処方鑑査における検査値利用に関する勉強会（肝機能・その他）

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きみえおいもり
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1 処方鑑査における検査値利用に関する勉強会第 4 回 ( 肝機能その他 ) 千葉大学病院薬剤部山崎香織 1

2 本日の内容肝機能 CPK Creatine Phosphokinase クレアチンホスホキナーゼ TSH Thyroid-stimulating hormone 甲状腺刺激ホルモン HbA1c グリコヘモグロビン A1c (NGSP* 値 ) PT-INR Ptothrombin time(international Normalized Ratio) プロトロンビン時間 ( 国際標準比 ) *National Glycohemoglobin Standardization Program 2

3 肝機能 3

4 肝機能を確認する目的 1 肝機能障害のある方に禁忌または投与量の調節が必要になる薬が投与れている場合 2 副作用で肝機能障害が起きる場合 4

5 肝機能を評価するための主な検査項目検査項目臨床的意義当院の基準値 GOT (AST) GPT (ALT) ALP T-BIL 代表的な肝機能の指標肝細胞障害で血中に逸脱するが骨格筋心筋赤血球などの破壊でも上昇する肝細胞の破壊に伴い血中に逸脱する酵素 AST よりも肝に特異性が高く肝炎の病勢指標に用いられる肝障害胆汁うっ滞や骨疾患妊娠等で上昇を示す酵素ヘモグロビンやポルフィリン体の分解産物肝疾患の診断黄疸の鑑別に有用 13~33U/L 8~42U/L 115~359U/L 0.2~1.2mg/dL GOT:glutamic pyruvate transminase,ast:alanine aminotransferase, GPT:glutamic transaminase,alt:asparate aminotransferase, ALP:alkaline phosphatase, T-BIL:total bilirubin 当院では GOT,GPT で表示します 5

6 肝機能を確認する目的 1 肝機能障害のある方に禁忌または投与量の調節が必要になる薬が投与されている場合 2 副作用で肝機能障害が起きる場合 6

7 処方例 /10/2 服用開始 78 歳男性肝胆膵外科からの処方ウルソ錠 100mg 分 3 毎食後リーバクト配合顆粒 4.15g/ 包分 3 毎食後マイスリー錠 10mg 分 1 寝る前 6T 3 包 1T 90 日分 90 日分 30 日分 egfr:62.3, CRE:0.9, Cys-C:****, K:4.2, GOT:155 H, GPT:128 H, ALP:403 H, T-BIL:3.1 H, WBC:4.1, SEG: ****, ST: ****, HGB:12.0, PLT:177, CPK:199, TSH:****, A1C-NGSP:**** [2014/10/2] 7

8 患者さんへ確認〇〇さん最近お変わりはありませんか? 薬剤師眠れない時に睡眠薬を飲んでいるんだけど飲んだ翌朝も眠気が残っているんだよね患者さんマイスリーは超短時間型の睡眠薬のはず翌朝まで眠気が残ってしまうのは何が原因なのかしら? 薬剤師マイスリーの持ち越し効果? 8

9 マイスリーの添付文書禁忌重篤な肝障害のある患者 [ 代謝機能の低下により血中濃度が上昇し作用が強くあらわれるおそれがある ( 薬物動態の項参照 )] 9

10 肝障害についての添付文書での禁忌表現一覧肝障害肝機能障害慢性肝炎における肝機能障害中等度あるいは重度の腎障害高度の肝機能障害重篤な肝障害重篤な肝機能障害重度の肝障害患者重度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 C) 重度の肝機能障害 (Child-Pugh 分類クラス C の肝硬変に相当 ) 10

11 肝機能障害の grade は? Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 AST(GOT) >33-99 > > >660 ALT(GPT) > > > >840 ALP > > > >7180 T-BIL > > > >12 Grade1: 軽症 Grade2: 中等症 Grade3: 重症 Grade4: 生命を脅かす Grade5: 死亡 CTCAE version4.0 より Grade2 以下なので中等度の肝機能障害と考えることができる 11

12 マイスリーの添付文書薬物動態肝機能障害患者 ( 外国人データ ) 肝硬変患者 8 例にゾルピデム酒石酸塩錠 20mg を経口投与したところ同年齢の健康成人に比べて Cmax は 2.0 倍 AUC は 5.3 倍大きかった 3) ( 薬物動態の表表 2 参照 ) 12

13 睡眠薬短期作用型中期作用型一般名代謝肝障害に対する記載禁忌トリアゾラム CYP3A4 ゾルピデム酒石酸塩 CYP3A4,2C9,1A2 重篤な肝障害慎重投与肝障害又はその既往肝障害ゾピクロン CYP3A4,2C8 肝障害エスゾピクロン CYP3A4,2E1 肝機能障害ブロチゾラム CYP3A4 肝障害リルマザホン塩酸塩水和物ロルメタゼパム CYP3A4 肝障害グルクロン酸抱合肝障害フルニトラゼパム 2C19,3A4 肝障害治療薬マニュアル 2014 より抜粋改変 13

14 Child-Pugh スコアによる重症度分類項目肝性脳症スコア ( ポイント ) なし 1,2 度 ( 軽度 ) 3,4 度 ( 時々昏睡 ) 腹水なし少量中等量血清ビリルビン濃度 (mg/dl) <2 2~3 >3 血清アルブミン濃度 (g/dl) > ~3.5 <2.8 プロトロンビン時間 ( いずれかの指標で評価 ) 延長時間 ( 秒 ) <4 4~6 >6 活性値 (%) >70 40~70 <40 INR < ~2.3 >2.3 A:5~6( 軽度 ) B:7~9( 中等度 ) C:10~15( 重度 ) 14

15 ( 例 ) ベシケアの添付文書禁忌重度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 C)[ 血中濃度が過度に上昇するおそれがある用法及び用量に関連する使用上の注意 1. 中等度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 B) への投与は 1 日 1 回 2.5mg から開始し慎重に投与する投与量の上限は 1 日 1 回 5mg までとする軽度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 A) への投与は 1 日 1 回 5mg から開始し 15

16 肝機能を確認する目的 1 肝機能障害のある方に禁忌または投与量の調節が必要になる薬が投与れている場合 2 副作用で肝機能障害が起きる場合 16

17 処方例 /10/2 服用開始 60 歳男性代謝内科からの処方ユリノーム錠 50mg 分 1 朝食後 egfr:127.9, CRE:0.5, Cys-C:****, K:3.8, GOT:30, GPT:43, ALP:150, T-BIL:0.2, 1T 28 日分 WBC:3.8, SEG: ****, ST: ****, HGB:11.0, PLT:153, CPK:185, TSH:****, A1C-NGSP:**** [2014/7/15] ( 検査情報 ) ユリノーム錠 50mg 肝機能 ( GOT, GPT, ALP,T-BIL ) 17

18 警告ユリノームの添付文書 1. 劇症肝炎等の重篤な肝障害が主に投与開始 6 ヶ月以内に発現し死亡等の重篤な転帰に至る例も報告されているので投与開始後少なくとも 6 ヶ月間は必ず定期的に肝機能検査を行うことまた患者の状態を十分観察し肝機能検査値の異常黄疸が認められた場合には投与を中止し適切な処置を行うこと 2. 副作用として肝障害が発生する場合があることをあらかじめ患者に説明するとともに食欲不振悪心嘔吐全身倦怠感腹痛下痢発熱尿濃染眼球結膜黄染等があらわれた場合には本剤の服用を中止し直ちに受診するよう患者に注意を行うこと禁忌 1. 肝障害のある患者 18

19 処方例 2 の考え方処方が今回初だった場合継続 (6 ヶ月以内 ) だった場合継続 (6 ヶ月以上 ) だった場合 19

20 警告に記載されている要検査項目について医薬品名警告 ( 添付文書 ) パナルジンユリノームランマーク投与開始後 2 ヵ月間は原則として 2 週に 1 回血球算定 ( 白血球分画を含む ) 肝機能検査を行う投与開始後少なくとも 6 ヶ月間は必ず定期的に肝機能検査を行うこと本剤の治療開始後数日から重篤な低カルシウム血症があらわれることがあり死亡に至った例が報告されている本剤の投与に際しては頻回に血液検査を行い観察を十分に行うこと定期的にや頻回になど頻度が記載されていない場合は通院毎の検査を原則またいずれの場合も副作用の初期症状を患者に説明し早期発見をめざすことが重要 20

21 CPK Creatine Phosphokinase クレアチンホスホキナーゼ 21

22 CPK とは? 骨格筋や心筋の崩壊を反映して上昇する酵素当院基準範囲 : 男性 62~287U/L 女性 45~163U/L Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 男性 > > > >2870 女性 > > > >1630 CTCAE version4.0 より Grade1: 軽症 Grade2: 中等症 Grade3: 重症 Grade4: 生命を脅かす Grade5: 死亡 22

23 処方例 /10/2 服用開始 59 歳男性代謝内科からの処方リピディル錠 80mg 1T 分 1 朝食後 90 日分リバロOD 錠 1mg 1T 分 1 朝食後 90 日分 egfr:72.8, CRE:0.84, Cys-C:****,, K:4.2, GOT:22, GPT:14, ALP:173, T-BIL:0.5, WBC:5.8, SEG: ****, ST: ****, HGB:12.0, PLT:261 CPK:108L, TSH:****, A1C-NGSP:**** [2014/10/2] ( 検査情報 ) リピディル錠 80mg 腎機能 ( egfr, CRE, Cys-C ) 23

24 添付文書からの情報リピディルの添付文書禁忌 3. 中等度以上の腎機能障害のある患者 ( 目安として血清クレアチニン値が 2.5mg/dL 以上 )[ 横紋筋融解症があらわれることがある ] 原則禁忌 ( 次の患者には投与しないことを原則とするが, 特に必要とする場合には慎重に投与すること ) 腎機能に関する臨床検査値に異常が認められる患者に, 本剤と HMG-CoA 還元酵素阻害薬を併用する場合には, 治療上やむを得ないと判断される場合にのみ併用すること [ 横紋筋融解症があらわれやすい ] 24

25 薬剤性横紋筋融解症とは? 原因薬剤原因薬剤原因薬剤直接作用相互作用電解質異常筋痛筋力低下横紋筋壊死 CPK 血中へのミオグロビンなどの流出ミオグロビン尿腎障害 DIC 多臓器不全厚生労働省重篤副作用疾患別対応マニュアルより抜粋 25

26 早期発見のポイント自覚症状筋肉の痛み手足のしびれ尿の色が赤褐色になる手足に力が入らない全身がだるい臨床検査値 CPK 上昇腎機能障害 AST ALT LDH の上昇ミオグロビン尿 26

27 横紋筋融解症を起こしやすい医薬品 HMG-CoA 還元酵素阻害薬フィブラート系高脂血症治療薬ニューキノロン系抗生物質 ( 投与初期に起きやすい ) 抗精神病薬抗パーキンソン病治療薬麻酔薬筋弛緩剤低カリウム血症などの電解質異常をきたす医薬品 27

28 TSH Thyroid-stimulating hormone 甲状腺刺激ホルモン 28

29 TSH とは? 下垂体前葉から分泌され甲状腺ホルモン分泌を刺激する糖蛋白甲状腺に異常がある場合まず第一に測定される基準範囲 :0.35~4.94 µiu/ml 29

30 TSH の分泌制御視床下部 TRH 下垂体 + TSH 産生細胞 TSH T 3 T 4 末梢組織 + T 3 甲状腺 T 4 異常値の出るメカニズム第 5 版より抜粋 30

31 処方例 /10/2 服用開始 71 歳女性循環器内科からの処方アンカロン錠 100mg 1T 分 1 朝食後 30 日分 egfr:11.2, CRE:3.36, Cys-C:****, GOT:13, GPT:6 L, ALP:186, T-BIL:0.5, WBC:7.4, SEG: 72.4 H, ST: ****, HGB:9.9 L, PLT:226,K:5.0, CPK:****, TSH: H, A1C-NGSP:**** [2014/10/2] 31

32 アンカロンの添付文書構造式重要な基本的注意 (5) 甲状腺 1 錠 100mg 中にヨード 37mg 含有本剤はT 4 からT 3 への末梢での変換を阻害し甲状腺ホルモンの生合成と代謝に影響を及ぼすそのため甲状腺機能検査値についてはほぼ全例でT 3 が上昇するほか T 3 の低下 T 4 の上昇及び低下 TSHの上昇及び低下等があらわれることがある通常は甲状腺機能検査値が異常を示すだけであるが甲状腺機能亢進症又は低下症があらわれることがある甲状腺機能亢進症に伴い不整脈があらわれることがあるため十分注意すること 32

33 患者さんへ確認薬剤師 (TSH が高いな甲状腺の機能が低下しているということかな甲状腺機能低下の症状がないか確認してみよう ) 〇〇さん最近特に疲れやすいといった症状はないですか? 確かに最近ちょっと疲れやすくて家族にも元気がないよって言われているんです患者さん TSH も高いし甲状腺機能低下の症状も出ているので医師へ疑義照会してみよう薬剤師 33

34 疑義照会さんはアンカロンを継続されていますが TSH が上昇してきています倦怠感などの症状も出ているようなので確認をお願い致します薬剤師医師こちらでも検査値を確認しましたが甲状腺の機能が低下しているようですねアンカロンは中止することができないのでチラーヂン S を少量の 12.5µg から開始しましょう気づいてくれてありがとう 34

35 疑義照会後チラーヂン S 錠 25µg 0.5T 分 1 朝食後が追加となった 7 日分治療明確な基準は無いが TSH が 10~20μU/mL を超えるようであれば慎重にレボチロキシンナトリウム (L-T4 以下レボチロキシンと略 ) 補充を考慮する高齢者や心臓疾患などがある患者ではさらに少量 (12.5μg/ 日程度 ) より慎重に投与するアミオダロン自体が致死性難治性不整脈に使われること休止してもすぐに甲状腺への影響がなくなるわけではないこと等より継続使用されるのが通常である厚生労働省重篤副作用疾患別対応マニュアルより抜粋 35

36 服薬指導のポイント自覚症状 < 甲状腺の機能が低下した場合 > からだがだるい動作やしゃべり方が遅いむくみ寒がりになる < 甲状腺の機能が亢進した場合 > 甲状腺のはれ不眠体重が減る汗をかきやすい眼球突出胸がドキドキする手のふるえ 36

37 甲状腺機能低下症甲状腺機能低下亢進症を起こしやすい医薬品ヨード含有医薬品 ( アミオダロン含嗽剤造影剤など ) インターフェロン製剤炭酸リチウム甲状腺中毒症インターフェロン製剤ヨード含有医薬品 ( アミオダロン含嗽剤造影剤など ) 抗 HIV 薬甲状腺ホルモン製剤 37

38 HbA1c ヘモグロビン A1c 38

39 HbA1c とは? 平成 24 年に日本糖尿病学会 (JDS * ) より HbA1c 値を従来のJDS 値から国際標準とされる NGSP** 値へ変更になった NGSP 値 (%)=1.02 JDS 値 (%)+0.25% HbA1c(NGSP 値 ) HbA1c(JDS 値 ) 基準範囲 4.6~6.2% 4.3~5.8% コントロール目標値 <6.9% <6.5% *JDS:Japan Diabetes Society **NGSP:National Glycohemoglobin Standardization Program 39

40 処方例 /10/2 服用開始 51 歳女性精神科からの処方ジプレキサザイディス錠 5mg 1T 分 1 朝食後 14 日分 egfr:126.4, CRE:0.4, Cys-C:****, K:4.5, GOT:10, GPT:11, ALP:184, T-BIL:0.1, WBC:4.4, SEG: ****, ST: ****, HGB:11.0, PLT:222, CPK:****, TSH: ****, A1C-NGSP:5.5 [2014/10/2] 40

41 ジプレキサの添付文書警告 1. 著しい血糖値の上昇から糖尿病性ケトアシドーシス糖尿病性昏睡等の重大な副作用が発現し死亡に至る場合があるので本剤投与中は血糖値の測定等の観察を十分に行うこと 2. 投与にあたってはあらかじめ上記副作用が発現する場合があることを患者及びその家族に十分に説明し口渇多飲多尿頻尿等の異常に注意しこのような症状があらわれた場合には直ちに投与を中断し医師の診察を受けるよう指導すること禁忌糖尿病の患者糖尿病の既往歴のある患者 41

42 糖尿病の確認方法の一例現在または過去に糖尿病薬を使用していた NO HbA1C 6.5% NO 現在または過去に糖尿病と診断された YES YES 通常 HbA1C のみでは糖尿病とは診断できないが簡便なスクリーニングをするため HbA1C のみとした NO YES 調剤可能ジプレキサの禁忌項目にあてはまる可能性あり医師へ確認 42

43 PT-INR International Normalized Ratio プロトロンビン時間 ( 国際標準比 ) 43

44 PT-INR とは? 血液の凝固能を示す検査値 INR 値が高いほど凝固時間は延長している基準範囲 :0.86~1.06( 抗凝固薬服用していない場合 ) ワルファリンによって治療されている方の推奨されている INR は疾患によって目標値が異なるがの治療域が一般とされている 44

45 処方例 /10/2 服用開始 62 歳男性循環器内科からの処方ワーファリン錠 1mg 4T 分 1 朝食後 14 日分新アンカロン錠 100mg 2T 分 2 朝夕食後 14 日分 egfr:62.1, CRE:0.96, Cys-C:****, K:4.4, GOT:13, GPT:10, ALP:185, T-BIL:0.4, WBC:5.5, SEG: ****, ST: ****, HGB:12.0, PLT:220, CPK:****, TSH:****, A1C-NGSP:**** [2014/10/2] ( 検査情報 ) ワーファリン錠 1mg INR:1.96 H [2014/10/2] 45

46 アンカロンの添付文書より併用注意ワルファリンプロトロンビン時間の延長重大な又は致死的な出血が生じることが報告されているため抗凝血剤を 1/3~1/2 に減量しプロトロンビン時間を厳密に監視することアンカロンの半減期血漿からの消失半減期は 19~53 日と極めて長かった 46

47 疑義照会薬剤師本日アンカロンが追加になりましたがワーファリンの量が以前と同じ量です通常アンカロンを併用する場合はワーファリンの量を 1/3-1/2 に減量することが推奨されていますそうでしたねワーファリンの量を 1mg2T 分 1 朝へ変更をお願いします医師 47

48 出血傾向の症状手足に点状出血あおあざができやすい皮下出血鼻血過多月経歯ぐきの出血毎回 INR を確認するとともに患者に出血傾向の初期症状や出血したときの対処法を伝えることが大切 48

49 是非お問い合わせ下さい! 平日 8:30 17:15 医薬品情報室 ( ) それ以外の時間帯千葉大代表番号 ( ) 薬剤部当直にまわしてもらって下さい 49

スライド 1

スライド 1 平成 27 年度第 3 回薬剤師卒後教育研修講座年間テーマ地域の健康を支える薬剤師 ~ 処方監査のポイント ~ ( 主催 : 千葉大学医学部附属病院薬剤部大学院薬学研究院薬友会 ) 検査値を利用した処方監査 ( 肝機能その他編 ) 2015.6.20 千葉大学病院薬剤部山崎香織本日の内容当院における院外処方せんへの検査値表示方法 ( 復習 ) 症例肝機能血算その他 2 当院における院外処方せんへの

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