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あまめつねざき
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1 平成 27 年度第 3 回薬剤師卒後教育研修講座年間テーマ地域の健康を支える薬剤師 ~ 処方監査のポイント ~ ( 主催 : 千葉大学医学部附属病院薬剤部大学院薬学研究院薬友会 ) 検査値を利用した処方監査 ( 肝機能その他編 ) 千葉大学病院薬剤部山崎香織

2 本日の内容当院における院外処方せんへの検査値表示方法 ( 復習 ) 症例肝機能血算その他 2

3 当院における院外処方せんへの検査値表示方法 ( 復習 ) 3

4 千葉大学医学部附属病院 PHARMACEUTICAL SCI 診療科 :37 診療科病床数 :835 床外来患者数 : 約 2500 人 / 日外来処方せん ( 院外 ): 約 1000 枚 / 日 ( 院外率 99%) 入院処方せん : 約 400 枚 / 日 4

5 検査値シート [ 薬局用 ] 拡大します 5

6 固定検査値 (16 項目 ) 医薬品別検査値 6

7 処方箋に印字する検査値の基準固定検査値 AST ALT ALP T-BIL CRE egfr Cys-C K CPK WBC HGB PLT SEG ST TSH HbA1C 重篤副作用別対応マニュアル ( 厚労省監修 ) より自覚症状で早期発見できない副作用および自覚症状よりも先に臨床検査値が変動する副作用を対象とし早期発見と早期対応のポイントの項目に記載のある検査値医薬品別検査値 ( 全ての処方箋に共通の検査値を印字 ) 1 添付文書の禁忌警告に具体的に検査項目が記載されている薬剤 2 腎機能調節が必要な薬剤 7

8 肝機能 8

9 肝機能を評価するための主な検査項目検査項目臨床的意義当院の基準値 GOT (AST) GPT (ALT) ALP T-BIL 代表的な肝機能の指標肝細胞障害で血中に逸脱するが骨格筋心筋赤血球などの破壊でも上昇する肝細胞の破壊に伴い血中に逸脱する酵素 AST よりも肝に特異性が高く肝炎の病勢指標に用いられる肝障害胆汁うっ滞や骨疾患妊娠等で上昇を示す酵素ヘモグロビンやポルフィリン体の分解産物肝疾患の診断黄疸の鑑別に有用 13~33U/L 8~42U/L 115~359U/L 0.2~1.2mg/dL GOT:glutamic pyruvate transminase,ast:alanine aminotransferase, GPT:glutamic transaminase,alt:asparate aminotransferase, ALP:alkaline phosphatase, T-BIL:total bilirubin 当院では GOT,GPT で表示します 9

10 肝機能を確認する目的 1 肝機能障害のある方に禁忌または投与量の調節が必要になる薬が投与されている場合 2 副作用で肝機能障害が起きる場合 10

11 肝機能を確認する目的 1 肝機能障害のある方に禁忌または投与量の調節が必要になる薬が投与されている場合 2 副作用で肝機能障害が起きる場合 11

12 症例 1 70 代男性外科 2014/10/2 ウルソ錠 100mg 6T 分 3 毎食後 90 日分リーバクト配合顆粒 3 包分 3 毎食後 90 日分マイスリー錠 10mg 1T 分 1 寝る前 30 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) GOT GPT ALP T-BIL 155H 128H 403H 3.1H (2014/10/2) (2014/10/2) (2014/10/2) (2014/10/2) 12

13 保険薬局の窓口にて〇〇さん最近お変わりはありませんか? 薬剤師眠れない時に睡眠薬を飲んでいるんだけど飲んだ翌朝も眠気が残っているんだよね患者さんマイスリーは超短時間型の睡眠薬のはず翌朝まで眠気が残ってしまうのは何が原因なのかしら? 薬剤師マイスリーの持ち越し効果? 13

14 マイスリーの添付文書禁忌重篤な肝障害のある患者 [ 代謝機能の低下により血中濃度が上昇し作用が強くあらわれるおそれがある ( 薬物動態の項参照 )] 14

15 肝障害についての添付文書での禁忌表現一覧肝障害肝機能障害慢性肝炎における肝機能障害中等度あるいは重度の腎障害高度の肝機能障害重篤な肝障害重篤な肝機能障害重度の肝障害患者重度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 C) 重度の肝機能障害 (Child-Pugh 分類クラスCの肝硬変に相当 ) 15

16 肝機能障害の grade Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす GOT >660 GPT >840 ALP >7180 T-BIL >12 CTCAE version4.0 より抜粋一部改変 16

17 Child-Pugh スコアによる重症度分類項目肝性脳症スコア ( ポイント ) なし 1,2 度 ( 軽度 ) 3,4 度 ( 時々昏睡 ) 腹水なし少量中等量血清ビリルビン濃度 (mg/dl) <2 2~3 >3 血清アルブミン濃度 (g/dl) >3.5 プロトロンビン時間 ( いずれかの指標で評価 ) 2.8~ 3.5 <2.8 延長時間 ( 秒 ) <4 4~6 >6 活性値 (%) >70 40~70 <40 INR < ~ 2.3 >2.3 A:5~6( 軽度 ) B:7~9( 中等度 ) C:10~15( 重度 ) 17

18 ( 例 ) ベシケアの添付文書禁忌重度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 C)[ 血中濃度が過度に上昇するおそれがある用法及び用量に関連する使用上の注意 1. 中等度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 B) への投与は 1 日 1 回 2.5mg から開始し慎重に投与する投与量の上限は 1 日 1 回 5mg までとする軽度の肝機能障害患者 (Child-Pugh 分類 A) への投与は 1 日 1 回 5mg から開始し 18

19 症例 1 70 代男性外科 2014/10/2 ウルソ錠 100mg 6T 分 3 毎食後 90 日分リーバクト配合顆粒 3 包分 3 毎食後 90 日分マイスリー錠 10mg 1T 分 1 寝る前 30 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) GOT GPT ALP T-BIL 155H 128H 403H 3.1H (2014/10/2) (2014/10/2) (2014/10/2) (2014/10/2) 19

20 肝機能障害の grade は? Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす GOT >660 GPT >840 ALP >7180 T-BIL >12 CTCAE version4.0 より抜粋一部改変 Grade2 以下なので中等度の肝機能障害と考えることができる 20

21 マイスリーの添付文書薬物動態肝機能障害患者 ( 外国人データ ) 肝硬変患者 8 例にゾルピデム酒石酸塩錠 20mg を経口投与したところ同年齢の健康成人に比べて Cmax は 2.0 倍 AUC は 5.3 倍大きかった 3) マイスリー錠インタビューフォームより 21

22 睡眠薬短期作用型中期作用型一般名代謝肝障害に対する記載禁忌トリアゾラム CYP3A4 ゾルピデム酒石酸塩 CYP3A4,2C9,1A2 重篤な肝障害慎重投与肝障害又はその既往肝障害ゾピクロン CYP3A4,2C8 肝障害エスゾピクロン CYP3A4,2E1 肝機能障害ブロチゾラム CYP3A4 肝障害リルマザホン塩酸塩水和物ロルメタゼパム CYP3A4 肝障害グルクロン酸抱合肝障害フルニトラゼパム 2C19,3A4 肝障害治療薬マニュアル 2014 より抜粋改変 22

23 症例 2 70 代男性内科 2014/12/4 フェブリク錠 20mg 1T 分 1 朝 ( 食後 30 分 ) 84 日分リーバクト配合顆粒 3 包分 3 朝昼夕 ( 食後 30 分 ) 84 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) GOT GPT ALP T-BIL 170H 102H H (2014/12/4) (2014/12/4) (2014/12/4) (2014/12/4) 23

24 保険薬局よりフェブリク錠は肝障害のある方に慎重投与となっているので確認してほしいフェブリク錠の添付文書より使用上の注意 1. 慎重投与 ( 次の患者には慎重に投与すること ) (2) 肝機能障害のある患者 [ 使用経験が少なく安全性が確立していない ] 24

25 フェブリク錠の添付文書より 2. 特殊集団における薬物動態 (2) 肝機能低下患者軽度 (8 例 ) 及び中等度 (8 例 ) の肝機能低下患者 (Child-Pugh A B) にフェブキソスタット 80mg を 1 日 1 回朝食前に 7 日間反復経口投与したとき軽度肝機能低下群の投与後 7 日におけるフェブキソスタットの Cmax 及び AUC0,24hr は肝機能正常群 (11 例 ) と比較してそれぞれ 24 及び 30% 上昇したまた中等度肝機能低下群の Cmax 及び AUC0,24hr はそれぞれ 53% 及び 55% 上昇した ( 外国人のデータ ) 25

26 Child-Pugh スコアによる重症度分類項目肝性脳症スコア ( ポイント ) なし 1,2 度 ( 軽度 ) 3,4 度 ( 時々昏睡 ) 腹水なし少量中等量血清ビリルビン濃度 (mg/dl) <2 2~3 >3 血清アルブミン濃度 (g/dl) >3.5 プロトロンビン時間 ( いずれかの指標で評価 ) 2.8~ 3.5 <2.8 延長時間 ( 秒 ) <4 4~6 >6 活性値 (%) >70 40~70 <40 INR < ~ 2.3 >2.3 A:5~6( 軽度 ) B:7~9( 中等度 ) C:10~15( 重度 ) 26

27 肝機能障害の grade Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす GOT >660 GPT >840 ALP >7180 T-BIL >12 CTCAE version4.0 より抜粋一部改変 Child-Pugh スコアは A CTCAE の Grade は GOT のみ Grade3 その他は Grade1 27

28 当院 DI 室の対応肝機能の値は上昇傾向であったため医師に疑義照会し肝機能障害によりフェブリクの血中濃度が上昇する可能性あるため投与量の調節を行うことを提案尿酸値も 6.9mg/dL[ 基準値 :7.0 以下 ] と基準値内であり肝機能障害の原因がフェブリク錠であることも考えられたため一旦フェブリク錠は中止して様子をみることとなった 28

29 U/L その後の経過ザイロリックフェブリクへ変更フェブリク中止月 5 月 7 月 9 月 12 月 1 12 月 2 1 月 3 月 5 月 GOT(U/L) GPT(U/L) T-BIL(mg/dL) UA(mg/dL) mg/dl フェブリクを中止し肝機能は改善傾向だが尿酸値は上昇次回医師にフェブリクを低用量から再開またはザイロリックの追加を提案予定 29

30 フォローアップについて今回フェブリク錠を中止することで肝機能障害は改善されたしかし中止によって尿酸値は上昇した今後は尿酸値は検査値情報に表示していないため次回来局時に尿酸値の確認を DI 室にしていただくよう保険薬局の薬剤師の方へ伝える 30

31 肝機能を確認する目的 1 肝機能障害のある方に禁忌または投与量の調節が必要になる薬が投与れている場合 2 副作用で肝機能障害が起きる場合 31

32 症例 3 20 代男性内科 2014/11/21 ブイフェンド錠 50mg 6T 分 2 朝夕 ( 食後 2 時間 ) 30 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) GOT GPT ALP T-BIL 43 H H 0.9 (2014/11/5) (2014/11/5) (2014/11/5) (2014/11/5) 特に注意が必要な薬剤ブイフェンド錠 50mg 肝機能 [GOT GPT ALP T-BIL] 32

33 保険薬局より ALP が高値を示していますブイフェンド (VRCZ) が投与されていますが問題ありませんか? ブイフェンド錠の添付文書より警告 2. 重篤な肝障害があらわれることがあるので投与にあたっては観察を十分に行い肝機能検査を定期的に行うこと異常が認められた場合には投与を中止し適切な処置を行うこと 33

34 肝機能障害の grade は? Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす GOT >660 GPT >840 ALP >7180 T-BIL >12 γ -GTP >940 CTCAE version4.0 より抜粋一部改変 ALP γ -GTP が Grade3 の上昇 34

35 U/L 検査値の推移 VRCZ300mg 開始 ALP γ -GTP ともに上昇傾向!! /198 月 99/2 月 1 9/16 月 2 10/3 月 11/5 月 1 11/21 111/26 月 3 12/17 月 1/211 月 ALP γgtp 本日採血されていない! vrcz: ブイフェンド錠 ( ボリコナゾール ) 35

36 当院 DI 室の対応 VRCZ 開始後 ALP γ -GTP ともに 2-3 倍へ上昇しているため VRCZ による上昇が疑わしい値は上昇傾向であるが本日採血されていないことを医師へ伝えた患者さんは外来に戻り採血再度診察することとなったボリコナゾールは継続が必要なため VRCZは300mg 200mg(70%dose) へ減量となった 36

37 U/L その後の経過 6000 ウルソ追加 VRCZ300mg 開始 VRCZ200mg へ減量 /19 8 月 9/29 月 1 9/16 9 月 2 10/3 月 11/5 月 1 11/21 11/26 月 3 12/17 月 1/21 1 月 ALP γgtp VRCZ 減量しさらにウルソを追加することでデータは改善傾向だが薬局でのモニターを継続していただく 37

38 肝機能まとめ肝機能障害時の薬物の投与法は一定の見解が存在しない各薬剤の添付文書にも投与量や投与方法に関する十分な情報のない薬剤が多い肝機能障害時の薬剤の投与方法は個々の薬物症例に応じて有効で安全な薬物療法を支援する必要がある 38

39 血算 39

40 処方せんに表示される血液検査項目項目略語当院の基準値単位白血球数 WBC 4.0~9.0 x10 3 /μ L * SEG 好中球数 ST ヘモグロビン濃度 HGB 45~55 3~6 M:14.0~17.0 F:12.0~16.0 割合表示 (%) g/dl 血小板数 PLT 150~350 x10 3 /μ L 赤血球 RBC M:4.10~5.30 F:3.80~4.80 x10 6 /μ L SEG: 分節核球 ST : 杵状核球 M. Male ( 男性 ) F. Female ( 女性 )

41 当院薬剤部では以下の病態と検査値を重篤副作用疾患別対応マニュアル等を参考にして定義した用語貧血骨髄抑制骨髄機能低下汎血球減少再生不良性貧血無顆粒球症各検査項目の低下によって予測される病態病態貧血の定義厳密には循環血液量を測定するが臨床的にはHGB 濃度男 14 女 12g/dL 以下を貧血とする骨髄抑制とは好中球減少貧血血小板減少骨髄抑制と同義として扱う再生不良性貧血は末梢血での汎血球減少と骨髄の低形成を特徴とする症候群である汎血球減少 ( 上記参照 ) 無顆粒球症とは白血球のうち好中球が著しく減少する状態表示する検査項目 HGB WBC 好中球 HGB PLT 好中球

42 好中球とは? 白血球体内に侵入した細菌を貪食し分解を行う細胞好中球(30-70%) 顆粒球好酸球(0-5%) 好塩基球(0-2%) 単球(3-10%) リンパ球(20-50%)

43 好中球数を計算してみよう ( 例 ) WBC SEG ST (2015/6/20) (2015/6/20) (2015/6/20) 好中球数 =5.0X10 3 X ( )/100 =2500

44 血液検査の Grade は? Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす単位白血球減少 < < < /µl 好中球数減少 < < <500 - 貧血 ( 男性 ) ( 女性 ) < <8.0 生命を脅かす g/dl 血小板数減少 <75-50 <50-25 < /µl CTCAE v4.0 より抜粋一部改変

45 症例 4 60 代女性内科 2014/11/25 メルカゾール錠 5mg 3T 分 1 朝 ( 食後 30 分 ) 15 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) WBC SEG ST 3.8L 39.1L *** (2014/11/25) (2014/11/25) (2014/11/25) 特に注意が必要な薬剤メルカゾール錠 5mg 好中球 [WBC SEG ST] 45

46 保険薬局よりメルカゾールが処方されているが好中球数が 1400 台なので確認してほしいメルカゾールの添付文書より警告 1. 重篤な無顆粒球症が主に投与開始後 2 ヶ月以内に発現し死亡に至った症例も報告されている少なくとも投与開始後 2 ヶ月間は原則として 2 週に 1 回それ以降も定期的に白血球分画を含めた血液検査を実施し顆粒球の減少傾向等の異常が認められた場合には直ちに投与を中止し適切な処置を行うことまた一度投与を中止して投与を再開する場合にも同様に注意すること 46

47 無顆粒球症とは? 臨床検査上は顆粒球数がほぼ 0 あるいは 500/μ L 以下で基本的に赤血球数および血小板数の減少はない無顆粒球症好中球減少症主な原因薬剤抗甲状腺薬チクロピジンサラゾスルファピリジン H 2 ブロッカー NSAIDs 抗不整脈薬 ACE 阻害薬など厚生労働省重篤副作用疾患別対応マニュアルより抜粋 47

48 チェックポイント好中球数減少のgradeは? メルカゾールの開始時期は? 次回検査日は? 服薬指導のポイント 48

49 好中球数減少の Grade は? WBC SEG ST 3.8L 39.1L *** (2014/11/25) (2014/11/25) (2014/11/25) 好中球数 =WBCX10 3 X (SEG+ST)/100 = X39.1/100 = Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす単位好中球数減少 < < <500 - CTCAE v4.0 より抜粋一部改変

50 開始時期と次回検査値を確認メルカゾール錠の服用開始日の確認 2014 年 11 月 ~ 開始服用開始後 2 ヶ月以内であった 2 週間に1 回好中球を確認する必要あり次回検査日の確認処方日数も 15 日分であり次回検査も 2 週間後に行われる予定 50

51 当院 DI 室の対応好中球は減少傾向 (Grade2) だが 2 週間後も検査の予定あり医師のカルテにも無顆粒球症の初期症状が現れたら連絡と記載あり医師には疑義照会せず薬局で次回も好中球をモニターしていただき初期症状を再度患者さんに説明していただくこととした 51

52 服薬指導のポイントメルカゾールの無顆粒球症の 65% は服用開始後 2 ヶ月以内に起きている死亡例も報告されており早期発見が重要検査結果が正常値でも今後低下する可能性もあるため初期症状を患者さんに伝え何かあったら連絡するよう指導する初期症状 ; 突然の高熱寒気喉の痛み 52

53 警告に記載されている要検査項目について医薬品名警告 ( 添付文書 ) パナルジンユリノームランマーク投与開始後 2 ヵ月間は原則として 2 週に 1 回血球算定 ( 白血球分画を含む ) 肝機能検査を行う投与開始後少なくとも 6 ヶ月間は必ず定期的に肝機能検査を行うこと本剤の治療開始後数日から重篤な低カルシウム血症があらわれることがあり死亡に至った例が報告されている本剤の投与に際しては頻回に血液検査を行い観察を十分に行うこといずれの場合も副作用の初期症状を患者に説明し早期発見をめざすことが重要 53

54 症例 5 70 代女性外科 2015/1/25 フロモックス錠 100mg 3T 分 3 毎食後 5 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) WBC ST. SEG CRE egfr Cys-C *** L L H (2015/1/25) (2015/1/25) (2015/1/25) (2015/1/25) (2015/1/25) 特に注意が必要な薬剤フロモックス錠 100mg 腎機能 [egfr,cre,cys-c] 54

55 保険薬局より egfr25.5 フロモックス錠 100mg が 3T 分 3 で処方されている 2T 分 2 が適正な量なので確認してほしいフロモックス錠の添付文書より慎重投与 3. 高度の腎障害のある患者 ( 血中濃度が持続するので, 投与量を減らすか, 投与間隔をあけて使用すること ) CKD ガイドより Ccr(mL/ 分 ) 商品名 >50 10~50 <10 フロモックス 300mg~450mg 分 3 200mg 分 2 100~200mg 分 1~2 55

56 症例 5 70 代女性外科 2015/1/25 フロモックス錠 100mg 3T 分 3 毎食後 5 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) WBC ST. SEG CRE egfr Cys-C 0.7L L 1.59H 25.5 *** (2015/1/25) (2015/1/25) (2015/1/25) (2015/1/25) (2015/1/25) 好中球数 = (3+1)/100 =28 特に注意が必要な薬剤フロモックス錠 100mg 腎機能 [egfr,cre,cys-c] 56

57 症例 5 の背景化学療法施行中 ( パクリタキセル + シスプラチン + ベバシズマブ ) Grade4 の好中球数減少で化学療法中止体温 37.4 ノイトロジン 100µg 皮下注 + フロモックス内服開始の指示あり 57

58 発熱性好中球減少症発熱性好中球減少症 (Febrile Neutropenia : FN) 1. 発熱腋下温度で 37.5 以上 ( 口腔温度が 38.0 以上 ) 2. 好中球減少好中球数 <500/µL もしくは好中球数 <1000/µL で今後 48 時間以内に好中球数 <500µL の減少が予想される

59 FN は感染症エマージェンシー緑膿菌などのグラム陰性桿菌による感染症では適切な抗菌薬が投与開始されなかった場合の死亡率は 40% に達する * *Klastersky J:Am J Med 80(5C):2-12,1986 *Schimpff S,Satterlee W,Youmg VM,et al N Engl J Med 284(19): ,1971 FN を発症した患者さんで緑膿菌の敗血症を呈している場合治療を行わずにいると患者さんは数時間というスパンであっという間に亡くなってしまいます 59

60 Empiric therapy( 低リスク ) シプロキサン * 経口 1 回 400mg 1 日 2 回クラビット * 経口 1 回 500mg 1 日 1 回 ( 場合によって追加 ) オーグメンチン * 経口 1 回 250mg 1 日 4 回 ( アモキシシリンの量として ) *: 保険適応外引用 :JAID/JSC 感染症治療ガイド

61 当院 DI 室の対応 Grade4 の好中球減少があるため発熱時に服用する抗菌薬は緑膿菌をカバーできるクラビットが推奨されていることを医師に疑義照会フロモックスは削除腎機能障害 (egfr:25.5ml/min) もあるためクラビット錠 500mg 1T 分 1 朝 ( 食後 )1 日分クラビット錠 500mg 0.5T 分 1 朝 ( 食後 )4 日分へ変更となった 61

62 ポイント抗菌薬が処方されている場合は処方意図を患者の背景や検査値から読み取る癌患者さんは NSAIDs を併用している事が多い発熱がマスクされてしまう恐れあり好中球が低い時期はなるべく NSAIDs の効果が低下している時間帯に体温を測定してもらう 62

63 症例 6 60 代女性外科 2015/3/18 ティーエスワン配合 OD 錠 T20 4T 分 2 朝夕 ( 食後 30 分 ) 14 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) WBC SEG ST HGB PLT *** L L (2015/3/18) (2015/3/18) (***) (2015/3/18) (2015/3/18) 特に注意が必要な薬剤ティーエスワン配合 OD 錠骨髄抑制 [WBC SEG ST HGB PLT] 63

64 保険薬局より好中球数が約 800 と低値ティーエスワン配合 OD 錠が処方されているので確認してほしいティーエスワン配合 OD 錠の添付文書より禁忌 2. 重篤な骨髄抑制のある患者 [ 骨髄抑制が増強するおそれがある ] 64

WBC SEG ST 2.7L 29.2L *** 好中球の Grade は? (2015/3/18) (2015/3/18) (2015/3/18) 好中球数 =WBCX10 3 X (SEG+ST)/100 =2.7 10 3 X29.

65 WBC SEG ST 2.7L 29.2L *** 好中球の Grade は? (2015/3/18) (2015/3/18) (2015/3/18) 好中球数 =WBCX10 3 X (SEG+ST)/100 = X29.2/100 =788.4 Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす単位好中球数減少 < < <500 - CTCAE v4.0 より抜粋一部改変

66 症例 6 の背景ゲムシタビン (GEM)+ ティーエスワン (TS-1) 療法 2 投 1 休施行中 GEM GEM GEM GEM TS-1 TS-1 休薬 TS-1 TS-1 休薬 TS 1 を 2 週間分処方 TS 1 を 2 週間分処方来院し採血を行うのは基本的に GEM 投与日の DAY8 と 15 66

67 当院 DI 室の対応 TS-1 を服用するのは 1 週間後からであるが Grade3 の好中球減少があり次回の TS-1 服用開始前に採血はないので医師に疑義照会好中球減少があり GEM の投与は中止しているあと 1 週間もあれば好中球は上昇すると思うので調剤をお願いしますとの回答 67

68 好中球数の推移好中球数 Grade1 Grade2 Grade3 0 GEM の投与 TS-1 休 TS-1 休 TS-1 休 TS-1 休 TS-1 休 68

69 好中球数の推移好中球数 Grade1 Grade2 Grade TS-1 休 TS-1 休 TS-1 休 TS-1 休 TS-1 休好中球はDAY15に低下するが DAY1の予測値はほぼ1500 以上に 69 上昇している

70 骨髄抑制によって変化する検査値 WBC(SEG,ST) 減少感染を起こしやすくなる最低値は 1~2 週目 PLT 減少出血しやすく止血しにくい状態になる最低値は 2~3 週後 HGB 減少貧血が出現する数週 ~ 数ヶ月後に出現がん化学療法とケア Q&A~ ナーシングケア Q&A42 号 ~ より改変

71 CPK Creatine Phosphokinase クレアチンホスホキナーゼ 71

72 CPK とは? 骨格筋や心筋の崩壊を反映して上昇する酵素当院基準範囲 : 男性 62~287U/L 女性 45~163U/L Grade1 軽症 Grade2 中等症 Grade3 重症 Grade4 生命を脅かす男性 >2870 女性 >1630 CTCAE version4.0 より一部改変 72

73 症例 7 70 代男性内科 2014/10/30 リバロOD 錠 2mg 1T 分 1 朝 ( 食後 30 分 ) 60 日分ベザトールSR 錠 200mg 2T 分 2 朝夕 ( 食後 30 分 ) 60 日分検査値情報 ( 固定検査値より抜粋 ) CRE egfr Cys-C CPK *** 225 (2014/10/30) (2014/10/30) (2014/10/30) (2014/10/30) 特に注意が必要な薬剤ベザトール SR 錠 200mg 腎機能 [egfr,cre,cys-c] 73

74 保険薬局よりリバロ錠を服用している患者さんにベザトール SR が追加になった原則併用禁忌なので確認してほしいベザトール SR 錠の添付文書より原則禁忌腎機能に関する臨床検査値に異常が認められる患者に, 本剤と H MG-CoA 還元酵素阻害薬を併用する場合には, 治療上やむを得ないと判断される場合にのみ併用すること [ 横紋筋融解症があらわれやすい ] 74

75 薬剤性横紋筋融解症とは? 原因薬剤原因薬剤原因薬剤直接作用相互作用電解質異常筋痛筋力低下横紋筋壊死 CPK 血中へのミオグロビンなどの流出ミオグロビン尿腎障害 DIC 多臓器不全厚生労働省重篤副作用疾患別対応マニュアルより抜粋 75

76 横紋筋融解症を起こしやすい医薬品 HMG-CoA 還元酵素阻害薬フィブラート系高脂血症治療薬ニューキノロン系抗生物質 ( 投与初期に起きやすい ) 抗精神病薬抗パーキンソン病治療薬麻酔薬筋弛緩剤低カリウム血症などの電解質異常をきたす医薬品 76

77 早期発見のポイント自覚症状筋肉の痛み手足のしびれ尿の色が赤褐色になる手足に力が入らない全身がだるい臨床検査値 CPK 上昇腎機能障害 AST ALT LDH の上昇ミオグロビン尿 77

78 当院 DI 室の対応リバロ錠とベザトール SR 錠は腎機能障害がある場合は原則併用禁忌腎機能は現在のところ問題なし医師への疑義照会はせず念のため横紋筋融解症の初期症状を患者さんに説明していただき万が一何か症状がみられた場合はすぐに病院へ連絡していただく 78

79 まとめ今回いくつかの処方例をもとに肝機能血算 CPK に基づいた実践的な処方鑑査方法を紹介した検査値の確認と共に患者の症状の有無を確認すること副作用の初期症状を患者に説明し早期発見をめざすことが重要 79

80 是非お問い合わせ下さい! 平日 8:30 17:15 医薬品情報室 ( ) それ以外の時間帯千葉大代表番号 ( ) 薬剤部当直にまわしてもらって下さい 80

81 参考資料異常値の出るメカニズム第 6 版 ( 医学書院 ) 医師薬剤師のための医薬品副作用ハンドブック ( 日本臨牀社 ) 厚生労働省 HP 重篤副作用疾患別対応マニュアル

処方鑑査における検査値利用に関する勉強会（肝機能・その他）

処方鑑査における検査値利用に関する勉強会（肝機能・その他）処方鑑査における検査値利用に関する勉強会第 4 回 ( 肝機能その他 ) 2014.10.2 千葉大学病院薬剤部山崎香織 1 本日の内容肝機能 CPK Creatine Phosphokinase クレアチンホスホキナーゼ TSH Thyroid-stimulating hormone 甲状腺刺激ホルモン HbA1c グリコヘモグロビン A1c (NGSP* 値 ) PT-INR Ptothrombin