 ( ) 栄養リスクアセスメント ( 記載有無 ) 常食 ( ) 月日 入院時オリエンテーションカンファレンス 外来署名 ( 押印 ) 薬剤指導 実施 1.X 線検査 2. 内視鏡検査 3. 超音波検査 検 査 7. 細胞診 8. 組織診 9. その他 ( アンギオ ) DAV パスオリエンテーション 4. 腫瘍マーカー検査 5.CT/MRI 検査 6.RI 検査 (PET-CT) 病期 治療方針 UICC T N M stage( ) 取り扱い規約 外科的治療 体腔鏡的治療 内視鏡的治療 放射線的治療 化学療法免疫療法 内分泌療法 TAE PEIT 温熱療法 レーザー等治療対象療法 治療せず その他 主治医の総合評価 : 続行中止 ( 医師サイン ) H 改訂

9 経過記録

10 患者名 ( 様 ) DAV 療法クール治療開始日 (Day1) 月日治療の必要性について理解できる 目標 患者状態 教育 心身が治療を受けられる状態である副作用について理解できる副作用が grade2 以内である 排便がある ( 便回数 ) 尿回数食事区分食事量体温が37.5 度以下である 深夜 投与前 投与後 準夜 回 回 脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がない悪心が追加の輸液を必要としない程度である嘔吐が6 回を超えない 回 回 回 回 便秘で腹満感がないアレルギーによる皮疹 紅潮がない 血管痛が自制内である 副作用出現時には我慢しないよう説明針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がある場合は知らせるよう説明 輸液ポンプの取り扱いについて説明 看護ケア 治療 処置 検査 指示 治療開始基準 清潔ケア : シャワー 整容 更衣ケア :/ 更衣 ( 部分介助 ) 寝返り / 起き上がり 口腔ケア バリアンス有 無有 無有 無有 無 サイン 生食 250ml (125ml/hr) ( 側管 ) グラニセトロン点滴静注液 3mgバッグ (200ml/hr) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml (200ml/hr) ボトル ルート遮光 ( 側管 ) ニドラン ( )mg+ 注射用水 100ml (200ml/hr) ( 側管 ) オンコビン ( )mg+ 生食 50ml (200ml/hr) ( 側管 ) 生食 50ml (200ml/hr) 生食 20ml ロック用 血液一般 ( 至急 ) 生化 ( 至急 ) 嘔気 嘔吐時 デキサート6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) 測定値 白血球 3000/mm 3 以上 好中球 1500/mm 3 以上 血清クレアチニン 1.5mg/dl 以下 GOT 100 IU/L 未満 GPT 100 IU/L 未満 総ビリルビン1.0mg/dl 以下 指示出しサイン指示受けサイン実施時間実施サイン

11 患者名 ( 様 ) DAV 療法クール治療開始日 (Day2) 月日心身が治療を受けられる状態である 目標 副作用が grade2 以内である 患者状態 教育 看護ケア 治療 処置 排便がある ( 便回数 ) 尿回数食事区分食事量体温が37.5 度以下である 深夜投与前投与後準夜回回 脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がない悪心が追加の輸液を必要としない程度である嘔吐が6 回を超えない 回 回 回 回 便秘で腹満感がないアレルギーによる皮疹 紅潮がない 血管痛が自制内である 副作用出現時には我慢しないよう説明 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がある場合は知らせるよう説明 アラームがなったときは知らせることを確認 清潔ケア : シャワー 整容 更衣ケア :/ 更衣 ( 部分介助 ) 寝返り / 起き上がり 口腔ケアバリアンス有 無有 無有 無有 無 サイン 指示出しサイン指示受けサイン実施時間実施サイン 生食 250ml (125ml/hr) ( : ) ( 側管 ) グラニセトロン点滴静注液 3mgバッグ (200ml/hr) ( : ) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml (200ml/hr) ( : ) ボトル ルート遮光 ( 側管 ) 生食 50ml (200ml/hr) ( : ) 生食 20ml ロック用 ( : ) 検嘔気 嘔吐時査デキサート6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) 指示時間経過記録サイン時間経過記録サイン

12 患者名 ( 様 ) DAV 療法クール治療開始日 (Day3) 月日心身が治療を受けられる状態である 目標 副作用が grade2 以内である 患者状態 教育 看護ケア 治療 処置 排便がある ( 便回数 ) 尿回数 食事区分食事量体温が 37.5 度以下である 深夜 投与前 投与後 準夜 回 回 脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がない悪心が追加の輸液を必要としない程度である嘔吐が6 回を超えない 回 回 回 回 便秘で腹満感がないアレルギーによる皮疹 紅潮がない 血管痛が自制内である 副作用出現時には我慢しないよう説明 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がある場合は知らせるよう説明 アラームがなったときは知らせることを確認 清潔ケア : シャワー 整容 更衣ケア :/ 更衣 ( 部分介助 ) 寝返り / 起き上がり 口腔ケアバリアンス有 無有 無有 無有 無 サイン 指示出しサイン指示受けサイン実施時間 生食 250ml (125ml/hr) ( : ) ( 側管 ) グラニセトロン点滴静注液 3mgバッグ (200ml/hr) ( : ) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml (200ml/hr) ( : ) ボトル ルート遮光 ( 側管 ) 生食 50ml (200ml/hr) ( : ) 生食 20ml ロック用 ( : ) 実施サイン 検嘔気 嘔吐時査デキサート6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) 指示時間経過記録サイン時間経過記録サイン

13 患者名 ( 様 ) DAV 療法クール治療開始日 (Day4) 月日心身が治療を受けられる状態である 目標 副作用が grade2 以内である 患者状態 教育 看護ケア 治療 処置 排便がある ( 便回数 ) 尿回数食事区分食事量体温が37.5 度以下である 深夜投与前投与後準夜回回 脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がない悪心が追加の輸液を必要としない程度である嘔吐が6 回を超えない 回 回 回 回 便秘で腹満感がないアレルギーによる皮疹 紅潮がない 血管痛が自制内である 副作用出現時には我慢しないよう説明 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がある場合は知らせるよう説明 アラームがなったときは知らせることを確認 清潔ケア : シャワー 整容 更衣ケア :/ 更衣 ( 部分介助 ) 寝返り / 起き上がり 口腔ケアバリアンス有 無有 無有 無有 無 サイン 指示出しサイン指示受けサイン実施時間実施サイン 生食 250ml (125ml/hr) ( : ) ( 側管 ) グラニセトロン点滴静注液 3mgバッグ (200ml/hr) ( : ) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml (200ml/hr) ( : ) ボトル ルート遮光 ( 側管 ) 生食 50ml (200ml/hr) ( : ) 生食 20ml ロック用 ( : ) 検嘔気 嘔吐時査デキサート6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) 指示時間経過記録サイン時間経過記録サイン

14 患者名 ( 様 ) DAV 療法クール治療開始日 (Day5) 月日心身が治療を受けられる状態である 目標 患者状態 教育 看護ケア 治療 処置 副作用が grade2 以内である退院後の生活の注意事項を理解している退院できる 排便がある ( 便回数 ) 尿回数食事区分食事量体温が37.5 度以下である 深夜 投与前 投与後 準夜 回 回 脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がない悪心が追加の輸液を必要としない程度である嘔吐が6 回を超えない 回 回 回 回 便秘で腹満感がないアレルギーによる皮疹 紅潮がない 血管痛が自制内である 副作用出現時には我慢しないよう説明 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がある場合は知らせるよう説明 アラームがなったときは知らせることを確認 清潔ケア : シャワー 整容 更衣ケア :/ 更衣 ( 部分介助 ) 寝返り / 起き上がり 口腔ケアバリアンス有 無有 無有 無有 無 サイン 指示出しサイン指示受けサイン実施時間実施サイン 生食 250ml (125ml/hr) ( : ) ( 側管 ) グラニセトロン点滴静注液 3mgバッグ (200ml/hr) ( : ) ( 側管 ) ダカルバジン ( )mg+ 生食 100ml (200ml/hr) ( : ) ボトル ルート遮光 ( 側管 ) 生食 50ml (200ml/hr) ( : ) 抜針 検嘔気 嘔吐時査デキサート6.6mg+ 生食 100ml(30 分 ) 指示時間経過記録サイン時間経過記録サイン

15 患者名 ( 様 ) DAV 療法クール退院できる退院後の生活の注意事項が理解できる目標 月日 ( )Day6 月日 ( )Day7 患者状態 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 排便がある ( 便回数 ) 回 回 尿回数 回 回 食事区分食事量体温が37.5 度以下である 脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がない悪心が追加の輸液を必要としない程度である嘔吐が6 回を超えない 回 回 回 回 回 回 便秘で腹満感がないアレルギーによる皮疹 紅潮がない 教育 副作用出現時には我慢しないよう説明 看護ケア 清潔ケア : シャワー 整容 更衣ケア :/ 更衣 ( 部分介助 ) 寝返り / 起き上がり口腔ケア 治 療 処 置 検 査 指 示 時間 経過記録 サイン 時間 経過記録 サイン

16 患者名 ( 様 ) DAV 療法クール退院できる退院後の生活の注意事項が理解できる目標 月日 ( )Day 月日 ( )Day 患者状態 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 排便がある ( 便回数 ) 回 回 尿回数 回 回 食事区分食事量体温が37.5 度以下である 脈拍が50~120 回 / 分である血圧収縮期 80~160mmHg 拡張期 40~100mmHg 針穿刺部位に発赤 腫脹 疼痛がない悪心が追加の輸液を必要としない程度である嘔吐が6 回を超えない 回 回 回 回 回 回 便秘で腹満感がないアレルギーによる皮疹 紅潮がない 教育 副作用出現時には我慢しないよう説明 看護ケア 清潔ケア : シャワー 整容 更衣ケア :/ 更衣 ( 部分介助 ) 寝返り / 起き上がり口腔ケア 治 療 処 置 検 査 指 示 時間 経過記録 サイン 時間 経過記録 サイン

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