特集 : 病態別経腸栄養法 ~ 病態別経腸栄養剤をいかに選択しいかに使用するか?~ 総論経腸栄養剤の種類と特徴 ~ 病態別経腸栄養剤の種類と特徴 ~* keywords: 経腸栄養剤病態別経腸栄養剤病態別経腸栄養法佐々木雅也 Masaya SASAKI 滋賀医科大学附属病院栄養治療部 Div

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こうじしげい
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1 特集 : 病態別経腸栄養法 ~ 病態別経腸栄養剤をいかに選択しいかに使用するか?~ 総論経腸栄養剤の種類と特徴 ~ 病態別経腸栄養剤の種類と特徴 ~* keywords: 経腸栄養剤病態別経腸栄養剤病態別経腸栄養法佐々木雅也 Masaya SASAKI 滋賀医科大学附属病院栄養治療部 Division of Clinical Nutrition, Shiga University of Medical Science 経腸栄養剤の種類が多様化し疾患や病態に応じた使い分けが可能となっているクローン病の経腸栄養療法あるいは短腸症候群や膵外分泌不全などの吸収不良症候群における成分栄養剤消化態栄養剤の使用は病態別経腸栄養法として有用性が確立されており経腸栄養法が適応となる代表的な疾患である近年経腸栄養剤の種類が多様化し病院で特別食を提供するのと同じように病態別経腸栄養剤を選択することが可能となったしかし医薬品の病態別経腸栄養剤は肝不全用のヘパン ED 配合内用剤とアミノレバン E N 配合散の 2 剤に過ぎずそれ以外は全て食品扱いの経腸栄養剤であるこれらは糖尿病腎不全呼吸不全など種々の病態に適した組成となっているまた近年免疫調整栄養素を強化した immunonutrition も注目されているしかしなかには組成上の特徴だけで病態別経腸栄養剤に位置づけられ十分なエビデンスがない栄養剤も少なくない病態別経腸栄養剤の使用においては個々の症例において確かな有用性を評価して用いるべきであるはじめに経腸栄養は静脈栄養に比べて生理的でありカテーテル感染などの重篤な合併症が少ないことが利点であるまた経腸栄養は腸粘膜の萎縮を防止する効果もあるしたがって腸が機能している場合は腸を使う When gut works, use it! のが原則であり経腸栄養は多くの疾患病態で適応となっている ( 表 1) 1)2) しかし経腸栄養を施行すれば必ずしも栄養状態がよくなるとは限らない経腸栄養剤の適切な選択個々の病態に適した投与方法の設定が重要であるここでは経腸栄養剤とくに病態別経腸栄養剤の種類と特徴について概説する表 1 経腸栄養が適応となる疾患 1 経口摂取が不可能または不十分な場合 1) 上部消化管の通過障害口唇裂食道狭窄食道癌胃癌など 2) 手術後 3 ) 意識障害患者 4) 化学療法放射線治療の患者 5 ) 神経性食思不振症 2 消化管の安静が必要な場合 1) 上部消化管術後 2 ) 上部消化管縫合不全 3 ) 急性膵炎 3 炎症性腸疾患クローン病潰瘍性大腸炎など 4 吸収不良症候群短腸症候群盲管症候群慢性膵炎放射線腸炎など 5 代謝亢進状態重症外傷重症熱傷など 6 周術期 7 肝障害腎障害 8 呼吸不全糖尿病 9 その他の疾患蛋白漏出性胃腸症アレルギ性腸炎 10 術前検査前の管理 colon preparation *Types and features of enteral formula 静脈経腸栄養 Vol.27 No (637)

2 1 組成からみた経腸栄養剤の分類と特徴経腸栄養剤は消化態栄養剤と半消化態栄養剤に分類される ( 表 2) 消化態栄養剤の窒素源はアミノ酸とペプチドからなりこのうち窒素源がアミノ酸のみからなる栄養剤を成分栄養剤という一方半消化態栄養剤の窒素源はタンパク質からなる本邦では医薬品扱い ( 医師の処方箋でオーダーする ) と食品扱い ( 食事指示箋でオーダーする ) の経腸栄養剤が混在しているが組成に大きな違いはない表 2 経腸栄養剤の分類と種類人工濃厚流動食 1 消化態栄養剤窒素源がアミノ酸ペプチドまたは部分水解物である * 成分栄養剤窒素源は結晶アミノ酸のみで構成されるエレンタールエレンタール P へパン E D * その他窒素源にペプチドまたは部分水解物を含むツインラインエンテミール R( 食品 ) ペプチーノ ( 食品 ) 2 半消化態栄養剤窒素源がタンパク質である医薬品 : エンシュアリキッドラコールエンシュア H など食品 : メディエフハイネエフツーアルファテルミールなど自然食品流動食明治 YH フローレオクノス流動食品 A オクノス流動食品 C 泌不全などの吸収不良症候群クローン病重症急性膵炎などである 2) なかでもクローン病では成分栄養療法が寛解導入療法寛解維持療法として有用であることが確認されている 3)4) かつては活動期クローン病の primary therapyと位置づけられたが 5) 抗 T N F α 抗体製剤の優れた臨床効果も鑑み薬物療法と栄養療法の使い分けや併用方法がクローン病治療のポイントである 6) クローン病治療における成分栄養剤の位置づけなど欧米と本邦とで異なる点もあるが 3)7) 栄養療法が安全で有用な治療法であることに変わりはないこの点については各論により詳しく解説されているので参照していただきたいエレンタール Pは小児用経腸栄養剤で通常は 2 歳までが対象でありアミノ酸組成は母乳の組成に近い一方ヘパン EDは肝不全用の経腸栄養剤であるこれについては後述する 2) ペプチドを窒素源とする消化態栄養剤窒素源がアミノ酸やジペプチドトリペプチドからなる経腸栄養剤には医薬品ではツインライン NF 配合経腸用液 ( 以下ツインラインと略 ) が該当する ( 表 3-2) ペプチドはアミノ酸に比べて速やかに吸収されるまた成 1) 成分栄養剤成分栄養剤に該当するのはエレンタール R 配合内用剤 ( 以下エレンタールと略 ) エレンタール R P 乳幼児用配合内用剤 ( 以下エレンタール P と略 ) ヘパン E D 配合内用剤 ( 以下ヘパン E D と略 ) の 3 種類である ( 表 3-1) いずれも脂肪含量が少ないために脂肪乳剤の経静脈投与が必要であるエレンタールが適応となるのは短腸症候群や膵外分表 3-1 成分栄養剤組成表区分成分栄養剤 ( E D ) 製品名エレンタールエレンタール P へパン ED 会社名味の素製薬味の素製薬味の素製薬発売年主原料 (17 種類 ) デキストリン大豆油 (18 種類 ) デキストリン大豆油 (14 種類 ) デキストリン大豆油 ( 肝不全用 ) タンパク質 g 糖質 g 脂質 g (100kcal あたり ) 表 3-2 消化態栄養剤消化態流動食の組成区分消化態栄養剤消化態流動食 ( 食品扱い ) 製品名ツインラインエンテミール R ペプチーノ会社名大塚製薬工場テルモテルモ発売年主原料乳タンパク加水分解物 L- メチオニン L- トリプトファンマルトデキストリントリカプリリンサフラワー油低分子ペプチド低分子ペプチド ( 卵白加水分解物 ) ( 乳清加水分解物 ) デキストリン大豆油コーン油卵黄油 ( 乳化剤 ) デキストリンタンパク質 g 糖質 g 脂質 g 表 4 消化吸収障害機序からみた経腸栄養剤の選択実効吸収面積の減少による吸収不良膵外分泌機能の低下による消化障害胆汁分泌障害による消化障害 (100kcal あたり ) 食塊と消化液分泌のタイミング不調成分栄養剤消化態栄養剤半消化態栄養剤 ~ ~ : 重症例でも適 : 軽症 ~ 中等症に適 : 不適 4(638) 病態別経腸栄養法 ~ 病態別経腸栄養剤をいかに選択しいかに使用するか?~

3 表 3-3 医薬品の半消化態栄養剤の組成主成分製品名エンシュアリキッドエンシュア H ラコールアミノレバン EN 会社名アボットジャパンアボットジャパン大塚製薬工場大塚製薬工場性状 ( 容量 ) 液状 (250/500mL) 液状 ( m L ) 液状 (200/400mL) 粉末 ( 5 0 g ) エネルギー 1kcal/mL 1.5kcal/mL 1kcal/mL k c a l( 5 0 g ) 容包糖質タンパク質脂質デキストリン精製白糖 13.7g (54.8) カゼイン分離大豆蛋白 3.5g (14.0) コーン油大豆リン脂質 3.5g (31.5) デキストリン精製白糖 13.7g (54.8) カゼイン分離大豆蛋白 3.5g (14.0) コーン油大豆リン脂質 3.5g (31.5) マルトデキストリン精製白糖 15.62g (62.5) 乳カゼイン分離大豆蛋白 4.38g (17.5) トリカプリリンシソ油 g ( ) 分栄養剤に比べると浸透圧が低く高浸透圧性下痢をきたしにくい特徴がある成分栄養剤と同様に消化吸収障害やクローン病周術期などに用いるツインラインやエンテミール ( 医薬品のエンテルードは年に食品扱いに移行現製品名 : エンテミール R R) は十分量の脂肪が含まれており脂肪乳剤の静脈投与は要しないしかし高度な消化吸収機能障害を呈する場合には脂肪の消化吸収障害から脂肪下痢をきたし十分量が吸収できないこともあるこの場合十分な栄養効果が得がたいしたがって吸収不良症候群では消化吸収障害の機序程度によって経腸栄養剤を選択する必要がある ( 表 4) 8)9) 一方ペプチーノは無脂肪であり脂肪の消化吸収障害を認める場合も使用可能である 3) 半消化態栄養剤半消化態栄養剤はタンパク質を窒素源とし脂肪も必要量が含まれている現在市販されているものは圧倒的に食品扱いの製品の種類が多く医薬品の半消化態栄養剤はエンシュアリキッド R エンシュア R H ラコール R N F 配合経腸用液アミノレバン E N 配合散 ( 以下アミノレバン E N と略 ) の 4 種類である ( 表 3-3) このうちアミノレバン EN は肝不全用の経腸栄養剤である脳血管障害や神経疾患上部消化管の通過障害など消化吸収機能に問題がない場合は半消化態栄養剤が第一選択となる在宅医療など長期の経腸栄養にも有用であるただし現在の医薬品の経腸栄養剤には食物繊維は含有されていない等の問題点もある 2 病態別経腸栄養剤の種類と特徴入院患者には肝疾患や腎疾患糖尿病などそれぞれの病態に適した特別食が用意されている経腸栄養を施行する場合にもこのような特別食に相当する経腸栄養剤が市販されている ( 表 5) 1)2) これらはタンパク質炭水化物脂質のバランスや質さらには添加される栄養素にも特徴があるしかしながらこれら病態別経腸栄養剤のほとんどが食品扱いの経腸栄養剤であり医薬品扱いのものは肝不全用のヘパン E D とアミノレバン E N のみである食品扱いの製品のなかには十分な臨床効果が確認されていなくても組成上の特徴だけから病態別経腸栄養剤として使用されている場合もある個々の病態に用いる経腸栄養剤に関する解説や使用方法は各論に譲るとしてここでは現在本邦でどのような経腸栄養剤が市販されているかを概説するデキストリン g (59.1) アミノ酸カゼインナトリウムゼラチン加水分解物 6.75g (25.7) コメ油 1.75g (15.0) 繊維器装 250mL: 缶 500mL: パック 250mL: 缶 200mL: アルミパウチ 400mL: バック 250mL:24 個入り 500mL:12 袋入り 250mL:24 個入り 200mL:24 袋入り 400mL:12 袋入りアルミ袋 50g:21 包 * 主成分は 100kcal 当りの含量を示すまた ( ) 内はエネルギー比を示す表 5 特殊な病態に用いる経腸栄養剤医薬品の経腸栄養剤肝疾患へパン ED ( 味の素製薬 ) アミノレバン EN ( 大塚製薬工場 ) 食品の経腸栄養剤肝不全へパスⅡ ( クリニコ ) 腎不全明治リーナレン ( 明治 ) レナウェル ( テルモ ) 糖尿病グルセルナ ( アボットジャパン ) タピオンアルファ ( テルモ ) 明治インスロー ( 明治 ) ディムベスト ( 味の素 ) COPD プルモケア -Ex ( アボットジャパン ) ライフロン QL ( 三和化学研究所 ) 免疫賦活 (IED) インパクト ( 味の素 ) イムンアルファ ( テルモ ) サンエット GP ( 三和化学研究所 ) アノム ( 大塚製薬工場 ) PEM ペムベスト ( 味の素 ) 免疫調整 (IMD) オキシーパ ( アボットジャパン ) 明治メイン ( 明治 ) 癌プロシュア ( アボットジャパン ) 静脈経腸栄養 Vol.27 No (639)

4 1) 肝疾患用の経腸栄養剤肝不全用の経腸栄養剤にはヘパン ED( 成分栄養剤医薬品 ) とアミノレバン EN( 半消化態栄養剤医薬品 ) があるいずれも B C A A を豊富に含有し F i s c h e r 比はヘパン EDが61 アミノレバン ENが38と高くなっている肝性脳症の治療に有用であるほか LES(late evening snack) にも用いるヘパン EDは脂質のエネルギー比率が 8 % と少なくアミノレバン E N は 1 5 % である欧州で市販されている肝不全用の経腸栄養剤に中鎖脂肪酸 (mid chain triglyceride; 以下 MCTと略 ) が豊富に含まれているのとは異なった組成となっている食品扱いのへパス Ⅱ( へパスセカンド以下へパス Ⅱと略 ) も使用できるへパス Ⅱ は脂質のエネルギー比率が 2 2 % であり脂質の % が M C T となっているまた食物繊維も添加されているが Fi s che r 比は 18でありヘパン E D やアミノレバン E N に比べると低値である 2) 腎不全に用いる経腸栄養剤腎不全に用いる経腸栄養剤には明治リーナレン L P と明治リーナレン M P レナウェル Aとレナウェル 3という 2つのシリーズがあるこれは透析施行前の保存期かあるいは透析導入後かによってタンパク質の必要量が異なるため 2 種類の組み合わせによりタンパク質の投与量を調整して用いることが出来るようになっているいずれも水分やカリウムナトリウムリンマグネシウムなどの電解質ビタミン Aなどが制限され腎不全患者に用いやすい組成である 3) 糖尿病に用いる経腸栄養剤糖尿病用の経腸栄養剤には脂質の割合を多くして糖質含量が少なくされている製剤や緩やかに吸収される糖質を用いた製剤などがあるグルセルナ - E x タピオンアルファ ( T A P I O N α) 明治インスローディムベスト (DIMVest )( いずれも半消化態栄養剤 : 食品 ) が該当するグルセルナ - E x は脂質の含量エネルギー比 % と高く炭水化物の割合が32.4% と少ない脂質の種類としては MUFAの含量が多いという特徴があり耐糖能異常患者での有用性が確認されている 10) 明治インスロー ( I n s l o w ) は脂質が 30% で炭水化物が50% とグルセルナ - E x に比べると糖質が多いがパラチノースや分岐鎖デキストリンは緩やかに吸収される糖質であり高血糖になりにくい特徴があるタピオンアルファ (TAPION α) は炭水化物 44% 脂質 40% と両者のエネルギー比はほぼ同等でありやはり緩徐に吸収されるタピオカデキストリンを含有するさらに近年開発されたディムベスト (DIMVest ) は糖質としてパラチノースが配合され耐糖能異常に効果のあるとされるイソロイシンが添加されているこのように糖尿病に用いる経腸栄養剤の特徴は種類によって異なるしたがってより効果的に用いるには間欠投与か持続投与かといった投与方法にも考慮する必要がある 4 ) 慢性呼吸器不全に用いる経腸栄養剤慢性閉塞性肺疾患 (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) に用いる経腸栄養剤として脂質含量の多い経腸栄養剤があるプルモケア - E x( 半消化態栄養剤 : 食品 ) が該当するこれは炭水化物の呼吸商は 1.0 であるのに対して脂質の呼吸商は 0.7であり脂質は炭水化物に比べて燃焼した際に発生する二酸化炭素の量が少ない 11) この考え方からプルモケア - Exは脂質のエネルギー比率が 55. 2% ライフロン -QLは脂質が44% に設定されているしかし長期的な栄養効果については不明であり欧米のガイドラインでも高脂質の経腸栄養剤の使用が推奨されているわけではない 12) この点については各論での解説を参照されたい 5) 免疫調整経腸栄養剤 (IMD: immune-modulating diet) 免疫賦活経腸栄養剤 ( 以下 IEDと略 ) が注目されているこれに該当するのはインパクト ( I M P A C T ) イムンアルファ ( I M M U N α) サンエット - G P アノム ( いずれも半消化態栄養剤 : 食品 ) であるこれらの栄養剤には免疫増強作用のある栄養素 (immunonutrients) であるグルタミンやアルギニン RNA n-3 系多価不飽和脂肪酸が強化されている特にインパクト (IMPACT) は術後感染症の発生を抑制し在院日数を短くする効果が欧米のメタ解析でも確認されている 13) したがってアメリカ静脈経腸栄養学会 ( A. S. P. E. N. ) やヨーロッパ臨床栄養代謝学会 (ESPEN) のガイドラインでも術前 6(640) 病態別経腸栄養法 ~ 病態別経腸栄養剤をいかに選択しいかに使用するか?~

5 の使用が推奨されている 1 4)1 5) 一方 I E D に含まれるアルギニンはいったん敗血症などの感染を合併すると N O の過剰産生をきたすことからかえって敗血症の病態を悪化させるリスクが指摘されている 16)17) そのためアルギニンの添加されていないオキシーパが開発され海外での臨床研究によりその有用性が確認されている 18) これらは I E D に対して免疫調整経腸栄養剤 (I M D) とも称される本邦で使用されている明治メインも I MD に該当する製剤とされるしかし I EDと I M Dを明瞭に区別することは困難であり I E Dも I M D に含める考え方が一般的になりつつある 6 ) 褥瘡に用いる経腸栄養剤亜鉛やアルギニンなどの栄養素が不足すると褥瘡の治癒が遷延することが示唆されているこの考え方からアイソカルプラス EXには亜鉛やアルギニンが強化されている経口補助食品としてのアイソカルアルジネードも使用できるがリンの含量が多いので腎機能が低下している場合には注意を要するおわりに病態別経腸栄養剤として多くの製剤が市販され臨床現場で活用できるようになっている特別食を選択するのと同様に病態別に経腸栄養剤を使い分けることができる意義は大きいしかし病態別経腸栄養剤については食品扱いの製剤が圧倒的に多く十分なエビデンスとくに日本人を対象とした有用性が確立していない経腸栄養剤もあるしたがって通常の経腸栄養剤を使うべきか病態別経腸栄養剤を選択するべきかまたどのような病態別経腸栄養剤を使用するかの判断は必ずしも容易ではないしたがって経腸栄養剤の選択においては製剤の組成の特徴と有用性をよく理解し効果的な病態別経腸栄養法を実践する必要があるまた選択した経腸栄養剤の投与を漫然と続けるのではなく個々の症例において確かな有用性を評価して用いるべきである参考文献 1) 佐々木雅也. 経腸栄養. 岡田正ほか編. 新臨床栄養学増補版. 医学書院東京 2010 p ) 佐々木雅也. 経腸栄養の適応内科領域. 臨床栄養別冊 JCN セレクト 1 ワンステップアップ経腸栄養 ( 佐々木雅也責任編集 ) 医歯薬出版 p1-5, ) Zachos M, Tondeur M, Griffith AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn s disease. The Cochrane Library ) Takagi S, Utsunomiya K, Kuriyama S et al. Effectiveness of an half elemental diet as maintenance therapy for Crohn s disease. Aliment Pharmacol Ther 24: , ) O Morain C, Segal AW, Levi AJ. Elemental diet therapy as primary therapy of acute Crohn s disease. Br Med J 288: , ) クローン病治療指針. 難治性炎症性腸管障害に関する調査研究班 ( 渡辺班 ). 平成 22 年度分担報告書別冊 p ) Bamba T, Shimoyama T, Sasaki M et al. Dietary fat attenuate the benefits of an elemental diet in active Crohn s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 15: , ) 佐々木雅也. 各種疾患病態における静脈経腸栄養の実際吸収不良症候群. 日本臨床増刊号静脈経腸栄養第 3 版 p ) 佐々木雅也. 吸収不良症候群今日の治療指針山口徹ほか編. 医学書院東京 p )Elia M, Ceriello A, Laube H et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes: systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 28: , )Angelillo VA, Bedi S, Durfee D et al. Effects of low and high carbohydrate feedings in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronic hypercapnia. Ann Intern Med 103: , )Anker SD, John M, Pedersen PU et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology Clin Nutr 25: , )D.K.Heyland. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? JAMA 286: 22, 静脈経腸栄養 Vol.27 No (641)

6 14)ASPEN committee. Consensus recommendations from the US summit on immune-enhancing enteral therapy. JPEN 26(Suppl)S61-62, )Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al. ESPEN guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25: , )Dent DL, Heyland DK, Levy H. Immunonutrition may increase mortality in critically ill patients with pneumonia : results of a randomized trial. Crit Care Med 30: 17-20, )Martindale RG, McClave SA, Vanek VW et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patients : Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Crit Care med 37: , )Singer P, Theilla M, Fisher H et al. Benefit of an eneral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linoleic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care med 34: , (642) 病態別経腸栄養法 ~ 病態別経腸栄養剤をいかに選択しいかに使用するか?~

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