成人の肺炎球菌感染症とワクチン予防

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1 講演 3 新型インフルエンザの診療と対策に関する研修 2018 年 10 月 28 日 鳥インフルエンザ A(H7N9) と A(H5N6) の 疫学状況とリスクアセスメント 大石和徳 ( 国立感染症研究所 )

2 講演内容 鳥インフルエンザと新型インフルエンザ 鳥インフルエンザA(H7N9) ウイルス ウイルス学 疫学 / 臨床 ワクチン 鳥インフルエンザA(H5N6) ウイルス

3 新型インフルエンザの出現 H2N2 ブタインフルエンザ (H1N1) 鳥インフルエンザ H3N8 H2N2 H1N1 H6 H H3N2 H5 H H1N1pdm H1N Russian Influenza H2N Old HK Influenza H3N Spanish Influenza H1N Asian Influenza H2N Hong Kong Influenza H3N Pandemic H1N1pdm09 インフルエンザパンデミック

4 鳥からヒト新型インフルエンザウイルスへの経路 (1) 突然変異の蓄積 新型ウイルス (3) 遺伝子再集合 (2) 遺伝子再集合 新型ウイルス

5 中国で世界初のヒト感染例報告 A(H7N9) 中国国家衛生 計画出産委員会 (2013 年 3 月 31 日 ) 2 月 19 日 87 歳男性 ( 上海市 ) 発症 重症肺炎に 3 月 4 日死亡 2 月 19 日 27 歳男性 ( 上海市 ) 発症 重症肺炎により 3 月 10 日死亡 3 月 9 日 35 歳女性 ( 安徽省 ) が重症肺炎を発症 ( 重症肺炎により 4 月 9 日死亡 )

6 鳥インフルエンザ A (H7N9) ウイルス WHO 中国インフルエンザセンター ( 中国 CDC) と杭州 CDCは ヒト 鳥 環境から分離された7 株のウイルス遺伝子配列をGISAID フルシーケンスデータベースに公開し 国立感染症研究所 インフルエンザウイルス研究センターを含む研究機関が解析をおこなった ヒト分離株電子顕微鏡所見 ヘマグルチニン (HA) 3 タイプの鳥由来の遺伝子 (H7N3 の HA, H7N9 由来の NA,H9N2 の内部遺伝子 ) による再集合体 (Kageyama et al. Eurosurveillance, 18(15), 11 April 2013) ( 国立感染症研究所感染病理部 )

7 鳥インフルエンザ A(H7N9) は低病原性 H7N9 は鳥の体内で増殖しても鳥を殺さない 低病原性鳥インフルエンザ (LPAI) 塩基性アミノ酸の連続配列がない

8 遺伝子解析による鳥インフルエンザ A (H7N9) ウイルスの特徴 ヘマグルチニン (HA): ヒト型のレセプター結合が高まる (H5N1 より高い ) 鳥に対して低病原性である PB2: ほ乳類への適応が高まる (34 で増殖 : ヒトの上気道の温度 ) ノイラミニダーゼ (NA): ノイラミニダーゼ阻害剤ヘの感受性低下はない

9 インフルエンザウイルスのレセプター結合 H5N1 ( トリ由来 ) H7N9( ヒト由来株 ) の結合ははシアル酸 2, 6 α> シアル酸 2,3α H7N9( ヒト由来 ) H7N9( ヒト由来 ) フェレット経鼻感染実験 H7N9( ヒト由来 ) H1N H7N9( トリ由来 ) H7N9( ヒト由来 ) H1N1( ヒト由来 ) フェレットの気管にあるヒト型レセプターを認識する (Watanabe T, et al. Nature 2013 Jul 10. [Epub ahead of print])

10 フェレットでの気道飛沫伝播 フェレットに飛沫感染するにはヒト型リセプター結合を必要とする 5x10 5 pfu を接種し 1 日後に contact ferret の鼻洗浄液中のウイルス量を測定 Inoculated Contact CA04 (H1N12009) 飛沫伝播 :3/3 Dk/GM466 飛沫伝播 : 0/3 Anhui/1 飛沫伝播 : 1/3 (Watanabe T, et al. Nature 2013 Jul 10. [Epub ahead of print])

11 中国の生鳥市場

12 環境中でのウイルス分離 4 月 4 日上海市の生長市場のハトから検出 4 月 5 日上海市の生長市場の鶏 環境から検出 生鳥への曝露が感染リスク 上海の鳥市場での家禽の殺処分 2013 年 4 月

13 原因不明肺炎症例の報告と生鳥市場の閉鎖 2013 年の第 1 波における生鳥市場の閉鎖の効果 (Xiang N, at al. Emerg Infect Dis, 19:184-90, 2013)

14 疫学的所見 鳥インフルエンザ A(H7N9) ウイルスによるヒト感染例は今回の中国での感染事例が世界初の報告である 症例 111 例のまとめは以下のとおり [H Gao, et al. N Engl J Med 2013: 368: ] 76.6% の症例が ICU に入室し 27.0% が死亡の転帰をとった 症例の年齢中央値は 61 歳 42.3% の症例が 65 歳以上であった 61.3% の症例が少なくとも一つの併存症を持っていた 入院時に 97.3% の症例に肺炎の所見があり すりガラス状陰影と浸潤影が最もよくみられた所見であった 97.3% の症例が抗ウイルス剤の投与を受けており 中央値で発症後 7 日目に開始されていた 71.2% の症例が急性呼吸促迫症候群 (ARDS) を発症しており 多変量解析では併存症があることが ARDS の独立したリスク因子であった

15 症例の胸部画像所見 ( 浸潤影 ) 症例 2: 発症 14 日後 症例 4: 発症 20 日後 いずれも生存例 症例 4: 発症 27 日後 症例 4: 発症 35 日後 (Chen Y, et al. Lancet Published on line April 25, 2013)

16 鳥インフルエンザ A(H7N9) 冬季に流行 人 患者総数 : 1564 死亡者総数 : 612 致命率 39.1% 2017 年 9 月 患者数 致死率 死亡数 / / / /17 %

17 鳥インフルエンザ A(H7N9) 患者総数 : 1567, 死亡者総数 : 615 致命率 39.2% ( 2018 年 3 月 ) 高病原性ウイルスのヒト感染例 2017/18 シーズンは 3 例のみ

18 鳥インフルエンザ A(H7N9): 第 5 波 2016 年 11 月 1 日 ~2017 年 3 月 31 日の期間に広東省で検出された高病原性ウイルス (HPAI) に感染した 9 例と低病原性 (LPAI) ウイルスに感染した 51 例を比較した場合 入院期間は HPAI ウイルス感染群で長い傾向 両群の臨床症状や転帰に差はなかった (Kang M, et al. Euro Suveill 2017) 2018 年 3 月 2 日の時点で 第 5 波において福建省 広東省 広西チワン族自治区 河北省 河南省 湖南省 陝西省 雲南省 台湾 ( 広東省への旅行歴あり ) から 32 例の HPAI ウイルス感染患者が報告されている

19 不活化低病原性インフルエンザ A(H7N9) ワクチンの効果 ワクチン接種したフェレットは抗原性の異なる高病原性インフルエンザ A(H7N9) の感染後に重い症状を呈すことはなかった (Hatta M, et al. Emerg Infect Dis, 24(10): ,2018)

20 中国における家きんに対する H7N9 ワクチンの接種 ワクチン接種 ( 中国農林水産省動物衛生課 ) 原則として全ての鶏 水禽に対し強制的に HPAI ワクチンの接種を実施 組換え鳥インフルエンザウイルス (H5+H7) (H5N1 Re- 8 株 +H7N9 H7-Re1 株 ) に対する二価不活化ワクチンを使用 ( 2017 年秋 ) Animal Production and Health : FAO 現在 中国 28 地域で 91.26% の家きんが必要な免疫レベルを獲得 40,192 ウイルスサンプルはすべて陰性 (2018 年 5 月 23 日 )

21 中国本土の鳥と環境中の鳥インフルエンザ A(H7N9) 2017/18 シーズンの H7N9 ウイルス陽性検体は 24 検体と少なかった (Animal Production and Health : FAO)

22 鳥インフルエンザ A(H5N6)

23 H5N 以降に H5N6 鳥インフルエンザウイルスのヒトへの感染例が報告された地域 黒竜江省 吉林省 内モンゴル自治区 寧省遼 新疆ウイグル自治区 甘粛省 河北省 天津市 青海省 寧夏回族自治区 山西省 山東省 陝西省 河南省 江蘇省 チベット自治区浙広西チワン族自治区 2018 年 8 月 42 歳男性家禽との接触有診断 : 肺炎 2017 年 12 月以来の発生 四川省 1 雲南省 2 重慶市 貴州省 湖南省 3 浙広西チワン族自治区 3 海南省 湖北省 1 江西省 1 広東省 7 安徽省 1 福建省 2 浙江省 上海市 20 例中 13 例死亡 ( 致命率 65%)

24 No 報告年月報告国 ( 行政区 ) 年齢性別発症日トリとの接触歴転帰情報源 * 湖南省長沙市 WHO/FAO 月四川省南充市 49 男 2014 死んだ家禽死亡 WHO 月広東省広州市 58 男 2014/12/4 家禽重症 WHO 月雲南省 月雲南省 デチェン チベット族自治州デチェン チベット族自治州 44 男 2015/1/27 死んだ野鳥死亡 WHO 37 女 2015/7/6 死亡 WHO 月広東省掲陽市 42 男 2015/12/12 生鳥市場死亡 WHO 月広東省肇慶市 40 女 2015/12/22 生鳥市場重症 死亡 * WHO/Emerging Infectious Diseases 22, 8 August 月広東省深圳市 26 女 2015/12/24 家禽の肉を扱った死亡 WHO 月広東省深圳市 25 男 2016/1/1 生鳥市場死亡 WHO 月広東省深圳市 31 女 2016/1/8 重症 WHO 月広東省恵州市 40 女 2016/2/20 生鳥市場重症 死亡 * WHO/Hong Kong Centre for Health Protection 月湖北省神農架林区 35 男 2016/4/9 生鳥市場軽快 WHO 月湖南省株洲市 11 女 2016/4/11 家禽軽快 WHO 月安徽省宣城市 65 女 2016/4/24 家禽重症 WHO 月湖南省 湘西トゥチャ族ミャオ族自治州 50 男 2016/5/23 重症 死亡 * 月湖南省邵陽市 47 女 2016/11/18 死んだ家禽 * 重症 死亡 * 月 月 鳥インフルエンザ A(H5N6) ウイルスのヒトへの感染例 n=20,2014~2018 年 (10 月 19 日現在 ) 広西チワン族自治区 広西チワン族自治区 貴港市 WHO/Health and Family Planning Commission of Hunan Province WHO/Hunan provincial Center for Disease Control and Prevention 30 女 2016/11/8 死んだ家禽重症 WHO 33 男 2017/11/7 家禽軽快 WHO 月福建省三明市 3 女 2017/12/19 家禽軽快 WHO 月 広西チワン族自治区 42 男 2018/8/10 家禽重症 WHO

25 ブタインフルエンザウイルス 2010/11 シーズンのヒトの季節性 A(H3N2) ウイルスとブタインフルエンザウイルスとの間で再遺伝子集合体が確認されてている 2005 年 12 月以降 2018 年 9 月現在までに 434 例の A(H3N2)variant ウイルス 21 例の A(H1N1)variant ウイルスによるヒト感染事例が発生している ヒトの動物との濃厚接種による限定的なヒトーヒト感染であり 継続的なヒトーヒト感染には至っていない *variant: 季節性インフルエンザと区別

26 米国 CDC の提唱するインフルエンザのパンデミックリスクアセスメント インフルエンザリスクアセスメントツール (IRAT) では パンデミックを予測することはできない 客観的 体系的 かかりやすいパンデミックリスクアセスメント法を提供し 限られたパンデミック対策資源の割り当てに根拠を与える

27 14 種の動物由来インフルエンザ株のヒトーヒト持続感染 : その出現とインパクトの比較 出現の可能性 インパクトともにリスクが高い H10N8 H5N6 H7N7 H7N9[HK/125/2017] H5N1 H7N9[SH/02/2013] H9N2 H3N2v 出現の可能性は高いがインパクトは低い (Burk SA, Trock SC. Emerg Infect Dis 24(3):471-7,2018)

28 Take Home Message 鳥インフルエンザ A(H7N9) では限定的なヒト - ヒト感染は確認されている しかし H7N9 ウイルスは ヒト - ヒト間で持続感染伝播するような能力は獲得していない 中国における H7N9 の 2017/18 シーズン ( 第 6 波 ) で症例数が少なかったこと家きんにおける H7N9 ワクチン接種との関連性については未だ明らかでない 不活化 H7N9 ワクチンの動物実験での効果が示された 米国 CDC の提唱する IRAT では H7N9 ウイルスは出現の可能性 インパクト共に高いと評価されている

29 謝辞 国立感染症研究所感染症疫学センター : 島田智恵 松井珠乃 砂川富正 有馬雄三 FETP: 加賀優子 土井育子インフルエンザウイルス研究センター影山努

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