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あいりはぎにわ
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1 藤田日本臨床作業療法研究 No1:6 10,2014 No.1 ISSN: Page 6 of 10 実践報告 Open Access 重度上肢運動麻痺を呈した脳卒中患者に対するエビデンスに基づく治療法の選択と実践効果藤田貴昭東北福祉大学健康科学部リハビリテーション学科 Key words: 脳卒中, 上肢機能, エビデンス要旨 : 麻痺の回復を強く望む重度の上肢運動麻痺を呈した症例に対して, システマティックレビューまたはメタ分析において麻痺側上肢機能への有効性が示された介入法を, 麻痺の重症度に応じて選択して実施した. 介入法は,Arm BASIS Training, 電気刺激療法, ミラー療法, 運動観察治療, 修正 CI 療法などが選択された.10 週間の介入の結果, 症例の上肢 Fugl-Meyer Assessmentは7 点から52 点に改善し, 補助箸を用いての食事が可能となった. 本症例の結果から, エビデンスに基づく上肢機能改善プログラムを複数組み合わせ, それらを徹底して実施することで, 従来の予後予測を上回る改善が得られる可能性が示唆された. 受付日 :2014 年 5 月 20 日受理日 :2014 年 6 月 10 日発行日 :2014 年 8 月 8 日はじめに脳卒中後の上肢運動麻痺の改善は, 下肢機能の回復に比べて乏しく, その予後も不良であることが多い 1). 脳卒中片麻痺患者が実用手を獲得するのは, リハビリテーション ( リハ ) 病院入院患者の約 30 40% と言われている 2). 脳卒中患者の麻痺側上肢機能の予後について, 片麻痺手の回復は4 週間までが最大であり 3), 脳卒中発症 1ヶ月後の時点で測定できるだけの握力がない場合は機能的予後が悪いことが報告されている 4). 加えて, Kwakkelら 5) は, 発症後 6ヶ月時点で38% の患者に麻痺側上肢の何らかの巧緻性回復がみられたが, 実質的な機能回復がみられたのは, わずか12% であったことを報告している. そのため, 急性期や回復期リハにおいて上肢の運動麻痺が比較的重度である場合, 健側上肢による代償や利き手交換が選択されることも少なくない. また, 医療におけるリハの焦点は早期退院, 日常生活の自立に向けられ, リハの効果は能力低下の改善, さらには改善効率で測られているのが現状である. しかし, このような能力低下のアプローチへの偏重により, 麻痺側上肢の機能障害へのアプローチは十分になされておらず, いわゆる学習された不使用 learned non-use が作られていることが指摘されている 6). 脳卒中リハにおいて, 代償手段による能力低下の改善も非常に重要であるが,ADLが自立している患者や運動麻痺の回復を強く望む患者に対しては機能障害へのエビデンスに基づく適切なアプローチを考える必要があると思われる. 7) 8) 近年では,CI 療法や電気刺激療法,Arm BASIS training 9) 10), 運動観察治療などの一部の介入法は, ランダム化比較試験 (RCT) により脳卒中患者の麻痺側上肢運動機能に対する有効性が示されてきている. そこで, 麻痺側上肢機能の改善を目的としたリハを行う場合には, これらの手法を積極的に取り入れる必要があると考える. 一方, 臨床的には介入法を選択する際, 単一の介入法ではなく, 複数の手法を同時に取り入れることが多いと考えられるが, 先行研究では個々の介入手法の臨床的効果は幅広く検討されているものの, それら組み合わせた複合的なプログラムの効果や症例毎の上肢機能の変化の検討, つまり臨床実践に近い条件での報告は少ない. 今回, 麻痺の回復を強く望む重度の上肢運動麻痺を呈した症例に対して, システマティックレビューまたはメタ分析において麻痺側上肢機能への有効性が示された介入法を, 運動麻痺の重症度に配慮しながら複数選択して実践した. その結果, 良好な成績が得られたので報告する.

2 Page 7 of 10 症例症例は左放線冠の梗塞により右片麻痺を呈した70 歳代の男性である. 急性期病院にて保存的治療とリハを約 1 ヶ月間受けた後, リハ目的にAセンターに転院した. 既往歴に高血圧があったが, 心疾患や整形外科疾患はなかった. 主訴は手が動くようになってほしい, 右手で箸を使って食事したいであった. 作業療法開始時所見は以下であった. 運動機能は Brunnstrom Recovery Stage(BRS) は上肢 Ⅱ, 手指 Ⅱ, 下肢 Ⅲで, 上肢はわずかな肩の外転と肘の屈曲で手部が臍まで届く程度, 手指はIP 関節がわずかに曲がるのが見てとれる程度であった. 上肢のFugl-Meyer Assessment (FMA) は7 点, 筋緊張は麻痺側肩甲帯周囲が低緊張であるが, その他の麻痺側は全体的に亢進しており, 上腕二頭筋, 腕橈骨筋, 円回内筋, 手根屈筋群の伸張反射が亢進し,Modified Ashworth Scale(MAS) でそれぞれ 3であった. 感覚は上下肢とも表在感覚, 深部感覚が重度鈍麻であった. 関節可動域制限は手指に軽度の伸展拘縮が認められた. 基本動作は起居動作が自立しており, 立ち上がり, 移乗, 歩行は監視レベルであった.ADLでは食事, 整容, 更衣はセッティングにより自立, トイレ動作は軽介助, 入浴は中等度介助であった. 高次脳機能に問題は認めなかった. 軽度の構音障害のため, 早口になるとやや聞き取りにくい部分があったが, コミュニケーションに支障をきたす程度ではなかった. 性格は明るく, リハに対しては意欲的, 協力的であった. 作業療法のほかに理学療法, 言語療法が処方され, それぞれ40 分から60 分のリハビリテーションを実施した. 作業療法ではADL 訓練に加えて, 以下の上肢機能訓練を実施した. なお, 症例には介入方法および研究成果の発表については口頭で十分に説明を行い, 同意を得た後に介入を実施した. 上肢機能回復プログラム( 表 1) 介入初期 ( 約 2 週間 ) の上肢機能訓練は, 重度の運動麻痺により物品等を用いた課題の遂行が困難であったため,Arm BASIS Training 9) を中心として, 関節可動 8) 11) 域訓練, 電気刺激療法, ミラー療法を実施した. Arm BASIS trainingは, まずは姿勢制御を求められない姿勢 ( 臥位等 ) で, 各関節, 各運動方向に最大可動域にわたる自動運動を反復した. この際, 必要に応じてセラピストが運動方向の修正などの援助を行った. 最大可動域にわたる自動運動が可能となったら, 姿勢制御を伴う運動, 複数の関節間の協調運動へと発展させた. また,Arm BASIS trainingに,goal directed reach 12) の要素を取り入れ, 運動の到達目標となる物を設定し, それに触れるように努力させて行った. 電気刺激は上腕三頭筋と手根伸筋群に対して,30 Hzでほぼ全可動域の運動が誘発される程度の強度で行った. ミラー療法は集団屈曲, 集団伸展, 指折りを中心として行い, 麻痺側は健側の動きに合わせてセラピストが他動的に動かした. また, ミラー療法は病室での自主トレーニングとして指導した. なお,Urtonら 13) のシステマティックレビューにおいて,Arm BASIS trainingは推奨グレードa, 電気刺激療法は推奨グレードB,Goal-directed reachは推奨グレードbに位置づけられている. また, ミラー療法は, 一部のシステマティックレビューにおいてエビデンスレベルAに位置づけられており 14), 単独ではなく通常の訓練に付加的に実施することが薦められている手法である 15). 介入中期 (4 週間 ) は, さらなる随意性の向上を目的にArm BASIS training, 電気刺激療法の継続と, 物品 10) 操作の導入として運動観察治療を実施した. 運動観察治療は, 他者運動の観察と模倣運動を行うものであり, ミラーニューロンシステムを応用した介入法として注目されている. 運動観察治療の内容は肘の伸展を強調したワイピング動作と輪入れ動作, 前腕の回内外を意識した本のページめくりの動作の動画をパソコンにて提示し, その後同様の動作を実際に行った. 同治療法は, 近年, ランダム化比較試験において, その有効性を示す報告が増加している 16) 17). 介入後期 (4 週間 ) は上腕二頭筋の痙縮の軽減とした 18) 19) 多チャンネル電気刺激療法, 修正 CI 療法, 筋力訓表 1 選択した介入方法とエビデンスレベルおよび推奨グレード介入方法エビデンスレベルまたは推奨グレード Arm BASIS training Goal-directed reach 電気刺激療法ミラー療法運動観察治療修正 CI 療法筋力訓練 Trunk restraint 推奨グレード A 13) 推奨グレード B 13) 推奨グレード B 13), エビデンスレベル A 14) エビデンスレベル A 14) 複数のランダム化比較試験で有効性の報告エビデンスレベル A 14) エビデンスレベル A( 発症後 6か月以内 ) 14) 推奨グレード B 13) 16)17)

3 Page 8 of 10 20) 練を中心に実施した. 修正 CI 療法の課題内容は佐野 21) らのshaping 項目を参考にして行い, 訓練時間は午前 1 時間, 午後 3 4 時間程度, 健側上肢の拘束は訓練時間のみとした. 修正 CI 療法を行う際は,Trunk restraint 22) に注目し, 体幹の代償が生じないように十分注意して指導した. 筋力訓練は主に握力増強訓練を中心に実施した. なお, 修正 CI 療法の有効性を示す報告は多く, システマティックレビューではエビデンスレベルAに位置づけられている 14). また, 脳卒中患者のレジスタンストレーニングについて,Morrisら 23) は筋力向上に有効であり, 痙性の増悪や関節可動域の減少が生じるというエビデンスはないことを報告している. また, trunk restraintはurtonら 13) のシステマティックレビューにおいて, 推奨グレードBに位置づけられている. 効果判定として,BRS,FMA,MAS, 握力を測定した. BRS,FMAを採用した理由は, 粗大な運動機能の評価として重度運動麻痺症例でも実施可能であり, 初期評価から退院時までの経時的な変化を捉えることが可能であるためである.MASは, 努力的な反復訓練による痙性増悪の有無を確認するために実施した. 握力は, 主に介入後期で実施する筋力訓練の効果を示す指標として採用した. 結果入院から10 週間後の退院時評価では,BRS 上肢 Ⅳ, 手指 Ⅴ, 下肢 Ⅳ, 上肢 FMA52 点に改善した ( 表 2). 経過をみると, 介入 5 週から6 週間にかけて上肢 FMAに変化がなく停滞したが, 修正 CI 療法と筋力訓練を開始した7 週目以降に再びFMAの改善がみられた.CI 療法と筋力訓練の実施後もMASに改善がみられ, 痙性が増悪することはなかった.ADL 面での変化として, 右上肢で補助箸を用いて食事をとることが可能となった. 考察本症例は発症後 1ヶ月が経過した左放線冠の梗塞による重度の右片麻痺患者である. 放線冠の梗塞は小さな梗表 2 介入前後の上肢運動機能の変化初期評価時退院時 (10 週間後 ) BRS 上肢 FMA MAS( 上腕二頭筋 ) 握力上肢 Ⅱ, 手指 Ⅱ, 下肢 Ⅱ 7 点 3 0 kg 上肢 Ⅳ, 手指 Ⅴ, 下肢 Ⅳ 52 点 kg 図 1 Fugl-Meyer Assessment と modified Ashworth Scale の経過グラフの縦軸は各評価の得点, 横軸は時間経過を示す.FMAはFugl-Meyer Assessment, MASは modified Ashworth Scale, wは週の略称である. グラフ下のプログラム名と矢印は, 介入を実施した時期と期間を示している.

4 Page 9 of 10 塞巣でも運動予後が不良であることが報告されており 24), また当院入院時点である発症 1ヶ月時の上肢運動 2) 3) 機能はBRS 上肢 Ⅱ, 手指 Ⅱと, 旧来の予後予測法では廃用手と判断されるレベルであった. 介入初期に実施したArm BASIS trainingはplatzの推奨するimpairment-oriented Trainingの一部で, 重度の運動麻痺が適用となる手法である 9).Arm BASIS trainingは重度の運動麻痺患者において, 粗大な運動の改善には有効であることが報告されている 9). また, 介入初期に実施したミラー療法も, 脳卒中患者の重度の上肢運動麻痺の改善に有効であることが報告されている手法である 25). 本症例においても, これらの介入の積極的な実施により上肢の粗大な運動機能に改善を認め, Arm BASIS trainingやミラー療法は重度運動麻痺の改善に有効であることを支持する結果となった. しかし一方で,Arm BASIS trainingは, 粗大な運動の改善には有効であるが, 物品操作のような上肢機能には効果が転移しないことが指摘されている 9). そこで, 修正 CI 療法を導入することとしたが, 同療法は上述の通り, エビデンスの高い介入法である一方で, その実施には一定の物品操作能力が要求される. そのため今回は, CI 前段階として運動観察治療を取り入れ, 物品操作を含む課題を提示した. 対象物を用いて有意味な相互作用を含む具体的な課題を行うときには, 対象物を用いない条件の課題よりも, 患者は優れたパフォーマンスを示すことが報告されている 26) 27). 結果として, 本症例の場合, 特に修正 CI 療法実施の期間にFMAの大幅な改善を認め, 最終的には補助箸を用いて食事をとることが可能となった. 一方, 修正 CI 療法及び筋力訓練後に痙性の増悪は見られず, むしろMASは改善した. この結果は, Siebersら 28),Badicsら 29) の報告と同様であり,CI 療法や筋力訓練時の努力的な運動により一過性に筋緊張が亢進しても, 長期的な視点ではむしろ筋緊張は低下する可能性を示した. また本症例の結果から, エビデンスに基づく上肢機能改善プログラムを複数組み合わせ, それらを徹底して実施することで, 従来の予後予測を上回る改善が得られる可能性が示唆された. このような複数の介入法による複合的な効果を検討した報告は少ない. 一方で, 本研究は以下の限界が存在する. まず, 本研究で用いたBRSや FMAは主に粗大運動の指標であり, 手指の巧緻性に関する検査は実施していなかった. そのため, 今回の介入による巧緻性への効果については言及することはできない. また今回, 運動機能の経時的な変化を捉えるため, FMAを週 1 回の頻度で実施したが, 頻回の実施による学習効果の影響を排除することができない. つまり, 介入中期から後期でのFMAの変化は, 運動機能の改善に加えて検査方法の学習による効果が含まれている可能性が否定できない. さらに, 本研究の症例は非常に努力家で, またリハに協力的な方であったため, その個人的側面が良好な成績に作用した可能性があり, また1 症例の結果であることから, 本実践の結果の解釈には慎重な姿勢が必要である. そのため今後, 症例数を増やし, 粗大運動だけでなく巧緻性への影響や, 種々の上肢機能訓練の組み合わせによる相乗効果などについて詳細に検討する必要がある. 文献 1) Carr JH, Shepherd RB: Stroke Rehabilitation. Butterworth Heinemann, Oxford, 2003, pp ) 藤原俊之 : 脳卒中片麻痺. 総合リハ35(11), ,2007 3) Bard G, Hirschberg GG: Recovery of voluntary motion in upper extremity following hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 46: ) Sunderland A, Tinson D, Bradley L, Hewer RL: Arm function after stroke: An evaluation of grip strength as a measure of recovery and a prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52: , ) Kwakkel G, Kollen BJ, van der Grond J, Prevo AJ: Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: Impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke 34: , ) Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, Jann BB: Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and headinjured patients. Exp Neurol 104: , ) van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Deville WL et al: Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke 30(11): , ) Sentandreu Mano T, Salom Terradez JR, Tomas JM: Electrical stimulation in the treatment of the spastic hemiplegic hand after stroke: a randomized study. Med Clin Barc 137(7): , ) Platz T, Eickhof C, van Kaick S, Engel U, Pinkowski C et al: Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis after stroke: a single-blind, multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil 19: , ) Ertelt D, Hemmelmann C, Dettmers C, Ziegler A, Binkofski F: Observation and execution of upper-limb movements as a tool for rehabilitation of motor deficits in paretic stroke patients: protocol of a randomized clinical trial. BMC Neurol 12: 42, 2012

5 Page 10 of 10 11) Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sutbeyaz S, Bussmann JB et al: Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 89: , ) Trombly CA, Wu C: Effect of rehabilitation tasks on organization of movement after stroke. Am J Occup Ther 53(4): , ) Urton ML, Kohia M, Davis J, Neil MR: Systematic literature review of treatment interventions for upper extremity hemiparesis following stroke. Occup Ther Int 14(1): 11-27, ) Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M, Phillips S: Canadian best practice recommendations for stroke care. uploads/2010/10/ch5_sbp2013_stroke-rehabilitation-_ July-2013_FINAL-EN.pdf( 平成 26 年 6 月 9 日入手 ) 15) Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C: Mirror therapy for improving motor function after stroke. Stroke 44(1): e1-2, ) Franceschini M, Ceravolo MG, Aqosti M, Cavallini P, Bonassi S et al: Clinical relevance of action observation in upper-limb stroke rehabilitation: a possible role in recovery of functional dexterity. A randomized clinical trial. Neurorehabil Neural Repair 26(5): , ) Lee D, Roh H, Park J, Lee S, Han S: Drinking behavior training for stroke patients using action observation and practice of upper limb function. J Phys Ther Sci 25(5): , ) 藤田貴昭, 土屋謙仕, 山本優一, 烏野大 : 多チャンネル電気刺激が痙性片麻痺患者の痙縮と肘関節伸展可動域に与える影響. 日本物理療法学会会誌 19:74-77, ) Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE: Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: a single-blinded randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 85(1): 14-18, ) Harris JE, Eng JJ: Strength training improves upperlimb function in individuals with stroke: a meta- analysis. Stroke 41(1): , ) 佐野恭子 :Shaping 項目. 道免和久編,CI 療法脳卒中リハビリテーションの新たなアプローチ, 中山書店, 東京,2008,pp ) Woodbury ML, Howland DR, McGuirk TE, Davis SB, Senesac CR et al: Effects of trunk restraint combined with intensive task practice on poststroke upper extremity reach and function: a pilot study. Neurorehabil Neural Repair 23: 78-91, ) Morris SL, Dodd KJ, Morris ME: Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review. Clin Rehabil 18(1): 27-39, ) 前田真治 : 我々が用いている脳卒中の予後予測. 臨床リハ10(4): , ) Dehle C, Pullen J, Nakaten A, Kust J, Rietz C et al: Mirror therapy promotes recovery from revere hemiparesis: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 23(3): , ) Carr JH, Shepherd RB: Stroke rehabilitation guidelines for exercise and training to optimize motor skill, 2003 ( 潮見泰蔵, 齋藤昭彦訳 : 脳卒中の運動療法エビデンスに基づく機能回復トレーニング. 医学書院, 東京, 2004, pp ) 27) van der Weel FR, van der Meer AL, Lee DN: Effect of task on movement control in cerebral palsy: implications for assessment and therapy. Dev Med Child Neurol 33: , ) Siebers A, Oberg U, Skargren E: The effect of modified constraint-induced movement therapy on spasticity and motor function of the affected arm in patients with chronic stroke. Physiother Can 62(4): , ) Badics E, Wittmann A, Rupp M, Stabauer B, Zifko UA: Systematic muscle building exercises in the rehabilitation of stroke patients. NeuroRehabilitation 17(3): , 2002 日本臨床作業療法学会

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー PT OT ビジュアルテキスト姿勢動作歩行分析 contents 序ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー畠中泰彦 3 本書の使い方ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー