ROCKY NOTE 特発性血小板減少性紫斑病 Idiopathic thrombocytopenic purpura:itp(130109) 5 歳男児四肢に紫斑特に誘因なし関節内出血なし粘膜に出血無

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あいりみのしま
5 years ago
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1 特発性血小板減少性紫斑病 Idiopathic thrombocytopenic purpura:itp(130109) 5 歳男児四肢に紫斑特に誘因なし関節内出血なし粘膜に出血無し肝脾腫なし Plt 9000 ITP 疑いで後方病院の小児科に紹介まだ大丈夫そうなので翌日受診でも OK とのこと今後慌てずに対応するために勉強しておく必要がありそう超急いだ方がいいのはどんなケース? まずは基本的なことから復習してみる定義 2009 年 International Working Group により terminology や定義などの標準化がすすめられたまず血小板減少症を血小板数 10 万 /μl 未満と定義したそして ITP という略語は immune thrombocytopenia を意味し本疾患を免疫系の異常に基づく血小板減少症と定義した 2) 急性型慢性型重症型などと分類されていたものを primary ITP secondary ITP と分類しさらに病期分類や重症例不応例などを定義した 2) 臨床病期は newly diagnosed ITP persistent ITP chronic ITP の 3 病期に分けられた従来の急性型 ( 多くは小児でみられその病態が 6 か月以内に改善した症例 ) という表記は廃止された Newly diagnosis ITP は文字通り新たに診断された症例を意味する Persistent ITP とは ITP の状況が診断から 3~12 か月継続しているもの chronic ITP は 12 か月以上継続するものを意味しこれらの期間に自然寛解がないものあるいは治療終了とすることのできていない症例のこととした 2) 急性 ITP では数週間で血小板が増加することが多いが 6 カ月以上かけて自然軽快する症例も経験されるため 6 カ月という期間が急性と慢性を分ける分岐点であるとはいい難くあくまで便宜上の期間といえる 3) 基本ウイルス性発疹または上気道感染からの回復後に起こる重症の血小板減少症 ( 急性特発性血小板減少性紫斑病 acute ITP) の急激な発症は小児によくみられ小児の免疫性血小板減少症の 90% を占める 1) 一過性の免疫性血小板減少症は伝染性単核球症急性トキソプラズマ症サイトメガロウイルス感染症の一部の症例に合併しウイルス性肝炎の前駆期やヒト免疫不全ウイルス (HIV) の感染初期にも見られることがある 1) 急性 ITP の約半数で風疹水痘ムンプス麻疹伝染性単核球症その他の上気道感染などウイルス感染症が先行し急激に発症する血小板膜糖蛋白に対する抗体 ( とくに抗 GP

2 Ⅱb-Ⅲa 抗体 ) は急性型においても検出されるが予後との関係は明らかではない 3) 急性 ITP は成人ではまれであり免疫性血小板減少症を有する思春期以降の患者のうち 10% 未満である 1) 成人患者はより軽症の血小板減少症を伴うことがほとんどでこれは長年にわたって持続することがあり慢性 ITP chronic ITP と呼ばれる 1) 症状生来健康な小児が急な紫斑や鼻出血で受診し末梢血液検査で血小板減少以外に異常がなければ ITP の可能性が極めて高い先行感染や予防接種から 1 カ月前後の発症ならば典型的であるこのような典型例では骨髄検査は不要である 5) 重篤な出血を欠くにもかかわらず食思低下著明な肝脾腫発熱全身状態不良などを認めた場合 ITP は否定的である 5) 血小板数 3 万 /μl 以下となれば出血傾向としての臨床症状が認められるようになる皮膚粘膜での紫斑や点状出血斑鼻出血血尿女性の場合は生理の量が増加するなどである特に口腔粘膜内をはじめとする粘膜での点状出血は出血傾向が重篤であることを示している 2) 一般に血小板数が少ないほど出血のリスクは高まり血小板数 1 万 /μl 以下は特に注意が必要であるが症状は血小板数と緊密に相関しない場合もある 5) 高度の粘膜出血を認める場合は頭蓋内出血をきたす危険があり早急な対応が必要である 3) wet purpura( 粘膜出血 ) は重大出血の前兆であり鼻粘膜口腔粘膜歯肉からの出血が多い重大出血と判断された消化管や泌尿生殖器などの粘膜出血も 2~3% 認める頭蓋内出血は 0.5% と稀だがその多くは血小板数 1 万 /μl 未満で発症早期にみられる 5) 血小板減少による出血傾向の場合は凝固因子欠乏による出血傾向と異なり初発症状が関節内出血や筋肉内出血であることは極めてまれである 2) 診断初診時の最も重要な検査は血算と末梢血塗沫標本のチェックである ITP は血小板系だけの障害であるから赤血球系や白血球系の異常があれば他の疾患を疑い精査が必要であるただし出血が多くなれば ( 消化管出血鼻出血生理など ) 貧血は当然認めるまた成長期のため鉄欠乏性貧血が ITP の発症と重なる場合も多い 5) ITP はあくまで除外診断であり血小板関連免疫グロブリン G(PAIg-G) 値や抗血小板抗体の存在は参考にすぎない Secondary ITP を疑い症例によっては H. pylori HIV 検査が必要となる特に高齢者の血小板減少を精査する場合は骨髄穿刺を行い造血細胞の形態検

3 査や染色体分析を実施し骨髄巨核球数が減少していないこと芽球の増加のないこと血球に形態異常のないことを確認し急性白血病骨髄異形成症候群や再生不良性貧血などの存在を否定しなければならない 2) 血小板結合 IgG(PAIgG) は ITP において高値を示すしかし ITP 以外の血小板減少症のみならず数多くの疾患で高値となることから診断的価値は低い逆に PAIgG が正常値以下であれば ITP は否定的という解釈は成り立つ 5) とくに小児 ITP の診断に関しては家族歴の聴取が重要であり家族歴を有する場合は May-Hegglin 異常や Bernard-Soulier 症候群などの先天性血小板減少症を念頭におく必要がある 3) 貧血や白血球数の異常血球に形態異常がある場合治療が無効で血小板減少が遷延した場合などは ITP 以外の疾患を疑い専門医に相談のうえ骨髄検査を行うステロイドの投与は再生不良性貧血など造血障害や自己免疫疾患では骨髄に強い変化を与えまた急性リンパ性白血病では芽球の一過性消失をおこしうるステロイド投与前に骨髄検査が勧められる 5) 予後患者の 60% は 4~6 週のうちに回復し 90% 以上が 3~6 ヵ月以内に回復する 1) 6 カ月を超えて血小板数の低下が持続している場合でもその後血小板数が正常化することもある 4) 成人は小児よりも頭蓋内出血の発生率が高いが血小板数が 20000/μlを下回ったり大規模な出血が起きたりしない限り特異的な治療は必要ない 1) 治療現在の薬物療法は根治や罹病期間短縮を望めるものでなく対症療法の域を超えるものではない 5) ITP の治療のゴールは血小板数を正常化することではない出血の危険軽減による日常生活の質の向上であり血小板数は日常生活が出血の危険なく過ごせる程度に維持できればよいこれは ITP が比較的予後良好の疾患で高度血小板減少を呈する患者でさえ出血による死亡は少ないこと治療による免疫不全からくる感染症が重大な死因の一つであることが報告されたからである 2) 小児急性 ITP の場合治療しなくても予後良好であることが多いため初期治療のタイミングに関しては一定の見解をみない一方出血を伴う場合の治療目標は可及的速やかに血小板を増加させ出血症状の制御と予防を行うことである 3)

4 通常は 3 万 /μl 以上あれば十分とされている 2) 治療の開始時期も患者の生活状況を判断し決定する必要があるがおおむね血小板数 2 万 /μl 以下で出血傾向のある場合と考えておけばよい 2) 血小板数 1 万 /μl 未満では積極的に血小板増加を図る 5) 成人においてはガイドラインの多くは血小板数 3 万 /μl 未満で治療を開始するとしている一方小児急性 ITP では頭蓋内出血の頻度は 0.2~1% とされており血小板 1 万 /μl 未満でその危険性が増すわが国の小児 ITP の診断治療管理ガイドラインでは新規に診断された ITP において血小板 1 万 /μl 未満なら治療を行うとしている 3) おもな治療法は 1ステロイドを中心とした免疫抑制療法 2 脾摘 3TPO-mimetics などである日本人の場合は H. pylori 感染の頻度が欧米に比し高率であることから初発治療に除菌療法を行い効果が認められない場合免疫抑制療法を検討することになる 2) 成人の慢性型 ITP と異なり小児ではヘリコバクターピロリの関与は稀である 4) 急性または慢性 ITP 患者の出血は通常いずれもグルココルチコイド投与によってコントロールすることが出来る 1) ステロイド投与にあたっては骨髄検査を行って血小板減少を来す他の疾患 ( 特に急性リンパ性白血病 ) を否定しておく必要がある 4) 抗体製剤は有効であるが高価であり臨床的に出血をみる重度の血小板でその他の方法に反応しない患者以外では使用を控えるべきである 1) 緊急脾摘出術は通常疾患がかなり重度でどのような治療にも反応しない急性または慢性 ITP 患者以外には行われない 1) ステロイドに反応が得られない場合は脾摘を考慮する脾摘では約 70% の患者に効果が得られるが術後の感染症の合併を予防するため術前に肺炎球菌髄膜炎菌インフルエンザ b 型に対する予防接種が推奨されている 2) 小児の ITP の大半が長期的には血小板数の回復が得られていることと脾摘後の爽膜多糖体抗原を有する細菌 ( 肺炎球菌インフルエンザ桿菌髄膜炎菌 ) による重症感染症発症のリスクからその適応は慎重になるべきであるアメリカ血液学会 (American Society of HematoIogy;ASH) のガイドラインでは経過が 1 年以上であることと年齢 3~12 歳で血小板数 10,000/μL 未満または 8~12 歳で血小板数 10,000~30,000/μL で出血症状を伴う場合にのみ考慮するとしている本邦のガイドラインでは診断後 2 年以上経過した粘膜出血を伴う慢性 ITP 症例で 1 年齢は 10 歳以上で血小板数は 2 万未満 27~10 歳で血小板数 1 万未満の症例に対して考慮するとしている 4) 血小板数低値の時期は出血を来す原因となる行動を回避するように指導する具体的には血小板数 2 万未満ではスポーツ全般を制限 5 万未満では格闘技やそれに準ずるスポーツを制限する乳幼児では家庭内事故 ( 転倒転落 ) を回避するよう家族への指導も行う 4) ガンマグロブリン投与を受けた症例に対しては投与後 6 カ月間は生ワクチンの接種を行っても中和反応により生ワクチンの効果が減弱する可能性が高いことを説明し接種を予定し

5 ているものについては 6 カ月後以降に行うよう指導する 4) 家族への説明では小児例は自然治癒が多く予後良好であり過剰な治療は副作用の割に得るものがほとんどないことを理解させる薬物療法は一過性の効果しか持たず異常な免疫反応が自然に終息するまでのいわゆるつなぎであることをよく理解してもらう外来通院中は保護者による症状の観察が重要であり粘膜出血が出現したらすみやかな受診を指示しておくことが重要である 5) ( 参考文献 5 より引用 )

6 1 万以下の場合には頭蓋内出血の危険性は増すとのことだがそれほどリスクが高いわけではないようだネット上の情報だと血小板数が 3000/μl を切るような症例では頭蓋内出血の危険があり早急に治療が必要であるなんていう情報もある wiki からの情報で出どころは不明もちろん血小板数だけでなく粘膜出血や症状などが非常に重要な点は押さえておきたいと思う参考文献 1. 福井次矢ら ( 監訳 ). ハリソン内科学第 2 版. 東京,MEDSI, 田近賢二.ITP. 診断と治療 99(7): , 冨山佳昭. 特発性血小板減少性紫斑病. 小児科診療 73(12): , 小林千恵, 土田昌宏. 特発性血小板減少性紫斑病. 小児科臨床 63(4): , 小林尚明. 出血傾向 (1) 特発性血小板減少性紫斑病. 小児科臨床 59(8): , 2006.

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高いすぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図

ROCKY NOTE 特発性血小板減少性紫斑病 Idiopathic thrombocytopenic purpura:itp(130109) 5 歳男児 四肢に紫斑 特に誘因なし 関節内出血なし 粘膜に出血無

ROCKY NOTE 特発性血小板減少性紫斑病 Idiopathic thrombocytopenic purpura:itp(130109) 5 歳男児四肢に紫斑特に誘因なし関節内出血なし粘膜に出血無