患者名 様 S-1/CDDP 月日 指示事項 指示出し指示受け TS-1カプセル ( mg) cap MA 日分 ( / ) 朝食後から内服開始 夕食後から内服開始 悪心 嘔吐時 プリンペラン (5mg)1 錠内服 生食 50ml プリンペラン (10mg)1A div ナウゼリン坐薬 (60mg)

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1 患者氏名 主治医 看護師 S-1/CDDP 療法 [TS-1+ シスプラチン注 ( シスプラチン )] < 初回 > 20 年月日 身長 : cm体重 : kg体表面積 : m2投与スケジュール (3 週投与 2 週休薬 ) day1 day8 day21 day35 S-1 ( / ) ( / ) CDDP ( / ) 基準投与量 S-1 80mg / m2 1.25m2未満 80mg / 日 1.25m2以上 1.5m2未満 100mg / 日 1.5m2以上 120mg / 日 CDDP 60mg / m2 mg S-1 CDDP Ccr 80 基準投与量で開始 Ccr 60 基準投与量で開始 50 Ccr<80 必要に応じて1 段階減量投与量から開始 51 Ccr<60 基準投与量の75% に減量する 30 Ccr<50 1 段階以上の減量投与量から開始 41 Ccr<50 基準投与量の50% に減量する Ccr<30 投与不可 Ccr<40 投与不可 医師より治療の説明服薬指導 当科 他科 他院投薬 ( 有 無 ) 医師 薬剤名 用法 持参数内服 ( 医師記載 ) 継続 中止 継続 中止 口腔ケア外来受診 ( 月日 ) 継続 中止 患者用パスの説明 継続 中止 治療前検査データ ( / ) 継続 中止 WBC 好中球 Hb Plt CRP 説明 指導 GOT GPT T-Bil Cr BUN 推定 CCr 指示 受け 継続 中止継続 中止継続 中止併用禁忌薬 ( 内服中の場合はパス使用中止 ) * 治療開始 1 週間前から治療中止まで休薬すること 5FU UFT ゼローダ フルツロン フトラフール ミフロール フルシトシン等併用注意処方薬内服 : 続行 休止 栄養 常食 他の抗腫瘍薬 アレビアチン等 ワーファリン 活動 フリー ゲンタシン バンコマイシン ファンギゾン等 ラシックス マレリックス 入院時リスクアセスメント 肺動脈血栓塞栓リスク評価 ( ) 日常生活自立度 ( 寝たきり度 ) 判定基準 Grade( ) J(1 2) A(1 2) B(1 2) C(1 2) 評価結果および予防法については指示票を参照 ランクB Cの患者 褥瘡危険因子がある患者 評価日 20 年 月 日 または褥瘡保有患者に褥瘡パスを用いる 指示医署名または印 改訂

2 患者名 様 S-1/CDDP 月日 指示事項 指示出し指示受け TS-1カプセル ( mg) cap MA 日分 ( / ) 朝食後から内服開始 夕食後から内服開始 悪心 嘔吐時 プリンペラン (5mg)1 錠内服 生食 50ml プリンペラン (10mg)1A div ナウゼリン坐薬 (60mg)1 個 発熱時 ロキソニン (60mg)1 錠内服 インテバン坐薬 (25mg)1 個 便秘時 プルゼニド (12mg)2 錠内服 ラキソベロン 10 滴内服 下痢時 ロペミン (1mg)1cap 内服 不眠時 レンドルミン D(0.25mg)1 錠内服 リスミー (1mg)1 錠内服 マイスリー (5mg)1 錠内服 口内炎時 ハチアズレ デキサルチン軟膏

3 口腔ケア初期アセスメント ID 口腔内状況 歯 有 無 義歯 有 無 ( 総義歯 部分 ) 使用 有 無 皮弁 有 無 各 1 点 疼痛 有 無 歯肉 異常なし 発赤 腫脹 潰瘍 出血 口唇 異常なし 発赤 腫脹 潰瘍 出血 乾燥 口腔粘膜 異常なし 発赤 腫脹 出血 乾燥 口腔粘膜炎 有 無 (glead ) 舌 異常なし 発赤 腫脹 潰瘍 出血 乾燥舌苔 有 無程度全体 3 点舌の1/2 以上 2 点舌の1/2 以下 1 点開口度 1 横指以下 2 点 2 横指程度 1 点 口腔清掃自立度 平成年月日看護師 項目自立一部介助全介助判定 歯磨き (B) a: ほぼ自分で磨く b: 不完全ながら部分的には自分で磨く c: 自分で磨かない 1. 移動してする 1. 座位を保つ 1. 座位 半座位がとれる 2. 寝床でする 2. 座位を保てない 2. 座位 半座位がとれない 義歯着脱 (D) a: 自分で着脱する b: 外すか入れるかのどちらかできる c: 自分では全く着脱できない うがい (R) a: ブクブクうがいをする b: 水を口に入れる事が出来る c: 水を口に含む事が出来ない 現在の口腔ケア状況 本人 部分介助介助内容 全介助 使用物品 歯ブラシ 歯間ブラシ デンタルフロス 電動歯ブラシ デンタルリンス 歯磨き粉 その他 方法 ( / 日 ) トラブルリスク因子 嘔気 日頃の口腔ケアで出血しやすい 骨髄抑制 絶食 気管内挿管 口腔ケアへの意向 ( 本人及び介助者 ) 疾患名 治療方針

4 プラークコントロールレコード (PCR) 日平成年月日 プラーク付着面 / 検査面 100 = %

5 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療前日 安心して入院生活が送れる 目標 身体が治療 検査が受けられる状態にある 検査 治療の必要性を理解できる 体温 37.5 以下 患者状態 脈拍 50~120 回 / 分血圧収縮期 80~160 mmhg 拡張期 40~100 mmhg 尿回数 排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 食事 ( 常食 ) 摂取量 確認 活動 服薬指導 TS-1 内服期間 ( 月日 ~ 月日 ) 内服中止薬の引き上げ バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育患者用パスの説明が理解できる服薬指導の内容が理解できる治療のイメージが出来るうがい 手洗い 口腔内保清の必要性が理解 できる 評価良好

6 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療当日 ( Ⅰ-1-1) 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である目標 心穏やかに治療を受けることができる 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 尿回数患排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 者食事 ( 常食 ) 摂取量状悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である態 1 日に5 回以内の嘔吐回数である倦怠感が日常生活に支障を来たさない程度である 確認 活動 TS-1 内服開始 ( mg) ( 朝錠 夕錠 ) バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育患者用パスの説明が理解できる服薬指導の内容が理解できる治療のイメージが出来るうがい 手洗い 口腔内保清の必要性が理解 できる 評価良好 治療 処置 指示出し 指示受け 指示事項 指示出し 指示受け

7 患者名 様 S-1/CDDP 治療 2-3 日目 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である目標 心穏やかに治療を受けることができる 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 月日 月日 治療病日 (Ⅰ-1-2) 勤務 尿回数患排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 者食事 ( 常食 ) 摂取量状悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である態 1 日に5 回以内の嘔吐回数である倦怠感が日常生活に支障を来たさない程度である 月日 (Ⅰ-1-3) 確認活動 TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育患者用パスの説明が理解できる服薬指導の内容が理解できる治療のイメージが出来る副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っているうがい 手洗い 口腔内保清の必要性が理解 できる 評価良好 治療 処置 指示事項 指示出し指示受け指示出し指示受け

8 患者名 様 S-1/CDDP 治療 4-5 日目 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である 目標 心穏やかに治療を受けることができる 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 月日 月日 月日 治療病日 (Ⅰ-1-4) (Ⅰ-1-5) 勤務 尿回数患排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 者食事 ( 常食 ) 摂取量状悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である態 1 日に5 回以内の嘔吐回数である倦怠感が日常生活に支障を来たさない程度である 確認活動 TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育患者用パスの説明が理解できる服薬指導の内容が理解できる治療のイメージが出来る副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っているうがい 手洗い 口腔内保清の必要性が理解 できる 評価良好 治療 処置 指示出し指示受け 指示事項 指示出し指示受け

9 患者名 様 S-1/CDDP 治療 6-7 日目 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である 目標 心穏やかに治療を受けることができる 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 月日 月日 月日 治療病日 ( Ⅰ-1-6) (Ⅰ-1-7) 勤務 尿回数患排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 者食事 ( 常食 ) 摂取量状悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である態 1 日に5 回以内の嘔吐回数である倦怠感が日常生活に支障を来たさない程度である 確認活動 TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) 尿量測定の準備 ( 蓄尿 メモ測 ) バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育 患者用パスの説明が理解できる服薬指導の内容が理解できる治療のイメージが出来る副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っているうがい 手洗い 口腔内保清の必要性が理解 できる 評価良好 治療 処置 指示出し指示受け ( / ) 採血 (CBC 肝胆腎セット CRP) 指示事項 指示出し指示受け

10 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療 8 日目 ( Ⅰ-2-1 ) 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である 目標 心穏やかに治療を受けることができる 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 患者状態 尿回数 / 尿量 17 時までに尿量が 1500ml 以上確保できる 便回数が通常より 4 回 ~6 回を超えない 食事 ( 常食 ) 摂取量 悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である 1 日に 5 回以内の嘔吐回数である 倦怠感が日常生活の一部に支障をきたす程度である アレルギーによる皮疹 紅潮 蕁麻疹がない 針穿刺部位に腫脹 発赤がない 針穿刺部位に疼痛がない 投与前 シスプラチン注 15 分後 17:00 確認 活動 患者の状況等 点滴開始後尿量測定開始 TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) 転倒 転落アセスメント評価 オーダリング汎用入力 点滴前入浴可 寝返りは ( 支えがあればできる / できない ) 起き上がりは介助が必要 座位保持は ( 支えがあればできる / できない ) 移乗は ( 見守りまたは一部介助が必要 / できない ) 口腔清潔はセッティングなどの介助が必要 食事摂取は ( 一部介助 / 全介助 ) 衣服の着脱は ( 一部介助 / 全介助 ) バリアンス コード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育腎排泄を促すため お茶 スポーツ飲料などの飲水ができる尿量測定 (3 日間 ) の必要性について理解し できる副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っている針穿刺部位に腫脹 疼痛が有る場合は知らせることができる輸液ポンプのアラームが鳴った場合 NSコールできるうがい 手洗い 口腔内保清ができる 良好 評価

11 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療 8 日目 治療 処置投与経路 : CVC ポート 末梢 メイン 1) ソルアセトD500ml 1 で 指示出し指示受け指示事項指示出し指示受け 尿量 (~17 時 ) 1500ml 以下 生食 50ml ラシックス (20mg)0.5A div 2) ソルアセト D500ml 1 で 3) グラニセトロン点滴静注液 3mgバッグデキサート6.6mg 3V 15 分で 4) 生食 500ml シスプラチン注 ( )mg 120 分で * 遮光袋使用 5) 生食 50ml ラシックス (20mg)0.5A 15 分で 6) ソルデム 3A1000ml 24 で 側管 5) 終了後に 6-1) ソルアセトD500ml 2 で 6-2) ソルアセト D500ml 2 で 医師印

12 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療 9 日目 ( Ⅰ-2-2 ) 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である 目標 心穏やかに治療を受けることができる 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 患者状態 尿回数 / 尿量 10 時までに尿量が 3000ml 以上確保できる 17 時までに尿量が 1500ml 以上確保できる 便回数が通常より 4 回 ~6 回を超えない 食事 ( 常食 ) 摂取量 悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である 1 日に 5 回以内の嘔吐回数である 倦怠感が日常生活の一部に支障をきたす程度である 針穿刺部位に腫脹 発赤がない 針穿刺部位に疼痛がない 確認 活動 尿量測定が継続できる TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) 必要時全身清拭または下半身シャワー バリアンス コード バリアンス有りの時パス ( 継続中止医師 教育腎排泄を促すため お茶 スポーツ飲料などの飲水ができる尿量測定 (3 日間 ) ができる副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っている針穿刺部位に腫脹 疼痛が有る場合は知らせることができる輸液ポンプのアラームが鳴った場合 NSコールできるうがい 手洗い 口腔内保清ができる 良好 評価

13 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療 9 日目 治療 処置投与経路 : CVC ポート 末梢 メイン 1) ソルデム3A1000ml 24 で 指示出し指示受け指示事項指示出し指示受け 尿量 1 点滴開始 ~10 時まで :3000ml 以下 生食 50ml ラシックス (20mg)0.5A div 側管 1-1) 生食 100ml デキサート6.6mg 15 分で 210 時 ~17 時まで 生食 50ml ラシックス (20mg)0.5A div 1-2) ソルアセト D500ml 2 で 1-3) ソルアセトD500ml 2 で 1-4) ソルアセト D500ml 2 で 医師印

14 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療 10 日目 ( Ⅰ-2-3 ) 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である 目標 心穏やかに治療を受けることができる 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 退院後の副作用出現時の対応を理解している 患者状態 尿回数 / 尿量 10 時までに尿量が 3000ml 以上確保できる 17 時までに尿量が 1500ml 以上確保できる 便回数が通常より 4 回 ~6 回を超えない 食事 ( 常食 ) 摂取量 悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である 1 日に 5 回以内の嘔吐回数である 倦怠感が日常生活の一部に支障をきたす程度である 針穿刺部位に腫脹 発赤がない 針穿刺部位に疼痛がない 確認 活動 尿量測定が継続できる TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) 退院日 次回外来受診日確認 退院処方の 抜針後入浴可 バリアンス コード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育腎排泄を促すため お茶 スポーツ飲料などの飲水ができる尿量測定 (3 日間 ) ができる副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っている針穿刺部位に腫脹 疼痛が有る場合は知らせることができる輸液ポンプのアラームが鳴った場合 ナースコールできるうがい 手洗い 口腔内保清ができる退院後の緊急連絡先が分かる ( パンフレット参照 ) 良好 評価

15 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療 10 日目 治療 処置 側管 1-1) 生食 100ml デキサート6.6mg 15 分で 指示出し指示受け指示事項指示出し指示受け 尿量 110 時 ~10 時まで :3000ml 以下 生食 50ml ラシックス (20mg)0.5A div 1-2) ソルアセト D500ml 2 で 210 時 ~17 時まで 生食 50ml ラシックス (20mg)0.5A div 1-3) ソルアセト D500ml 2 で 1-4) ソルアセトD500ml 2 で 終了抜針 医師印

16 患者名 様 S-1/CDDP 月日治療 11 日目 ( Ⅰ-2-4 ) 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である目標 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 退院後の副作用出現時の対応を理解している 今後の治療の予定について理解している 尿回数 10 時までに尿量が3000ml 以上確保できる患排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 者食事 ( 常食 ) 摂取量状悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である態 1 日に5 回以内の嘔吐回数である倦怠感が日常生活の一部に支障をきたす程度である 勤務 確認 活動 尿量測定が継続できる TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) 退院指導 ( : ~ : ) 退院日確認 ( / ) 次回外来受診日確認 ( / ) バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育腎排泄を促すため お茶 スポーツ飲料などの飲水ができる副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っているうがい 手洗い 口腔内保清ができる退院後の緊急連絡先が分かる ( パンフレット参照 ) 評価良好 治療 処置 < 退院処方 > TS-1カプセル mg cap MA 日分 指示出し指示受け指示事項指示出し指示受け

17 患者名 様 S-1/CDDP 目標 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 退院後の副作用出現時の対応を理解している 今後の治療の予定について理解している月日月日 治療病日 尿回数 10 時までに尿量が3000ml 以上確保できる患排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 者食事 ( 常食 ) 摂取量状悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である態 1 日に5 回以内の嘔吐回数である倦怠感が日常生活の一部に支障をきたす程度である 勤務 月日 確認 活動 尿量測定が継続できる TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) 退院指導 ( : ~ : ) 退院日確認 ( / ) 次回外来受診日確認 ( / ) バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育腎排泄を促すため お茶 スポーツ飲料などの飲水ができる副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っているうがい 手洗い 口腔内保清ができる退院後の緊急連絡先が分かる ( パンフレット参照 ) 評価良好 治療 処置 < 退院処方 > TS-1カプセル mg cap MA 日分 指示出し指示受け 指示事項 指示出し 指示受け

18 患者名 様 S-1/CDDP 目標 食欲不振 嘔気 嘔吐 下痢 腹痛 全身倦怠感がグレード2 以内である 化学療法の副作用について理解し 表現ができる 退院後の副作用出現時の対応を理解している 今後の治療の予定について理解している月日月日 治療病日 尿回数 10 時までに尿量が3000ml 以上確保できる患排便が1 回 /2 日はある ( 回数 ) 者食事 ( 常食 ) 摂取量状悪心 食欲不振が補液を伴わない程度である態 1 日に5 回以内の嘔吐回数である倦怠感が日常生活の一部に支障をきたす程度である 勤務 月日 確認 活動 尿量測定が継続できる TS-1 内服確認 ( 朝夕 ) 退院指導 ( : ~ : ) 退院日確認 ( / ) 次回外来受診日確認 ( / ) バリアンスコード バリアンス有りの時パス ( 継続中止 ) 医師 教育腎排泄を促すため お茶 スポーツ飲料などの飲水ができる副作用出現時は我慢しなくてよいことを知っているうがい 手洗い 口腔内保清ができる退院後の緊急連絡先が分かる ( パンフレット参照 ) 評価良好 治療 処置 < 退院処方 > TS-1カプセル mg cap MA 日分 指示出し 指示受け 指示事項 指示出し 指示受け

19 ID 姓名 病棟 S-1 内服 問題なし 性別 男女 年齢 歳 問題あり 入院日 対策 退院日主治医 科名消化器内科 看護経過 結果 看護サマリー退院 残された問題 S-1/CDDP 初回投与 副作用 ( 出現時にチェック ) かかりつけ医 なし あり 消化器症状 嘔気 嘔吐 食欲不振 下痢 便秘 発熱かかりつけ薬局 なし 疲労 あり 腎機能障害 その他特記事項 なし あり 次回受診日 ( / ) 上記の通り御連絡申し上げます記載年月日平成 年 月 日 看護師長 松山市南梅本町甲 160 独立行政法人国立病院機構四国がんセンター看護師

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