者に対する適切な PFC 比 (protein fat carbohydrate) とは異なるが 2) 経管栄養を対象にした場合その有用性については一定の評価を得ている 3) 日本の糖尿病診療ガイドラインでは食事から摂取する炭水化物エネルギーは総エネルギー量の60% を超えない程度脂肪は 25%

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あいねみおか
5 years ago
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1 原著 CGM を用いて評価した糖尿病患者の 24 時間血糖変動に及ぼす低 GI(Glycemic Index) GL(Glycemic Load) 流動食と低 GI 流動食の比較 * keywords: 低 G I G L 流動食持続血糖モニター血糖変動森豊 1 )3 ) Yutaka MORI 大田照男 2) Teruo OHTA 田中孝明 3) Takaaki TANAKA 松浦憲一 1) Kennichi MATSUURA 横山淳一 1) Junichi YOKOYAMA 宇都宮一典 1) Kazunori UTUNOMIYA 東京慈恵会医科大学糖尿病代謝内分泌内科 1) 白澤病院内科 2) 3) 国立病院機構宇都宮病院臨床研究部 Division of Diabetes and Endocrinology, Department of Internal Medicine, Jikei University School of Medicine 1) Department of Internal Medicine, Shirasawa Hospital 2) Department of Clinical Research, National Hospital Organization Utsunomiya National Hospital 3) 血糖コントロールを目的として脂質のエネルギーを増やすことにより糖質の配合比率を低く抑えて低 GI(Glycemic Index) GL(Glycemic Load) に調整した流動食とパラチノースを含有することにより低 GI になるように調整した流動食の血糖日内変動に及ぼす効果を比較した脳血管障害後遺症による嚥下障害のため標準高糖質流動食にて経管栄養中の 2 型糖尿病患者を対象とし持続血糖モニター (CGM) を用いて両流動食投与時の血糖値を連続モニターした低 GI GL 流動食投与時低 GI 流動食投与時の 24 時間平均血糖値血糖変動幅は標準高糖質流動食投与時と比較して有意に低値であった低 GI GL 流動食と低 GI 流動食間の比較では低 GI GL 流動食投与時の血糖変動幅は低 GI 流動食投与時と比較して有意に低値であった低 G I G L 流動食低 G I 流動食はいずれも血糖変動幅を縮小させたがその効果は低 GI GL 流動食の方がより顕著であった経管栄養施行中 2 型糖尿病患者において食後の急激な血糖上昇や反応性低血糖の予防に低 GI GL 流動食は有用と考えられたはじめに血糖値のコントロールを目的として糖尿病患者用に開発された病態別栄養剤には様々な種類があるこれらは大きく 2 種類に分類することができ 1つは配合する炭水化物をタピオカデキストリンやパラチノース等に変更して吸収速度を調整することにより摂取後の血糖値の急上昇を抑えた低 G I 流動食と脂質主に M U F A( m o n o unsaturated fatty acids) の配合比率を 50% 程度までに高めることにより糖質の配合比率を低く抑え摂取後の血糖値を上昇し難くした低 GI GL 流動食である 2007 年に IDFにより食後血糖値の管理に関するガイドラインが作成され 1) 食後血糖値をコントロールするための食事療法として低 GL 食が推奨されているが (Level+1) これは一般的な食事療法に関しての推奨であり経管栄養においても同様に有用であるかどうかは不明である一方血糖管理を目的とした病態別流動食の使用経験は欧米で長く脂肪エネルギーが 50% を超える流動食が汎用されているこれは最近の E B M に基づく糖尿病患 *Impact of a LowGI/GL-Carbohydrate Liquid Formula vs. a modified-carbohydrate Liquid formula(lowgi)on 24-Hour Blood glucose variability(gv)on Type 2 Diabetic Patients as Assessed by Continuous Glucose Monitoring (CGM) 受付日 :2010 年 8 月 13 日採用決定日 :2011 年 2 月 3 日静脈経腸栄養 Vol.26 No (1125)

2 者に対する適切な PFC 比 (protein fat carbohydrate) とは異なるが 2) 経管栄養を対象にした場合その有用性については一定の評価を得ている 3) 日本の糖尿病診療ガイドラインでは食事から摂取する炭水化物エネルギーは総エネルギー量の60% を超えない程度脂肪は 25% 以下たん白質は標準体重 1kgあたり 1.0~1.2g( 概ね総エネルギー量の 15-25%) を推奨しているが 4) 欧米と同様に経管栄養時における推奨 PFC 比がないのが現状である持続血糖モニター (C GM) は血糖センサーを皮下脂肪組織中に留置し組織間液中のブドウ糖濃度を測定これを血糖値に換算して表示するメドトロニック社の CGMS R System Gold TM はセンサーが 10 秒毎にブドウ糖濃度を測定し 5 分毎に平均血糖値を算出 24 時間で288 回分の測定値を表示する 5) C G M を用いる事により従来観察が困難であった食後や夜間深夜帯を含めた血糖値の変動を 24 時間連続的かつ詳細に観察することが可能となったそこで今回は経管栄養を施行している糖尿病患者において PF C 比が異なる流動食 : 日本人の食事摂取基準に準拠した PF C 比で糖質の配合割合が多い低 GI 流動食あるいは欧米で一般的に糖尿病患者に使用されている流動食の PF C 比で糖質の配合割合が少ない低 GI GL 流動食がそれぞれ血糖値にどのように影響するかを CGMを用いて従来の血糖検査では確認が困難であった 24 時間の血糖変動の推移を連続的に観察した背景糖尿病患者に対する経管栄養の大きな問題点の一つとして注入後の急激な血糖値の上昇ならびにインスリン過剰分泌反応に伴う反応性低血糖がある経管栄養が必要な糖尿病患者では血糖値のコントロールが理由で投与エネルギーを制限することもありこれに伴う体重の減少や栄養不良褥瘡発生等の問題も多いこのような患者を対象に糖尿病の病態に配慮して先に述べた脂質 (M U FA) の配合比率を増やすことにより血糖値に直接影響する糖質の配合比率を低く抑えたタイプ ( 低 GI GL 流動食 ) と一般的な流動食の PFC 比はそのままで血糖値への影響が緩やかな糖質を配合したタイプ ( 低 GI 流動食 ) の2 種類の流動食が開発されているしかしこれらの異なるタイプの流動食を糖尿病患者に経管投与した場合実際にどの程度血糖値へ影響するかを直接比較したデータはない目的本研究では経管栄養療法施行中の 2 型糖尿病患者に対して一般的な流動食異なる PFC 比の糖尿病患者用に開発された流動食 : 低 GI GL 流動食低 GI 流動食の計 3 種類を1 日 3 ~ 4 回に分けて投与した場合の 24 時間血糖変動を C G M により観察し糖尿病患者に対する流動食の組成違いの影響を比較検討した対象方法対象患者は当該施設において脳血管障害後遺症による嚥下障害のため胃瘻を造設し標準的な流動食にて経管栄養を施行中の糖尿病患者から 1. 最近の体重の変化や処方薬の変更等がなく 2. 血糖値が安定している ( 空腹時血糖として < 150mg/dL) 3. 腎機能や肝機能等の問題がない患者のうち同意が取得できた 9 名を対象とした ( 年齢 :77.1±15.1 歳男性 4 名女性 5 名 BM I: 20.0±3.0) いずれの症例も胃瘻管理期間は 1 年以上であった投与開始時の患者背景を下記に示す ( 表 1) 表 1 患者背景計測項目値登録患者数 9 性別 ( 男 / 女 ) 4/5 平均年齢 ± 標準偏差 (SD) 77.1±15.1 平均投与エネルギー (kcal) ±88.2 平均体重 ( k g ) 49.0±6.3 平均エネルギー投与量 (kg)/ 体重 (kcal) 23.9±3.3 平均糖尿病罹病期間 ( 年 ) 15.8±7.1 SBP, mmhg 127.6±4.5 DBP, mmhg 81.4±5.2 BMI, kg/m ±3.0 入院時診断名, n 脳梗塞後遺症くも膜下出血 7 脳出血後遺症 2 58(1126) 原著

3 図 1 試験デザインはクロスオーバー比較試験で無作為に選択された患者 5 名は標準的な組成の流動食である標準高糖質食 ( メイバランス HP1.0; 明治乳業株式会社 ) から 2 日目 3 日目は低 G I G L 流動食 ( グルセルナ - E x; アボットジャパン株式会社 ) へ変更し 4 日目 5 日目は低 G I 流動食 ( インスロー ; 明治乳業株式会社 ) を投与した残りの 4 名の患者については標準的な高糖質食から 2 日目 3 日目は低 GI 流動食へ変更し 4 日目 5 日目は低 G I G L 流動食を投与した ( 図 1) いずれの流動食も従来投与していた投与レジメンを変更せず 1 日 3~ 4 回 200~ 400mLを2 時間かけてに間歇的に投与した各患者において標準高糖質食と低 G I G L 低 G I 流動食の投与エネルギー量ならびに投与方法は試験期間中変更しなかった観察期間の5 日間において 9 名の患者の血糖値を持続血糖モニターを用いて計測した以下の 5つを評価項目とし Wilcoxonの符号付順位和検定で解析した使用した流動食の組成は表 2に示した表 2 各流動食 100kcal あたりの三大栄養素の比率 ( 評価項目 ) 24 時間の平均血糖値ならびに標準偏差 MAGE( 平均 + SD 以上の血糖変動をした際の血糖値の差の平均値 ) 24 時間の血糖変動幅総面積高血糖 (>140mg/ dl) の時間帯の割合低血糖 ( < 7 0 mg / d L ) の時間帯の割合結果 100kcalでの比較標準高糖質食低 GI GL 流動食低 GI 流動食炭水化物総量 (g) 糖質 (g) 食物繊維 (g) 脂質総量 (g) たん白質総量 (g) PFC 比 (%) 20:22.5: :50.7: :29.7:50.3 GI 値 ( 参考値 ) 20 * 25 * GI 値 ( 参考値 ) 8 * /500kcal 15.5 * /500kcal メーカー調べ 3 種類の流動食 ( 表 2) の投与期間中全ての症例において特に問題なく安全に投与することが可能であったまた下痢等の有害事象は特に観察されず 3 種類の流動食において差は無かった 3 種類の流動食を投与した際の血糖値への影響は以下のとおりであった標準高糖質食低 G I G L 流動食低 G I 流動食投与時の24 時間平均血糖値は 128.3± ± ±28.2mg/dLであった 24 時間平均血糖値は標準高糖質食よりも低 G I G L 流動食で有意 (p< ) に低かった低 GI 流動食も標準高糖質食に比較して低かったが有意差は認められなかった ( 図 2) 24 時間の 288 個の血糖値の標準偏差は標準高糖質食に比較して低 GI GL 流動食低 GI 流動食共に有意 (p< ) に低かっ静脈経腸栄養 Vol.26 No (1127)

図 2 24 時間平均血糖値 n=9 *p <0.05 図 3 24 時間血糖値の標準偏差 n=9 *p <0.05 図 4 MAGE n=9 ** p <0.01 図 5 24 時間血糖変動幅総面積 n=9 *p <0.

01 図 6 高血糖の割合 (>140mg/dL) n=9 図 7 低血糖の割合 (<70mg/dL) n=9 図 8 症例 1(87 歳男性 ) における 24 時間血糖変動の推移図 9 症例 2(57 歳女性 ) における 24

0 1 ) に低かった ( 図 4) 24 時間血糖変動幅総幅面積は高糖質食に比較して低 GI GL 流動食低 GI 流動食共に有意 (p< 0.

4 図 2 24 時間平均血糖値 n=9 *p <0.05 図 3 24 時間血糖値の標準偏差 n=9 *p <0.05 図 4 MAGE n=9 ** p <0.01 図 5 24 時間血糖変動幅総面積 n=9 *p <0.05 ** p <0.01 図 6 高血糖の割合 (>140mg/dL) n=9 図 7 低血糖の割合 (<70mg/dL) n=9 図 8 症例 1(87 歳男性 ) における 24 時間血糖変動の推移図 9 症例 2(57 歳女性 ) における 24 時間血糖変動の推移た又低 GI GL 流動食は低 GI 流動食と比較しても有意 (p< 0.05) に低値であった ( 図 3) MAGE は標準高糖質食に比較して低 GI GL 流動食低 GI 流動食共に有意 (p< ) に低かった ( 図 4) 24 時間血糖変動幅総幅面積は高糖質食に比較して低 GI GL 流動食低 GI 流動食共に有意 (p< ) に低かったまた低 GI GL 流動食は低 GI 流動食と比較しても有意 (p< 0.01) に低値であった ( 図 5) 高血糖の時間帯低血糖の時間帯の割合に有意差はなかったが標準高糖質食に比較して低 GI GL 流動食低 GI 流動食は共に高血糖の時間帯が少なかった ( 図 6 図 7 ) 典型的な2 症例の CGMの計測結果を図 8 図 9 に示す 87 歳男性の 5 日間の連続血糖曲線をみると標準高糖質食から低 GI GL 流動食へ変更した期間 (2 日目 3 日目 ) は血糖値が低く推移し血糖変動幅の指標である MAGEも 60(1128) 原著

5 45.5mg/dLから21.0mg/dLへ低下している一方低 G I 流動食へ変更した期間 ( 4 日目 5 日目 ) でも血糖値は低く抑えられているが MAGEは21.0mg/dL から 25.5mg/dL へ上昇し血糖の変動は低 GI GL 流動食投与時よりも大きかった ( 図 8) 57 歳女性の 5 日間の連続血糖曲線をみると標準高糖質食から低 GI 流動食へ変更した期間 (2 日目 3 日目 ) の MAGEは81.7mg/dLから 62.0mg/dLへ低下したが低血糖の時間帯も観察された一方低 GI GL 流動食へ変更した期間 (4 日目 5 日目 ) の M AG E は42.0mg / d Lであり標準高糖質食低 G I 流動食投与時よりも低く低血糖の時間帯も観察されなかった ( 図 9) 考察従来糖尿病患者の食事療法の目的は適正なエネルギーをバランスよく摂取することにより適正体重を維持して血糖をコントロールすることであるしかし本試験で対象とした経管栄養施行中の糖尿病患者は従来日本人に多いとされてきた非肥満の 2 型糖尿病患者である今回非肥満の高齢患者つまりエネルギーの摂取制限による減量の必要がない患者に対して標準高糖質食低 GI GL 流動食低 GI 流動食の血糖値に与える影響について CGMを用いて検討したその結果投与する流動食の影響として一見血糖値のコントロールについては 2つのタイプの病態別流動食はほぼ同等と見られたが血糖変動幅や低血糖のリスク回避を考慮すると血糖コントロールの容易さ並びに安全性については低 G I G L 流動食の有用性が示唆されたこれは今回の試験で比較した低 GI GL 流動食と低 GI 流動食は共に血糖値への影響は低い傾向があるが低 GI GL 流動食は糖質の配合量が少ないためさらに血糖上昇抑制効果が高いためと考える先に述べたように 2007 年に作成された食後血糖値の管理に関する I DFのガイドラインでは食後血糖値をコントロールするためには低 G L 食が有用であると推奨 (Level+1) しているが 1) これは通常の食事療法におけるガイドラインであって経管栄養患者における流動食の選択においても同様であるかどうかは不明であったしかし今回の試験の結果より経管栄養においても血糖値のコントロールには高 GI 食よりも低 GI さらに低 GL 食の選択が適切であることが明らかとなった欧米では糖尿病患者の血糖コントロールについて肥満症例においては減量による血糖値のコントロールを目指し体重のコントロールが良好になった患者では P F C 比を患者各々に適した配分にすることにより血糖値をコントロールするよう推奨されている 6) この場合合併症として問題となる虚血性心疾患や高コレステロール血症の予防のため摂取する脂質には十分配慮し様々な研究を重ねた結果糖尿病患者においては体重のコントロールならびに血清脂質の改善において低 GI GL 食の有用性が示唆されている 1)6) しかしこれらはいずれも日常生活における通常の食事を摂取した場合のものであり決まったエネルギーを投与する経管栄養においても同様の結果が得られるかどうかは不明であったが少なくとも血糖値のコントロールにおいてはガイドランで示すとおり低 GL 食の投与が有用であることを示すことが出来たと考える CGMによる血糖変動の観察は血糖値の変化を連続的に捉えることにより糖尿病患者の内服薬やインスリン投与量を調節し糖尿病治療の最適化を目指すための有用な手段である今回は短期の血糖変動のみを観察しており血圧や血清脂質インスリンの分泌動態や長期的な血糖コントロールへの影響は検討できていないため低 GI 流動食と比較した場合の低 GI GL 流動食による血糖変動抑制の長期的なメリットは不明であり本研究の限界と考えるこれについては中長期の観察が必要であり今後の検討課題としたい一方糖尿病患者用の流動食は持続投与が困難な患者や内服薬やインスリンの投与が必要な患者に対して使用することにより投薬量やインスリンの投与量を減らせたという報告や 7) 感染症や褥瘡の予防により 8) 看護師や介護者の負担を軽減する可能性も示唆されている現在経管栄養に使用可能な液体の経口血糖降下薬はなく従来糖尿病患者に対する経管栄養では血糖値のコントロールのために投与エネルギーの制限やインスリン注射経口血糖降下薬の粉壊投与で対応しているのが現状である流動食を低 GLの製品に変更することにより十分なエネルギーを投与し栄養状態を適切に維持しながらインスリンを含めた血糖降下薬の使用量を減らす或いは中止できる可能性もあり 7) 看護師や介護者の負担の軽減栄養不良の改善ならびに予防効果も期待できる静脈経腸栄養 Vol.26 No (1129)

6 おわりに今回比較検討した低 GI GL 流動食と低 GI 流動食は術後や糖尿病を合併した患者に対して実臨床で広く使用されている試験の結果では標準高糖質食投与時と比較して低 GI GL 流動食低 GI 流動食投与時はいずれも平均血糖値血糖変動幅が低値であったが低 GI G L 流動食の方がより顕著でまた低血糖の時間も少なかったこの結果から特に流動食では糖質の量や質が血糖値に直接影響しやすいため血糖コントロール用に調整された流動食の中でもより糖質の量が少なく低 G L である低 GI GL 流動食の使用は血糖値のコントロールには効果的かつ容易であると考える集中治療の領域で一時話題になった厳密な血糖コントロールはインスリンの使用量の増加に伴い低血糖のリスクが高くなったことから当初の推奨目標値より高めの目標値が推奨されるようになったが 9) 経管栄養を実施する際は低 GI GLの流動食を使用することにより低血糖リスクが減らせるのであればこれも是非検討すべき将来の課題である参考文献 1) Guideline for Management of Postmeal Glucose International Diabetes Federation ) Anderson, JW., Randles, KM., Kendall, CW., et al. Carbohydrate and fiber recommendations for individuals with diabetes: a quantitative assessment and meta-analysis of the evidence. J Am Coll Nutr 23: 5-17, ) Elia M, Ceriello A, Laube H, et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 28: , ) 日本糖尿病学会編. 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン [ 改訂第 2 版 ]. 南江堂東京 2007 P ) 森豊. よりきめ細かい糖尿病治療を目指して CGM の応用経口薬処方の見直し. 糖尿病の最新治療 1: ) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 33(Supp 1): S11-S61, ) 村尾充子藤山勝巳. 経腸栄養患者の血糖コントロールに対するグルセルナの有用性. 栄養 - 評価と治療 18:P ) Craig LE, Spelman JP, Strandberg JP, et al. Use of reduced carbohydrate, modified-fat enteral formula for improving metabolic control and clinical outcomes in long-term care residents with type 2 diabetes: results of a pilot trial. Nutrition 14: , ) Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 32: , (1130) 原著

7 Impact of a LowGI/GL-Carbohydrate Liquid Formula vs. a modified-carbohydrate Liquid formula(lowgi)on 24-Hour Blood glucose variability(gv)on Type 2 Diabetic Patients as Assessed by Continuous Glucose Monitoring (CGM) Keywords:Low GI /GL formula nutrition CGM Glycemic Variability Yutaka MORI 1 )3 ) Teruo OHTA 2) Takaaki TANAKA 3) Kennichi MATSUURA 1) Junichi YOKOYAMA 1) Kazunori UTUNOMIYA 1) AIM The impact of a low-carbohydrate (Low GI/GL)formula vs. a palatinosebased (low GI)formula fed via PEG tube on 24-hour GV were measured with CGM in patients with Type 2 diabetes. METHODS Nine patients require PEG feeding tube registered to the study. All the patients had well controlled blood glucose and were monitored for 5 consecutive days. All the patients received standard formulas (SF)for one day as baseline data. Five subjects received the low GI/GL formula on day 2 and 3, a low GI formula on days 4 and 5, while the remaining 4 subjects received the same formulas but received low GI formula followed by the low GI/GL. All the subjects were fed on the standard feeing regimen with 3 or 4 doses for twohours feeding throughout the study period. RESULTS The 24-hour mean glucose levels in patients on SF, low GI/GL, and low GI formula were 128.3±37.4, 111.7±26.0, and 117.8±28.2 mg/dl, respectively. The magnitude of GV on low GI/GL formulas were lower than that of SF and low GI. CONCLUSION:The low GI/GL formula and the low GI formula reduced GV compared to the SF, but GV was most reduced when fed with low GI/GL formula. The low GI/GL formula was thought to be effective to reduce GV and percent time of hyperglycemia and hypoglycemia in type 2 diabetic patients on enteral nutrition. Division of Diabetes and Endocrinology, Department of Internal Medicine, Jikei University School of Medicine 1) Department of Internal Medicine, Shirasawa Hospital 2) Department of Clinical Research, National Hospital Organization Utsunomiya National Hospital 3) 静脈経腸栄養 Vol.26 No (1131)

H29_第40集_大和証券_研究業績_C本文_p indd

H29_第40集_大和証券_研究業績_C本文_p indd 慢性腎臓病 (CKD) における危険因子としての食後高血糖の検討独立行政法人国立病院機構千葉東病院臨床研究部糖尿病研究室長関直人はじめに 1. 研究の背景慢性腎臓病 (CKD) は動脈硬化腎機能低下末期腎不全心血管イベントなどの危険因子であることが報告されている (1) 一方で食後高血糖もまた動脈硬化心血管イベントの危険因子であることが報告されている (2) 食後高血糖の検出には持続血糖モニタリング