エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 尿 潜 血 反 応 陽 性 の 場 合 には 尿 沈 渣 にて 赤 血 球 の 存 在 を 確 認 し, 赤 血 球 形 態 や 円 柱 により, 血 尿 が 糸 球 体 由 来 かどうか 鑑 別 する h, i, j). 腎 生

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1 1 CKDの 診 断 ステートメント CKD の 診 断 とステージ 分 類 1 CKD の 診 断 CKD は 下 記 の 片 方 または 両 方 が 3 カ 月 以 上 持 続 することにより 診 断 する a). 1 腎 障 害 を 示 唆 する 所 見 ( 検 尿 異 常, 画 像 異 常, 血 液 異 常, 病 理 所 見 など)の 存 在 2 GFR 60 ml/ 分 /1.73 m 2 未 満 2 GFR の 評 価 1 GFR のゴールドスタンダードはイヌリンクリアランスである b). 2 日 常 診 療 に お い て 日 本 人 の GFR は 以 下 の 推 算 式 で 算 出 す る( 推 算 GFR,eGFR) 1, a). egfr(ml/ 分 /1.73 m 2 )=194 Cr Age ( 女 性 は 0.739) 3 CKD のステージ 分 類 と 診 療 方 針 CKD は 腎 機 能 と 検 査 異 常 によってステージ 分 類 され,ステージごとに 対 策 を 講 じて 診 療 にあ たる a). アルブミン 尿 蛋 白 尿 1 検 体 の 採 取 と 評 価 法 随 時 尿 を 用 いた 試 験 紙 による 定 性 試 験,あるいは 随 時 尿 や 蓄 尿 (1 日 あるいは 時 間 )を 用 いた 定 量 試 験 を 行 う. 随 時 尿 における 定 量 試 験 では, 同 時 に 尿 中 Cr を 測 定 してアルブミン 蛋 白 /Cr 比 を 求 めて 評 価 する(1 g の Cr 当 たりの 量 ) b).アルブミン/cr 比 30~299 mg/gcr であれば 微 量 アルブミン 尿 と 診 断 する c, d). 起 立 性 蛋 白 尿 を 除 外 するために 随 時 尿 では 一 度 は 早 朝 第 一 尿 を 用 いて 検 査 をする. 血 尿 1 検 体 の 採 取 と 評 価 法 1 血 尿 の 検 出 は, 随 時 尿 あるいは 早 朝 尿 の 中 間 尿 を 採 取 し 試 験 紙 法 にて 行 う e.f.g).

2 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 尿 潜 血 反 応 陽 性 の 場 合 には 尿 沈 渣 にて 赤 血 球 の 存 在 を 確 認 し, 赤 血 球 形 態 や 円 柱 により, 血 尿 が 糸 球 体 由 来 かどうか 鑑 別 する h, i, j). 腎 生 検 1 尿 蛋 白 陽 性 である 患 者 :1 日 尿 蛋 白 が 0.5 g 以 上 もしくは 尿 蛋 白 /Cr 比 が 0.5 g/gcr 以 上 が 継 続 する 場 合 は 腎 生 検 の 適 応 がある k, l). 2 尿 蛋 白 尿 潜 血 ともに 陽 性 である 患 者 :1 日 尿 蛋 白 が 0.5 g 以 下 もしくは 0.5 g/gcr 以 下 であっ ても 腎 生 検 を 考 慮 する k, l). 3 尿 潜 血 のみ 陽 性 である 患 者 : 尿 沈 渣 に 変 形 赤 血 球 が 多 く 存 在 する 場 合 や, 病 的 円 柱 を 認 め るなどの 糸 球 体 疾 患 を 積 極 的 に 疑 う 場 合 には 腎 生 検 の 施 行 を 考 慮 する k, l). 4 糖 尿 病 患 者 : 腎 障 害 の 原 因 として 糖 尿 病 以 外 が 疑 われる 場 合 に 腎 生 検 を 考 慮 する 2, m, n, o). CKD の 画 像 診 断 1 CKD 患 者 に 対 して, 腎 臓 の 画 像 検 査 ( 腎 超 音 波 検 査, 腹 部 CT など)を 行 い, 腎 の 形 態 変 化 と 合 併 症 ( 腫 瘍 や 結 石 など)の 有 無 を 検 討 すべきである. 2 核 医 学 的 糸 球 体 濾 過 (GFR) 推 定 法 として, 採 血 採 尿 を 必 要 とする 方 法 と, 体 外 計 測 法 (ガン マカメラ 法 )がある. 体 外 計 測 法 は GFR を 推 定 するには 不 正 確 であるが, 分 腎 機 能 計 測 と 画 像 診 断 が 同 時 に 行 えるという 利 点 を 有 する. 解 説 1 CKD の 診 断 とステージ 分 類 1.CKD の 歴 史, 概 念 CKD CKD CVD 4 CKD CKD CKD CKD CVD

3 1.CKD の 診 断 1995 National Kidney Foundation NKF evidence based medicine EBM Dialysis Outcomes Quality Initiative DOQI Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative K DOQI a CKD 2004 KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO K DOQI CKD p 2.CKD の 定 義 と 診 断 基 準 2002 NKF K DOQI Chronic Kidney Disease Evaluation, Classification, and Stratification a CKD GFR 1 GFR 3 2 GFR 60 ml 1.73 m 2 3 CKD CKD 1 CKD CKD 3. 腎 機 能 の 評 価 1 Cr GFR MDRD Cr GFR 3 Cr Jaffé Cr Cr 0.2 Jaffé Cr 2006 Cr MDRD 4 Jaffé MDRD MDRD 5, 6 MDRD GFR 60 ml 1.73 cm 2 GFR CKD GFR Cin Cr isotope dilution mass spectrometry traceable Cr CCr GFR 1 CKD

4 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 Cr 3 egfr ml 1.73 m Cr Age egfr 2 Cin CCr GFR Cin 24 CCr GFR Cr GFR 30 CCr ml Cr mg dl ml Cr mg dl Cin CCr CCr GFR egfr CCr egfr 1.73 m 2 GFR GFR GFR egfr 1.73 CCr Cockcroft Gault CCr Cockcroft Gault GFR GFR Cr C C kd 2 Cr GFR 20 3 Cr C C GFR 4.CKD のステージ( 病 期 ) 分 類 とそれに 基 づく 診 療 の 進 め 方 CKD GFR K DOQI GFR 表 KDIGO CKD K DOQI p T 5 D CKD 1 2 CVD 3 5

5 GFR ml 1.73 m 2 1 GFR 2 GFR 表 1 CKD のステージと 診 療 計 画 90 CKD 90 CKD CKD CKD CKD CVD GFR GFR CKD の 診 断 2 アルブミン 尿 蛋 白 尿 microalbuminuria d CVD 7 9 CVD 1. 検 体 の 採 取 と 評 価 法 Cr Cr mg gcr g gcr b P Maroni CKD 24 1 Cr q 2.アルブミン 尿 蛋 白 尿 による 臨 床 診 断 Cr 表 2 c g 300 mg 200 g 300 mg gcr d

6 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 表 2 アルブミン(Alb) 尿 の 分 類 24 Alb mg 24 Alb g Alb Cr ACR mg g to to to to to to g gcr g g gcr g b 3.CKD のフォローアップ CKD CKD CKD 1 3 CVD 7, 10 12, b 3 血 尿 1. 尿 潜 血 反 応 試 験 紙 法 ( 尿 試 験 紙 法 ) f 0.06 mg dl 1 f, g r 2006 f, g e, f f ACEI f 2. 尿 沈 渣 検 査 法 i, j 5 HPF h 20 L s 10 ml 500 g 20 cm 1, ml 15 L mm mm 2 10

7 1.CKD の 診 断 3 e dysmorphic acanthocyte i, j 3. 血 尿 の 疫 学 , e 15, 16, r , 血 尿 と 腎 疾 患 13, IgA 350 mg dl IgA 80 t 8.7 IgA 300 mg dl u 5. 血 尿 と 泌 尿 器 科 疾 患 r v r CT 17, e 腎 生 検 1. 腎 生 検 を 行 う 意 義 ( 表 3) 5.3 w 23 表 3 腎 生 検 の 目 的

8 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 腎 生 検 の 実 際, 合 併 症 の 頻 度 24, ,000 2 k x 3. 腎 生 検 の 適 応 ( 表 4) 2 1 g g g 1 1 g 1 g g 50 k 0.5 g 表 4 CKD における 腎 生 検 の 適 応 0.5 g 0.5 g g Cr 0.5 g 0.5 g g Cr

9 1.CKD の 診 断 GFR 2, m, n, o 4. 経 皮 的 腎 生 検 の 禁 忌 ( 表 5), 開 放 腎 生 検, 腹 腔 鏡 下 腎 生 検 の 適 応 PT aptt 表 5 腎 生 検 の 禁 忌 8 cm k y 5 画 像 診 断 1. 画 像 検 査 による 形 態 診 断 CT CKD a a resistance index RI peak systolic velocity end diastolic velocity peak systolic velocity 26, 画 像 検 査 による 分 腎 機 能 検 査 1 GFR z GFR 1 1

10 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン I iothalamate 51 Cr EDTA 99 mtc DTPA MDRD study 125 I iothalamate 28 iothalamate 2 GFR z 99 mtc DTPA 1 GFR 10

11 1.CKD の 診 断 アブストラクトテーブル 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 1.Matsuo S, Am J Kidney Dis in press 878 CKD GFR isotope dilution mass spectrometry IDMS MDRD egfr IDMS MDRD egfr 2.Suzuki D, Intern Med 2001 症 例 対 照 研 究 Cr IgA 45% HbA1c 3.Levey A, Ann Intern Med 1999 横 断 研 究 MDRD 1,682 1,070 training sample 558 GFR training sample stepwise regression validation sample Cr CCr GFR 19% Cockcroft Gault GFR 16% 4.Levey A, Ann Intern Med 2006 横 断 研 究 MDRD CKD 1,628 Cr isotope dilution mass spectrometry GFR 125 I iothalamate 4 MDRD GFR 90 ml 1.73 m 2 CKD egfr 5.Imai E, Clin Exp Nephrol 2007 横 断 研 究 248 CKD 269 CKD Cockcroft Gault abbreviated MDRD egfr Cr MDRD Cr egfr MDRD GFR 60 ml 1.73 m 2 CKD Imai E, Am J Kidney Dis 2007 横 断 研 究 egfr 461 CKD 153 GFR isotope dilution mass spectrometry IDMS MDRD MDRD IDMS MDRD GFR Gerstein HC, HOPE Study JAMA CVD 5,545 CVD 1 3, Cr ACR CVD 1, % % CVD ACR 0.22 mg mmol 0.22 mg mmol 1 ACR 0.4 mg mmol CVD 5.9% CVD ACR 11

12 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 8.Wachtell K, Ann Intern Med 2003 RCT 2 3 8,206 vs. CVD CVD Cr CVD 9.Arnlov J, Circulation Irie F, Kidney Int 2006 CVD 1, % ,764 60, Cr UACR CVD CVD UACR 3.9 g mg 7.5 g mg 6 CVD 3 Cr CVD GFR CVD 95%CI GFR 60 ml 1.73 m CVD Go AS, N Engl J Med 2004 HMO 1,120, CV GFR CV Keith DS, Arch Intern Med ,998 CVD 5 CVD CKD 2 4 CVD CKD % CVD % 13.Iseki K, Kidney Int ,192 48% 18 14% % 12.3% % Iseki K, Kidney Int ,177 48% Cr 12

13 1.CKD の 診 断 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 15.Mariani AJ, J Urol , IVP Cr CT ASO 3.9% 20.9% 20.7% 57.6% % 6.5% 1.0% 19% 6 16.Woolhandler S, JAMA 1989 システマティック レビュー MEDLINE 20% 17.Grossfeld GD, Urology 2001 システマティック レビュー American Urology Association Iseki K, J Am Soc Nephrol ,192 48% % 1.5% 1 3% 19.Yamagata K, Nephron , g 100 mg dl % IgA 6.4 Cr 2.0 mg dl 0.7% 14.7% 23.3% % IgA

14 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 20.McGregor DO, Clin Nephrol % IgA 23% IgA 9% 11% 4% 17% 5% 13% 27% 13% 21.Badalament RA, Cancer % 3 40% 60% 22.Murakami S, J Urol , Iseki K, Kidney Int 2005 症 例 対 照 研 究 , , % % Manno C, Kidney Int % 6 1.2% OR 2.05 aptt OR 1.26 OR Eiro M, Clin Exp Nephrol % 7.4% mmhg RR RR 6.4 RR Sugiura T, Clin Nephrol 2004 横 断 研 究 44 atrophic index renal sinus length/renal length RI atrophic index % 100% RI % 100% 85.7% 27.Ikee R, Am J Kidney Dis 2005 横 断 研 究 52 RI RI CCr U- 2 MG RI 8 21 RI 28.Perrone RD, Am J Kid Dis 1990 横 断 研 究 RI RI 14

15 1.CKD の 診 断 文 献 1. Matsuo S, Imai E, Horio Y, Yasuda Y, Tomita K, Nitta K, Yamagata K, Tomino Y, Yokoyama H, Hishida A. On behalf of the collaboraters for developing Japanese equation for estimating GFR. The Japanese Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine. Am J Kidney Dis, in press 2. Suzuki D, Takano H, Toyoda M, Umezono T, Uehara G, Sakai T, Zhang SY, Mori Y, Yagame M, Endoh M, Sakai H. Evaluation of renal biopsy samples of patients with diabetic nephropathy. Intern Med Levey A, Bosch J, Lewis J, Green T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine A new prediction equation. Ann Intern Med Levey A, Coresh J, Greene T, Lesley A, Zhang Y, Hendriksen S, Kurse J, Van Lente F. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med Imai E, Horio M, Nitta K, Yamagata K, Iseki K, Hara S, Ura N, Kiyohara Y, Hirakata H, Watanabe T, Moriyama, Ando Y, Inaguma D, Narita I, Iso H, Wakai K, Yasuda Y, Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Matsuo S. Estimation of glomerular filtration rate by the MDRD equation modified for Japanese patients with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol Imai E, Horio M, Nitta K, Yamagata K, Iseki K, Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Hishida A, Matsuo S. Modification of the Modification of Diet in Renal Disease MDRD Study equation for Japan. Am J Kidney Dis Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, Halle JP, Young J, Rashkow A, Joyce C, Nawaz S, Yusuf S HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, Borch Johsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristianson K, Lederballe Pedersen O, Nieminen MS, Okin PM, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Snapinn SM, Aurup P. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy the LIFE study. Ann Intern Med Arnlov J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS. Low grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals the Framingham Heart Study. Circulation Irie F, Iso H, Sairenchi T, Fukasawa N, Yamagishi K, Ikehara S, Kanashiki M, Saito Y, Ota H, Nose T. The relationships of proteinuria, serum creatinine, glomerular filtration rate with cardiovascular disease mortality in Japanese general population. Kidney Int Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med Iseki K, Iseki C, Ikemiya Y, Fukiyama K. Risk of developing end stage renal disease in a cohort of mass screening. Kidney Int Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S. Proteinuria and the risk of developing end stage renal disease. Kidney Int Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria 1,000 hematuria evaluations including a risk benefit and cost effectiveness analysis. J Urol Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. I. Hematuria and proteinuria. JAMA Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS Jr, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults the American Urological Association best practice policy part II patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow up. Urology Iseki K. The okinawa screening program. J Am Soc Nephrol S127 S Yamagata K, Takahashi H, Tomida C, Yamagata Y, Koyama A. Prognosis of asymptomatic hematuria and or proteinuria in men. High prevalence of IgA nephropathy among proteinuric patients found in mass screening. Nephron McGregor DO, Lynn KL, Bailey RR, Robson RA, Gardner J. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol Badalament RA, Hermansen DK, Kimmel M, Gay H, Herr HW, Fair WR, Whitmore WF Jr, Melamed MR. The sensitivity of bladder wash flow cytometry, bladder wash cytology, and voided cytology in the detection of bladder carcinoma. Cancer Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. 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16 エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 lointerstitial injury by Doppler ultrasonography in glomerular diseases. Clin Nephrol Ikee R, Kobayashi S, Hemmi N, Imakiire T, Kikuchi Y, Moriya H, Suzuki S, Miura S. Correlation between the resistive index by Doppler ultrasound and kidney function and histology. Am J Kidney Dis Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, Skibinski CI, Royal HD, Lawlow M, Hunsicker LG. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency simultaneous comparison of 125 I iothalamate, 16 Yb DTPA,, 99 mtc DTPA, and inulin. The modification of diet in renal disease study. Am J Kidney Dis 参 考 にしたガイドラインなど a. National Kidney Foundation. K DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis Suppl 1 S1 S266. b. CKD c. De Jong PE, Curhan GC. Screening, monitoring, and treatment of albuminuria public health perspectives. J Am Soc Nephrol d e f. JCCLS JCCLS GP3 P g. JCCLS JCCLS h.. Nephrology Frontier i. Birch DF, Fairley KF. Hematuria Glomerular or non Glomerular? Lancet j. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int k Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caqlioti A, DeNicola L, Iodice C, Andreucci M, Andreucci VE. Current indications for renal biopsy a questionnaire based survey. Am J Kidney Dis m n. American Diabetes Association. Nephropathy in Diabetes. Diabetes Care S79 S83. o. National Kidney Foundation. K DOQI clinical guidelines and clinical practice recommendation for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis Suppl 2. p. Levey AS, Eckardt KW, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, DeZeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease A position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO. Kidney Int q. GFR 2003 r. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med s t. IgA u v. Messing EM, Catalona W. Urothelial tumors of the urinary tract. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ eds Campbell's Urology, Philadelphia WB Saunders, w x. IgA y. Gimenez LF, Micali S, Chen RN, Moore RG, Kavoussi LR, Scheel PJ Jr. Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int z. GFR GFR