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1 16. 精神障害をもつ人を対象とした地域生活支援プログラムの効果検討と普及への取り組み 藤田英美 ( 横浜市立大学附属病院心理室 ) Ⅰ はじめに日本における精神保健福祉施策においては 入院医療中心から地域生活中心へ という基本的な方策を推進するために 精神保健医療福祉体系の再編と基盤強化 自立支援制度の構築などが進められている 日本は 精神科入院患者の 68% が入院期間 1 年以上の長期入院患者である しかも 精神症状は退院が可能な状態であるにもかかわらず 退院先がない 自立生活が可能な力が身についていないなどの理由で入院を続けている いわゆる社会的入院患者が約 7 万人に上る [1] これらの人たちの充実した地域生活の構築を可能にするためには 生活の場 社会参加の場 自立支援 就労支援など様々な社会的資源が求められるが それだけではなく疾病を自己管理する技術の習得や 一人ひとりが自己の目標に向かい 実りある生活を送る力を身につけるための支援が必要である アメリカ合衆国で開発された疾病管理とリカバリー (Illness Management and Recovery; 以下 IMR) は 精神疾患をもつ人が 疾病の自己管理とリカバリーの達成を目指すために必要な情報や技術の獲得を目指す パッケージ化された心理社会的介入プログラムである この リカバリー とは 精神疾患をもつ人が 症状や障害が続いていたとしても 人生の新しい意味や目的を見出し 充実した人生を生きることであり 精神科リハビリテーションの中心的な概念として浸透しつつある IMR は アメリカ合衆国では科学的根拠に基づく実践 (Evidence-Based Practices) の一つとされている IMR は9つのモジュール ( リカバリー戦略 統合失調症 双極性障害 うつ病に関する実践的事実 社会のなかで支えをつくる 薬物療法を効果的に利用する 再発を減らす ストレスに対処する 諸問題や持続性の症状への対処 あなたのニーズを精神保健システムに適合させる ) で構成される 実施形式は 個別形式またはグループ形式で 週 1 回または 2 回のセッション ( 各回 45 分 ~60 分 ) を 5~10 ヶ月間かけて提供する 筆者を含む多くの専門職が日本語版作成のための翻訳に携わり 2009 年に日本精神障害者リハビリテーション学会監訳により日本語版が出版された [2] IMR は有効なプログラムと考えられるが わが国では有効性の検討は行われていない そこで本研究では 医療機関において IMR を実施し その効果を検討した ( 研究 Ⅰ) また その研究結果を情報源の一つとして 研修会を開催し 普及活動を行った ( 研究 Ⅱ) 73

2 Ⅱ 研究 Ⅰ 1. 目的 統合失調症をもつ人を対象に IMR を実践し その効果を 全般的機能 精神症状 疾患 自己管理に必要な知識 技術 QOL 自己効力感の点から検討する 2. 方法 対象は横浜市内の大学病院精神科に通院中の統合失調症患者 35 名 ( 男性 15 名 女性 20 名 平均年齢 歳 (SD=8.66)) である IMR をグループ形式および個別形式で実施し た IMR 実施前後に 機能の全体的評価 (Global Assessment of Functioning; GAF)[3] 簡易精神症状評価尺度 (Brief Psychiatric Rating Scale; BPRS)[4] 精神の健康管理へ の積極性評価尺度 (Patient Activation Measure 13 for Mental Health; PAM13-MH)[5] SF-36 健康調査票 (Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey Acute Version; SF-36)[6] 生活満足度スケール(Life Satisfaction Scale; LSS)[7] 地域 生活に対する自己効力感尺度 (Self-Efficacy for Community Life Scale of Schizophrenia; SECL)[8] 利用者満足度調査票(Client Satisfaction Questionnaire-8;CSQ-8)[9] を用 いて評価を行い 統計学的分析を行った なお 本研究は横浜市立大学医学部倫理委員会 の承認を受け 実施にあたり対象者に研究の主旨を十分説明し書面による同意を得た上で 行われた 3. 結果と考察表 1 各指標の変化 (t 検定 ) Baseline Post-treatment t value IMR 実施前後の各指 Measure M SD M SD 標の変化を検討するために 全分析対象者に GAF PAM13-MH *** ** BPRS SF ** ついて対応のある t 検 Physical functioning Role physical 定を行った ( 表 1) そ Role emotional の結果 客観的評価に General health Social functioning * Bodily pain おいては GAF(p<.001) Vitality と BPRS(p<.01) で有 Mental health 意な改善を認めた 主 LSS Life in general *** 観的評価においては Physical functioning ** Environment ** Social skills PAM13-MH ( p<.01 ) ** Social relationships ** SF-36 の 社会生活機 Psychological functioning *** 能 (p<.05) LSS の全ての因子 (p<.001 また Daily living *** * SECL Treatment-related behavior は p<.01) SECL の 日 Coping with symptoms Social life 常生活 と 対人関係 Social relationships *** (p<.05, p<.001) で *p<.05 **p<.01 ***p<.001, df=24 有意な改善を認めた 74

3 CSQ-8 の終了時の平均点は 点 (SD=3.86) であり プログラム満足度は高かった さらに 精神科デイケアを利用中の 18 名を抽出し IMR 実施群 (n=8) と未実施対照群 (n=10) を設定して比較検討を行った 各尺度について 群 (IMR 実施群 未実施対照群 ) と測定時期 ( 実施前 実施後 ) を要因とする2 2の分散分析を行った ( 表 2) その結果 SF-36 の 社会生活機能 (p<.05) LSS の 社会生活技能 対人交流 心理的機能 合計得点 ( 各々 p<.05, p<.01, p<.001, p<.01) SECL の 対人関係 (p<.01) で交互作用が有意であった これらの指標について単純主効果の検定を行ったところ 群の要因では SF-36 の 社会生活機能 を除く全ての変数において 実施後水準のみ有意であった (LSS 心理的機能 :p<.01 LSS 社会生活技能 対人交流 合計得点 SECL 対人関係 :p<.05 ) 測定時期の要因では 全ての変数において IMR 実施群水準のみ有意であった (LSS 心理的機能 合計得点 :p<.001 LSS 社会生活技能 対人交流 SECL 対人関係 :p<.01 SF-36 社会生活機能 :p<.05) これらのことから既述の指標について IMR 実施前は IMR 実施群と未実施対照群との間には差を認めず IMR 実施後は IMR 実施群は各得点が上昇し 未実施対照群との間に差を認めたことが示された Measure GAF BPRS PAM13-MH SF-36 Physical functioning Role physical Role emotional General health Social functioning Bodily pain Vitality Mental health LSS Life in general Physical functioning Environment Social skills Social relationships Psychological functioning 表 2 IMR 実施群と対照群の得点の比較 ( 分散分析 ) Intervention group (N=8) Comparison group (=10) Main effects (F) Interaction Baseline Posttreatment Baseline Posttreatment Group Time (F) M SD M SD M SD M SD * * ***.56 Analysis of interaction (F) Group Time Post- Interventioparison Com- Baselintreatment group group * * ** * * ** ** ** * * 5.67 * * ** * ** * ** * ** *** ** *** * *** ** * ***.30 SECL Daily living Treatment-related behavior ** Coping with symptoms Social life Social relationships * 8.42 ** * ** * *p<.05 **p<.01 ***p<.001, df=1,16 本研究から IMR は日本においても有効であり 参加者の満足度も高いプログラムであることが示唆された 本研究の限界として 対象者数の少ない点が挙げられる また 精神科デイケアを利用している患者群を抽出し 未実施対照群との比較を行ったが これは Randomized controlled trial ではない また 客観的評価は 患者を良く知る者による 75

4 評価を優先し 主治医が評価を行ったため ブラインド評価が行われていない IMR 終了後の長期的な追跡評価を行っていない また 本研究の対象者は統合失調症の患者に限られている 今後はこれらの限界を修正し IMR の効果をさらに検討することが必要である Ⅲ 研究 Ⅱ 1. 目的 IMR はわが国では新しいプログラムであるため 研修会を行い 普及活動を行う 2. 方法 1 回目は 第 17 回日本精神障害者リハビリテーション学会主催研修セミナーにて研修会 EBP ツールキットを用いた IMR の実践 を開催した (2009 年 11 月 21 日福島 ) 約 40 名の専門職が参加し 総論 研究 Ⅰの結果報告 長期入院患者および外来患者を対象とした実践報告 グループワークの技法 実施に関する疑問をテーマとした講義と実践練習を行った 2 回目は リカバリー全国フォーラム 2010 にて分科会 はじめよう!IMR( 疾病管理とリカバリー )~リカバリーの実現を目指して~ を開催した(2010 年 9 月 11 日東京 ) 約 170 名の専門職 当事者 家族が参加した 総論 研究 Ⅰの結果報告 外来患者およびデイケア利用者を対象とした実践報告 実施に関する疑問をテーマとした講義を行った 3. 結果と考察自由記述式のアンケートからは IMR を導入する際の障壁として IMR に割ける人 時間 気持ちの余裕がない 閉鎖的な病院にはすぐには導入できない 実践者向きの研修会が必要 などの意見が聞かれた また より良い研修会を行うための様々な具体的な意見や要望をいただいた アンケートの結果を活かし 今後の研修会をより充実させたい 次回の研修会は 日本精神障害者リハビリテーション学会第 18 回浦河大会 (2010 年 10 月北海道 ) で開催予定である Ⅳ まとめ精神障害をもつ人を対象とした新しい心理社会的介入プログラムである IMR の わが国への導入に向けた検討を行った その結果 IMR は日本においても有効なプログラムと考えられた 今後は 実践者の研修体制の整備 参加者の個別性に合わせた柔軟な実施方法の検討 現在の日本の診療報酬においては IMR の実施によるコストを請求することができないため診療報酬上の問題の解決 効率性の高い実施方法の検討などが必要である また 日本で IMR の普及を考える際には 精神科デイケアでの導入が有効であると考えられるが IMR は外来通院患者を対象とした実践のみならず 長期入院患者の退院促進や患者の地域生活の構築に課題をもつ日本において有効なプログラムである可能性がある その他にも地域活動支援センターなど利用者がアクセスしやすい場でのプログラムの提供が必要である 76

5 広く実践普及を進めるための方策を検討したい 我々は 現在も複数の当事者を対象に IMR を実践している 引き続き効果検討を行う IMR が多くの精神障害をもつ人に提供され 多くの精神障害をもつ人の生活が 疾病管理力の向上と 一人ひとりのリカバリーゴールに向けた前進により 充実したものとなることを期待する 参考文献 1. 厚生労働省 : 目でみる精神保健医療福祉 3, 池淵恵美, 内野俊郎, 平安良雄監訳日本精神障害者リハビリテーション学会監修 : アメリカ連邦政府 EBP 実施 普及ツールキットシリーズ 5 IMR 疾病管理とリカバリー. 地域精神保健福祉機構,2009 (Gingerich S, Mueser K: Illness management and recovery. SAMHSA, Center for Mental Health Services, American Psychiatric Associaion. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-Ⅳ). Washington, DC, 宮田量治, 藤井康男, 稲垣中, 他 :Brief Psychiatric Rating Scales 日本語版の信頼性の検討. 臨床評価 23: , 藤田英美, 久野恵理, 加藤大慈, 他 : 精神の健康管理への積極性評価尺度 (Patient Activation Measure 13-Mental Health; PAM13-MH) 日本語版の開発. 精神医学 52: , Fukuhara S, Bito S, Green J, et al: Translation, adaptation, and validation of the SF-36 Health Survey for use in Japan. J Clin Epidemiol 51: , 角谷慶子 : 精神障害者における QOL 測定の試み- 生活満足度スケールの開発 -. 京府医大誌 104: , 大川希, 大島巌, 長直子, 他 : 精神分裂病者の地域生活に対する自己効力感尺度 (SECL) の開発. 精神医学 43: , 立森久照, 伊藤弘人 : 日本語版 Client Satisfaction Questionnaire 8 項目版の信頼性および妥当性の検討. 精神医学 41: ,1999 経費使途明細旅費 ( 学会 研修会参加のための旅費 ) 学会 研修会参加費 (IPS 研修会 日本精神障害者リハビリテーション学会など ) 参考書籍費 ( 文献複写代 SPSS 精神医学関連 心理教育関連の書籍およびDVD) 会議室利用料通信費 ( 共同研究者 研究協力者との通信 郵送費 ) 謝礼 ( 図書カード1,000 円 遠方からの協力者 1 名 ) その他 ( 資料コピー代 ファイル プリンター用紙 インクなどの消耗品 ) 合計 146,095 円 53,500 円 19,675 円 2,400 円 4,830 円 1,000 円 4,375 円 231,875 円 77

QOL) を向上させる支援に目を向けることが必要になると考えられる それには統合失調症患者の生活の質に対する思いや考えを理解し, その意向を汲みながら, 具体的な支援を考えなければならない また, そのような背景のもと, 精神医療や精神保健福祉の領域において統合失調症患者の QOL 向上を目的とした

QOL) を向上させる支援に目を向けることが必要になると考えられる それには統合失調症患者の生活の質に対する思いや考えを理解し, その意向を汲みながら, 具体的な支援を考えなければならない また, そのような背景のもと, 精神医療や精神保健福祉の領域において統合失調症患者の QOL 向上を目的とした 学位論文の内容の要旨 論文提出者氏名 中村博文 論文審査担当者 主査西川徹副査田上美千佳 高瀬浩造 論文題目 Structural equation model of factors related to quality of life for community-dwelling schizophrenic patients in Japan ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 本研究の目的は,

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