薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場

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1 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 はじめに 同 じ 薬 効 を 有 する 薬 剤 であっても 一 般 名 や 血 中 動 態 作 用 機 序 などの 薬 学 的 性 質 が 異 なる 薬 剤 が ある 従 って 患 者 の 具 体 的 な 病 態 に 応 じて 同 効 薬 であっても 使 い 分 けながら 治 療 が 行 われている 副 作 用 や 相 互 作 用 も 異 なることがあるので 処 方 監 査 の 際 はそれらの 点 も 考 慮 する 必 要 がある また ひとつの 一 般 名 の 薬 剤 にも 様 々な 規 格 や 剤 形 が 存 在 し またそれぞれに 異 なるブランド 名 や 製 造 販 売 業 者 名 ( 会 社 名 )から 成 る 販 売 名 が 付 され さらに 後 発 医 薬 品 も 存 在 するものがあること 等 によっ て 様 々な 医 薬 品 が 存 在 している 院 内 処 方 では 同 効 薬 の 採 用 を 限 定 することで 医 薬 品 の 取 違 えのリスクを 下 げることが 可 能 であ るが 調 剤 薬 局 では 多 くの 医 療 機 関 の 処 方 せんを 受 け 付 けるため 取 り 扱 う 医 薬 品 数 が 増 え 同 効 薬 も 複 数 取 り 扱 うこととなるため 薬 効 のみを 手 がかりとして 調 剤 することによる 薬 剤 の 取 違 えなどに 注 意 が 必 要 である また 薬 剤 師 は 調 剤 する 際 処 方 せんに 記 載 された 医 薬 品 の 販 売 名 や 規 格 剤 形 のほかに 薬 効 も 手 がかりとして 処 方 された 薬 をピッキングしている 医 薬 品 棚 の 配 列 を 見 ても 五 十 音 順 に 医 薬 品 を 配 列 し 名 称 を 手 がかりとして 調 剤 しやすくする 方 法 を 採 用 している 薬 局 がある 一 方 で 薬 効 別 に 医 薬 品 を 配 列 し 薬 効 を 手 がかりとして 調 剤 しやすくする 方 法 を 採 用 している 薬 局 もある また 平 成 24 年 度 診 療 報 酬 改 定 における 一 般 名 処 方 加 算 の 新 設 により 一 般 名 処 方 が 増 加 する 中 で 処 方 せ んに 記 載 された 一 般 名 から 薬 効 を 判 断 し ピッキングの 手 がかりとする 機 会 が 多 くなっているこ とが 考 えられる (27~37ページ 一 般 名 処 方 に 関 するヒヤリ ハット 参 照 ) このように 薬 効 を 判 断 しピッキングの 手 がかりとして 調 剤 を 行 うことに 関 し 本 事 業 では 調 剤 者 が 医 薬 品 の 効 能 や 効 果 を 意 識 して 調 剤 していることが 背 景 要 因 になったと 考 えられるヒヤリ ハッ ト 事 例 が 報 告 されている そこで 平 成 2 年 から 平 成 23 年 年 報 において 薬 効 類 似 に 関 するヒ ヤリ ハット をテーマとして 取 り 上 げ 薬 効 が 類 似 していることにより 薬 剤 を 取 違 えた 事 例 につい て 集 計 分 析 を 行 い その 結 果 を 公 表 した その 中 には 精 神 神 経 用 剤 インスリン 製 剤 (すい 臓 ホル モン 剤 )といったハイリスク 薬 の 薬 剤 取 違 えの 事 例 も 含 まれており 医 療 事 故 につながる 恐 れがあっ た よって 本 事 業 の 総 合 評 価 部 会 において 継 続 して 報 告 されていることの 重 要 性 や 経 年 的 な 変 化 を 集 計 分 析 することの 重 要 性 などが 指 摘 された そこで 本 年 報 においても について 集 計 分 析 し また 平 成 23 年 年 報 で 分 析 したデータとの 比 較 なども 行 った 30

2 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場 合 に 意 図 した 薬 効 を 得 ることが 出 来 なかったり 思 わぬ 副 作 用 をきたしたりする 可 能 性 がある 一 方 で 薬 効 が 同 じであり かつ 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 も 同 じであれば 異 なる 販 売 名 の 薬 剤 を 取 違 えても 同 じ 薬 効 を 得 られる 可 能 性 が 高 く 患 者 の 健 康 に 与 える 影 響 は 少 ないと 考 えられる そこで 本 分 析 では 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 は 異 なるが 2) 薬 効 類 似 の 医 薬 品 と 個 別 医 薬 品 コード との 関 係 で 述 べる 分 類 上 の 薬 効 が 同 じであることを 薬 効 類 似 とした そしてその 薬 剤 を 薬 効 が 類 似 している 医 薬 品 または 薬 効 類 似 に 関 する 医 薬 品 とした 2) 薬 効 類 似 の 医 薬 品 と 個 別 医 薬 品 コードとの 関 係 薬 効 は 医 薬 品 の 集 計 分 析 にあたっての 考 え 方 (60ページ)で 述 べたとおり 個 別 医 薬 品 コー ド ( 通 称 :YJコード) に 基 づいて 決 定 した ただし 個 別 医 薬 品 コードの6 桁 まで 一 致 する 医 薬 品 の 組 み 合 わせで さらに7 桁 以 降 も 一 致 する 場 合 は 一 般 名 が 一 致 することを 示 しているため ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 に 従 って このような 医 薬 品 やその 事 例 は 薬 効 類 似 から 除 いた したがって 薬 効 類 似 の 医 薬 品 とは 個 別 医 薬 品 コードの ) 先 頭 から4 桁 のみが 一 致 する もの 2) 先 頭 から5 桁 のみが 一 致 するもの 3) 先 頭 から6 桁 のみが 一 致 するもの のいずれかに 該 当 する 医 薬 品 をいう 3) 報 告 件 数 平 成 24 年 月 日 から 平 成 24 年 2 月 3 日 までに 報 告 されたヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 収 集 項 目 の 調 剤 に 関 する 事 例 の 内 容 の 項 目 で 薬 剤 取 違 え が 選 択 されていた 事 例 は,005 件 であっ た 薬 剤 取 違 え の 事 例 の 報 告 項 目 には 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 項 目 がある 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 に 入 力 された 販 売 名 に 対 応 する 個 別 医 薬 品 コードの 先 頭 か ら )4 桁 のみが 一 致 2)5 桁 のみが 一 致 3)6 桁 のみが 一 致 していた 事 例 を 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 とし 集 計 した 図 表 2- 報 告 件 数 報 告 件 数 平 成 24 年 平 成 23 年 平 成 22 年 薬 剤 取 違 え の 事 例,005(00.0%) 87(00.0%),372(00.0%) 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 236 (23.5%) 240 (27.6%) 364 (26.5%) 3

3 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 は236 件 あり 薬 剤 取 違 え に 占 める 割 合 は23.5%(236/,005 件 )であり 平 成 23 年 の27.6% 平 成 22 年 の26.5%と 同 程 度 であった 4) 医 薬 品 品 目 数 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 中 で 報 告 された 医 薬 品 の 品 目 数 を 集 計 した なお 品 目 数 とは 薬 効 類 似 の 事 例 の 事 例 収 集 項 目 のうち 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 の 項 目 に 入 力 された 医 薬 品 の 販 売 名 の 種 類 である なお 同 一 の 販 売 名 が 複 数 の 項 目 や 事 例 に 入 力 された 場 合 品 目 として 計 上 している 図 表 2-2 医 薬 品 品 目 数 品 目 数 平 成 24 年 平 成 23 年 平 成 22 年 薬 剤 取 違 え の 事 例 995(00.0%) 944(00.0%),372(00.0%) 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 293(29.4%) 33(33.2%) 364(26.5%) 医 薬 品 の 品 目 数 は293 品 目 あり 薬 剤 取 違 え に 占 める 割 合 は29.4%(293/995 品 目 )であった これは 平 成 23 年 の33.2% 平 成 22 年 の26.5%と 同 程 度 であった 5) 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 当 事 者 の 職 種 及 び 発 見 者 冒 頭 に 述 べたように 薬 剤 師 は 調 剤 業 務 において 効 率 よく 正 確 に 調 剤 を 行 うために 薬 効 も 手 がか りのひとつとして 医 薬 品 をピッキングしており 長 く 研 鑽 を 積 んだ 薬 剤 師 ほど 個 別 薬 剤 の 薬 効 に 精 通 し 薬 効 が 重 要 なピッキングの 手 がかりになることが 考 えられる そこで 薬 効 類 似 の 事 例 の 当 事 者 の 職 種 及 び 発 見 者 を 集 計 分 析 し 次 に 示 す 図 表 2-3 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 当 事 者 の 職 種 ( 単 位 : 人 ) 当 事 者 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 薬 剤 取 違 え の 事 例 ヒヤリ ハット 事 例 薬 剤 師 285 (7.6%),084 (68.3%) 6,239 (59.%) 注 ) 薬 剤 師 以 外 3 (28.4%) 504 (3.7%) 4,309 (40.9%) 合 計 398(00.0%),588(00.0%) 0,548(00.0%) 当 事 者 職 種 は 複 数 選 択 及 び 人 数 の 入 力 が 可 能 である 割 合 については 小 数 点 第 2 位 を 四 捨 五 入 したものであり 合 計 が00.0にならないことがある 事 例 の 概 要 として 調 剤 が 選 択 される 事 例 には 薬 剤 調 製 学 生 実 習 レセプトコンピュータ 入 力 の 事 例 等 が 含 ま れている 注 : 薬 剤 師 以 外 とは 登 録 販 売 者 事 務 員 その 他 を 示 す 32

4 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 図 表 2-4 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 発 見 者 ( 単 位 : 人 ) 発 見 者 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 薬 剤 取 違 え の 事 例 ヒヤリ ハット 事 例 当 事 者 本 人 56(23.7%) 27(2.6%),635(22.8%) 同 職 種 者 75(3.8%) 346(34.4%) 2,648(37.0%) 他 職 種 者 4(7.4%) 227(22.6%),94(26.7%) 患 者 本 人 50(2.2%) 68(6.7%) 73 (9.9%) 家 族 付 き 添 い (4.7%) 40 (4.0%) 202 (2.8%) 他 患 者 0(0.0%) 0(0.0%) 3(0.0%) その 他 3(.3%) 7(0.7%) 5 (0.7%) 薬 効 類 似 の 事 例 の 当 事 者 の 職 種 を 見 ると 薬 剤 師 の 割 合 は7.6%(285/398 人 )であり ヒヤリ ハット 事 例 全 体 の 集 計 の59.%と 比 較 して 多 かった なおこれは 薬 剤 取 違 え の 事 例 の 当 事 者 の 職 種 の 割 合 である68.3%と 同 程 度 であった 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 発 見 者 を 見 ると 当 事 者 本 人 の 割 合 は23.7%(56/236 人 )であり ヒヤ リ ハット 事 例 全 体 の 集 計 の22.8%と 同 程 度 であるが 同 職 種 者 や 他 職 種 者 といった 薬 局 の 職 員 はや や 少 なかった 一 方 患 者 本 人 の 割 合 は2.2%(50/236 人 )と ヒヤリ ハット 事 例 全 体 の 集 計 の 9.9%と 比 較 して 多 かった 6) 薬 効 類 似 に 関 する 医 薬 品 の 分 析 () 医 薬 品 名 及 び 薬 効 薬 効 類 似 に 関 する 医 薬 品 について 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 の 名 称 及 び 薬 効 等 を 整 理 して 以 下 に 示 す 図 表 2-5 合 計 236(00.0%),005(00.0%) 7,66(00.0%) 注 :その 他 の 人 数 は 人 として 計 上 した 割 合 については 小 数 点 第 2 位 を 四 捨 五 入 したものであり 合 計 が00.0にならないことがある 医 薬 品 名 及 び 薬 効 等 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 中 枢 神 経 系 用 薬 2 催 眠 鎮 静 剤 抗 不 安 剤 4 3ベンゾジアゼピン 系 製 剤 4 レキソタン 錠 5 ジアゼパム 錠 2 トーワ ワイパックス 錠 レスミット 錠 ユーパン 錠.0mg エバミール 錠.0 コンスタン0.4mg 錠 2mgセルシン 錠 33

5 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 2 解 熱 鎮 痛 消 炎 剤 4 3その 他 の 解 熱 鎮 痛 消 炎 剤 4 ロキソニン 錠 60mg ロルカム 錠 4mg ジソペイン 錠 75 ロキソプロフェン 錠 60mg EMEC ロルカム 錠 4mg ロキソニン 錠 60mg セレコックス 錠 00mg ケンタン 錠 60mg 2 精 神 神 経 用 剤 2 3その 他 の 精 神 神 経 用 剤 2 アタラックス-Pカプセル25mg アタラックス 錠 0mg ルボックス 錠 25 ルジオミール 錠 25mg 2 総 合 感 冒 剤 小 児 用 ペレックス 配 合 顆 粒 幼 児 用 PL 配 合 顆 粒 末 梢 神 経 系 用 薬 2 鎮 けい 剤 3その 他 の 鎮 けい 剤 ミオナール 錠 50mg リオレサール 錠 5mg 感 覚 器 官 用 薬 20 2 眼 科 用 剤 20 3その 他 の 眼 科 用 剤 20 チモプトール 点 眼 液 0.5% トスフロ 点 眼 液 0.3% タリビッド 点 眼 液 0.3% クラビット 点 眼 液 0.5% 2 プロラノン 点 眼 液 0.% ブロナック 点 眼 液 0.% ザジテン 点 眼 液 0.05% インタール 点 眼 液 2% ザジテン 点 眼 液 0.05% リボスチン 点 眼 液 0.025% ペミラストン 点 眼 液 0.% ヒアレイン 点 眼 液 0.% クラビット 点 眼 液 0.5% タリビッド 点 眼 液 0.3% クラビット 点 眼 液 タリビッド 点 眼 液 0.3% クラビット 点 眼 液 カリーユニ 点 眼 液 0.005% レボフロキサシン 点 眼 液 0.5% NP レボカバスチン 塩 酸 塩 点 眼 液 0.025% わかも と リボスチン 点 眼 液 0.025% パタノール 点 眼 液 0.% エイゾプト 懸 濁 性 点 眼 液 % コソプト 配 合 点 眼 液 ガチフロ 点 眼 液 0.3% ベガモックス 点 眼 液 0.5% トラバタンズ 点 眼 液 0.004% デュオトラバ 配 合 点 眼 液 2 タプロス 点 眼 液 0.005% ジクアス 点 眼 液 3% 34

6 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 オフサロン 点 眼 液 オフロキサシン 点 眼 液 0.3% タナベ コソプト 配 合 点 眼 液 エイゾプト 懸 濁 性 点 眼 液 % 2 循 環 器 官 用 薬 44 2 血 圧 降 下 剤 29 3その 他 の 血 圧 降 下 剤 29 アテレック 錠 0 オルメテック 錠 0mg ニューロタン 錠 50mg プレミネント 配 合 錠 2 ディオバン 錠 80mg ミカルディス 錠 80mg ミカルディス 錠 40mg ディオバン 錠 40mg 5 ミカルディス 錠 80mg ディオバン 錠 80mg エカード 配 合 錠 HD ユニシア 配 合 錠 HD 4 エカード 配 合 錠 HD コディオ 配 合 錠 EX ミコンビ 配 合 錠 AP ミカルディス 錠 80mg ミコンビ 配 合 錠 AP ミカムロ 配 合 錠 AP 3 ユニシア 配 合 錠 LD エカード 配 合 錠 LD ユニシア 配 合 錠 HD レザルタス 配 合 錠 HD ミカムロ 配 合 錠 AP ミコンビ 配 合 錠 AP 8 2 血 管 拡 張 剤 9 3 冠 血 管 拡 張 剤 9 ヘルベッサーRカプセル00mg ニトロールRカプセル20mg ニトロペン 舌 下 錠 0.3mg ニトログリセリン 舌 下 錠 0.3mg NK アムロジピン 錠 5mg サワイ コリネールCR 錠 20 アイトロール 錠 20mg フランドル 錠 20mg 2 アイロクール 錠 20 サワドールL 錠 20mg フランドルテープ40mg ニトロダームTTS25mg フランドルテープ40mg ミリステープ5mg 2 2 高 脂 血 症 用 剤 6 3その 他 の 高 脂 血 症 用 剤 6 リピトール 錠 5mg クレストール 錠 5mg リピトール 錠 メバロチン リピトール 錠 0mg メバロチン 錠 0 リピトール 錠 0mg リバロ 錠 2mg 2 アトルバスタチン 錠 0mg サワイ フルバスタチン 錠 0mg タイヨー 35

7 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 呼 吸 器 官 用 薬 6 2 鎮 咳 剤 2 3その 他 の 鎮 咳 剤 2 フラベリック 錠 20mg フスコデ 配 合 錠 ニチコデ 配 合 散 フスコデ 2その 他 の 呼 吸 器 官 用 薬 4 フルタイド00ディスカス アドエア00ディスカス60 吸 入 用 2 フルタイド00ディスカス アドエア250ディスカス60 吸 入 用 パルミコート200μgタービュヘイラー56 吸 入 シムビコートタービュヘイラー60 吸 入 消 化 器 官 用 薬 23 2 止 しゃ 剤 整 腸 剤 5 3 活 性 生 菌 製 剤 5 ビオフェルミン 配 合 散 ビオフェルミンR 散 ラックビー 微 粒 N ビオフェルミンR 散 ラックビー 微 粒 N ラックビーR 散 ビオスリー 配 合 錠 ビオフェルミン 錠 剤 ビオスリー 配 合 錠 ビオフェルミンR 錠 2 消 化 性 潰 瘍 用 剤 3H2 遮 断 剤 ラニザック 錠 75 アシノン 錠 75mg 3その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 剤 0 ソロン ケルナック セルベックスカプセル50mg ケルナックカプセル80mg セルベックスカプセル50mg ムコスタ 錠 00mg セループカプセル50mg レバミピド 錠 00mg EMEC レバミピド 錠 00mg あすか グロリアミン 配 合 顆 粒 ムコスタ セルベックス ランソプラゾールOD 錠 5mg タイヨー ラベプラゾールNa 錠 0mg YD ラベプラゾールNa 錠 ランソプラゾールOD 錠 5mg タイヨー マーズレンS 配 合 顆 粒 アランタSP 細 粒 20% グロリアミン 配 合 顆 粒 セフタック 細 粒 0% 2 健 胃 消 化 剤 3 3その 他 の 健 胃 消 化 剤 3 タフマックE 配 合 カプセル エクセラーゼ 配 合 カプセル S M 配 合 散 つくしA M 散 S M 配 合 散 KM 散 36

8 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 2 下 剤 浣 腸 剤 3 植 物 性 製 剤 ;センナ 等 ヨーデルS 糖 衣 錠 -80 プルゼニド 錠 2mg 2その 他 の 消 化 器 官 用 薬 3 3 他 に 分 類 されない 消 化 器 官 用 薬 3 ナウゼリン 錠 0 プリンペラン 錠 5 ガナトン 錠 50mg ガスモチン 錠 5mg ガスモチン 錠 5mg ガナトン 錠 50mg ホルモン 剤 ( 抗 ホルモン 剤 を 含 む ) 6 2 副 腎 ホルモン 剤 3フッ 素 付 加 副 腎 皮 質 ホルモン 製 剤 デキサメサゾン 錠 0.5mg タイヨー リンデロン 錠 0.5mg 2その 他 のホルモン 剤 ( 抗 ホルモン 剤 を 含 む ) 5 3すい 臓 ホルモン 剤 5 ノボリンN 注 フレックスペン レベミル 注 フレックスペン ノボリン30R 注 フレックスペン ノボラピッド30ミックス 注 フレックスペン ヒューマログミックス ヒューマリンN 注 ミリオペン ランタス 注 ソロスター レベミル 注 フレックスペン 2 泌 尿 生 殖 器 官 及 び 肛 門 用 薬 5 2 痔 疾 用 剤 3その 他 の 痔 疾 用 剤 ネリプロクト 坐 剤 プロクトセディル 坐 薬 2その 他 の 泌 尿 生 殖 器 官 及 び 肛 門 用 薬 4 ハルナールD 錠 0.2mg ベシケア 錠 5mg タムスロシン 塩 酸 塩 OD 錠 0.2mg 明 治 フリバスOD 錠 75mg フリバスOD 錠 50mg リストリームOD 錠 0.2mg ベタニス 錠 50mg ベシケアOD 錠 5mg 外 皮 用 薬 37 2 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 34 3 副 腎 皮 質 ホルモン 製 剤 5 デルモベート 軟 膏 0.05% キンダベート 軟 膏 0.05% ロコイド 軟 膏 0.% プロパデルム 軟 膏 0.025% キンダロン 軟 膏 0.05% デルモベート 軟 膏 0.05% 37

9 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 マイザー 軟 膏 0.05% ネリゾナ 軟 膏 0.% 2 3その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 29 亜 鉛 華 軟 膏 シオエ 亜 鉛 華 (0%) 単 軟 膏 シオエ サトウザルベ 軟 膏 20% 亜 鉛 華 軟 膏 ヨシダ インテバンクリーム% ゼスタッククリーム デルマクリンクリーム% コンベック 軟 膏 5% モーラスパップ30mg MS 冷 シップ タイホウ モーラステープL40mg アドフィードパップ40mg モーラステープL40mg ゼポラステープ40mg モーラステープL40mg ロキソニンテープ00mg 3 スミルスチック3% スチックゼノールA 5 ナパゲルンクリーム3% ロキソニンゲル% セルタッチパップ ボルタレンテープ マルチネスパップ70mg ゼポラスパップ40mg アドフィードパップ40mg モーラステープL40mg ボルタレンゲル% ロキソニンゲル% ボルタレンゲル% インテバンクリーム% ボルタレンローション% インテバン 外 用 液 % ロキソニンゲル% ボルタレンゲル% 3 ロキソニンテープ00mg モーラステープL40mg オイラックスHクリーム オイラックスクリーム0% 2 スチックゼノールA スミルスチック3% 2 寄 生 性 皮 ふ 疾 患 用 剤 2 3イミダゾール 系 製 剤 ニゾラールクリーム2% ルリコンクリーム% 3その 他 の 寄 生 性 皮 ふ 疾 患 用 剤 ゼフナートクリーム2% ペキロンクリーム0.5% 2その 他 の 外 皮 用 薬 3 他 に 分 類 されない 外 皮 用 薬 プロスタンディン 軟 膏 0.003% プロトピック 軟 膏 0.% ビタミン 剤 2 混 合 ビタミン 剤 (ビタミンA D 混 合 製 剤 を 除 く ) 3その 他 の 混 合 ビタミン 剤 (ビタミンA D 混 合 製 剤 を 除 く ) ビタノイリンカプセル25 ビタメジン 配 合 カプセルB25 38

10 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 血 液 体 液 用 薬 3 2その 他 の 血 液 体 液 用 薬 3 3 他 に 分 類 されない 血 液 体 液 用 薬 3 ドルナリン 錠 20μg リマルモン 錠 5μg バファリン 配 合 錠 A8 バイアスピリン 錠 00mg 2 その 他 の 代 謝 性 医 薬 品 7 2 糖 尿 病 用 剤 3 3スルフォニル 尿 素 系 製 剤 グリミクロン 錠 40mg グリメピリド 錠 mg 科 研 3その 他 の 糖 尿 病 用 剤 2 グルコバイ 錠 50mg グルファスト 錠 0mg セイブル 錠 50mg ボグリボースOD 錠 0.3mg トーワ 2 他 に 分 類 されない 代 謝 性 医 薬 品 4 3 他 に 分 類 されないその 他 の 代 謝 性 医 薬 品 4 フォサマック 錠 35mg ベネット 錠 7.5mg アクトネル 錠 7.5mg ボナロン 錠 35mg ビビアント 錠 20mg エビスタ 錠 60mg イムセラカプセル0.5mg イムラン 錠 50mg 腫 瘍 用 薬 5 2 代 謝 拮 抗 剤 4 3その 他 の 代 謝 拮 抗 剤 4 ティーエスワン 配 合 顆 粒 T25 ユーエフティE 配 合 顆 粒 T00 ティーエスワン 配 合 カプセルT20 ユーエフティ 配 合 カプセルT00 3 2その 他 の 腫 瘍 用 薬 3その 他 の 抗 悪 性 腫 瘍 用 剤 フェマーラ 錠 2.5mg アリミデックス 錠 mg アレルギー 用 薬 2 2 抗 ヒスタミン 剤 2 3フェノチアジン 系 製 剤 メキタジン 小 児 用 シロップ0.03% タイヨー アリメジンシロップ0.05% 3その 他 の 抗 ヒスタミン 剤 ネオマレルミンTR 錠 6mg ホモクロミン 錠 0mg 39

11 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 2その 他 のアレルギー 用 薬 0 アレジオン 錠 20 アレロックOD 錠 5 エバステル 錠 0mg アルピード 錠 0 タリオン 錠 0mg クラリチン 錠 0mg アレグラ 錠 60mg アレロック 錠 5 アレグラ 錠 30mg アレロック 錠 2.5 アレロック 錠 5 アレグラ 錠 60mg アレロック 錠 5 タリオン 錠 0mg クラリチン 錠 0mg タリオン 錠 0mg クラリチン 錠 0mg アレロック 錠 5 クラリチンレディタブ 錠 0mg ザイザル 錠 5mg 漢 方 製 剤 40 ツムラ 葛 根 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 帰 脾 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 大 黄 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 加 芍 薬 大 黄 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 加 芍 薬 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 加 朮 附 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 加 よく 苡 仁 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 加 よく 苡 仁 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 五 苓 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 2 クラシエ 五 苓 散 料 エキス 錠 クラシエ 八 味 地 黄 丸 料 エキス 錠 ツムラ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 柴 胡 桂 枝 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 2 ツムラ 柴 朴 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 柴 苓 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 二 朮 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 小 柴 胡 湯 加 桔 梗 石 膏 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 葛 根 湯 加 川 きゅう 辛 夷 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 2 ツムラ 大 黄 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 大 建 中 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 大 建 中 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桃 核 承 気 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 補 中 益 気 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 当 帰 四 逆 加 呉 茱 萸 生 姜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 加 朮 附 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 3 40

12 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 当 帰 四 逆 加 呉 茱 萸 生 姜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 八 味 地 黄 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 2 クラシエ 半 夏 厚 朴 湯 エキス クラシエ 半 夏 白 朮 天 麻 湯 エキス 細 粒 ツムラ 茯 苓 飲 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 茯 苓 飲 合 半 夏 厚 朴 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 茯 苓 飲 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) クラシエ 補 中 益 気 湯 エキス 細 粒 クラシエ 桃 核 承 気 湯 エキス 細 粒 ツムラ 麻 杏 よく 甘 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 清 上 防 風 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 麻 子 仁 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 六 君 子 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 半 夏 瀉 心 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 加 陳 皮 半 夏 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 六 味 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 六 君 子 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 抗 生 物 質 製 剤 3 2 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 するもの 3セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 セフゾン 細 粒 小 児 用 0% メイアクトMS 小 児 用 細 粒 0% メイアクトMS 小 児 用 細 粒 0% フロモックス 小 児 用 細 粒 00mg メイアクトMS 錠 00mg バナセファン 錠 00mg メイアクトMS 錠 00mg トミロン 錠 00 メイアクトMS 錠 00mg セフゾンカプセル00mg セフジトレンピボキシル 錠 00mg サワイ セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 00mg サワイ フロモックス 錠 00mg セフゾンカプセル00mg セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 00mg サワイ セフジニルカプセル00mg 日 医 工 セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 00mg サワイ セフジトレンピボキシル 錠 00mg サワイ セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 00mg CH セフジトレンピボキシル 錠 00mg CH セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 00mg トーワ セフジトレンピボキシル 錠 00mg サワイ 2 主 としてグラム 陽 性 菌,マイコプラズマに 作 用 するもの 3エリスロマイシン 製 剤 エリスロマイシン 錠 200mg サワイ エリスロシン 錠 200mg 2 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 リケッチア クラミジアに 作 用 するもの 3テトラサイクリン 系 抗 生 物 質 製 剤 アクロマイシンVカプセル250mg ミノマイシンカプセル00mg 4

13 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 件 数 化 学 療 法 剤 2 2 合 成 抗 菌 剤 2 3ピリドンカルボン 酸 系 製 剤 2 レボフロキサシン 錠 00mg MEEK トスフロキサシントシル 酸 塩 錠 50mg タナベ グレースビット 錠 50mg クラビット 錠 250mg 合 計 236 : 作 用 部 位 成 分 2: 主 たる 薬 効 3: 薬 効 を 示 す (60ページ 参 照 ) 漢 方 製 剤 は 他 の 医 薬 品 と 異 なり 実 質 的 な 薬 効 が 類 似 しない 場 合 でも 個 別 医 薬 品 コードの 先 頭 4 桁 に 同 じコードが 設 定 されている 場 合 がある (2) 薬 効 別 に 見 た 薬 剤 取 違 えの 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 薬 効 類 似 の 事 例 の 組 み 合 わせが 多 かった 薬 効 (0 通 り 以 上 )は 図 表 2-5の 通 り 外 皮 用 薬 の その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 に 関 するものが20 通 り29 件 と 多 く 次 に 感 覚 器 官 用 薬 の その 他 の 眼 科 用 剤 が7 通 り20 件 であった このように 外 用 薬 が 多 かった そこで 次 に 内 服 薬 について 見 ると その 他 の 血 圧 降 下 剤 が2 通 り29 件 セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 が 通 り 件 その 他 のアレルギー 用 薬 その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 剤 が 各 0 通 り0 件 と 多 かった なお 漢 方 製 剤 は 個 々の 個 別 医 薬 品 コードの 先 頭 4 桁 が 5200 であるため 本 分 析 では 薬 効 類 似 に 該 当 するが 先 頭 4 桁 が 示 す 薬 効 が 同 じ 場 合 であっても 実 質 的 な 薬 効 が 大 きく 異 なることがあることに 留 意 が 必 要 である これらについて さらに 薬 効 ごとに 医 薬 品 の 組 み 合 わせを 見 て 多 かった 組 み 合 わせ 報 告 が 多 かった 医 薬 品 名 名 称 類 似 の 要 素 のある 組 み 合 わせなどについて 分 析 した 結 果 を 整 理 して 以 下 に 示 す 図 表 2-6 薬 効 薬 効 が 類 似 する 処 方 された 医 薬 品 間 違 えた 医 薬 品 の 組 み 合 わせと 内 容 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 数 内 容 その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 20 組 み 合 わせの 報 告 数 では スミルスチック3%とスチックゼノー ルA の 組 み 合 わせで6 件 と 最 も 多 かった ブランド 名 の 報 告 数 では ロキソニン が9 回 の 報 告 と 最 も 多 かっ た 次 いで モーラス が8 回 ボルタレン が7 回 など 様 々 な 医 薬 品 の 報 告 があった テープ 剤 パップ 剤 クリーム 軟 膏 などの 剤 形 が 異 なる 組 み 合 わせは 20 通 り 中 7 通 りであった 一 般 名 処 方 に 起 因 すると 考 えられる 組 み 合 わせが 20 通 り 中 4 通 り あった 42

14 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 効 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 数 内 容 様 々な 組 み 合 わせがあり 特 に 多 い 報 告 や 組 み 合 わせはなかった 名 称 類 似 の 要 素 があると 考 えられる 組 み 合 わせは クラビットと タリビッド コソプトとエイゾプト トラバタンズとデュオト その 他 の 眼 科 用 剤 7 ラバ などがあった 後 発 医 薬 品 が 含 まれている 取 違 えの 組 み 合 わせは オフサロン 点 眼 液 とオフロキサシン 点 眼 液 0.3% タナベ レボフロキサシン 点 眼 液 0.5% NP とレボカバスチン 塩 酸 塩 点 眼 液 0.025% わか もと があった その 他 の 血 圧 降 下 剤 2 組 み 合 わせの 報 告 数 では ブランド 名 ミカムロとミコンビ の 組 み 合 わせで 件 と 最 も 多 かった 次 いで ディオバンとミカルディ ス が7 件 エカードとユニシア が5 件 であった 販 売 名 に 配 合 錠 が 含 まれている 取 違 えの 組 み 合 わせが2 通 り 中 8 通 りあり そのうち 配 合 錠 同 士 の 組 み 合 わせは6 通 りであった 規 格 接 尾 字 が 同 じ 医 薬 品 の 組 み 合 わせは 2 通 り 中 9 通 りであっ た ( 接 尾 字 の 例 : ミカムロ 配 合 錠 AP と ミコンビ 配 合 錠 AP ) セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 その 他 のアレルギー 用 薬 その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 剤 0 0 様 々な 組 み 合 わせがあり 特 に 報 告 が 多 い 組 み 合 わせはなかった 後 発 医 薬 品 が 含 まれている 医 薬 品 の 取 違 えの 組 み 合 わせは 通 り 中 5 通 りであった いずれも 名 称 が セフ から 名 称 が 始 まる 医 薬 品 であった 一 般 名 処 方 に 起 因 すると 考 えられる 組 み 合 わせは 通 り 中 7 通 りで あった (287~288ページ 一 般 名 処 方 に 関 するヒヤリ ハットの 分 析 を 参 照 ) 様 々な 組 み 合 わせがあり 特 に 報 告 が 多 い 組 み 合 わせはなかった ブランド 名 の 報 告 数 では アレロック が6 回 と 最 も 多 かった 次 いで クラリチン が4 回 であった ブランド 名 の 名 称 類 似 の 要 素 があると 考 えられる 組 み 合 わせとして アレグラとアレロック アレジオンとアレロック があった 様 々な 組 み 合 わせがあり 特 に 報 告 が 多 い 組 み 合 わせはなかった 名 称 類 似 の 要 素 があると 考 えられる 組 み 合 わせとして ラベプラ ゾールとランソプラゾール があった 錠 剤 カプセル 顆 粒 などの 剤 形 が 異 なると 考 えられる 組 み 合 わせは 0 通 り 中 5 通 りであった 様 々な 組 み 合 わせがあり 特 に 報 告 が 多 い 組 み 合 わせはなかった 漢 方 製 剤 34 販 売 名 で 漢 方 の 種 類 を 示 す 漢 字 が 連 続 して2 文 字 以 上 一 致 してい るものが 34 通 り 中 7 通 りであった 包 装 の 帯 の 色 が 同 じ 組 み 合 わせは 34 通 り 中 4 通 りであった 組 み 合 わせ 数 が 多 かった 医 薬 品 の 薬 効 は 平 成 23 年 年 報 とほぼ 同 様 の 種 類 であったが セフェ ム 系 抗 生 物 質 製 剤 は 平 成 23 年 年 報 では 報 告 件 数 が 少 なかった(3 通 り)が 平 成 24 年 年 報 で は 多 かった( 通 り) また 副 腎 皮 質 ホルモン 製 剤 は 平 成 23 年 年 報 では 報 告 件 数 が 多 かった ( 通 り)が 平 成 24 年 年 報 では 少 なかった(4 通 り) 具 体 的 には セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 は 平 成 23 年 年 報 では 報 告 されなかった 後 発 医 薬 品 が 平 成 24 年 では 多 く 報 告 されていた また 副 腎 皮 質 ホルモン 製 剤 では 平 成 23 年 年 報 で 報 告 回 43

15 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 数 の 多 かったブランドの アンテベート リドメックス は 平 成 24 年 では 報 告 されなかった 集 計 年 別 の 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 数 が 多 かった 医 薬 品 の 薬 効 等 を 改 めて 以 下 に 示 す 図 表 2-7 集 計 年 別 の 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 数 が 多 かった 医 薬 品 の 薬 効 等 ( 組 み 合 わせ 数 上 位 ) 平 成 24 年 平 成 23 年 平 成 22 年 漢 方 製 剤 漢 方 製 剤 漢 方 製 剤 その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 その 他 の 眼 科 用 剤 その 他 の 眼 科 用 剤 その 他 の 眼 科 用 剤 その 他 の 血 圧 降 下 剤 その 他 の 血 圧 降 下 剤 活 性 生 菌 製 剤 セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 副 腎 皮 質 ホルモン 製 剤 その 他 の 血 圧 降 下 剤 その 他 のアレルギー 用 薬 ベンゾジアゼピン 系 製 剤 その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 剤 その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 剤 その 他 の 高 脂 血 症 用 剤 すい 臓 ホルモン 剤 (3) 再 び 報 告 された 薬 効 類 似 の 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 平 成 23 年 年 報 の における 分 析 で 報 告 された 薬 効 類 似 に 関 する 医 薬 品 のうち 平 成 24 年 も 再 び 報 告 された 販 売 名 の 組 み 合 わせを 以 下 に 示 す なお 平 成 2 年 か ら 平 成 24 年 まで いずれの 期 間 においても 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせについては 備 考 欄 に 丸 印 を 付 した 図 表 2-8 再 び 報 告 された 薬 効 類 似 の 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 医 薬 品 の 組 み 合 わせ ミコンビ 配 合 錠 AP ミカムロ 配 合 錠 AP スミルスチック3% スチックゼノールA 6 件 数 備 考 ( 平 成 2~24 年 のいずれも 報 告 された 組 み 合 わせ) ミカルディス 錠 40mg ディオバン 錠 40mg 5 エカード 配 合 錠 HD ユニシア 配 合 錠 HD 4 モーラステープL40mg ロキソニンテープ00mg 4 エイゾプト 懸 濁 性 点 眼 液 % コソプト 配 合 点 眼 液 3 ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 3 トラバタンズ 点 眼 液 0.004% デュオトラバ 配 合 点 眼 液 2 フルタイド00ディスカス アドエア00ディスカス60 吸 入 用 2 オイラックスHクリーム オイラックスクリーム0% 2 バファリン 配 合 錠 A8 バイアスピリン 錠 00mg 2 ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 2 コンスタン0.4mg 錠 2mgセルシン 錠 44

16 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 医 薬 品 の 組 み 合 わせ プロラノン 点 眼 液 0.% ブロナック 点 眼 液 0.% 件 数 備 考 ( 平 成 2~24 年 のいずれも 報 告 された 組 み 合 わせ) アテレック 錠 0 オルメテック 錠 0mg ユニシア 配 合 錠 LD エカード 配 合 錠 LD ユニシア 配 合 錠 HD レザルタス 配 合 錠 HD ニトロペン 舌 下 錠 0.3mg ニトログリセリン 舌 下 錠 0.3mg NK フランドルテープ40mg ニトロダームTTS25mg ビオフェルミン 配 合 散 ビオフェルミンR 散 ビオスリー 配 合 錠 ビオフェルミン 錠 剤 ランソプラゾールOD 錠 5mg タイヨー ラベプラゾールNa 錠 0mg YD ノボリン30R 注 フレックスペン ノボラピッド30ミックス 注 フレックスペン ニゾラールクリーム2% ルリコンクリーム% フェマーラ 錠 2.5mg アリミデックス 錠 mg メキタジン 小 児 用 シロップ0.03% タイヨー アリメジンシロップ0.05% アレロック 錠 5 タリオン 錠 0mg ツムラ 加 味 帰 脾 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 加 朮 附 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 加 陳 皮 半 夏 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 平 成 23 年 年 報 に 引 き 続 き 本 年 報 でも 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせは3 通 り 65 件 あった そ のうち ミコンビ 配 合 錠 APとミカムロ 配 合 錠 AP を 取 違 えた 事 例 が 件 であり 最 も 多 かっ た また 平 成 2 年 から 本 年 報 まで いずれも 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせは3 通 りあり 具 体 的 には ミカルディス 錠 40mgとディオバン 錠 40mg 2 ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )とツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 3 ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )とツムラ 加 味 逍 遥 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) であった これらの 薬 効 を 見 ると は その 他 の 血 圧 降 下 剤 であり 図 表 2-5に 示 した 薬 効 別 の 医 薬 品 の 組 み 合 わせの 中 で 報 告 件 数 が 多 かった 薬 効 のひと つであった 2 3の2つの 組 み 合 わせは いずれも 漢 方 製 剤 の 組 み 合 わせであった 以 下 に 平 成 2 年 から 平 成 23 年 年 報 に 引 き 続 き 再 び 本 年 報 でも 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わ せを 改 めて 示 す 45

17 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 図 表 2-9 平 成 2 年 から 平 成 23 年 年 報 に 引 き 続 き 再 び 本 年 報 でも 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 医 薬 品 の 組 み 合 わせ ミカルディス 錠 40mg ディオバン 錠 40mg ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) また 配 合 剤 の 薬 剤 取 違 えが 前 年 に 引 き 続 き 再 び 報 告 されている 配 合 剤 は 配 合 量 配 合 成 分 に 応 じ て LD HD などの 接 尾 字 が 付 いていることがあるが 薬 効 類 似 名 称 類 似 を 要 因 とし 取 違 える ことがある 特 に 循 環 器 官 用 剤 は 複 数 の 配 合 剤 が 発 売 されており 注 意 喚 起 が 必 要 であると 考 えられるこ とから 接 尾 字 のアルファベット 番 号 で 配 合 剤 の 規 格 を 区 別 していると 考 えられる 循 環 器 官 用 薬 をピッ クアップし 販 売 名 成 分 成 分 の 含 有 量 を 参 考 に 示 す 図 表 2-0 配 合 剤 の 販 売 名 成 分 および 含 有 量 ( 循 環 器 官 用 薬 ) 販 売 名 成 分 利 尿 薬 Ca 拮 抗 薬 ARB ヒドロク ロロチア ジド アムロジ ピン アゼルニ ジピン カンデサ ルタンレ キセチル エカード 配 合 錠 LD 6.25mg 4mg バルサル タン テルミサ ルタン オルメサル タンメドキ ソミル イルベサ ルタン HMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 剤 アトルバ スタチン エカード 配 合 錠 HD 6.25mg 8mg コディオ 配 合 錠 MD 6.25mg 80mg コディオ 配 合 錠 EX 2.5mg 80mg ミコンビ 配 合 錠 AP 2.5mg 40mg ミコンビ 配 合 錠 BP 2.5mg 80mg レザルタス 配 合 錠 LD レザルタス 配 合 錠 HD 8mg 6mg ユニシア 配 合 錠 LD 2.5mg 8mg ユニシア 配 合 錠 HD 5mg 8mg ミカムロ 配 合 錠 AP 5mg 40mg 0mg 20mg ミカムロ 配 合 錠 BP 5mg 80mg アイミクス 配 合 錠 LD アイミクス 配 合 錠 HD 5mg 0mg 00mg 00mg カデュエット 配 合 錠 番 カデュエット 配 合 錠 2 番 カデュエット 配 合 錠 3 番 カデュエット 配 合 錠 4 番 2.5mg 2.5mg 5mg 5mg 5mg 0mg 5mg 0mg 46

18 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 (4) 発 生 場 面 別 報 告 件 数 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 について 発 生 場 面 ごとに 集 計 を 行 った 図 表 2- 発 生 場 面 と 報 告 件 数 注 ) 発 生 場 面 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 薬 剤 取 違 え の 事 例 ヒヤリ ハット 事 例 内 服 薬 調 剤 5(64.0%) 668(66.5%) 3,282(52.5%) 外 用 薬 調 剤 55(23.3%) 8(.7%) 633(0.%) 注 射 薬 調 剤 5( 2.%) 7(0.7%) 43 (0.7%) その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 25(0.6%) 22(2.%) 2,299(36.7%) 合 計 236(00.0%),005(00.0%) 6,257(00.0%) 注 :ヒヤリ ハット 事 例 のうち 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 報 告 があった 発 生 場 面 の 項 目 について 参 考 として 報 告 件 数 を 記 載 している 割 合 については 小 数 点 第 2 位 を 四 捨 五 入 したものであり 合 計 が00.0にならないことがある 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 のうち 外 用 薬 調 剤 の 報 告 件 数 の 割 合 は23.3%(55/236 件 )であり ヒ ヤリ ハット 事 例 全 体 における 外 用 薬 調 剤 の 報 告 件 数 の 割 合 の0.% 薬 剤 取 違 え の 事 例 の 報 告 件 数 の 割 合 の.7%と 比 較 して 大 きかった このように 外 用 薬 の 割 合 が 大 きいことは 平 成 23 年 年 報 と 同 様 であった 特 に 注 射 薬 調 剤 で 取 違 えた 薬 剤 は 全 てインスリン 製 剤 でありハイリスク 薬 であった また その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 としては レセプト 用 コンピュータへの 入 力 間 違 いが 多 く 報 告 されていた (5) 発 生 場 面 と 医 薬 品 の 交 付 の 有 無 治 療 の 程 度 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 について 発 生 場 面 医 薬 品 の 交 付 の 有 無 を 示 す 実 施 の 有 無 及 び 治 療 の 程 度 について 集 計 を 行 った 図 表 2-2 発 生 場 面 と 実 施 の 有 無 治 療 の 程 度 ( 単 位 : 件 数 ) 発 生 場 面 実 施 の 有 無 治 療 の 程 度 実 施 あり 軽 微 な 治 療 治 療 なし 不 明 実 施 なし 内 服 薬 調 剤 合 計 外 用 薬 調 剤 注 射 薬 調 剤 その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 合 計 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 のうち 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 したことを 示 す 実 施 あり の 割 合 は43.6% (03/236 件 )であり ヒヤリ ハット 事 例 全 体 における 割 合 である29.8%と 比 較 して 多 く 平 成 23 年 年 報 と 同 様 の 傾 向 であった 発 生 場 面 別 に 見 ると 内 服 薬 調 剤 に 占 める 実 施 あり の 割 合 は49.7%(75/5 件 ) 外 用 薬 調 剤 に 占 める 実 施 あり の 割 合 は43.6%(24/55 件 )であり 47

19 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 平 成 23 年 年 報 と 同 程 度 であった また 治 療 の 程 度 の 各 割 合 も 平 成 23 年 年 報 と 同 程 度 であっ た (6) 医 薬 品 を 交 付 し 軽 微 な 治 療 を 必 要 とした 事 例 の 内 容 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 し 軽 微 な 治 療 を 必 要 とした 事 例 の 内 容 等 を 以 下 に 示 す 販 売 名 ( 薬 効 等 ) 事 例 の 内 容 等 事 例 処 方 された 医 薬 品 クラシエ 補 中 益 気 湯 エキス 細 粒 ( 漢 方 製 剤 ) 間 違 えた 医 薬 品 クラシエ 桃 核 承 気 湯 エキス 細 粒 ( 漢 方 製 剤 ) 事 例 2 処 方 された 医 薬 品 メイアクトMS 錠 00mg (セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 ) 間 違 えた 医 薬 品 トミロン 錠 00 (セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 ) ( 事 例 の 内 容 ) 2つの 薬 剤 の 包 装 が 同 じ 色 で 同 じ 大 きさの 箱 だったため 同 一 薬 品 と 間 違 えて 保 管 していたため 他 の 薬 の 調 剤 時 に 混 ぜて 調 剤 してしまった ( 背 景 要 因 ) 同 じ 場 所 にある 薬 は 同 じ 薬 であるという 思 い 込 みがあった ( 改 善 策 ) 入 荷 して 保 管 する 棚 に 置 くときも ほかの 職 員 に 確 認 してもらってか ら 置 くようにする ( 事 例 の 内 容 ) メイアクトMS 錠 00mgをトミロン 錠 00で 入 力 した ( 背 景 要 因 ) 前 回 の 処 方 内 容 で 入 力 し 確 認 を 怠 ったため ( 改 善 策 ) 記 載 なし 48

20 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 (7) 医 薬 品 を 交 付 しなかった 理 由 主 な 事 例 の 内 容 医 薬 品 を 交 付 しなかったことを 示 す 実 施 なし が 選 択 されていた 事 例 の 内 容 や 背 景 要 因 の 項 目 には 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 する 前 に 間 違 いに 気 付 いた 理 由 が 記 載 されている 事 例 があり それを 分 析 することは 医 療 事 故 を 防 止 するために 有 用 な 情 報 であると 考 えられる そこで 対 象 となる 33 件 について 誤 りを 発 見 した 理 由 を 分 析 した その 結 果 鑑 査 で 間 違 いに 気 付 いた という 事 例 が 多 かったが 交 付 時 に 間 違 いに 気 付 いた 患 者 からの 指 摘 により 間 違 いに 気 付 いた 事 例 などが 報 告 されていた 上 記 のうち 医 薬 品 を 交 付 しなかった 理 由 が 記 載 されていた 主 な 事 例 を 以 下 に 示 す 事 例 販 売 名 ( 薬 効 等 ) 事 例 の 内 容 等 処 方 された 医 薬 品 メイアクトMS 錠 00mg (セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 ) 間 違 えた 医 薬 品 セフゾンカプセル00mg (セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 ) ( 事 例 の 内 容 ) 歯 科 医 院 からの 一 般 名 処 方 で 調 剤 般 セフジトレンピボキシル 00mg 錠 (00mg 錠 )3T/ 分 3 毎 食 後 服 用 3 日 分 般 アセトアミノフェン 200mg 錠 (200mgT)2T/ 疼 痛 時 服 用 3 回 分 一 般 名 処 方 の 抗 生 物 質 がセフゾンカプセル00mgで 調 剤 されており 鑑 査 時 にセフゾンの 一 般 名 と 異 なることに 気 づき 再 調 剤 として 過 誤 に は 至 らなかった ( 背 景 要 因 ) 薬 剤 師 経 験 が 年 3ヶ 月 の 薬 剤 師 が 処 方 受 付 から 調 剤 までを 担 当 して いた 昨 日 より 胃 腸 炎 で 服 薬 しながら 勤 務 していたことも 影 響 があった かもしれない セフェム 系 の 抗 生 物 質 が 処 方 されていることは 確 認 して いたが 一 般 名 と 商 品 名 の 照 らし 合 わせが 不 十 分 だったと 思 われる レ セコンの 入 力 が 一 般 名 からの 入 力 であり 鑑 査 時 に 別 の 薬 剤 で 入 力 され 調 剤 されていたことに 気 づいたため 過 誤 を 回 避 することができた レ セコンの 入 力 は 医 療 事 務 が 担 当 したが 受 付 した 薬 剤 師 よりセフゾンカ プセル00mgで 調 剤 すると 伝 達 があったため 一 般 名 処 方 の 入 力 をセ フジニルで 入 力 していたことも 問 題 がある ( 改 善 策 ) 一 般 名 処 方 の 場 合 には 在 庫 している 薬 品 との 照 合 には 薬 価 本 等 で 間 違 いがないことを 十 分 確 認 するよう 申 し 合 わせを 行 う 在 庫 のローケー ションのインデックスや 薬 品 の 保 管 場 所 にも 商 品 名 だけでなく 一 般 名 が わかるように 整 備 する 医 療 事 務 による 入 力 ミスが 過 誤 へつながることがあるため 薬 剤 師 が 入 力 の 確 認 を 怠 ったことが 主 なる 要 因 ではあるが 医 療 事 務 職 員 にも 一 般 名 と 調 剤 する 商 品 名 が 合 致 しない 場 合 には 確 認 すべきであることを 周 知 して 過 誤 の 防 止 に 努 める 49

21 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 事 例 2 販 売 名 ( 薬 効 等 ) 事 例 の 内 容 等 処 方 された 医 薬 品 ツムラ 八 味 地 黄 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )( 漢 方 製 剤 ) 間 違 えた 医 薬 品 ツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )( 漢 方 製 剤 ) 事 例 3 処 方 された 医 薬 品 ミカムロ 配 合 錠 AP (その 他 の 血 圧 降 下 剤 ) 間 違 えた 医 薬 品 ミコンビ 配 合 錠 AP (その 他 の 血 圧 降 下 剤 ) 事 例 4 処 方 された 医 薬 品 ティーエスワン 配 合 顆 粒 T25 (その 他 の 代 謝 拮 抗 剤 ) 間 違 えた 医 薬 品 ユーエフティE 配 合 顆 粒 T00 (その 他 の 代 謝 拮 抗 剤 ) 事 例 5 処 方 された 医 薬 品 ビオフェルミン 配 合 散 ( 活 性 生 菌 製 剤 ) 間 違 えた 医 薬 品 ビオフェルミンR 散 ( 活 性 生 菌 製 剤 ) ( 事 例 の 内 容 ) 処 方 せんをみてピッキングした ツムラ 八 味 地 黄 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )が 処 方 されていたが 間 違 えてツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )をピッキングした 薬 剤 情 報 提 供 文 書 などでチェックしたつもりだっ たが 鑑 査 の 際 に 間 違 いに 気 がついた ( 背 景 要 因 ) 自 分 で 調 剤 して 投 薬 していた 他 の 患 者 の 引 き 継 ぎを 他 の 薬 剤 師 と 話 をしながら 調 剤 していた ( 改 善 策 ) ピッキングあとの 薬 剤 情 報 提 供 文 書 との 再 確 認 を 徹 底 する ( 事 例 の 内 容 ) ミカムロAP 配 合 錠 が 処 方 されていた 患 者 様 へ ミコンビAP 配 合 錠 を 投 薬 しようとして 患 者 様 が 気 づき 事 故 には 至 らなかった ( 背 景 要 因 ) 一 人 で 調 剤 と 投 薬 をしたための 思 い 込 みによる 取 り 違 い 来 局 患 者 の 多 い 時 間 帯 で 注 意 不 足 によるミス ( 改 善 策 ) 一 人 調 剤 投 薬 はせず 必 ず 調 剤 と 投 薬 は 別 々の 薬 剤 師 が 行 うという 基 本 を 徹 底 する 事 を 再 確 認 した ( 事 例 の 内 容 ) Rp.ティーエスワン 配 合 顆 粒 T25 のところ ユーエフティ 配 合 顆 粒 T00をピッキングし 鑑 査 時 に 発 見 された ( 背 景 要 因 ) 配 合 顆 粒 ユーエフティ 配 合 顆 粒 という 思 い 込 み ティーエスワン 配 合 顆 粒 があることを 忘 れていた ( 改 善 策 ) 思 い 込 みをなくす 最 終 確 認 を 怠 らない ( 事 例 の 内 容 ) ビオフェルミン 配 合 散 を 調 剤 すべきところ ビオフェルミンR 散 を 秤 取 してしまった 分 包 器 操 作 を 誤 り 撒 き 直 しをしようと 散 剤 監 査 シス テムで 打 ち 出 されたレシートを 目 視 したところ 間 違 いに 気 づいた ( 背 景 要 因 ) 実 務 実 習 生 に 指 導 しながら 散 剤 を 撒 いていた 処 方 せんを 手 元 に 置 かずに 調 剤 した ( 改 善 策 ) ながら 調 剤 を 行 わないよう 徹 底 する 手 順 書 通 り 手 元 に 処 方 せんを 置 いた 状 態 で 調 剤 する 50

22 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 7) 薬 効 類 似 に 関 する 共 有 すべき 事 例 本 事 業 の 共 有 すべき 事 例 に 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 が 公 表 されているので 改 めて 紹 介 する 配 合 錠 の 取 違 えに 関 する 事 例 ( 事 例 番 号 : ) ( 事 例 の 内 容 ) ミコンビ 配 合 錠 APが 処 方 されていた 患 者 さまにミカムロ 配 合 錠 APを 渡 してしまった ( 背 景 要 因 ) 2 人 体 制 だったが 片 方 が 一 包 化 にとりかかっていたので 本 来 鑑 査 投 薬 の 役 割 の 人 がピッキングし その まま 出 してしまった ( 薬 局 が 考 えた 改 善 策 ) ピッキングした 後 調 剤 担 当 者 に 確 認 してもらうことを 実 施 する ( 事 例 のポイント) ミコンビ 配 合 錠 APもミカムロ 配 合 錠 APも 同 じ 薬 効 成 分 であるテルミサルタンを 含 有 し 同 一 メーカー が 発 売 する 製 剤 であるだけに 間 違 いを 起 こしやすい こうした 間 違 いやすい 薬 剤 は 薬 局 内 で 情 報 共 有 し 調 剤 時 の 確 認 鑑 査 体 制 には 特 段 の 注 意 が 必 要 である 8) 薬 局 から 報 告 された 主 な 改 善 策 薬 局 から 報 告 された 改 善 策 のうち 主 なものを 整 理 して 以 下 に 示 す () 調 剤 時 合 剤 の 調 剤 時 には 確 認 を 徹 底 する ながら 調 剤 を 行 わないよう 徹 底 する 手 順 書 通 り 手 元 に 処 方 せんを 置 いた 状 態 で 調 剤 する 一 般 名 での 処 方 となり 類 似 した 名 前 での 間 違 いが 発 生 しやすいため 思 い 込 みで 調 剤 せず 一 字 一 句 薬 剤 名 を 確 認 するようにする (2) 調 剤 後 鑑 査 時 に 薬 品 名 や 薬 情 の 確 認 を 省 略 せず 鉛 筆 で 処 方 せんにチェックを 入 れる 調 剤 した 本 人 の 確 認 だけでは 思 い 込 みもあるので 他 の 薬 剤 師 による 確 認 もする 鑑 査 時 に 処 方 せんと 実 物 の 名 前 で 確 実 に 鑑 査 することとした 最 終 的 に 規 格 までみると 違 うため 鑑 査 で 気 づくので mg 数 までしっかり 見 ることを 再 確 認 し た 処 方 量 が 多 いからという 先 入 観 を 捨 て 処 方 薬 と 調 剤 した 医 薬 品 の 確 認 をその 都 度 徹 底 する (3) 患 者 との 確 認 投 薬 時 に 再 度 薬 が 間 違 ってないか 患 者 に 確 認 するよう 徹 底 する 薬 剤 情 報 提 供 文 書 の 写 真 等 でもう 一 度 確 認 しながら 渡 す 5

23 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 (4) 入 力 間 違 いの 防 止 入 力 最 終 画 面 で 処 方 せんと 照 合 し 確 認 する 漢 方 は 特 に 含 まれる 成 分 によって 似 た 名 称 が 存 在 するため 処 方 入 力 の 段 階 で 処 方 せんと 自 分 の 入 力 したものを 再 度 確 認 する 似 ている 薬 品 名 を 入 力 する 時 は 特 に 確 認 作 業 をきちんと 行 う レセコン 入 力 時 も 頭 文 字 だけでなく 薬 剤 名 を 読 み 上 げてから 入 力 する (5) 販 売 名 の 確 認 方 法 取 違 えやすい 薬 であることを 常 に 意 識 し 錠 数 だけでなく 薬 品 名 を 必 ず 確 認 する (6) 表 示 等 による 注 意 喚 起 薬 品 棚 に 薬 剤 名 と 成 分 量 ( 規 格 )を 表 示 し 調 剤 時 に 成 分 量 も 確 認 できるようにした 今 回 の 該 当 薬 剤 の 棚 に 調 剤 要 注 意 の 黄 色 シールを 貼 って 注 意 喚 起 することにした 医 薬 品 名 は 異 なるため 特 に 配 合 薬 となっているため 薬 品 棚 のケースに 取 違 えた 医 薬 品 名 を 表 示 して 注 意 喚 起 することとした 薬 のコーナーを 裏 返 しにし 本 当 に 合 っているかどうかの 確 認 をするようメモを 貼 って ワン クッションしてからでないと 取 り 出 せないようにした (7) 医 薬 品 の 配 置 隣 り 合 っていた 棚 をずらし 取 り 間 違 い 注 意 と 記 載 したシールを 貼 って 区 別 した 在 庫 棚 の 漢 方 の 置 き 方 を 改 善 した ~0 20~40など 同 じ 色 の 漢 方 が 同 じ 箱 に 入 らないよう にクリアボックスへ 入 れることにした (8)その 他 思 い 込 みの 可 能 性 をふまえて 毎 回 確 認 する ミカムロ 配 合 錠 APを0 錠 シートからウィークリーシートへ 変 更 する 薬 情 写 真 と 現 物 を 付 け 合 せて 医 薬 品 取 り 違 いを 視 覚 的 に 防 ぐ 外 見 が 同 じであっても しっかり 薬 品 名 を 最 後 まで 確 認 する 色 やデザインに 惑 わされないよ うに 気 をつける 52

24 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 9) 平 成 23 年 年 報 で 作 成 した 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 平 成 23 年 年 報 でも 本 テーマを 取 り 上 げて 薬 効 類 似 の 事 例 について 分 析 した 報 告 された 医 薬 品 の 名 称 を 掲 載 した 表 を 見 やすく 加 工 しカラーにした 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 ) として ホーム ページにも 掲 載 している(htp:// 本 事 業 では 年 報 に 掲 載 している 集 計 分 析 をお 読 みいただくとともに 業 務 の 合 間 でも 見 やすいよ うに 視 認 性 に 配 慮 し 短 時 間 の 研 修 にも 使 用 しやすいように 情 報 を 絞 り 込 んだ 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 の 活 用 促 進 を 図 っているところである 本 年 報 の 分 析 表 と 併 せてご 活 用 いただきたい 図 表 2-3 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 再 び 報 告 があった 薬 効 類 似 医 薬 品 53

25 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 0) 考 察 () 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 報 告 件 数 等 薬 剤 取 違 え として 報 告 されたヒヤリ ハット 事 例,005 件 のうち 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 は236 件 であり 薬 剤 取 違 え に 占 める 割 合 は23.5%(236/,005 件 )であった これは 平 成 23 年 の27.6% 平 成 22 年 の26.5%と 同 程 度 であった また 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 中 で 報 告 された 医 薬 品 の 品 目 数 を 集 計 したところ293 品 目 あり 薬 剤 取 違 え に 占 める 割 合 は29.4%(293/995 品 目 )であった これは 平 成 23 年 の33.2% 平 成 22 年 の26.5%と 同 程 度 であった また 薬 効 類 似 の 事 例 236 件 で 報 告 された 医 薬 品 の 品 目 数 は293 品 目 であり 薬 剤 取 違 え の ヒヤリ ハット 事 例,005 件 で 報 告 された 医 薬 品 の 品 目 が995 品 目 であることから 薬 効 類 似 の 事 例 では 比 較 的 事 例 あたりの 品 目 数 が 多 く 様 々な 品 目 について 薬 効 類 似 のヒヤリ ハッ ト 事 例 が 発 生 していると 考 えられた ヒヤリ ハット 事 例 に 占 める 薬 剤 取 違 え の 割 合 も 平 成 23 年 年 報 と 同 程 度 であることか ら 薬 効 類 似 の 事 例 も 同 程 度 の 割 合 で 発 生 していると 推 測 される (2) 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 当 事 者 の 職 種 発 見 者 薬 剤 師 は 調 剤 業 務 において 効 率 よく 正 確 に 調 剤 を 行 うために 医 薬 品 の 名 称 や 規 格 色 調 や デザインなどを 手 がかりとして 医 薬 品 をピッキングしており 薬 効 も 重 要 な 情 報 のひとつであ ると 考 えられる 長 く 研 鑽 を 積 んだ 薬 剤 師 ほど 個 別 薬 剤 の 薬 効 に 精 通 し 薬 効 は 重 要 なピッ キングの 手 がかりになることが 考 えられる 薬 効 類 似 の 事 例 の 当 事 者 の 職 種 を 集 計 分 析 したところ 薬 効 類 似 の 事 例 の 当 事 者 の 職 種 を 見 ると 薬 剤 師 の 割 合 は7.6%(285/398 人 )であり ヒヤリ ハット 事 例 全 体 の 集 計 の59.% と 比 較 して 多 かった これは 薬 剤 取 違 え の 事 例 の 当 事 者 の 職 種 の 割 合 である68.3%と 同 程 度 であった このことから 薬 剤 取 違 えが 発 生 する 可 能 性 がある 薬 剤 の 選 択 の 業 務 の 中 心 は 薬 剤 師 であることを 反 映 しているものと 考 えられる 薬 効 類 似 の 事 例 の 発 見 者 を 見 ると 当 事 者 本 人 の 割 合 は23.7%(56/236 人 )であり ヒヤリ ハット 事 例 全 体 の 集 計 の22.8%と 同 程 度 である また 同 職 種 者 3.8%や 他 職 種 者 7.4%といっ た 薬 局 の 職 員 の 割 合 はヒヤリ ハット 事 例 全 体 と 比 較 してやや 少 なかった 一 方 患 者 本 人 の 割 合 は2.2%(50/236 人 )と ヒヤリ ハット 事 例 全 体 の 集 計 の9.9%と 比 較 して 多 かった 薬 効 が 類 似 していることなどの 理 由 で 薬 剤 を 取 違 えた 事 例 では 薬 局 の 職 員 でもエラーを 発 見 しにくく そのために 患 者 が 発 見 する 機 会 が 多 い 可 能 性 が 示 唆 された 誤 った 薬 剤 の 交 付 を 防 ぐためには 患 者 とともに 医 薬 品 や 薬 剤 情 報 提 供 書 処 方 せんなどを 照 合 確 認 しながら 交 付 することが 有 用 であると 考 えられた (3) 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 で 報 告 された 医 薬 品 の 主 たる 薬 効 医 薬 品 名 等 薬 効 類 似 の 医 薬 品 について 多 く 報 告 された 医 薬 品 名 の 組 み 合 わせや 名 称 の 類 似 性 薬 学 的 性 質 などを 分 析 した 主 たる 薬 効 として 取 違 えた 医 薬 品 の 組 み 合 わせを 多 く 有 していたもの 54

26 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 には その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 その 他 の 眼 科 用 剤 その 他 の 血 圧 降 下 剤 セ フェム 系 抗 生 物 質 製 剤 その 他 のアレルギー 用 薬 その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 剤 などがあった 組 み 合 わせ 数 が 多 かった 医 薬 品 の 薬 効 は 平 成 23 年 年 報 とほぼ 同 様 の 種 類 であったが セ フェム 系 抗 生 物 質 製 剤 は 平 成 23 年 年 報 では 報 告 件 数 は 少 なかった(3 通 り) また 副 腎 皮 質 ホルモン 製 剤 は 平 成 23 年 年 報 では 報 告 件 数 が 多 かった( 通 り)が 平 成 24 年 年 報 では 少 なかった(4 通 り) セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 の 事 例 としては セフジトレンピボ キシル00mgとセフカペンピボキシル00mgとを 間 違 えて 調 剤 した セフジトレンピボキシ ルのところセフポドキシムプロキセチルのバナセファン 錠 で 調 剤 した といった 一 般 名 処 方 に 関 する 事 例 や セフカペンピボキシル 錠 00mgと 処 方 されているところセフジトレンピボ キシル 錠 00mg(サワイ)で 調 剤 のように 後 発 品 の 薬 剤 取 違 えの 事 例 などがあった セフェ ム 系 抗 生 剤 の 一 般 名 は 複 雑 で 類 似 しつつ 数 も 多 くあるため 調 剤 時 には 特 に 確 認 の 作 業 を 確 実 に 行 うことが 重 要 と 考 えられた その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 では 薬 効 が 類 似 した 医 薬 品 の 取 違 えは 生 じているが テープ 剤 パップ 剤 クリーム 軟 膏 などの 剤 形 の 異 同 についてみると 20 通 りの 医 薬 品 名 の 組 み 合 わせのうち 3 通 りについて 剤 形 は 同 じであった このことから 外 皮 用 剤 の 剤 形 は 調 剤 における 医 薬 品 の 識 別 情 報 として 有 効 に 機 能 していることが 示 唆 された その 他 の 眼 科 用 薬 剤 の 組 み 合 わせには ブランド 名 の 名 称 類 似 の 要 素 があると 考 えられる 組 み 合 わせが 多 かった 例 えば クラビットとタリビッド コソプトとエイゾプト ト ラバタンズとデュオトラバ などがあった コソプトとエイゾプト トラバタンズとデュオトラバ は 包 装 の 色 調 がそれぞれ 同 系 色 で あり 外 観 の 類 似 の 要 素 も 考 えられた その 他 の 血 圧 降 下 剤 では 名 称 類 似 の 要 素 があると 考 えられる 組 み 合 わせが 多 かった 例 えば 販 売 名 に 配 合 錠 が 含 まれている 取 違 えの 組 み 合 わせが2 通 り 中 8 通 りあり そのう ち 配 合 錠 同 士 の 組 み 合 わせは6 通 りであった ブランド 名 の 名 称 類 似 では ミカムロとミコン ビ などがあった セフェム 系 抗 生 物 質 製 剤 では 医 薬 品 の 一 般 名 の 類 似 の 要 素 があると 考 えられる 組 み 合 わ せが 多 かった 後 発 医 薬 品 が 含 まれている 医 薬 品 の 取 違 えの 組 み 合 わせは 通 り 中 5 通 りであ り いずれも 名 称 が セフ から 始 まる 医 薬 品 であった また 一 般 名 処 方 に 起 因 すると 考 えら れる 組 み 合 わせは 通 り 中 7 通 りであった 処 方 せんに 記 載 される 一 般 名 が 類 似 しているため 取 違 えたことが 示 唆 された ( 一 般 名 処 方 に 関 するヒヤリ ハットの 分 析 については27~37 ページに 詳 細 内 容 を 記 載 している ) その 他 のアレルギー 用 薬 では 名 称 類 似 の 要 素 があると 考 えられる 組 み 合 わせが 多 かった 例 えば アレグラとアレロック アレジオンとアレロック などがあった また アレロッ ク2.5mg アレグラ30mgは 包 装 錠 剤 の 色 調 が 同 系 統 であり 外 観 の 類 似 の 要 素 も 考 えられ た その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 剤 では ラベプラソールとランソプラゾール といった 名 称 類 似 の 要 素 が 考 えられた 55

27 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 (4) 再 び 報 告 された 薬 効 類 似 の 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 平 成 23 年 年 報 に 引 き 続 き 本 年 報 の 集 計 においても 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせが3 通 り 平 成 2 年 から 平 成 23 年 年 報 に 引 き 続 き 再 び 本 年 報 でも 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせは 3 通 りあった 平 成 2 年 から 平 成 23 年 年 報 に 引 き 続 き 再 び 本 年 報 でも 報 告 された 具 体 的 な 医 薬 品 の 組 み 合 わせは ミカルディス 錠 40mgとディオバン 錠 40mg ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )とツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )とツムラ 加 味 逍 遥 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) であった このことは 本 事 業 として 特 に 周 知 を 図 る 必 要 があると 考 えられた ミカルディス 錠 40mgとディオバン 錠 40mg の 取 違 えでは ディ という 音 韻 と 40mg という 同 成 分 量 の 数 値 であるため 取 違 えには 名 称 類 似 の 要 素 があることが 推 測 された また ともにアンジオテンシン I 受 容 体 拮 抗 薬 であるため 薬 効 を 手 がかりにピッキングしたことに よる 事 例 である 可 能 性 も 考 えられた ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )とツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 )とツムラ 加 味 逍 遥 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) は 包 装 の 帯 がそれぞれ 同 じ 色 であり 包 装 類 似 の 要 素 があると 考 えられた このように 繰 り 返 して 報 告 される 組 み 合 わせが 絞 り 込 まれてきたことにより この 情 報 を 誤 っ た 交 付 を 防 ぐために 有 効 に 活 用 することが 重 要 と 考 えられた 同 時 に 同 様 の 分 析 を 継 続 的 に 実 施 して 行 くことの 重 要 性 が 示 唆 された (5) 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 発 生 場 面 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 のうち 外 用 薬 調 剤 の 報 告 件 数 の 割 合 は23.3%(55/236 件 )であり ヒヤリ ハット 事 例 全 体 における 外 用 薬 調 剤 の 報 告 件 数 の 割 合 の0.% 薬 剤 取 違 え の 事 例 の 報 告 件 数 の 割 合 の.7%と 比 較 して 大 きかった このように 外 用 薬 の 割 合 が 大 きいこと は 平 成 23 年 年 報 と 同 様 であった 特 に 注 射 薬 調 剤 で 取 違 えた 薬 剤 は 全 てインスリン 製 剤 でありハイリスク 薬 であった 薬 効 類 似 の 事 例 に 占 める その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 の 事 例 の 割 合 0.6%は ヒヤリ ハッ ト 事 例 全 体 に 占 める その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 の 割 合 36.7%と 比 較 して 少 なかった ヒヤ リ ハット 事 例 の その 他 の 調 剤 に 関 する 場 面 の 事 例 では レセプトコンピューターへの 入 力 の 誤 りの 事 例 が 多 く 報 告 されている 薬 効 類 似 の 事 例 ではこの 割 合 が 少 なく レセプトコン ピューターへの 入 力 誤 りの 結 果 薬 効 が 類 似 している 薬 剤 の 取 違 えが 生 じている 割 合 は 少 ない このことは レセプトコンピューターへの 入 力 は 主 として 事 務 員 が 担 当 していると 考 えられる ため 入 力 の 過 程 で 薬 効 を 手 がかりにすることが 少 ないためと 考 えられる 薬 効 別 に 見 た 医 薬 品 名 の 分 析 の 中 では その 他 の 鎮 痛 鎮 痒 収 斂 消 炎 剤 その 他 の 眼 科 用 剤 が 外 用 薬 調 剤 に 該 当 したことから これらの 薬 効 の 調 剤 において 薬 効 を 手 がかりにピッ キングや 鑑 査 などを 行 う 際 には 薬 効 類 似 によるエラーを 生 じる 可 能 性 が 比 較 的 高 いことを 認 識 しておくことが 重 要 であると 考 えられた 発 生 場 面 における 実 施 の 有 無 治 療 の 程 度 では 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 した 割 合 が 56

28 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 43.6%(03/236 件 )であり ヒヤリ ハット 事 例 全 体 における 割 合 29.8%と 比 較 して 多 く 平 成 23 年 年 報 と 同 様 の 傾 向 であった これは(2)で 述 べた 内 容 の 繰 り 返 しであるが 薬 効 類 似 の 医 薬 品 の 取 違 えは 薬 局 の 職 員 であっても 発 見 しにくい 可 能 性 があることが 示 唆 された (6) 薬 局 から 報 告 された 改 善 策 薬 局 から 報 告 された 改 善 策 としては 確 認 に 関 すること 入 力 間 違 いの 防 止 に 関 すること 表 示 方 法 に 関 すること 医 薬 品 の 配 置 に 関 すること などが 報 告 された 具 体 的 には 処 方 せんと 実 物 の 名 前 で 確 実 に 鑑 査 する 思 い 込 みの 可 能 性 をふまえて 確 認 する 分 かりやすい 注 意 マーク のシールなどを 貼 る 薬 情 写 真 と 現 物 を 付 け 合 せて 医 薬 品 の 取 違 えを 視 覚 的 に 防 ぐ など 薬 局 において 導 入 可 能 な 改 善 策 であると 考 えられた これらの 多 くは 平 成 23 年 年 報 において 整 理 して 提 示 した 改 善 策 と 共 通 するものであった これらを 確 実 に かつ 継 続 的 に 実 施 することの 重 要 性 が 示 唆 された )まとめ 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 について 集 計 分 析 した その 中 では 薬 効 類 似 に 関 する 事 例 の 当 事 者 の 職 種 や 発 見 者 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 を 薬 効 別 に 集 計 分 析 した 特 に 前 回 の 年 報 に 引 き 続 き 本 年 報 でも 繰 り 返 し 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせを 整 理 し 示 した また 発 生 場 面 別 のヒヤリ ハット 事 例 の 報 告 件 数 や 発 生 場 面 と 実 施 の 有 無 治 療 の 程 度 の 関 連 性 について 集 計 した また 薬 局 から 報 告 された 具 体 的 な 事 例 の 内 容 や 主 な 改 善 策 を 紹 介 した 本 年 報 で 解 説 した 分 析 内 容 を 活 用 することにより 薬 局 内 で 発 生 するエラーの 防 止 に 努 め 医 療 事 故 を 防 ぐ 取 り 組 みを 継 続 していくことが 重 要 である 参 考 資 料 ) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業." 薬 局 ヒヤリ ハッ ト 分 析 表 平 成 23 年 No.2 再 び 報 告 があった 薬 効 類 似 医 薬 品 ". htp:// 参 照 ). 57