Microsoft PowerPoint - 修正版パワポ

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft PowerPoint - 修正版パワポ"

あいりしげい
9 years ago
Views:

1 当院でのせん妄に対する取り組み宮崎県立延岡病院心療内科精神科北英二郎

2 多職種によるせん妄への初期対応 - D e l i r i u m T e a m A p p r o a c h P r o g r a m -

3 プログラムの目的主治医看護師薬剤師の連携せん妄への初期対応終末期興奮強い症例などは除く

4 プログラムの開発経緯 1 せん妄の主因は薬剤と身体要因 2 看護師が感じるせん妄ケアの困難点 1) せん妄の確信の持てなさ 2) 初期対応の困難不眠不穏時指示の使用 3) せん妄の情報共有の困難看護師 - 医師医療者 - 患者家族国立がん研究センター東病院精神腫瘍科依頼データ (2010 年 ) による (n=379) (2011 年国立がん研究センター東病院看護部フォーカスクルーフ ) 医師看護師薬剤師が連動した一歩進んだせん妄対応システムが必要

5 導入医療機関国立がん研究センター東病院熊本赤十字病院九州がんセンター青梅市立病院宮崎県立延岡病院 2013 年 2013 年 2013 年 2014 年 2014 年

6 当院でのせん妄の主因宮崎県立延岡病院平成 24 年 4 月 ~ 平成 25 年 3 月 n=94 例代謝性急性血管障害 4% 感染 6% 3% アルコール 5% 中枢神経系 7% 薬剤性 ( ステロイド ) 7% オピオイド 10% [ 分類名 ] [ パーセンテージ ] 薬剤性 ( ベンゾ ) 19% 低酸素症 20% 外傷 17%

7 せん妄発症日と主因との関係宮崎県立延岡病院平成 24 年 4 月 ~ 平成 25 年 3 月 n=94 例入院当日 3 日目 5 日目 7 日目 11~15 日目 21~25 日目 31~35 日目 41~45 日目 51~55 日目入院時に既にせん妄を来している場合が多数入院後開始されたベンゾ系オピオイド抗がん剤ステロイドの影響が出現するタイミング入院が長引き不安抑うつが強まり不眠となってベンゾ系の量が増える時期回復困難でオピオイドステロイドが増量される時期中枢神経系低酸素症アルコール感染症外傷代謝性抗がん剤急性血管障害ベンゾ系オピオイドステロイド

8 せん妄をきたす薬剤抗不整脈薬ジソピラミド ( リスモダン ) リドカイン ( キシロカイン ) メキシレチン ( メキシチール ) プロカインアミド ( アミサリン ) キニジンなど抗生剤アミノグリコシド系アムホテリシン ( ファンギゾン ) セフェム系クロラムフェニコールイソニアジドリファンピシンスルホンアミドテトラサイクリン系チカルシリン ( チカルペニン ) バンコマイシンメトロニダゾール ( フラジール ) など抗コリン作用を持つ薬物アトロピン三環系抗うつ薬抗パーキンソン病薬 ( アキネトン ) など抗ヒスタミン薬 ( アタラックス P) などフェノチアジン系抗精神病薬 ( コントミン ) など点眼薬点鼻薬など抗けいれん薬フェニトイン ( アレビアチン ) など降圧剤カプトプリル ( カプトリル ) クロニジン ( カタプレス ) メチルドパ ( アルドメット ) レセルピン ( アポプロン ) など抗ウイルス剤アシクロビル ( ゾビラックス ) インターフェロンガンシクロビル ( デノシン ) などバルビツール酸系チオペンタールフェノバルビタールなど β 遮断薬プロプラノロール ( インデラル ) チモロール ( プロカドレン ) など H2 拮抗薬シメチジン ( タガメット ) ラニチジン ( ザンタック ) ファモチジン ( ガスター ) などジギタリス製剤ジスルフィラム ( ノックビン ) ドパミン作動薬 ( 中枢神経系 ) アマンタジン ( シンメトリル ) ブロモクリプチン ( パーロデル ) レボドパ ( ドパストン ) などエルゴタミン製剤 GABA 作動薬ベンゾジアゼピン系バクロフェン ( ギャバロン ) など免疫抑制剤プロカルバジン ( ナツラン ) L- アスパラギナーゼ ( ロイナーゼ ) メトトレキサート ( メトトレキセート ) 高濃度にてシタラビン ( キロサイド ) ビンクリスチン ( オンコビン ) ビンブラスチン ( エクザール ) フルオロウラシル (5-FU) ダカルバジンタモキシフェン ( ノルバデックス ) などリチウム MAO 阻害剤イソニアジドプロカルバジンなど麻薬系鎮痛剤非麻薬系鎮痛剤非ステロイド系抗炎症薬イブプロフェン ( ブルフェン ) インドメタシン ( インダシン ) ナプロキセン ( ナイキサン ) スリンダク ( クリノリル ) などステロイド製剤 ACTH 交感神経刺激薬覚醒剤アミノフィリン ( ネオフィリン ) テオフィリンエフェドリンコカインフェニレフリン ( ネオシネジン ) など Cassem NH et al:psychopharmacology in the ICU. In Chernow B, editor : The pharmacologic approach to the critically ill patient, Baltimore, 1995, Williams & Wilkins より改変して引用

9 せん妄の原因 - 薬剤性 - 対象 : 薬剤性のせん妄と評価されたがん患者原因薬剤割合 (%) オピオイド 54 ベンゾジアゼピン系抗不安薬 24 コルチコステロイド 21 H2 遮断薬 19 抗けいれん薬 6 抗ヒスタミン薬 4 抗コリン薬 6 その他 9 Tuma et al., Arch Neurol, 2000

10 せん妄の何が問題になるのか危険行動による事故自殺家族とのコミュニケーションの妨げ家族の動揺意思決定ができない医療スタッフの疲弊入院期間の長期化 Litaker et al.,gen Hosp Psychiatry,2001 Lawlor et al.,arch Intern Med,2000 Inouye et al.,n Engl J Med,1999

11 せん妄の出現と予後 ICUに入室した60 歳以上 304 例せん妄期間が短いほど予後が良好 (1 日延びるごとに約 10% 低下 ) 多変量解析でもせん妄期間は 1 年死亡率と相関し独立した予後因子であった Pisami MA, et al.: Am J Respir Crit Care 2009

12 がん患者のせん妄の頻度 : 終末期 Lawlor et al, Arch Intern Med 2000 対象 : 緩和ケア病棟に入院した進行がん患者 104 名

13 せん妄の概要

14 せん妄は意識の障害安静を保てず点滴を自己抜針活動性が低下して離床がすすまない夜中にふらふら歩きだし転倒代表的な精神症状感情知覚意識睡眠思考認知意欲せん妄 = 意識障害心理的要因ではない

15 せん妄の病態準備因子誘発因子直接因子脳の脆弱性に環境的身体的な負荷が加わり脳が機能的に破綻 ( 意識障害 ) した状態心理的な要因ではない

16 せん妄の原因直接因子誘発因子準備因子

17 せん妄の原因中枢神経の脆弱性脳血管疾患認知症高齢アルコール多飲その他準備因子リスク評価予防

18 せん妄の原因せん妄を促進する要因不適切な感覚刺激強制的な安静臥床身体的苦痛その他誘発因子ケア症状緩和準備因子

19 せん妄の原因せん妄そのものの原因炎症低酸素脱水貧血直接因子誘発因子準備因子電解質異常ナトリウムカルシウム薬剤オピオイドステロイドその他カリウムベンゾジアゼピン身体的治療

20 せん妄の原因直接因子誘発因子準備因子せん妄そのものの原因炎症低酸素脱水貧血電解質異常( ナトリウムカリウムカルシウム ) 薬剤( オピオイドベンゾジアゼピンステロイド ) その他せん妄を促進する要因不適切な感覚刺激強制的な安静臥床身体的苦痛その他中枢神経の脆弱性脳血管疾患認知症高齢アルコール多飲その他

21 せん妄になったら負担 ( 原因 ) を取り除くことが大切!!

22 せん妄のリスク評価

23 リスク評価準備因子中枢神経の脆弱性脳血管疾患認知症高齢アルコール多飲その他入院時に医師が評価ハイリスクの場合看護師による定期的な症状チェックベンゾジアゼピン系薬剤の単独使用をさける

24 せん妄の症状

25 せん妄の症候学神経精神症状行動異常 (%) 認知症状 (%) 睡眠覚醒サイクル 97 見当識 76 知覚障害 / 幻覚 50 注意 97 妄想 31 短期記憶 88 情動の変容 53 長期記憶 89 言語 57 視空間能力 87 思考過程 54 運動性焦燥 62 運動制止 62 対象 : 緩和ケア病棟にてせん妄と診断された患者 (N=100) ( 除外死亡直前症状評価が難しい場合 ) 方法 :Delirium Rating Scale-Revised 98 を施行結果 :100 名が参加 ( 全入院患者 434 名平均年齢 70 歳 ) 不穏や幻覚がない場合もある Meagher DJ et al, Br J Psychiatry 2007

26 せん妄の診断基準 - C A M - 1 ) 急激に発症し症状が変動 2 ) 注意力障害 3 ) まとまらない思考 4 ) 意識レベルの変動 1 と 2 は必須 3 または 4 が存在せん妄看護師がせん妄アセスメントシートを用いて症状を観察 CAM: Confusion Assessment Method 感度 94% 特異度 90%

27 せん妄の分類過活動性せん妄 (hyperactive delirium) 20% ルート類の抜去や切断転倒転落など問題行動として発見低活動性せん妄 (hypoactive delirium) 30% 混乱鎮静が中核症状症状に乏しいため見過ごされる混合型 (mixed) 50% Lipowski et al., 1990

28 せん妄と認知症の鑑別せん妄認知症発症様式急性亜急性慢性経過一過性持続性症状の動揺性あり ( 夜間増悪 ) 目立たない意識混濁正常知覚の障害錯覚幻覚目立たない急にボケた夜だけボケる不穏と言われる状態の多くはせん妄

29 低活動性せん妄とうつ状態の鑑別 Breitbart W et al, JAMA 2008 低活動性せん妄うつ状態発症様式急性亜急性緩徐覚醒度覚醒低下傾眠正常認知機能短期記銘力障害集中力低下失見当識主観的障害障害があっても軽度知覚の障害錯覚幻覚まれ感情不安定抑制欠如に基づく希死念慮絶望感 / 無価値観に基づく希死念慮神経学的所見羽ばたき振戦把握反射正常

30 せん妄時の言動に注意身体症状として痛いという場合特徴 : 持続性再現性があり疼痛時の効果一定対応 : 疼痛時指示の使用せん妄で痛いという場合特徴 : もうろうとして持続性再現性がない対応 : 原因検索と不穏時指示の使用

31 せん妄への対応

32 せん妄への対応原因の特定と除去可逆性の見通しせん妄出現時に加わった因子抗精神病薬を中心とした薬物療法せん妄に対応した不眠時指示不穏時指示

33 原因の特定 73 歳男性大腸癌の手術目的で入院脳梗塞の既往術後 5 日目に肺炎呼吸困難感不眠にてブロチゾラム内服後点滴を自己抜針しふらつきながら廊下を歩く

34 原因の特定発症時期 : 本日準備誘発直接因子準備因子 : 高齢脳梗塞の既往誘発因子 : 呼吸困難感直接因子 : 肺炎ブロチゾラム術後の炎症可逆性 : 高いリスクを評価していれば予防できていた可能性

35 頻度可逆性からみた原因対象 : 緩和ケア病棟入院後せん妄が出現したがん患者 71 名頻度原因 1 オピオイド 2 脱水 3 代謝異常 4 低酸素脳症 ( 呼吸器感染症による ) 5 その他の感染症 6 薬剤 ( 麻薬以外ベンゾジアゼピンなど ) 7 血液学的異常 8 頭蓋内病変 9 低酸素脳症 ( 肺がん転移性肺がんによる ) 10 アルコール等の離脱可逆性高い高い低い低い低い高いーー低いー進行終末期であっても 49% は改善可能 Lawlor et al., Arch Intern Med, 2000

36 精神科の薬ってどういう種類があるの? 抗精神病薬抗不安薬睡眠薬 ( ベンゾジアゼピン系 ) せん妄や統合失調症に使われる薬幻覚興奮や昼夜リズム障害など症状そのものに使用セレネースリスペリドンジプレキサセロクエルヒルナミンルーランなど睡眠剤とは違う不眠時や不安時に使われる薬マイスリーデパスブロチゾラムハルシオンリスミーセルシンなどせん妄を悪化させるベンゾジアゼピン系は注意せん妄悪化

37 抗精神病薬抗精神病薬抗 α 1 抗ヒスタミン抗ドパミン抗セロトニン 2A 使い分け受容体プロフィール作用時間投与経路注意事項錐体外路症状 ( 固縮振戦アカシジアなど )

38 抗精神病薬抗ドパミン使い分け抗精神病薬抗精神病薬は意識レベルを落とす目的で使用しているのではなくせん妄症状の緩和受容体プロフィール抗 α 1 抗ヒスタミン作用時間投与経路抗セロトニン 2A 注意事項錐体外路症状 ( 固縮振戦アカシジアなど )

39 ベンゾジアゼピン系薬剤ベンゾジアゼピン使い分け鎮静作用作用時間 GABA の活性化注意事項耐性依存性せん妄リスク呼吸抑制ふらつき転倒記憶障害 ( ブラックアウト ) 退薬症状脱抑制

40 ベンゾジアゼピン系薬剤ベンゾジアゼピン使い分けベンゾジアゼピンは意識レベルを低下させるの鎮静作用で作用時間せん妄を増悪させる ( 特に単独での使用 ) GABA の活性化注意事項耐性依存性せん妄リスク呼吸抑制ふらつき転倒記憶障害 ( ブラックアウト ) 退薬症状脱抑制

41 薬物療法をめぐる誤解不穏は寝かせればいい鎮静してもせん妄は改善しない脳機能障害に対する治療が必要抗精神病薬は眠らせるために使っている脳機能障害を改善するために使用鎮静目的で使用しているのではない抗精神病薬と抗不安薬の薬理作用を誤解

42 抗精神病薬の受容体プロファイル鎮静作用の等価ではない 5HT-1A セロトニン 5HT-2A セロトニン 2A D2 ドパミン 5HT-2C セロトニン H1 ヒスタミン Ach ムスカリン α1 アドレナリン半減期 [] 内注射特記事項抗不安作用 EPS 軽減睡眠改善情動安定 EPS 軽減抗幻覚妄想 EPS 高 PRL 制吐食欲増進肥満制吐体重増加便秘鎮静便秘口渇認知障害低血圧鎮静ハロペリドール ( セレネース ) 2mg 24h[14] 注射あり鎮静作用少ないリスペリドン ( リスパダール ) 1mg 3h 活性代謝物 22h 鎮静作用少ないアリピプラゾール ( エビリファイ ) 4mg 60h 鎮静作用少ないペロスピロン ( ルーラン ) 8mg 二相性 α:1~3h β:5~8h 鎮静作用少ない鎮静度弱鎮静度強 EPS 少 EPS 多オランザピン ( ジプレキサ ) 2.5mg 31h 糖尿病禁忌クエチアピン ( セロクエル ) 66mg 6h 糖尿病禁忌レボメプロマジン ( ヒルナミン ) セロクエルと同様? 100mg 耐糖能や代謝以外はセロクエルと同様? 15h 注射あり EPS: 錐体外路症状 PRL: プロラクチン鎮静作用の目安エビリファイ / セレネース / リスパダール / ルーラン < セロクエル < ヒルナミン遮断しにくい遮断しやすい参考資料 ) ⑴ 抗精神病薬の身体副作用がわかる長嶺敬彦 ⑵ 今日の治療薬南江堂

43 抗精神病薬の使い分けヒルナミン鎮静作用血圧低下ふらつき短い半減期セロクエルセロクエルルーラン 12 時間ジプレキサセレネース錐体外路症状ヒルナミンルーランリスペリドンリスペリドンエビリファイセレネース長いジプレキサエビリファイ糖尿病禁忌作用時間については個人差投与経路による差あり

44 抗精神病薬を使ったときの観察ポイント効果認知機能注意集中力の改善具合例 ) 使用 1 時間後見当識が改善して落ち着いて話ができる眠ったから効果があるわけではない副作用錐体外路系副作用パーキンソニズム ( 振戦固縮小刻み歩行嚥下障害など ) アカシジア ( 下肢を中心とした不快感苦痛感 ) 悪性症候群 ( 高熱固縮意識障害 ) など抗 α 作用 ; 立ちくらみふらつき血圧低下抗コリン作用 ; かすみ眼便秘尿閉 ( せん妄の悪化 ) 抗ヒスタミン作用 : 鎮静血圧低下心電図異常 ; QTc 延長

45 糖尿病当院でのせん妄治療における主剤選択アルゴリズム 2014 年 10 月 : 心療内科精神科ありなし腎障害腎障害ありなしありなし脳血管障害既往ありなし日中に割と起きている場合 : ルーラン日中の眠気が強い場合 : エビリファイ脳血管障害なしの場合 : リスペリドン脳血管障害ありの場合 : グラマリールを定期 + 頓服リスペリドン日中の眠気が強い場合 : エビリファイ幻覚妄想がさほど強くない場合 : ルーラン幻覚妄想が強い場合 : ジプレキサ日中の眠気が強い場合 : セロクエル低活動せん妄の場合 : エビリファイグラマリールを定期 + 頓服リスペリドン興奮普通幻覚妄想がさほど強くない場合 : リスペリドン興奮強く幻覚や妄想が活発な場合 : ジプレキサ日中の眠気が強い場合 : セロクエル低活動性せん妄の場合 : エビリファイ

46 当院でのせん妄治療プロトコール 2014 年 10 月 : 心療内科精神科せん妄の診断が付いたら直接原因の対応をしつつ ( 低酸素貧血脱水低栄養電解質異常炎症せん妄ハイリスク薬剤など ) 速やかに抗精神病薬を用いた定期治療を開始する頓服対応のみでは効果不十分主剤選択は別紙アルゴリズムに従う定期開始量はリスペリドン換算で0.5mgとし適宜 0.5mg 刻みで調整する夕食後内服とする 1 日量は最大 4mg 程度までとする等価換算量 : リスペリドン1mg=セレネース2mg=エビリファイ4mg=ジプレキサ2.5mg=セロクエル66mg=ルーラン8mg=グラマリール100mgを目安に定期使用量 +1 日頓服使用量を目安に次回の定期使用量を決定する治療開始時期には使用量が必然的に増えるがこの薬剤は効果がないのではと焦らないことせん妄治癒にはおおよそ1~2 週間はかかる ( 直接原因が改善傾向にある場合 ) ものと覚悟しておくことせん妄の状態像に応じて適宜主剤の変更も考慮すること ( 過活動性の時期にはリスペリドン使用していても低活動性となったらエビリファイに変更するなど ) 感情の起伏が激しいイライラが強い場合デパケンRまたは抑肝散を定期に追加する ( いずれも肝障害時には使用注意デパケンRは200mgから開始し 200mg 刻みで調整最大 800mg 程度抑肝散は3 包分 3 毎食間で ) デジレルorテトラミドは睡眠深度を深めるために使用鎮静作用を翌日に持ち越しやすいため日中の傾眠が気になる場合は使用中止あるいは減量するロゼレムはせん妄予防効果もあるため基本全症例適応であり退院時まで入れたままで構わない低活動せん妄の場合はエビリファイを推奨その際定期内服は朝食後投与とする頓服はいつでも使用可アルコール離脱せん妄の場合はジアゼパム+ 抗精神病薬にて治療開始する詳細は別に記す人工呼吸器管理下にて鎮静を図っている場合セレネース (5)0.25~0.5A+ 生食 50mlを24 時間持続点滴で併用すると呼吸器離脱後のせん妄予防効果があるというエビデンスがあるため推奨する眠前の時間帯に30 分程度で点滴しても構わない糖尿病にはジプレキサセロクエルは禁忌腎障害時にはリスペリドングラマリールは原則使用注意

47 当院でのアルコール離脱せん妄治療プロトコール 2014 年 10 月 : 心療内科精神科アルコールレセプターとベンゾジアゼピン系レセプターが類似していることを用いて敢えてベンゾ系内服することで偽飲酒状態を作ってアルコール離脱症状を軽減させつつベンゾ系を漸減中止する流れ抗精神病薬は併用する抗精神病薬の主剤選択はアルゴリズムに従うウェルニッケコルサコフ症候群ペラグラ予防にビタミンB 群ニコチン酸の投与は必須定期治療例 : 1 内服困難な場合セレネース (5)0.5A+ 生食 50ml 30 分かけての点滴を夕に実施しつつホリゾン5mg静注を朝昼夕 (3 日間 ) 夕はホリゾンとセレネース混注して点滴ホリゾン5mg静注を朝夕 (3 日間 ) ホリゾン5mg静注を夕 (3 日間 ) 10 日目からはホリゾン中止しセレネースのみ 2 内服可能な場合リスペリドン内用液 0.5ml( 夕 ) 内服しつつ肝障害著明時にはリスペリドン内用液 0.5ml( 夕 ) 内服しつつセルシン (5) 3T 3x 朝昼夕 (3 日間 ) ワイパックス (0.5) 3T 3x 朝昼夕 (3 日間 ) セルシン (5) 2T 2x 朝夕 (3 日間 ) ワイパックス (0.5) 2T 2x 朝夕 (3 日間 ) セルシン (5) 1T 1x 夕 (3 日間 ) ワイパックス (0.5) 1T 1x 夕 (3 日間 ) 10 日目からはセルシン中止しリスペリドン内服のみ 10 日目からはワイパックス中止しリスペリドン内服のみ * 内服可能となれば 1 で開始中に適宜 2 の同時期の状態に変更すること * 不眠時不穏時指示は通常のせん妄対応時と同様

48 不穏時指示の例不穏時指示 DM なし腎障害なし脳血管障害なし :1 興奮普通幻覚妄想がさほど強くない場合 1 リスペリドン液 0.5ml1P1x(6 回まで可日中でも不穏時不安の訴え強い時会話にまとまりない時ソワソワと行動が落ち着かない時などは使用可 1 時間経過して効果ないなら追加投与可 ) 2 セレネース (5)0.5A+ 生食 50ml 30 分かけて点滴 (1 で効果ない時や内服出来ない時 1 時間おいて 3 回 / 日まで可 ) 3 レボトミン (25)0.5A 筋注 (2 でも効果ない場合 1 時間おいて 3 回 / 日まで可 )

49 不眠時指示の例不眠時指示 60 歳以上 DM なしベルソムラデジレルセロクエルベルソムラ (15)1T(1 回まで ) デジレル (25)1T(1 回まで ) セロクエル (25)1T(2 回まで可 1 時間空けて ) ヒルナミン (5)1T(3 回まで可 1 時間空けて ) セレネース 0.5A+ 生食 50ml 30 分かけて点滴 (1~4 で効果ない時内服出来ない時 1 時間空けて 3 回 / 日まで可 ) レボトミン 0.5A im (1~5 でも効果ない時 1 時間空けて 3 回 / 日まで可 )

50 せん妄治療のポイント 1 主剤を決定して定期処方する 2 夜間の睡眠確保のための薬剤も調整する ( ロゼレムデジレルセロクエルジプレキサコントミンヒルナミンなどの組み合わせ ) 3 頓服の使用状況を考慮して適宜定期メニューを調整する ( 主剤量や種類の調整睡眠確保薬剤の調整 )

51 定期処方のメニューを考えましょう ( 症例 ) 70 代男性 #:S 状結腸癌既往歴 : 高血圧糖尿病病歴 : 術後より焦燥感が強く見当識障害が続いているせん妄を疑い指示に従い看護師がリスペリドン 0.5ml を寝る前に与えているが夜間の興奮が強くつじつまの合わない言動が続いている 23 時頃になると連日のように閉じ込められる! おーいおーい! と壁をドンドンと叩き叫んでいる指示に従いリスペリドンを 0.5ml ずつさらに 2 回追加しさらにヒルナミン 5 mgを追加してようやく明け方から寝るのが習慣となっている日中は傾眠で夕方になると目がギラギラしてくる腎障害なし脳血管障害なし

52 定期処方例連日リスペリドン 1.5ml とヒルナミン 5mg で入眠する状態であるからリスペリドン (1)1.5T1x 夕ヒルナミン (5)1T1x 眠前などはいかがでしょうかリスペリドンを 2 回に分けて 0.5mg 夕 1mg 眠前とするのも良い ( 一度に 1.5ml 投与して血圧低下が心配な場合など )

53 せん妄が改善した場合基本的に抗精神病薬中止不眠で本人が希望すれば継続可不眠時のベンゾジアゼピン再開は注意

54 昼夜逆転? 抗精神病薬の持ち越し? せん妄の治療を開始して 1~2 日目にしばしば問題になるパターンせん妄の治療を開始しても昼間うつらうつら寝ているあるいは日中の傾眠が酷くなったと思われる場合には 1 せん妄が悪化し昼夜逆転 ( 睡眠覚醒リズムの障害 ) が悪化した場合 2 抗精神病薬の鎮静効果が持ち越してしまい日中傾眠になっている場合の 2 つの可能性がある日中の注意障害の有無夜間の睡眠 ( 睡眠覚醒リズムの回復 ) を必ず確認する 1 せん妄が悪化昼夜逆転が持続して夜間に寝ていない抗精神病薬による治療継続 2 抗精神病薬の過鎮静昼も夜も寝てばかり薬剤減量参考 ) 小川朝生 : 自信が持てる! せん妄診療はじめの一歩羊土社

55 抗精神病薬を使ったらせん妄が悪化してしまったせん妄を治療するために抗精神病薬を使用したのにも関わらずせん妄を悪化させてしまう現象奇異性反応フェノチアジン系抗精神病薬 ( ヒルナミンレボトミンコントミン ) やジプレキサなどで報告あり原因は完全には明らかにされていないが抗コリン作用を持つために逆にコリン系神経伝達を阻害しその結果せん妄が増悪したとの機序が考えられているまた抗ヒスタミン作用も関わっているのではないかとも抗精神病薬はどの薬剤も多かれ少なかれ抗コリン作用をもつためこのリスクは不可避もし奇異性反応が生じたら抗コリン作用の弱いリスペリドンやセレネースエビリファイルーランなどに切り替えるまたデジレルやテトラミドには抗コリン作用はほとんどないものの中等度の抗ヒスタミン効果を持つためせん妄悪化させることもある参考 ) 小川朝生 : 自信が持てる! せん妄診療はじめの一歩羊土社

56 システムの概要

57 システムの流れ予防治療

58 各職種の役割看護師症状観察ケア医師リスク評価原因の特定と除去薬物療法病状説明薬剤師服薬指導せん妄の治療薬眠剤禁忌薬の確認糖尿病合併時のセロクエルジプレキサ使用

59 プログラムの注意点神経変性疾患パーキンソン病レビー小体型認知症など抗精神病薬で錐体外路症状が出現しやすい錐体外路症状が出現しにくいセロクエルを少量用いる等の対応精神科疾患入院前の内服薬を参考に調整重症筋無力症緑内障抗コリン作用の強い薬剤は症状増悪抗精神病薬と類似作用の薬剤を使用中プリンペランやノバミンなど抗精神病薬の併用で錐体外路症状が出現しやすい診療科や病棟の特徴に応じて指示の変更

60 医師の役割

61 医師の役割入院時のリスク評価看護師による症状チェック意識レベルの変容注意力低下など原因の特定と除去薬物療法病名はせん妄病状説明説明用紙

62 病状説明身体疾患や薬剤が原因認知症とは異なる原因除去すれば回復可能本人家族の安心

63 看護師の役割

64 看護師の役割 1 せん妄リスクの医師記録確認 (STEP1) せん妄アセスメントシートを用いて 2 せん妄の有無を評価 (STEP2) 2 せん妄のハイリスク時数日毎にフォロー (STEP2.5) 3 せん妄発生時医師への連絡せん妄ケアを実施 (STEP3)

65 STEP2 せん妄症状のチェック POINT 何か変? と感じた行動や言動を下記の中の近いものに当てはめてチェックしようピッタリ同じものでなくて OK 精神症状具体的な症状と確認するポイント見る意識レベルの変容ボーっとしているもうろうとしている注意力の欠如今までできていたことができなくなる内服管理ができなくなる服装がだらしなくなるベッドの周りが散らかっているなど視線が合わずにキョロキョロしているルートを触ったり体を起こしたり横になったり同じ動作を繰り返す周囲の音や看護師の動きに気をとられる話す意識レベルの変容感情が短時間でころころと変わる焦燥感が強く落ち着かない目がギラギラしている思考の解体話がまわりくどくまとまらないつじつまがあわない注意力の欠如何度も同じことを聞く話に集中できない質問と違う答えが返ってくる聞く注意力の欠如見当識障害 ( 時間 ) 今日の日付を聞く今の時間が何時頃か聞く ( 場所 ) 今いる場所について尋ねる自宅から病院までどうやって来るか聞いてみる確認する注意力の欠如思考の解体急性発症もしくは症状の変動短期記憶の障害最近あった出来事を覚えているか聞く朝ごはんのメニューを覚えているか入院した日にちや治療した日を覚えているか幻覚や錯覚いつも見えないものやおかしなものが見えたりしていないか聞く日内変動や数日での変化以前と様子の変化がないか家族や患者と関わっているスタッフに聞いたりカルテを確認する

66 STEP2 せん妄症状のチェック 1 つでも当てはまれば当てはまらない STEP 2.5 せん妄ハイリスク対応せん妄ハイリスクとカルテに記載看護計画を立案 STEP 3 せん妄対応その後の評価は 1 週間に 1 回手術後 1 病日 3 病日 5 病日身体症状の変化や何か変? と感じた時

67 STEP 3 せん妄対応大事なのは診断できることではなくせん妄予防とケアがすぐに始まることせん妄症状が疑われるとカルテに記載医師にせん妄症状ありを報告 ( 初回のみ ) 看護計画を立案体炎症感染兆候の検索と対応熱苦痛の緩和低酸素低酸素の評価と酸素投与の検討電解質異常 (Na,Ca) 採血データの確認補正脱水飲水励行脱水補正便秘排便の確認排便コントロール疼痛疼痛の評価と適切な疼痛マネージメント睡眠への障害睡眠時間中のケア処置を極力避ける環低活動日中の活動を促す境難聴視覚障害眼鏡補聴器の使用耳垢の除去環境変化による戸惑い安全な環境作り転棟部屋移動を避ける心理解力低下適切な照明とわかりやすい標識見当識を促す ( 時計とカレンダーの設置 ) 家族と友人との定期的な面会薬せん妄の原因となる薬中止減量を検討ベンゾジアゼピンステロイドオピオイドせん妄症状を改善する薬リスペリドンセロクエルジプレキサなど

68 薬剤師の役割

69 薬剤師の役割服薬指導抗精神病薬眠剤患者の自覚症状に合わせて説明例 : ぼーっとするのを和らげる薬脳の調子を整える薬せん妄が改善すれば基本的に中止糖尿病患者へジプレキサ / セロクエル使用医師への連絡

70 ベンゾ系薬剤の減量調整法

71 ベンゾ系薬剤の減量調整法定期使用しているベンゾ系薬剤の減量の際は睡眠薬でも抗不安薬でも極力ゆっくり減量するか長時間作用型のベンゾに置き換えてゆっくり減量する標準法では 1~2 週ごとに服用量の 25% ずつ 4~8 週間かけて減量中止する多剤併用例では半減期の短いベンゾから先に減量する睡眠薬の適正使用休薬ガイドライン. 三島和夫編じほう,2014 より改変

72 減法隔不安が強くないケースでは離脱症状の知識を共有しながら頓用を利用して休薬へ漸日睡眠薬の減量中断睡眠薬の漸減休薬法!! 1~2 週!! ワンステップに 1~2 週間ずつかけてゆっくりと漸減減薬当初の数日は不眠を強めに自覚するが不眠が治っていれば徐々に改善していく反跳性不眠が出たら 1 段階戻る!! 法休薬できなくても少量を安全に継続することで健康生活が望めることを説明 ( セーフティネット ) 睡眠薬の適正使用休薬ガイドライン. 三島和夫編じほう,2014 より改変

73 実際の減量法 ( 外来 ) 1 長時間作用型のベンゾ ( ドラール 15mg あるいはメイラックス 1mg) に置き換える同時にデジレル 25mg も併用する不眠時頓服として鎮静系抗精神病薬を準備しても良い 2 ドラールあるいはメイラックスを半分に減量するデジレル 25mg はそのままこの辺りから鎮静作用のある抗精神病薬を少量混ぜる ( セロクエル 12.5~25mg コントミン 12.5mg ヒルナミン 5mg など ) 3 ベンゾ中止しデジレルと抗精神病薬で調整する *1~3 はそれぞれ 1 週間以上は空ける

74 実際の減量法 ( 入院 ) A; 入院時からすでにせん妄発症している人ベンゾ強制終了直ちに抗精神病薬でせん妄治療開始 B; 入院時にせん妄呈していない人実際の減量法 ( 外来 ) のやり方を 3 日毎に行う 1 の時点から抗精神病薬を投入するいかにもせん妄を来しそうであれば ( せん妄ハイリスク条件が多いなど ) 直ちにベンゾ中止デジレルと鎮静系抗精神病薬で置換

75 減量計画を立ててみましょう症例 ) 72 歳女性 : 悪性リンパ腫抗がん剤治療開始目的にて入院となった持参薬を確認したところかかりつけ内科よりデパス (0.5)3T3x 毎食後マイスリー (5)1T1x 眠前が処方されていた入院時には意識清明で会話もそつなくこなし夜は薬を飲めば眠れていると語る検査を終えた 1 週間後より抗がん剤治療が開始される予定である糖尿なし

76 減量計画例 1 ドラール (15)1T1x 眠前 + デジレル (25)1T1x 眠前 (3 日間 ) 2 ドラール (15)0.5T1x 眠前 + デジレル (25)1T1x 眠前 + セロクエル (25)0.5T1x 眠前 (3 日間 ) 3 デジレル (25)1T1x 眠前 + セロクエル (25)0.5T1x 眠前あるいは 1 デパス (0.5)2T2x 朝夕 + マイスリー (5)0.5T1x 眠前 + デジレル (25)1T1x 眠前 + ヒルナミン (5)1T1x 眠前 (3 日間 ) 2 デパス (0.5)1T1x 夕 + デジレル (25)1T1x 眠前 + ヒルナミン (5)1T 1x 眠前 (3 日間 ) 3 デジレル (25)1T1x 眠前ヒルナミン (5)1T1x 眠前

77 参考文献自信がもてる! せん妄診療はじめの一歩 ( 小川朝生 / 著 ), 羊土社, 病棟 ICU で出会うせん妄の診かた ( 八田耕太郎, 岸泰宏 / 編 ), 中外医学社, 薬物療法検討小委員会 : せん妄の治療指針 - 日本総合病院精神医学会治療指針 1-, 星和書店, 東京, 八田耕太郎 : せん妄の原因, 診断, 治療の原則. 精神科治療学, 28(8) : , 2013 明智龍男 : せん妄の向精神薬による対処療法と処方計画. 精神科治療学, 28(8) : , Alao AO & Moskowitz L. : Aripiprazole and delirium. Ann Clin Psychiatry, 18 : ,2006. Wang, Wei, et al. : Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: A randomized controlled trial. Critical Care Medicine Mar; 40(3): 澤山透 : アルコール離脱せん妄の現在の考え方と治療. 精神科治療学, 28(9) ; , 2013 岡島美朗 : 低活動性せん妄とうつ病の鑑別. 精神科治療学, 28(8) : , 抗精神病薬の身体副作用がわかる ( 長嶺敬彦 / 著 ), 医学書院, 2006 睡眠薬の適正使用休薬ガイドライン. 三島和夫編じほう,2014

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション精神症状せん妄 Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 臨床疑問評価せん妄はどうやって評価するかせん妄の原因には何があるか治療せん妄の薬物療法には何を使うかせん妄に対するケアはどのように行うか説明家族にはどのように説明するか