目 次 最新データ更新ページ 本誌該当ページ更新内容ページ P16:(2)1 の 6 行目 ~ 標準報酬月額等級表 P17:(3)2 の 5~7 行目 平成 28 年 4 月から標準報酬月額等級区分の改訂が行われ 48~50 級の 3 区分が新設されたため その内容を追加 あわせて参考情報を割愛 標

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2 目 次 最新データ更新ページ 本誌該当ページ更新内容ページ P16:(2)1 の 6 行目 ~ 標準報酬月額等級表 P17:(3)2 の 5~7 行目 平成 28 年 4 月から標準報酬月額等級区分の改訂が行われ 48~50 級の 3 区分が新設されたため その内容を追加 あわせて参考情報を割愛 標準報酬月額の定時決定で短時間労働者を適用する場合 標準報酬月額の計算対象から除外する支払基礎日数の条件が 11 日未満 となる旨の記載を追加 P18:5~11 行目全国健康保険協会の保険料率改訂に伴う数値変更 5 P19:(6) の 2 行目 同 4 ~8 行目 P22:2 行目 下から 2 行目 平成 28 年 4 月から標準賞与額の年間総額の上限が 573 万円に引き上げられたため 該当箇所を修正 全国健康保険協会の保険料率改訂に伴う数値変更 療養の給付に含まれないものに平成 28 年度創設の患者申出療養を追加 健康保険における 現役並み所得者 の考え方を正確に表現するため 課税所得 の記載を削除 それに伴いP22 23の本文が移動 P23:1~5 行目 11 P25:4 行目 入院時食事療養費標準負担額の表 P27:1 15 行目 入院時食事療養費の一食あたりの標準負担額が 一般 の場合 260 円から 360 円に引き上げられため 該当箇所を修正 保険外併用療養費についての説明文に平成 28 年度創設の患者申出療養を追加し あわせて全体を改稿 P36:12 行目 傷病手当金の支給金額計算方法変更に伴う記載変更 補足 参考情報の割愛 17 P42:9 行目出産手当金の支給金額計算方法が変更されたことに伴う記載変更 19 P43: 下から 2 行目 P50:5~16 行目 傷病手当金および出産手当金の支給金額計算方法が変更され 従来の 標準報酬日額の 3 分の 2 ではなくなったため 該当箇所の表現を修正 全国健康保険協会と健康保険組合における一般保険料率の範囲変更および同協会都道府県単位保険料率の年度改定に伴う記載変更 P58:6 行目標準賞与額の年間総額の上限が 573 万円に引き上げられたため該当箇所を修正 25 P59:(12) の 2 行目傷病手当金の支給金額計算方法が変更されたことに伴う記載変更 27 P60:(14) の 3 行目出産手当金の支給金額計算方法が変更されたことに伴う記載変更 29 P67:(5) の 1 行目保険外併用療養費についての説明文に平成 28 年度創設の患者申出療養を追加 31 P74: 表の下 平成 29 年 1 月 1 日から同 33 年 12 月 31 日の期間 医療費控除の特例として導入されるスイッチ OTC 医薬品控除についての説明を追加 P75:12~13 行目男女の平均寿命を平成 26 年簡易生命表の数値に更新 35 P82: 下から 3 行目 ~ 地域支援事業についての説明文を改稿 37 P83: 図表 1 の末尾の 印 P84: 冒頭 表内の3 行目 同 8 行目 同 24 行目 P86:16 行目 P87: 全体 P90:3 の 5 行目 最下段の 印 P100~102: 全体 P101:3(ⅱ) の 5 行目 P104:4 の末尾 5 の 4 行目 介護予防 日常生活支援総合事業を導入する市区町村において介護サービスの利用手続きが変更されるため図表を改訂 介護サービス利用料に関し 一定以上の所得のある者 の保険給付割合 自己負担割合が変更されたため語尾を変更 P83の本文末尾 4 行がP84 冒頭に移動 要支援者の在宅サービスのうち介護予防訪問介護と介護予防通所介護に ( 平成 29 年度まで ) の期限を追加 要介護者の地域密着型サービスのうち従来の 複合型サービス が 看護小規模多機能型居宅介護 に名称変更 さらに 地域密着型通所介護 を追加地域支援事業についての説明文を 平成 29 年度までに導入が進められている介護予防 日常生活支援総合事業の内容に改訂 あわせて参考情報を一部割愛 高額介護サービス費の支給例外として例示した 福祉用具購入 住宅改修の 1 割負担分 に または 2 割 を追加 高額介護サービス費の 1 カ月あたりの負担限度額で 現役並み所得者 の世帯に 44,400 円の限度額が設定されたため語尾を変更 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 が平成 27 年 5 月に成立した旨の記述に変更するほか 全体の記述を平成 28 年 4 月現在の内容に更新 同法施行で導入される紹介状なしの特定機能病院 大病院受診時の定額負担の徴収額を補足 平成 28 年 8 月から非課税年金も収入として勘案し補足給付対象者を判定することになるため語尾を変更 平成 27 年 8 月から高額介護サービス費における 現役並み所得者 の自己負担限度額が 44,400 円に引き上げられているため語尾を変更 P106: 表協会けんぽの都道府県単位保険料率を平成 28 年度の新しい料率に改訂 ~53 55 本書の全部または一部の複写 複製 転訳載および電子データへの変換 ネットワーク上への入力等は 著作権法上の例外を除いて 禁止します 利用されたい場合は 事前に小社あてにご連絡ください 小社調査データの使用については 小社への使用許諾が必要ですので あらかじめお問い合わせください その他の各種調査データの内容 使用等の確認は それぞれの出典元に直接お問い合わせください 落丁 乱丁本はお取り替えいたします

3 健康保険第 2 章 参考 会社の給与規程により賞与を年 4 回以上支給することが定められている場合 あるいは給与規程になくても1 年間に4 回以上賞与が支給された場合 その賞与は報酬の対象となります 賞与 期末手当 決算手当など 名称は異なっていても同一性質とみなされるものは 合わせて支給回数がカウントされます 例えば 夏 冬の賞与と半期ごとの期末手当が支給される場合は 合わせて4 回の支給となりますから 報酬の対象になります (2) 保険料 ( 標準報酬月額 ) 1 標準報酬月額月々の給与にかかる保険料は 給与そのものの額ではなく 報酬の一定範囲ごとに設定されている標準報酬月額に保険料率を掛けて求めます 被保険者が受ける給与は 月給 週給 日給 歩合給など さまざまですが すべて月給に換算します 標準報酬月額とは給与額を一定のルールで区分したものです 具体的には1 等級 5 万 8,000 円から50 等級 139 万円までの50 段階に分かれています 標準報酬月額は保険料を計算するときだけでなく 傷病手当金 出産手当金を計算するときにも使われます 16 (1)

4 (3) 標準報酬月額の決め方 1 資格取得時決定入社時に資格取得届を提出するときの標準報酬月額です 固定給の他にも残業手当の変動給の見込み額や 通勤手当などの非課税部分も含んで計算します 2 定時決定入社 2 年目以降は 毎年 月に支払われた賃金の平均を基に計算します 事業主は 計算した賃金の毎年 7 月 1 日現在使用している被保険者の報酬月額を 7 月 10 日までに算定基礎届として保険者に提出します 保険者によって決定された標準報酬月額が 9 月から翌年の8 月まで適用されます なお 支払基礎日数が17 日未満 ( 平成 28 年 10 月から短時間労働者を適用対象とするにあたっては11 日未満が追加予定 ) の月については 標準報酬月額の計算から除くことになっています ただし 次の事項に該当する人の定時決定は行われません 6 月 1 日から7 月 1 日の間に被保険者となった人 7 月から9 月までのいずれかの月に随時改定または 育児休業等を終了した際の改定が行われる人なお 平成 23 年度より過去 1 年間の月平均報酬額と 4 6 月に算定された標準報酬月額との間に2 等級以上の差が生じる場合は 前年 7 月から6 月の月平均報酬月額を定時決定の際の標準報酬月額とすることができるようになっています 健康保険第 2 章 3 随時改定昇給などによって固定的賃金が変わった場合に その変わった後 3カ月の平均が 従来の標準報酬月額の等級と比べて2 等級以上の上下があった場合は その翌月から新しい標準報酬月額が適用されます 4 産前産後休業を終了した際の改定産前産後休業終了日に産前産後休業に係る子を養育している被保険者が職場復帰し報酬が変わった場合には 随時改定に該当しなくても1 等級以上の変動があれば復帰後 3カ月間の報酬月額の平均によって標準報酬月額が改定されます 5 育児休業等を終了した際の改定育児休業等の終了日に3 歳未満の子を養育している被保険者が職場復帰し報酬が変わった場合には 随時改定に該当しなくても1 等級以上の変動があれば復帰後 3カ月間の報酬月額の平均によって標準報酬月額が改定されます 参考 標準報酬月額は上記 5つの方法によって定められますが その原則的な方法で算定することが困難な場合や実際の額とかけ離れてしまう場合は 保険者が報酬月額を算定する方法があります これを 保険者算定 といいます 例 病気欠勤のため 月の3カ月間にまったく報酬を受けない場合 17 (3)

5 健康保険第 2 章 さかのぼり昇給があり 月の3カ月間に差額支給があった場合 月の3カ月間に低額の休職給を受けたとき 育児休業中で報酬を受けていないときなど保険料は標準報酬月額に保険料率を掛けて算出します 加入する保険が全国健康保険協会の東京都の場合 保険料率が1,000 分の99.6 ( 介護保険第 2 号被保険者に該当する人は介護保険料率 1,000 分の15.8が加わり 1,000 分の115.4) であるため 標準報酬月額 20 万円の場合 保険料は19,920 円 ( 介護保険第 2 号被保険者に該当する人は23,080 円 ) ということになります (P.106 参照 ) これを会社と従業員が折半するので それぞれの負担は9,960 円ずつ ( 介護保険第 2 号被保険者に該当する人は11,540 円 ) となります Q&A Q1 従業員に 6 カ月単位で購入した定期券を支給した場合はどのようにしたらいいのでしょうか? A 定期券を購入して支給した場合は その額をそれぞれの月数で割って 1カ月当たりの額を算出し 報酬に含めます Q2 4 月に定期昇給がありますが 昇給分については5 月に差額を含めて支給しました この場合 定時決定の算定基礎届は必要でしょうか? A この場合 算定基礎届は必要ありません 月額変更届の対象となります 定期昇給は4 月ですが 5 月に差額支給が行われていますので 固定的賃金に変動があった月を 5 月として以後 3カ月間 (5 6 7 月 ) が計算の基礎となり 8 月から標準報酬月額が変更されます したがって 随時改定の対象になり 定時決定の算定基礎届の必要はありません Q3 7 月 1 日に退職した人の算定基礎届は必要でしょうか? A 算定基礎届は 7 月 1 日現在の被保険者が対象になります したがって 7 月 1 日以降に退職した人 (7 月 1 日に退職した人の資格喪失日は 7 月 2 日 ) についても 算定基礎届は必要となります 18 (5)

6 (4) 任意継続被保険者の標準報酬月額の決め方任意継続被保険者の標準報酬月額については 次のいずれか少ない額を標準報酬月額とします 1その任意継続被保険者が退職したときの標準報酬月額 2 前年 (1 月から3 月までの標準報酬月額は前々年 ) の9 月 30 日のその加入していた保険者の標準報酬月額を平均した額 (5) 特例退職被保険者の標準報酬月額の決め方特例退職被保険者の標準報酬月額については 一定の範囲内でその特定健康保険組合の規約で定めた額とします 健康保険第 2 章 (6) 標準賞与額の決め方賞与の1,000 円未満の端数を切り捨てた額を標準賞与額とします その年間賞与総額が573 万円を超えるときは 573 万円とします 標準賞与額についても標準報酬月額と同様に都道府県単位の保険料率を掛けて算出します 加入する保険が全国健康保険協会の東京都の場合 保険料率が1,000 分の99.6 ( 介護保険第 2 号被保険者に該当する人は1,000 分の115.4) なので 標準賞与額が 100 万円の場合 保険料は99,600 円 ( 介護保険第 2 号被保険者に該当する人は 115,400 円 ) となります これを会社と従業員が折半するので それぞれの負担分は49,800 円 ( 介護保険第 2 号被保険者に該当する人は57,700 円 ) となります なお 年間賞与総額の起算日は4 月 1 日からで 翌年 3 月 31 日までとなります 4 届出等 適用事業所の事業主等は 以下の届出が義務付けられています (1) 事業主が行う届出 報告等 19 (7)

7 療養の給付には 入院した際の食事療養 生活療養や保険外併用療養費の評価療養 選定療養 患者申出療養 (P.27 参照 ) は含まれません また 介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している人に対しては 介護保険が優先して保険給付される場合は 健康保険の療養の給付はされません 健康保険第 2 章 (ⅰ) 療養の給付の受け方 健康保険を扱っている病院 診療所に 被保険者証 を提出します 一部負担金を支払い 診察 治療 薬の支給 入院などの治療を 治るまで受けることができます また 医師の処方せんをもらった場合は 保険薬局で薬剤の調剤をしてもらうことができます (ⅱ) 一部負担金被保険者が病気やけがをしたときは 被保険者証を保険医療機関に提出することにより 必要な治療などを受けることができます この場合には 医療機関の窓口において診療費の3 割 ( 年齢に応じて1 割 2 割のケースあり ) に相当する一部負担金 ( 入院時の食事に要する費用を除く ) を支払うことになります (10 円未満は四捨五入 ) * 窓口で支払う一部負担金の支払いが多額となった場合 本人の申請による高額療養費が支給されるまでの間 当座の支払いに充てるための資金を貸し付ける制度が設けられています 全国健康保険協会の場合は 高額療養費の支給見込み額の8 割相当額が無利子で貸し付けられます この貸付申し込みの窓口は 全国健康保険協会各支部となっています この窓口で支払う一部負担金は被保険者も被扶養者も下記の区分で負担する一部負担金の割合が異なります * 75 歳以上の人は後期高齢者医療制度に加入するため 上記の表には当てはまりません 1:70 歳以上 75 歳未満の場合 平成 26 年 4 月 1 日までに70 歳の誕生日を迎えた人は1 割負担になります 2: 現役並み所得者とは 標準報酬月額が28 万円以上である場合のことです 被保険者およびその被扶養者の収入の額が520 万円 ( 被扶養者がいない場合 22 (9)

8 は383 万円 ) に満たないものは申請により適用となりません また その被扶養者が後期高齢者医療制度の被保険者となることに伴い 収入が変わらないにもかかわらず 現役並み所得者と判定される場合 被保険者であった者との年収の合計が520 万円未満の場合は 申請により1 割負担となります (ⅲ) 療養の給付を行う病院 診療所 薬局健康保険では 厚生労働大臣の指定を受けた病院や診療所が 療養の給付を行う仕組みになっています このような病院 診療所を保険医療機関といいます 被保険者が病気やけがをしたとき 被保険者証があればどこの病院にでもかかれるというのではなく この保険医療機関にかからなければ 健康保険の診療を受けることはできません 薬局の場合も 健康保険で薬を受け取ることができるのは 厚生労働大臣から指定を受けた薬局に限られ これを保険薬局といいます この他にも 健康保険でかかれる医療機関としては 保険者が指定する病院など 例えば 健康保険組合の直営病院があります これらは 指定した保険者または 直営する健康保険組合に所属する被保険者と被扶養者に限って療養の給付を受けることができます また健康保険組合は規約で 一部負担金 ( 窓口分 ) を減額したり 支払わなくてもよいという定めをすることもできます 健康保険第 2 章 参考 医師の手当てを必要とする異常分娩の場合 保険医療機関において手当てを受けたときには 療養の給付として保険の対象となりますが 正常分娩の場合においては医師の手当てを受けても療養の給付の対象外とされ 手当てにかかった費用は自費として被保険者が負担しなければなりません Q &A Q 今年は 会社の健康診断を受けそびれてしまいました もし個人で受けるとしたら 被保険者証を提示して 保険で健康診断を受けられますか? A 健康診断や人間ドックのために病院にかかった場合 健康保険は使えませんので 費用の全額を自分で払うことになります 健康保険は 病気やけがで治療などが必要なときに使うものなのです 23 (11)

9 する月の翌月以降にある被保険者のこと 入院時食事療養費は 療養費となっていますが 保険者が被保険者に代わって医療機関にその費用を直接支払うこととなっており 患者は標準負担額 (1 食あたり360 円 ) だけを支払うことになります 標準負担額は 平均的な家計の食費を勘案して 厚生労働大臣が定めることとなっています また 市町村民税非課税世帯と標準負担額の減額を受けなければ生活保護法の要保護者となる世帯 ( 以下 低所得者世帯 ) の人 および市町村民税非課税世帯に属し かつ所得が一定基準に満たない人 (70 歳以上の高齢受給者に限る ) については 別な扱いとなります 健康保険第 2 章 また 標準負担額など食事療養費に要した自己負担額については 高額療養費の対象から除外されることとなっています 標準負担額の軽減措置を受ける場合は 健康保険標準負担額減額申請書 (70 歳以上の場合は 健康保険限度額適用 標準負担額減額申請書 ) に被保険者証と低所得の証明書を添付して 保険者に提出します 申請が認められると 標準負担額減額認定証 (70 歳以上の場合は 健康保険限度額適用 標準負担額減額認定証 ) が交付されますから 被保険者証と標準負担額減額認定証を医療機関の窓口へ提出することで標準負担額の軽減措置が受けられます 低所得の証明は 低所得者世帯 ( 市町村民税の非課税世帯 ) の人については 住所地の市区役所または町村役場等で証明を受けた市町村民税の非課税証明 所得が一定基準に満たない場合は非課税証明に給与や年金の源泉徴収票 生活保護法の要保護者については福祉事務所長が行う標準負担額認定該当の証明となります 入院時生活療養費 ( 給付の種類 4) 特定長期入院被保険者の生活療養 ( 食事療養ならびに温度 照明および給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう ) に要した費用について 保険給付として入院時生活療養費の給付を受けられます 入院時生活療養費の額は 生活療養に要する平均的な費用の額を勘案して算定した額から 平均的な家計における食費および光熱水費の状況等を勘案して厚生労働大臣が定める生活療養標準負担額 ( 所得の状況 ( 1) 病状の程度 治療の内容 ( 2) その他の状況をしん酌して厚生労働省令で定める者については 別に軽減して定める額 ) を控除した額となっています 25 (13)

10 保険外併用療養費の対象となる医療サービスは 病室の快適さなど患者が選択する 選定療養 と 将来 保険治療に導入するかどうか検討するための 評価療養 と 患者申出療養 に区分されます 選定療養 ( 保険導入を前提としないもの ) の一例 いわゆる差額ベッドで 個人の希望により個室などに入院する場合の特別室の提供 紹介制の大病院などで紹介状なしに受診したときや 予約診療 診療時間外の診療をした場合ほか 健康保険第 2 章 評価療養 ( 保険導入のための評価を行うもの ) の一例 大学病院などで 新薬や新しい治療法による治療を受けた場合の先進医療( 通常の診療 検査 入院などの医療費は保険対象 ) 有効性や安全性等は確認されていても 社会保険では未だ適用となっていない医療品や医療機器について 先行して使用した場合ほか 患者申出療養 ( 保険導入のための評価を行うもの ) 従来の 評価療養 とは別に 新たな保険外併用療養の仕組みとして創設されたもの ( 平成 28 年度より ) 未承認薬などを迅速に保険外併用療養として使用したいという困難な病気と闘う患者の思いに応える 患者からの申出を起点とする新たな仕組み 将来的な保険適用につなげるためのデータ 科学的根拠を集積することを目的としている 医療機関等が保険外併用療養費の対象となる医療を行う場合は あらかじめ患者に対して その内容と費用に関して説明を行い その同意を文書により受けなければなりません 療養費 ( 給付の種類 6) 健康保険では 保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける 現物給付 が原則となっていますが やむを得ない事情で 保険医療機関で保険診療を受けることができず 自費で受診したときなど特別な場合には その費用について 療養費が支給されます 療養費が受けられるときは 保険診療を受けるのが困難なとき 例えば 事業主が資格取得届の手続き中で被保険者証が未交付のため 保険診療が受 27 (15)

11 傷病手当金は 被保険者が病気やけがのために働くことができず 連続して3 日以上勤めを休んでいるときに 4 日目から1 年 6カ月の範囲内で支給されます ただし 休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には 傷病手当金は支給されません 2 章康保険第となります 健(ⅰ) 支給の要件傷病手当金は被保険者 ( 任意継続被保険者を除きます ) が次の要件をすべて満たした場合に支給されます 療養のためであること 労務に服することができないこと 継続した3 日間の待期期間を満たしていること (ⅱ) 支給される金額支給額は 病気やけがで休んだ期間 1 日につき 支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12 月間 の各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額の3 分の2に相当する額です また 入社 1 年未満の場合は 直近の継続した各月の標準報酬月額の平均の30 分の1 または 支給開始前年度の9 月 30 日における全被保険者の標準報酬月額の平均の30 分の1 のいずれか少ない額の3 分の2に相当する額となります なお 働くことができない期間について 下記に該当する場合は 傷病手当金の支給額が調整されることとなります 事業主から報酬の支給を受けた場合 同一の傷病により障害厚生年金を受けている場合( 同一の傷病による国民年金の障害基礎年金を受けるときは その合計額 ) 退職後 老齢厚生年金や老齢基礎年金または退職共済年金などを受けている場合 ( 複数の老齢給付を受けるときは その合計額 ) 出産手当金が支給された場合 * 支給日額が傷病手当金の日額より多いときは 傷病手当金の支給はありません * 支給日額が傷病手当金の日額より少ないときは その差額を支給すること (ⅲ) 待期期間について傷病手当金は 病気やけがで休んだ期間のうち 最初の連続した3 日を除き4 日目から支給されます この最初の3 日間を待期期間といいます 36 (17)

12 れる場合は 出産手当金は支給されません 健康保険第 2 章 (ⅱ) 出産が予定より遅れた場合予定日より遅れて出産した場合は 支給期間が出産予定日以前 42 日 ( 双子以上の場合は98 日 ) から出産日後 56 日の範囲内となっていますので 実際に出産した日までの期間も支給されることになります 例えば 実際の出産が予定より4 日遅れたという場合は その4 日分についても出産手当金が支給されます (ⅲ) 支給される金額出産手当金は 1 日につき 支給を始める日の属する月以前の直近の継続した 12 月間 の各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額の3 分の2 に相当する額です また 入社 1 年未満の場合は 直近の継続した各月の標準報酬月額の平均の30 分の1 または 支給開始前年度の9 月 30 日における全被保険者の標準報酬月額の平均の30 分の1 のいずれか少ない額の3 分の2に相当する額となります 会社を休んだ期間について 事業主から報酬を受けられる場合は その報酬の額を差し引いた額が出産手当金として支給されます 家族出産育児一時金 ( 給付の種類 16) 被扶養者が出産したときは 1 児ごとに42 万円 ( 産科医療補償制度に加入していない医療機関において出産したときは40.4 万円 ) が 家族出産育児一時金として被保険者に支給されます 配偶者以外であっても 被扶養者であれば支給の対象となります 被保険者に支給されるものですから 被保険者が死亡した後の出産 被保険者が会社をやめた後の出産については 家族出産育児一時金は支給されません 42 (19)

13 亡くなったときの保険給付 埋葬料 ( 給付の種類 17) 被保険者が亡くなったときは 埋葬を行う人に埋葬料または埋葬費が支給されます 埋葬にかかった費用には 霊柩代 霊柩車代 火葬料 僧侶への謝礼 祭壇一式料などが含まれますが 葬式の際の飲食代 香典返しなどの費用は含まれません (i) 埋葬料被保険者が死亡したときは 埋葬を行った家族 ( 被保険者に生計を維持されていた人であれば 被扶養者でなくても構いません ) に一律 5 万円の埋葬料が支給されます 健康保険第 2 章 (ⅱ) 埋葬費死亡した被保険者に家族がいないときは 埋葬を行った人に 5 万円の範囲内で埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます 家族埋葬料 ( 給付の種類 18) 被扶養者が亡くなったときは 被保険者に対し家族埋葬料として5 万円が支給されます 家族埋葬料を支給するのは 被扶養者の死亡に限るので 死産児については 支給されません (5) 資格喪失後の保険給付健康保険の保険給付は 被保険者に対して行われるのが原則ですが 退職などにより被保険者でなくなった ( 資格喪失 ) 後においても 一定の条件のもとに次の保険給付が行われます 傷病手当金または出産手当金の継続給付 資格喪失後の死亡に関する給付 資格喪失後の出産育児一時金の給付 傷病手当金または出産手当金の継続給付資格を喪失する日の前日までに継続して1 年以上被保険者であった人は 資格を喪失した際に現に受けていた傷病手当金または出産手当金を そのまま引き続き受けることができます * 傷病手当金は 病気やけがで休み始めて3 日間の待期期間が終わった 4 日目から支給されます 被保険者が休み始めて 3 日目に退職したときには 支給が始まっていないので 現に受けていた 状態ではないとみなされ 傷病手当金は支給されません * また それとは逆に 実際には受けていなくても 受けられる状態 であれば支給されます 受けられる状態 とは 退職の際 傷病手当金または出産手当金の要件を満たしていたものの その日について給与が傷病手当金または出産手当金の日額以上あることにより支給が停止されている場合のことです 43 (21)

14 1 保険料の額保険料は 被保険者である期間の各月について徴収されます 保険料の額は 被保険者の標準報酬月額および標準賞与額に保険料率 ( 一般保険料率 + 介護保険料率 ) を掛けた額となります 2 章康保険第担分の保険料が免除となります 健全国健康保険協会の一般保険料率は 1,000 分の30から1,000 分の130の範囲内において都道府県ごとに協会が決定します 平成 28 年 4 月現在 都道府県単位保険料率で最も高いのは佐賀県の10.33% 最も低いのは新潟県 9.79% で 全国平均では10.0%( 詳細はP.106の表を参照 ) となっています ( 介護保険料については 全国一律の1.58% が加わります ) なお 任意継続被保険者についても一般の被保険者同様 標準報酬月額に保険料率を掛けた額が保険料の額となりますが 任意継続被保険者の標準報酬月額は 被保険者でなくなったとき ( 退職したとき ) のその人の標準報酬月額と その任意継続被保険者の所属する保険者 ( 全国健康保険協会 ) に加入している全被保険者の前年度の9 月 30 日現在の平均標準報酬月額とを比較して いずれか低い方の額となります 健康保険組合の一般保険料率は 1,000 分の30から1,000 分の130までの範囲内で 厚生労働大臣の認可を受けて健康保険組合ごとに決定することができます 2 保険料の負担保険料は 事業主と被保険者が折半で負担します ただし 健康保険組合の場合は 規約で決めて事業主の負担割合を増すことができます なお 任意継続被保険者の保険料は 全額本人負担です 3 保険料の納付手続と納付期日事業主は 事業主負担分と被保険者負担分をあわせた保険料を保険者に納付する義務があります この場合 被保険者の負担する分については 事業主は被保険者に支払う賃金から前月分の保険料を控除することができます 被保険者の負担する保険料を賃金から控除したときは それを被保険者に知らせなければなりません 保険料の納付期限は 翌月の末日です 保険料の納付は口座振替のほか 送付されてくる納入告知書により金融機関等で納めます なお 任意継続被保険者の保険料の納付期限は 初めて納付する場合は保険者の指定する日とされ それ以降の月分は その月の10 日ですが 半年分または1 年分を前納することもできます 4 育児休業期間中の保険料免除 育児休業 介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律 に規定する育児休業等をしている被保険者を使用する事業主が保険者に申し出ることにより その育児休業等を取得している被保険者負担分およびその事業主負 50 (23)

15 健康保険第 2 章 (8) 賞与が支払われたとき健康保険 厚生年金保険とも賞与が支払われたときは 被保険者賞与支払届が必要となります この届出は 保険料の額の基礎となる標準賞与額を決めるものです 標準賞与額とは 各被保険者への1 回ごとの賞与等支給額の1,000 円未満を切り捨てたものです また 標準賞与額には上限が設けられており 健康保険では年間 573 万円 厚生年金では150 万円となっています (9) 被保険者証を紛失 ( き損 ) してしまったとき被保険者証再交付申請書の提出により被保険者証の交付が受けられます 被保険者証を失くしたり 誤ってき損してしまったりしたときには 被保険者証再交付申請書を提出することにより被保険者証の交付が受けられます (10) 急病などで立て替え払いをしたとき旅行先などで急病やけがのため 保険証を持たずにやむを得ず病院等で診察を受け 立て替え払いをしたときは 申請により療養費が支給されます 健康保険で診療を受ける場合は 病院等の窓口に被保険者証を提出することが原則ですが 被保険者証を持っていなかったときなど やむを得ず自費で診療を受けた場合 保険診療の料金を基準として計算した額から自己負担額を差し引いた額が 申請により療養費として払い戻されます 58 (25)

16 (11) 医療費が高額になったとき病院などで診療を受け 1カ月の自己負担額 ( 食事療養にかかる標準負担額を除く ) が高額となった場合 一定の金額を超えた場合は それを超えた分が申請により高額療養費として払い戻されます ( 入院の場合は医療機関で処理します ) 健康保険第 2 章 (12) 病気やけがで仕事に就けなかったとき病気やけがの療養のため仕事に就けず給与の支払いがないときは 請求により休んだ日 1 日につき原則として 支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12 月間 の各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額の3 分の 2に相当する額 ( 入社 1 年未満の場合は 直近の継続した各月の標準報酬月額の平均の30 分の1 または 支給開始前年度の9 月 30 日における全被保険者の標準報酬月額の平均の30 分の1 のいずれか少ない額の3 分の2に相当する額 ) が 傷病手当金として1 年 6カ月の範囲内で支給されます (13) 被保険者または被扶養者が出産したとき被保険者あるいは被扶養者が出産をしたときは 請求により1 児ごとに42 万円 ( 産科医療補償制度に加入していない医療機関において出産したときは40.4 万円 ) の出産育児一時金または家族出産育児一時金が支給されます 59 (27)

17 健康保険第 2 章 出産した し出産 (14) 被保険者が出産したとき被保険者が出産のため仕事を休み給料の支払いを受けないときは 出産の日 ( 出産予定日より遅れたときは出産予定日 ) 以前 42 日 ( 双子以上の妊娠のときは 98 日 ) から出産日後 56 日までの間 欠勤 1 日につき 支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12 月間 の各月の標準報酬月額を平均した額の30 分の1に相当する額の3 分の2に相当する額 ( 入社 1 年未満の場合は 直近の継続した各月の標準報酬月額の平均の30 分の1 または 支給開始前年度の9 月 30 日における全被保険者の標準報酬月額の平均の30 分の1 のいずれか少ない額の3 分の2 に相当する額 ) が 請求により出産手当金として支給されます 60 (29)

18 (3) 入院時食事療養費被保険者 ( 特定長期入院被保険者 ( ) を除く ) が病気やけがで保険医療機関に入院したときは 療養の給付とあわせて食事の給付を受けられます 標準負担額 給付の方法等は健康保険とほぼ同じです 一般の人以外は 国民健康保険限度額適用 標準負担額減額認定証 が必要です 特定長期入院被保険者 : 療養病床への入院およびその療養に伴う世話その他の看護に係る療養を受ける際に 65 歳に達する日の属する月の翌月以降にある被保険者のこと (4) 入院時生活療養費特定長期入院被保険者の生活療養 ( 食事療養ならびに温度 照明および給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう ) に要した費用について 保険給付として入院時生活療養費の給付を受けられます 標準負担額 給付の方法等は健康保険とほぼ同じです 国民健康保険第 3 章 (5) 保険外併用療養費被保険者が自己の選定する医療機関等で評価療養または選定療養および患者申出療養を受けたときは保険外併用療養費の給付を受けられます 給付の方法等は健康保険とほぼ同じです (6) 療養費健康保険と同様に 保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける 現物給付 が原則となっていますが やむを得ない事情で 保険医療機関で保険診療を受けることができず 自費で受診したときなど特別な場合には その費用について療養費が支給されます 給付の方法等は 以下を除き 健康保険とほぼ同じです 健康保険との相違点は 被保険者資格証明書の交付を受けている間 療養費は支給されず 特別療養費を支給することです 67 (31)

19 1 医療費控除の対象となるもの 国民健康保険第 3 章 医師 医師による 療または 療 療 療 に必要な医薬品の の ス に必要な 療 用 用 ( ただし がるは の) で った医療 用の() 2 条件によっては医療費控除の対象になるもの の のをる ッ ッ は (う ) の 用 の 3 医療費控除の対象外 用 でるの のッ 用 イッ 用 用 医療費控除の特例 平成 29 年 1 月 1 日 ~ 平成 33 年 12 月 31 日 セルフメディケーション ( 自主服薬 ) 推進のため 健康維持や病気予防として 一定の取り組みを行う個人 が 一定のスイッチOTC 医薬品 を購入した場合に 1 万 2,000 円を超えた部分 ( 上限 8 万 8,000 円 ) について医療費控除の特例が受けられます ただし 通常の医療費控除との併用はできません < 一定の取り組み> 以下のどれかで医師の関与があるものに限ります 特定健康診査 予防接種 定期健康診断 健康診査 がん検診 スイッチOTC 医薬品 : これまで医師の処方箋 ( せん ) が必要だった医療用の医薬品を 街の薬局で処方箋なしで買えるようになった薬 OTCとは OverTheCounter の略 74 (33)

20 介護保険 1 介護保険制度の概要 目的 (1) 介護保険 2000 年 ( 平成 12 年 )4 月にスタートした介護保険法は 加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり 入浴 排泄 食事等の介護 機能訓練ならびに看護および療養上の管理その他の医療を要する者等について これらの者が尊厳を保持し その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう 必要な保健医療サービスおよび福祉サービスに係る給付を行うため 国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け その行う保険給付等に関して必要な事項を定め もって国民の保健医療の向上および福祉の増進を図ることを目的とする とされています 介護保険第 4 章 介護保険を学習する上で大切なキーワードは 加齢に伴って です いろいろな理由で介護が必要な状態になりますが 介護保険で対象となるのは原則として 加齢に伴って 介護が必要な状態になったときです 平成 26 年簡易生命表によると 日本の男性の平均寿命は80.50 歳 女性の平均寿命は86.83 歳と世界有数の長寿国です 介護を必要とする高齢者が増えている現在の日本では 介護期間は長期化 症状は重度化し 介護する家族も高齢化する 老老介護 の時代に入りました これらの高齢者を介護する家族のほとんどが女性でした しかし近年は仕事を持つ女性が過半数を占め 核家族化も進み家庭の女性だけでは介護を支えきれなくなりました また男性の場合も 妻の介護を夫がするケースが増えてきましたが 夫婦間の介護でも 老老介護 になり 介護を家族が支えきれず 介護問題は社会問題にもなっています そこで介護問題を解消し 社会全体で支えていくためのシステムとして 介護保険制度 が創設されました 介護保険のサービスを利用するには 市区町村 ( 市町村や特別区 ) から要介護 要支援の状態であると認定されなければなりません (2) 要介護状態 要介護者 1 要介護状態 要介護 状態とは 身体上または精神上の障害があるために 入浴 排泄 食事などの日常生活における基本的動作の全部または一部について 6カ月にわたり継続して 常時介護を要すると見込まれる状態であって要介護状態区分 (P.80 参照 ) のいずれかに該当するもの をいいます 75 (35)

21 介護保険第 4 章 参考 介護認定審査会資料 とは コンピューターで推測された一次判定結果と認定調査項目などが記入されている申請者の資料です 介護認定審査会では 自立 要支援 要介護 の3つの判定結果を出します 自立 と判定された場合 介護保険の受給対象になりません 要支援 要介護 であれば 介護サービスを受けることができます 要介護度別にみた身体状況はP.80の表のとおりです この介護認定審査会の判定結果に基づいて 市区町村が認定を行います Q&A Q 介護保険の話の中で ケアマネジャー という人がよく出てきますが どんな資格で 具体的に何をする人なのでしょうか? A ケアマネジャー とは 介護支援専門員 ともいい サービスを利用する人の立場で事業者との連絡 調整をして 適切なケアプランを立てることなどが主な仕事です ケアプラン作成などの重要な役割を担う 介護保険の導入によってできた専門職です ケアマネジャー は 保健 医療 福祉の分野で5 年以上の経験がある下記専門職の人が 介護支援専門員実務研修受講試験 を受けて都道府県で資格を得ます 有効期限は5 年とされ 更新には研修が必要とされます ケアマネジャー になれる専門職医師 歯科医師 薬剤師 看護師 保健師 理学療法士 作業療法士 社会福祉士 介護福祉士 あんまマッサージ指圧師 はり師 きゅう師 管理栄養士 栄養士 義肢装具士 言語聴覚士 歯科衛生士 視能訓練士 柔道整復師 精神保健福祉士など 5 介護給付と予防給付の種類 (1) 介護給付と予防給付介護保険制度により受けられるサービス ( 保険給付 ) は 介護給付 と 予防給付 の2つの給付です そのほか 地域支援事業 というサービスがありますが これは被保険者が要介護 ( 要支援 ) 状態となることを予防するとともに 要介護状態等となった場合でも 可能な限り地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として 市区町村が実施する事業です 82 (37)

22 1: 基本チェックリストとは 運動機能や栄養摂取状況等を把握するためのチェックシートのことで 一定の基準に該当する場合 訪問 通所等の介護予防 生活支援サービス事業が利用できます 2: 介護予防 日常生活支援総合事業 (= 総合事業 ) とは 地域の実情に応じ ボランティアや NPO 等の多様な主体による多様なサービスを充実することで地域の支え合いの体制づくりを推進する事業であり 要支援者等に対する効果的 効率的な支援体制の確立を目指すものです 総合事業は介護保険制度改正により平成 27 年 4 月より開始されていますが サービスの充実等に一定の時間が必要なことから 市区町村が条例で定める場合は事業の開始を平成 29 年 4 月まで猶予することが可能です なお 上記フロー図は総合事業を実施している市区町村の場合の介護保険利用の流れを示したものです 総合事業の開始時期は市区町村ごとに異なります 1 介護給付保険給付で介護サービスを受けた場合 原則サービス利用料の 9 割 が保険で給付され 残りの 1 割 を本人が負担します ただし 介護サービス計画 ( ケアプラン ) を作成する費用は全額が保険給付され自己負担はありません なお 施設サービスで介護保険施設に入所している場合 食事代や部屋代については本人負担となります これは日常生活でもかかる費用なので公平性を考えてのことです また これによって自己負担が高額になる場合のために 高額介護サービス費 制度もあります 平成 27 年 8 月より 一定以上の所得のある者の保険給付割合は 8 割 自己負担割合は 2 割になっています 介護 介護 介護 介護 たきりや で介護サービスが必要な 予防給付を利用 事業の 利用 給付介護給付介護 ( サービス事業対 者 ) 要介護状 となるお れがあり日常生活に支援が必要な 介護 介護 1 介護保険第 4 章 83 (39)

23 2 予防給付認定区分 要支援 1 要支援 2 と判定された人は予防給付の対象となります 予防給付は要支援の方に 生活機能の維持 向上を積極的に目指す観点から提供される在宅での介護予防を重視するサービスです 者 給付 予防給付 介護保険第 4 章 サービス 度ま ビ ー ビ ー 居 居 所 所 度ま 所 ビ ー 所 ビ ー 所 所 所 所 施設 居者 施設 居者 用 と 用 と 住 住 サービス 応 応 応 所 応 所 居 居 応 応 施設 居者 施設 所者 居 所 施設サービス 施設サービス 施設サービス 施設サービス サービス費 居 サービス費 サービス費 サービス費 施設サービスの利用料のうち食費と居住費は利用者の負担となりますが 所得に応じた減免制度があります 84 (41)

24 2 地域密着型サービス地域密着型サービスとは 要介護状態となっても ( 認知症や一人住まいであっても ) できる限り住み慣れた地域で生活が継続できるように支援するサービスで 市区町村が主体となって行われるため まずその市区町村の住民が利用可能となる制度です 市区町村が地域単位で適正なサービス基盤整備の計画を定め 地域の実情に応じた指定基準や介護報酬を設定します 介護保険第 4 章 地域密着型サービスは下記のとおりです 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ( ) 認知症対応型共同生活介護( グループホーム ) 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護上記のうち ( ) 印の3つは要介護者 要支援者ともに受けられるサービスですが それ以外については要介護者のみが受けられるサービスとなっています 地域 サービス 地域 86 (43)

25 3 介護予防 日常生活支援総合事業 (= 総合事業 ) 介護予防 日常生活支援総合事業 (= 総合事業 ) は 多様な主体が多様なサービスを提供し 要支援者等に対する効果的かつ効率的な支援等を目指す市区町村中心の事業で 介護予防 生活支援サービス事業 と 一般介護予防事業 により構成されています 多様なサービスの提供等に準備期間を要することから 事業の実施には平成 29 年度までの猶予期間が設けられています (ⅰ) 介護予防 生活支援サービス事業要支援者に相当する人を対象とする事業で 訪問型 通所型サービス その他の生活支援サービス ( 栄養改善を目的とした配食等 ) などがあります 事 業 介護保険第 4 章 サービス サービス ののサービス 予 要 等に 等ののを提供要 等に いのな のを提供要 等に をと ら 等 のを提供要 等に 事業にるサービス等がに提供でる (ⅱ) 一般介護予防事業要支援者等も参加できる住民運営の通いの場の充実等 すべての高齢者を対象とした事業で 以下のものがあります 事 業 予 事業 予 事業 予 事業 予 事業 事業 ビ ー 事業 等のに こ 等のらかの を要するを 予 なる 予 のを の 予 の 成 を 事業 にるの 成 等を 予 事業のを 予 のをする のいの 等 のビ 等にる 等を実施 参考 地域包括支援センター総合事業 ( 介護予防 生活支援サービス事業および一般介護予防事業 ) のサービスと介護予防サービス ( 要支援者のみ ) を組み合わせる等 介護予防ケアマネジメントの役割を担う中核機関です 87 (45)

26 計算例 訪問介護の 身体介護 を1 回 20 分以上 30 分未満 ( この場合 245 単位 ) で1カ月に 8 回 6 級地 で利用した場合 245( 身体介護 :20 分以上 30 分未満の単位数 ) 8 回 =1,960 1, (6 級地の地域単価 )=20,423 円 ( 小数点以下切捨て ) 保険給付 :20,423 円 0.9(9 割負担 )=18,380 円利用者負担 :20,423 円 0.1(1 割負担 )= 2,043 円 介護保険第 4 章 * 身体介護とは 食事 入浴 衣類着脱 排泄の介護 医療機関への通院や診 察の付き添いなどのこと * 住んでいる地域 ( 市区町村 ) によって利用者負担は違ってきますので 注意が必要です 2 ケアプラン とはなにか? 在宅で介護サービスを受けたいとき どんなサービスを選ぶか 適しているサービスは何か サービスの組み合わせ方などのプランを立てます これを ケアプラン ( 介護サービスの計画書 ) といいます これは 本人や家族が作成しても また専門家が作成しても構いません ただし 要介護認定を受けた後 利用者はこのケアプランを誰に作成してもらうのかを保険者 ( 市区町村 ) に報告しなければなりません ケアプランの作成費用は 介護保険から全額支給されます このケアプランの作成の専門家が 介護支援専門員 ( ケアマネジャー ) です 専門家に依頼すれば ケアプランの作成だけでなく 計画に基づくサービスなどの提供が確保できるように指定サービス事業者などとの連絡調整を行うほか 便宜の提供 介護保険施設への入所が必要な場合の施設の紹介なども可能です 3 利用者の負担が高額になったとき ( 高額介護サービス費 ) 多くの介護サービスが必要になった場合には 利用者負担が高額になってしまいます 介護保険では 在宅サービス 地域密着型サービスまたは施設サービスでの利用者負担が著しく高額になる場合には 高額介護サービス費 が支給されます ただし 福祉用具購入 住宅改修の1 割または2 割の負担分や 食費 居住費の負担限度額は含まれません 高額介護サービス費の支給要件や支給額などは以下のとおりです ( 者 以 ) 者 者 =80 円以 給者 保護 給者 1 3,200 円 24,600 円 15,000 円 15,000 円 28 者 て 44,400 円 て 90 (47)

27 医療保険制度 介護保険制度の 第 5 章 課題と改正動向医療保険制度 介護保険制度の課題と改正動向1 医療保険制度の現状と課題 (1) 医療を取り巻く現状日本は世界有数の長寿国であり 保健医療水準も非常に高いものがあります 原則として全ての国民が何らかの公的医療保険制度でカバーされ 誰もが安心して医療を受けることができます しかし 地域住民が加入する国民健康保険においては 後期高齢者医療制度を除いた他の医療保険制度に比べ 1 低所得の加入者が多い 2 年齢構成が高いことなどにより医療費水準が高い 3 所得に占める保険料が重い といった構造的な課題を抱え 財政事情は非常に厳しいものがあります 健康保険等の最終的な受け皿でもある国民健康保険の健全な存続なくしては国民皆保険を堅持することはできず その立て直しが急務の課題となっています そこで 国民健康保険の財政上の構造的な問題解決とともに 医療保険制度全般についての改革の議論がなされ 平成 27 年 5 月に 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 が成立しました (2) 医療保険制度改革の主な内容 1 国民健康保険の安定化ぜいじゃく財政基盤の脆弱な国民健康保険に対し 保険者支援制度の拡充や公費を投入することなどにより基盤強化を図り 平成 30 年度からは都道府県を財政運営の責任主体とし 制度面の安定化を図る予定です 事業運営面においては 都道府県が国民健康保険の運営方針を定め 市区町村ごとの分賦金 1 や標準保険料率などを決定します 一方 地域住民と密着している市区町村は 保険料徴収 資格管理 保険給付の決定 保健事業などの事業を引き続き担っていきます 財政運営面では 都道府県が医療費の見込みを立て 市区町村ごとの医療費水準および所得水準を反映し 分賦金の額等を決定します 保険給付に要する費用は 都道府県から市区町村に対して支払われます 財政運営の主体は都道府県に移管するものの 市区町村についても一定の役割を分担しながら連帯して国民健康保険を運営していくことになります 1: 医療給付費等の見込みに見合う保険料の収納必要額で 市区町村が県などに納める額のことです 100 (49)

28 2 後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入後期高齢者医療制度は 高齢者の保険料が1 割 若年者の負担が4 割 公費が 5 割 の財源構成となっています この若年者の負担は後期高齢者支援金と呼ばれ 費用負担は各医療保険制度の人数割を基本としていますが 総額の3 分の1 については総報酬割となっていました この総報酬割の部分は平成 27 年度に2 分の1 平成 28 年度に3 分の2に引き上げられ 平成 29 年度からは全面総報酬割となります これにより 後期高齢者医療制度を負担能力に応じて支え合うことになりますが 加入者の報酬が高い健康保険組合などでは負担が大きくなることが予想されるため 財政的に厳しい被用者保険者への支援などが検討されることになります 課医題と改3 負担の公平化正動(ⅰ) 入院時食事療養費などの見直し向入院時の食事代について 入院と在宅療養の負担の公平性などを図る観点から 食材費相当額に加え 調理費相当額の負担を求めます 具体的には 従来 1 食あたり260 円であった入院時の食事代の自己負担額が 平成 28 年度には1 食 360 円へ 平成 30 年度からは1 食 460 円へと段階的に引き上げられます ( 低所得者や難病患者などの負担額は据え置き ) 入院時食事療養費は高額療養費 2 の対象にもならないため 入院患者の実質的な負担が重くなることになります 2: 高額療養費は平成 27 年 1 月より上位の所得区分の自己負担限度額が引き上げられています (ⅱ) 紹介状なしで大病院を受診する場合などの定額負担の導入従来から 大病院とかかりつけ医の機能分担の推進を図るため 紹介状なしに 200 床以上の病院を受診した場合には 初診に係る特別の料金を徴収することができるとされています 今回それに加え 平成 28 年度から紹介状なしで特定機能病院および500 床以上の病院を受診する患者には 選定療養として相応の定額負担 初診料 5,000 円 ( 歯科は3,000 円 ) 再診 2,500 円 ( 歯科は1,500 円 ) が徴収されることになりました これにより 大病院とかかりつけ医の役割の一層の棲み分けが進められていくことになります (ⅲ) 標準報酬月額の上限額の見直しなど健康保険の標準報酬月額は 従来 47 等級に分かれており 上限は121 万円となっていました これが平成 28 年度から3 等級追加され 上限額が139 万円に引き上げられました 標準賞与額についても上限が年間 540 万円から573 万円となりました また 国民健康保険料 ( 税 ) の賦課限度額についても段階的に引き上げられます 第 5 章 療保険制度 介護保険制度の101 (51)

29 これにより 上位の所得を有する現役世代の負担はより大きなものになっていくことになります 第 5 章 課題と改正動向療保険制度 介護保険制度のは実施機関等の報道でご確認下さい 医(ⅳ) 後期高齢者の保険料軽減特例の見直し後期高齢者医療保険制度が発足した際 それまで家族の被扶養者となって保険料負担がなかった人も負担を求められるなどの激変を緩和するため 保険料の軽減特例が行われ 現在に至るまで運用されていました しかし 該当者の中には十分に負担に耐えうるだけの所得を有している者もいることなどから 本来水準の保険料に戻すことが予定されています これにより 負担能力を有する高齢者については制度を支える者としての応分の負担が求められるようになります 4 患者申出療養の創設先進医療など一部の例外を除き 混合診療は原則禁止されていますが 平成 28 年度から患者からの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組みとして患者申出療養が創設されました これにより 病気と闘う患者の選択肢が増えることになり 国内未承認薬などの使用が保険外併用療養で実現できることになります 上記の内容は 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 ( 平成 27 年 5 月成立 ) に基づくものです 詳細について 102 (53)

30 基準を超えた場合に 2 割負担とされています 合計所得金額とは 収入から公的年金控除や給与所得控除 必要経費を控除した後で 基礎控除や人的控除 などの控除をする前の金額のことです 第 5 章 課題と改正動向療保険制度 介護保険制度の額適用後の自己負担 ) が一定の基準額を超えたときに 超えた分が支給される仕医4 補足給付 ( 特定入所者介護サービス費 ) の見直し 平成 27 年 8 月から実施 発足当時の介護保険では 介護保険三施設 ( 特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 ) およびショートステイにおいては 居住費 食費が介護保険サービスの給付に含まれていました これを2005 年 ( 平成 17 年 )10 月より給付の対象外としましたが 低所得者が多く入所している実態を考慮し 住民税非課税世帯である入所者については 申請に基づいた上で 世帯の課税状況や本人の年金収入および所得を勘案して補足給付 (= 特定入所者介護サービス費 ) として居住費 食費の給付を行っていました しかし 預貯金などの資産があっても補足給付を受けることができるため 在宅で暮らす人との公平性の観点から見直しが行われることになったものです 基準としては 単身で1,000 万円超 夫婦世帯で2,000 万円超の預貯金などを有している場合は補足給付の対象外で 配偶者に住民税が課税される場合についても同様に対象外となります なお 補足給付の支給割合を判定する際の年金収入には 非課税年金 ( 遺族年金 障害年金 ) は収入の対象とはされていませんでした これを 平成 28 年 8 月からは収入として勘案した上で 補足給付対象者か否かを判定することになります 5 高額介護サービス費の見直し 平成 27 年 8 月から実施 高額介護サービス費とは 同一月内に利用したサービスの1 割 ( または2 割 ) の自己負担の合計額が高額になった場合 一定以上の負担を免除する軽減措置のことですが 見直し前の自己負担の限度額は37,200 円でした この限度額の基準が 現役並み所得に区分される者について44,400 円に引き上げられています 平成 27 年 7 月まで 平成 27 年 8 月からの変更点 利用者負担段階区分限度額利用者負担区分限度額 一般 37,200 円現役並み所得者 44,400 円 住民税非課税世帯 24,600 円一般 37,200 円 公的年金等の収入金額と合計所得金額の合計が 80 万円以下 老齢福祉年金の受給者 生活保護の受給者など 15,000 円 ( 個人 ) 15,000 円 ( 個人 ) 現役並み所得者 とは課税所得が145 万円以上で 収入の額が520 万円 ( 単身者の場合 383 万円 ) 以上の人 6 高額医療 高額介護合算療養費制度の限度額の見直し 平成 27 年 8 月から実施 介護保険サービス費と医療費の1 年間の自己負担 ( それぞれのサービスの限度 104 (55)

31 参考 協会けんぽ保険料率表 ( 平成 28 年度 ) 医療保険制度 介護保険制度の課題と改正動向第 5 章 106 (57)