目 次 第 1 制度の概要 2 第 2 窓口での自己負担徴収の流れ 4 第 3 生活保護受給者等の取扱い 6 第 4 診療報酬請求について 7 第 5 管理票の記載について 11 第 6 他医療費助成制度との関係について 19 第 7 療養証明欄の記載について 21 資料 参考 1 指定難病一覧 2

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1 特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の 記載方法について ( 指定医療機関用 ) 平成 27 年 1 月

2 目 次 第 1 制度の概要 2 第 2 窓口での自己負担徴収の流れ 4 第 3 生活保護受給者等の取扱い 6 第 4 診療報酬請求について 7 第 5 管理票の記載について 11 第 6 他医療費助成制度との関係について 19 第 7 療養証明欄の記載について 21 資料 参考 1 指定難病一覧 23 参考 2 受給者証に記載される公費負担者番号一覧 24 様式 1 特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証 25 様式 2 自己負担上限額管理票 26 様式 3 医療費支給申請書兼口座振替依頼書 27 様式 4 医療費支給申請書兼口座振替依頼書 ( 経過措置用 ) 28 様式 5 介護給付費支給申請書兼口座振替依頼書 29 様式 6 軽症かつ高額用申請書兼療養証明書 30 様式 7 難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書 31 様式 8 軽症かつ高額の認定基準への照会について 32 制度全般 指定 : 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課疾病対策係東京都新宿区西新宿二丁目 8 番 1 号電話番号 03(5320)4471( 直通 ) 医療費等の請求 支払 : 東京都福祉保健局保健政策部医療助成課医療給付係電話番号

3 第 1 制度の概要 (1) 根拠法 難病の患者に対する医療等に関する法律 ( 平成 26 年法律第 50 号 以下 難病法 という ) (2) 給付対象者 ( 指定難病 (p3[ 用語解説 1] 参照 ) の患者 ) ア都内に住所を有し 難病法の指定難病にり患し その疾病の程度が認定基準に該当する方イ都内に住所を有し 難病法の指定難病にり患し 申請のあった月以前の12か月以内に当該の疾患に対する医療費総額について33,330 を超える月が既に3 回以上ある方 (3) 特定医療を提供する医療機関指定医療機関 (4) 給付内容ア総論 医療保険においては 認定された疾病及びその疾病に付随して発生する傷病に関する医療について 各種医療保険を優先適用し 原則 の自己負担額を控除した残額を給付します ただし 生活保護受給者世帯に属する者については 全額を特定医療費として給付します 介護保険においては 認定された疾病及びその疾病に付随して発生する傷病に係る介護保険適用の訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 介護療養施設サービス 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション及び介護予防居宅療養管理指導において 患者負担割合から自己負担額を控除した残額を給付します 医療保険の患者負担割合がもともとの者及び1 割の者の場合は それぞれの制度の負担割合が適用されます イ自己負担上限額 世帯の所得と疾病の状況等に応じて自己負担上限額が設定されます( 表 1) 入院 入院外の区別を設定せずに また複数の指定医療機関( 薬局 訪問看護ステーション等を含む ) の自己負担をすべて合算した上で自己負担上限額を適用することとなります 表 1 難病法に基づく特定医療費の自己負担上限額表 階層区分 実施機関番号 601 番 ( 原則 ) 実施機関番号 501 番 ( 1) 一般 高額かつ長期 人工呼吸器等 一般 現行の重症患者 装着者 人工呼吸器等装着者 生活保護 低所得 Ⅰ 2,500 2,500 2,500 低所得 Ⅱ 5,000 5,000 5,000 2,500 一般所得 Ⅰ 10,000 5,000 1,000 5,000 1,000 一般所得 Ⅱ 20,000 10,000 10,000 5,000 上位所得 30,000 20,000 20,000 入院時の食費 食事 ( 生活 ) 療養標準負担額を自己負担 食事療養標準負担額の 1/2 及び 生活療養標準負担額のうち食費の 1/2 を自己負担 注 1)( 1) 印は 平成 29 年 12 月 31 日までの経過的特例です 注 2) 同一世帯内に難病の特定医療費又は小児慢性特定疾病の医療費の給付の対象者が複数いる場合は 当該世帯内の対象患者を勘案して自己負担上限額の按分が行われるため 上記とは異なる自己負担上限額が受給者証に記載される場合があります 2

4 ウ入院時の食費等 入院時食事療養費に係る食事療養標準負担額は 指定難病の患者の負担とします もともと 指定難病の医療費助成の対象となる患者の生活療養費のうちの居住費部分については 医療保険での負担とされていることから 入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額については 食費部分のみが自己負担となり 現行の入院時食事療養標準負担額と同額となります エ経過的特例 ( 施行から3 年間 ( 平成 29 年 12 月 31 日まで )) 指定難病の患者が 難病療養継続者( 平成 26 年 12 月 31 日において特定疾患治療研究事業による医療に関する給付が行われるべき療養を受けていた者 ) の場合 一般所得 Ⅰ 一般所得 Ⅱ 上位所得 重症患者に該当する者は 自己負担上限額が軽減されます 入院時食事療養費に係る食事療養標準負担額及び入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額 ( 食費部分 ) の2 分の1を公費が負担します (5) 被交付証 医療受給者証 ( 様式 1 以下 受給者証 という ) (6) 公費負担番号 受給者証の公費負担者番号の法別番号は 54 になります 実施機関番号は 501 と 601 の2 種類です 実施機関番号 501 が付されている受給者証を所持している者は 平成 27 年 1 月 1 日から平成 29 年 12 月 31 日まで経過的特例の適用を受けることとします 表 2 受給者証に記載される公費負担者番号 法別番号都道府県番号実施機関番号検証番号 都道府県番号等は参考 2 参照 ( 用語解説 1) 指定難病 とは難病 ( 発病の機構が明らかでなく かつ 治療方法が確立していない希少な疾病であって 当該疾病にかかることにより長期にわたり療養を必要とすることとなるものをいう ) のうち 当該難病の患者数が本邦において 人口 ( 官報で公示された最近の国勢調査又はこれに準ずる全国的な人口調査の結果による人口をいう ) のおおむね千分の一程度に相当する数に達せず かつ 当該難病の診断に関し客観的な指標による一定の基準が定まっているものであって 当該難病の患者の置かれている状況からみて当該難病の患者に良質かつ適切な医療の確保を図る必要性が高いものとして 厚生労働大臣が厚生科学審議会の意見を聴いて指定するものを指定難病という (p23 参考 1 参照 ) ( 用語解説 2) 特定医療 とは 指定難病の患者に対し 指定医療機関が行う医療であって 指定難病及び当該指定難病に付随して発 生する傷病に関する医療をいう 3

5 第 2 窓口での自己負担徴収の流れ (1) 窓口での確認書類は 次のとおりです 被保険者証 受給者証 自己負担上限額管理票(p26 様式 2 以下 管理票 という ) その他の医療費助成の併用がある場合はその医療券 (2) 難病法に基づく医療費助成制度は 医療保険の医療費の患者負担割合が3 割負担の者 (70 歳未満及び70 歳以上で現役並み所得者 ) について負担に軽減する制度で 所得に応じて月額の自己負担上限額が設定されていますが 医療費の が自己負担上限額を超えない場合は 医療費の分を徴収することとなります (3) 平成 26 年度末に70 歳から74 歳であった者 ( 生年月日が昭和 19 年 4 月 1 日までの者 ( )) については 高齢者医療制度の負担軽減措置の対象となっています 75 歳になるまでの間 窓口負担が1 割となることから 自己負担上限額に達するまでは医療費総額の1 割を徴収し 管理票に記載することとなります ( ) 医療保険各法 ( 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) 第 7 条第 1 項に規定する医 療保険各法をいう 以下同じ ) の規定による被保険者又は被扶養者 ( 現役並み所得者を除く ) (4) 同一世帯内に複数の難病の特定医療費又は小児慢性特定疾病の医療費の給付の対象患者がいる 場合 世帯内の対象患者を勘案して自己負担上限額を按分することから 該当する者について は p2 の表 1 に記載している自己負担上限額とは異なる額が受給者証に記載されています (5) 複数の指定医療機関を受診 ( 2) した場合 自己負担額をすべて合算した上で自己負担上限額 を適用します 自己負担上限額は 入院 入院外を問わず合算することとなります ( 2) 病院 診療所における受療以外に 薬局での保険調剤 医療保険における訪問看護ステーションが行う訪 問看護及び介護保険における訪問看護等が含まれます (6) 入院時の食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を徴収した場合 当該患者負担額は 管理 票には記載しません また 実施機関番号 501 が付されている受給者証が提示された場合 食事療養標準負担額と生活療養標準負担額の食事分は 2 分の 1 の額を徴収します [ 解説 ] 実施機関番号 501 が付されている受給者証における窓口徴収額について 例 1 65 歳未満一般所得 例 2 65 歳未満低所得 260 1/2 5 食 = /2 5 食 =525 注 ) レセプトには食事 ( 生活 ) 療養標準負担額の全額 (1/2 にする前の金額 ) を記載します 4

6 (7) 管理票の提出を受けた指定医療機関は 当該患者から自己負担を徴収した際に日付 指定医療機関名 医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額 自己負担の累積額( 月額 ) を記載し 自己負担額徴収欄に印を押します なお 医療費総額については 特定医療に係る診療とそれ以外の診療に分かれる場合には 管理票には特定医療に係る医療費の総額のみを記載します ( 3) 指定難病の患者から自己負担を徴収する場合は 原則として 指定医療機関を受診した日に徴収することになりますが 訪問看護サービス等において 翌月に請求される場合は 受診した月の自己負担の累積額 ( 月末 ) を確認したうえで 患者から徴収し 受診した月のページの管理票に記載します ( 4) 患者からの徴収額に10 未満の端数がある場合には 四捨五入した額を自己負担額の欄に記載します (8) 自己負担の累積額 ( 月額 ) が自己負担上限額に達した時で 指定医療機関は所定欄に日付 医療機関名 確認印を押印してください 当該欄に医療機関名の記載のある管理票を所持している指定難病の患者からはすべての指定医療機関において当該月の間 自己負担の徴収を行わず公費負担となります なお 医療費総額については 更新時に新たな自己負担上限額を算定する根拠となるため 自己負担上限額に達した後も管理票への記載 押印に御協力をお願いします (9) 受給者証に記載されている高額療養費の所得区分をレセプトの特記事項の欄に記載することと します また 記載する略号については 診療報酬請求等の記載要領等について ( 昭和 5 1 年 8 月 7 日保険発第 82 号 ) によります (70 歳未満 ) 健康保険制度 国民健康保険制度 区分 標準報酬月額 83 万以上 旧ただし書所得 901 万超 ア 標準報酬月額 53 万 ~79 万 旧ただし書所得 600 万 ~901 万以下 イ 標準報酬月額 28 万 ~50 万 旧ただし書所得 210 万 ~600 万以下 ウ 標準報酬月額 26 万以下 旧ただし書所得 210 万以下 エ 低所得者 低所得者 オ (70 歳以上 ) 健康保険制度 国民健康保険制度 区分 標準報酬月額 28 万以上 課税所得 145 万以上 Ⅳ 標準報酬月額 26 万以下 課税所得 145 万未満 Ⅲ 低 Ⅱ 低所得 Ⅱ Ⅱ 低 Ⅰ 低所得 Ⅰ Ⅰ ただし 平成 27 年 12 月 31 日までは 保険者に対して行う照会等の結果を待たずに 受給 者証における医療保険の所得区分の記載欄を空欄として発券することも厚生労働省が認めてい るため その場合の高額療養費の算定基準額については次頁のとおり取り扱うこととします 5

7 70 歳未満の者 80,100 +( 医療費 -267,000 ) 1% 70 歳以上の者 ( 入院療養 ) 44, 歳以上の者 ( 外来療養 ) 12,000 また 平成 27 年 1 月 1 日から平成 27 年 12 月 31 日までの間 70 歳以上の現役並み所得者 ( 高齢受給者証又は後期高齢者医療受給者に負担割合 3 割 の記載がある者 ) の方や 医療機関に限度額適用認定証又は限度額適用 標準負担額減額認定証を受給者証と併せて提出した患者の方については 受給者証の適用区分欄が空欄であっても 当該限度額認定証等に記載されている所得区分を適用します 第 3 生活保護受給者等の取扱い (1) 自己負担上限額が0となる生活保護の所得区分の方が受診した際 療養の給付と食事療養費及び生活療養費が全て特定医療の対象となる場合は これらに係る費用は特定医療費として 10 割給付されるので 特定医療費単独の請求とします 特定医療の対象外の医療を含む場合には 特定医療費に係る公費欄には特定医療費の給付対象となる数 ( 金額 ) を記載し 生活保護に係る公費欄には特定医療費の対象とならない数 ( 金額 ) を記載します (2) 生活保護移行防止措置として自己負担上限額の減免を受けた者についても 食事療養標準負 担額及び生活療養標準負担額分が特定医療の支給対象となりえます 詳細は御問合せください ( 用語解説 3) 生活保護受給者等の所得区分 生活保護 について 生活保護受給者とは: 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) に規定する被保護者 所得区分は 生活保護 というカテゴリーに入り 自己負担上限額は0となります 中国残留邦人等の滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律 ( 平成 6 年法律第 30 号 ) による支援給付を受けている方も この 生活保護 の区分となります 生活保護移行防止措置対象者: 生活保護法の 要保護者 や中国残留邦人等の滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による 支援給付を必要とする状態にある者 で 本来の自己負担上限額を適用すると 保護又は支援給付を必要とする状態となってしまいますが より負担の低い所得区分を適用すれば生活保護や支援給付を必要としなくなる方のことを示しています 6

8 第 4 診療報酬請求について 本事例のほか 診療報酬の請求にあたっては 診療報酬請求等の記載要領等について ( 昭和 51 年 8 月 7 日保険発第 82 号 ) に基づいて記載してください (1) 療養の給付 欄について 特定医療費に係る公費欄の負担金額 ( 自己負担額 ) については必ず記載します 事例 1 一般の健康保険の加入者 (3 割 ) 入院外の場合 入院外医療費 5,000 特定医療費 ( 低所得者 Ⅰ; 負担上限月額 2,500 ) 保 請求 決定負担金額 療養の給付 険公費 1 公費 2 5,000 2,500 高額療養費 公費負担数 公費負担数 7 割 50,000 35,000 ( 医療保険 ) 3 割 15,000 12,500 ( 特定医療費 ) 2,500 ( 患者自己負担 ) 療養の給付の請求 医療保険 50,000 7 割 =35,000 特定医療費 50,000 3 割 -2,500 ( 公費 1)=12,500 患者自己負担額 2,500 7

9 事例 2 70 歳以上 ( 誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の者 ) の者 ( ) 外来の場合 入院外医療費 5,000 特定医療費 ( 低所得者 Ⅰ; 負担上限月額 2,500 ) 保 請求 決定負担金額 療養の給付 険公費 1 公費 2 5,000 8,000 2,500 高額療養費 公費負担数 公費負担数 8 割 50,000 40,000 ( 医療保険 ) 療養の給付の請求 医療保険 50,000 8 割 =40,000 高額療養 50,000-8,000 =2,000 特定医療費 8,000-2,500 ( 公費 1)=5,500 患者自己負担額 2,500 10,000 2,000 ( 高額療養 ) 8,000 5,500 ( 特定医療費 ) 2,500 ( 患者自己負担 ) 事例 3 70 歳以上から 75 歳未満 ( 軽減特例措置対象者 ) の外来の場合 入院外医療費 5,000 特定医療費 ( 一般所得者 Ⅱ; 負担上限月額 10,000 ) 保 請求 決定負担金額 療養の給付 険公費 1 公費 2 5,000 10,000 高額療養費 公費負担数 公費負担数 8 割 50,000 40,000 ( 医療保険 ) 1 割 10,000 5,000 ( 指定公費 ) 1 割 5,000 ( 患者自己負担 ) 療養の給付の請求 医療保険 50,000 8 割 =40,000 指定公費 50,000 1 割 = 5,000 患者自己負担額 50,000 1 割 = 5,000 8

10 事例 4 後期高齢者医療の加入者 (1 割 ) 外来の場合 入院外医療費 5000 特定医療費 ( 低所得者 Ⅰ; 負担上限月額 2,500 ) 保 請求 決定負担金額 療養の給付 険公費 1 公費 2 5,000 2,500 高額療養費 公費負担数 公費負担数 9 割 50,000 45,000 ( 医療保険 ) 1 割 療養の給付の請求 医療保険 50,000 9 割 =45,000 特定医療費 50,000 1 割 -2,500 ( 公費 1)=2,500 患者自己負担額 2,500 5,000 2,500 ( 特定医療費 ) 2,500 ( 患者自己負担 ) (2) 食事 生活療養費 欄について食事療養標準負担額については 特定医療費の支給対象外であるため 公費 1の標準負担額の欄は 0 です ただし 実施機関番号 501 番の受給者証の所持者については 平成 29 年 12 月 3 1 日まで経過的特例が適用され 食事療養標準負担額の1/2 及び生活療養標準負担額の食費分の1 /2を公費が負担するため 請求レセプト上は公費負担 1の標準負担額の欄に食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を記載します ( 生活療養標準負担額の居住費分は 医療保険で負担します ) ア. 経過的特例の適用者の場合 ( 実施機関番号 501 番 ) 入院医療費 20,000 特定医療費 ( 一般所得者 Ⅱ; 負担上限月額 10,000 ) 入院日数 15 日 一般の健康保険加入者 (3 割 ) 療養の給付 保 険公費 1 公費 2 請求 20,000 決定負担金額 10,000 食事 生活療養費 保 険公費 1 公 費 2 回請求 決定 ( 標準負担額 ) 45 28,800 11,700 回 45 28,800 11,700 回 実施機関番号 501 の者は経過的特例の適用のため 標準負担額の 1/2 を公費で負担することになりますが レセプト上は標準負担額の全額を記載してください 9

11 1 療養の給付 7 割 200, ,000 ( 医療保険 ) 3 割 60,000 50,000 ( 特定医療費 ) 10,000 ( 患者負担 ) 2 入院時食事療養費 28,800 28,800-11,700 =17,100 ( 医療保険 ) 11,700 5,850 ( 特定医療費 ) 5,850 ( 患者自己負担 ) 療養の給付の請求 (1) 療養の給付 (2) 入院時食事療養費 医療保険 医療保険 200,000 7 割 =140,000 28,800-11,700 =17,100 特定医療費 特定医療費 200,000 3 割 -10,000( 公費 1)=50,000 11,700 1/2=5,850 患者自己負担額 患者自己負担額 10,000 5,850 イ. 経過的特例の適用外の者 ( 実施機関番号 601 番 ) 入院医療費 20,000 特定医療費 ( 一般所得者 Ⅱ; 負担上限月額 20,000 ) 入院日数 15 日 一般の健康保険加入者 (3 割 ) 入院時食事療養費の食事療養標準負担額については 特定医療の給付対象外であるため 公費欄 の食事療養に関する請求と標準負担額の欄に 0 を記載します 療養の給付 保 険公費 1 公費 2 請求 20,000 決定負担金額 20,000 食事 生活療養費 保 険公費 1 公 費 2 45 回 回 0 請求 28,800 0 決定 ( 標準負担額 ) 11,700 0 回 1 療養の給付 7 割 200, ,000 ( 医療保険 ) 3 割 60,000 40,000 ( 特定医療費 ) 20,000 ( 患者自己負担 ) 2 入院時食事療養費 28,800 28,800-11,700 =17,100 ( 医療保険 ) 11,700 ( 患者自己負担 ) 療養の給付の請求 (1) 療養の給付 (2) 入院時食事療養費 医療保険 医療保険 200,000 7 割 =140,000 28,800-11,700 =17,100 特定医療費 200,000 3 割 -20,000 ( 公費 1)=40,000 患者自己負担額 患者自己負担額 20,000 11,700 10

12 第 5 管理票の記載について 記載例 1 70 歳未満の者 ( 患者負担 3 割の場合 ) 自己負担上限額 ; 一般所得 Ⅰ(10,000 ) 一般の健康保険加入者 ( 窓口負担 3 割 ) ア 1 月 5 日 病院 ( 総医療費 1,500 ) 医療費のが自己負担上限額 1 万を下回っているため 患者からは分を徴収します 7 割 15,000 10,500 ( 医療保険 ) 3 割 4,500 1 割 1,500 ( 特定医療費 ) 3,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 15,000 3,000 3,000 印 イ 1 月 5 日 薬局 ( 総医療費 500 ) 上記アと同様に患者からは分を徴収する 7 割 5,000 3,500 ( 医療保険 ) 3 割 1,500 1 割 500 ( 特定医療費 ) 1,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 15,000 3,000 3,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 4,000 印 11

13 ウ 1 月 20 日 病院 ( 総医療費 2,500 ) 上記アと同様に患者からは分を徴収します 7 割 25,000 17,500 ( 医療保険 ) 3 割 7,500 2,500 ( 特定医療費 ) 5,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 15,000 3,000 3,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 4,000 印 1 月 20 日 病院 25,000 5,000 9,000 印 1 割 エ 1 月 20 日 薬局 ( 総医療費 1,000 ) 自己負担額の累積額が 9,000 のため 負担上限月額 1 万との差額である 1,000 を患者が 負担します 3,000 (3 割 )-1,000 ( 患者負担 )=2,000 ( 特定医療費 ) 7 割 10,000 7,000 ( 医療保険 ) 3 割 3,000 2,000 ( 特定医療費 ) 1,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票 受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 15,000 3,000 3,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 4,000 印 1 月 20 日 病院 25,000 5,000 9,000 印 1 月 20 日 薬局 10,000 1,000 10,000 印 上記のとおり月額自己負担上限額に達しました 自己負担上限額に達する際に自己負担を徴収した医療機関が記載する 日付指定医療機関名確認印 1 月 20 日 薬局 印 12

14 オ 1 月 31 日 病院 ( 総医療費 1,500 ) 自己負担額の累積額が 10,000 のため 負担上限月額に達しているおり 患者の自己負担は生じ ませんが 負担上限額に達した後に指定医療機関を受診した場合は 医療費総額を記載します 7 割 15,000 10,500 ( 医療保険 ) 3 割 4,500 ( 特定医療費 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票 受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 15,000 3,000 3,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 4,000 印 1 月 20 日 病院 25,000 5,000 9,000 印 1 月 20 日 薬局 10,000 1,000 10,000 印 1 月 31 日 病院 15,000 印 上記のとおり月額自己負担上限額に達しました 日付指定医療機関名確認印 1 月 20 日 薬局 印 自己負担上限額に達した後も受診した際には 御協力いただける場合は 医療費総額のみ記載 押印し その他の欄は斜線を引いてください 記載例 2 70 歳以上 ( 平成 26 年 4 月 1 日以降に 70 歳に達した場合 ) の者 自己負担上限額 ; 一般所得 Ⅰ(10,000 ) 国民健康保険加入者 ( 患者負担 ) ア 1 月 5 日 病院 ( 総医療費 2,000 ) 医療費のが自己負担上限額 1 万を下回っているため 患者からは分を徴収します 8 割 20,000 16,000 ( 医療保険 ) 4,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票 受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 4,000 4,000 印 13

15 イ 1 月 5 日 薬局 ( 総医療費 500 ) 上記アと同様に 患者からは分を徴収します 8 割 5,000 4,000 ( 医療保険 ) 1,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票 受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 4,000 4,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 5,000 印 ウ 1 月 20 日 病院 ( 総医療費 2,000 ) 上記アと同様に 患者からは分を徴収します 8 割 20,000 16,000 ( 医療保険 ) 4,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 4,000 4,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 5,000 印 1 月 20 日 病院 20,000 4,000 9,000 印 エ 1 月 20 日 薬局 ( 総医療費 1,000 ) 自己負担額の累積額が 9,000 のため 負担上限月額 1 万との差額である 1,000 を患者が負担します 2,000 ( )-1,000 ( 患者負担 )=1,000 ( 特定医療費 ) 8 割 10,000 8,000 ( 医療保険 ) 2,000 1,000 ( 特定医療費 ) 1,000 ( 患者負担 ) 14

16 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 4,000 4,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 5,000 印 1 月 20 日 病院 20,000 4,000 9,000 印 1 月 20 日 薬局 10,000 1,000 10,000 印 上記のとおり月額自己負担上限額に達しました 自己負担上限額に達する際に自己負担を徴収した医療機関が記載 日付指定医療機関名確認印 1 月 20 日 薬局 印 オ 1 月 31 日 病院 ( 総医療費 1,500 ) 自己負担額の累積額が 10,000 のため 負担上限月額に達しており 患者の自己負担は生じません 負担上限額に達した後に指定医療機関を受診した場合で 御協力いただける場合は 医療費総額を記載します 8 割 15,000 12,000 ( 医療保険 ) 3,000 ( 特定医療費 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 10,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 4,000 4,000 印 1 月 5 日 薬局 5,000 1,000 5,000 印 1 月 20 日 病院 20,000 4,000 9,000 印 1 月 20 日 薬局 10,000 1,000 10,000 印 1 月 31 日 病院 15,000 印 上記のとおり月額自己負担上限額に達しました 日付指定医療機関名確認印 1 月 20 日 薬局 印 自己負担上限額に達した後も受診した際には 医療費総額のみ記載 押印し その他の欄は斜線をひきます 15

17 記載例 3 75 歳以上の者 自己負担上限額 ; 低所得 Ⅱ(5,000 ) 後期高齢者医療加入者 ( 患者負担 1 割 ) ア 1 月 5 日 病院 ( 総医療費 2,000 ) 医療費の 1 割が自己負担上限額 5,000 を下回っているため 患者からは1 割分を徴収し 管理票上には徴収額 2,000 を記載します 9 割 20,000 18,000 ( 医療保険 ) 1 割 2,000 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 5,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 2,000 2,000 印 イ 1 月 5 日 薬局 ( 総医療費 1,500 ) 自己負担上限額の累積額 2,000 と月額自己負担上限額 5,000 の差額が 3,000 であり 医療費の1 割が自己負担上限額の差額 3,000 を下回っているため 患者からは1 割分を徴収し 管理票上には徴収額 1,500 を記載します 9 割 15,000 13,500 ( 医療保険 ) 1 割 1,500 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 5,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 2,000 2,000 印 1 月 5 日 薬局 15,000 1,500 3,500 印 16

18 ウ 1 月 20 日 病院 ( 総医療費 1,200 ) 自己負担上限額の累積額 3,500 と月額自己負担上限額 5,000 の差額が 1,500 であり 医療費の1 割 (1,200 ) と上記の差額 1,500 に 300 の差額が生じるため 患者からは1 割分を徴収し 管理票上には徴収額 1,200 を記載します 9 割 12,000 10,800 ( 医療保険 ) 1 割 1,200 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 5,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 2,000 2,000 印 1 月 5 日 薬局 15,000 1,500 3,500 印 1 月 20 日 病院 12,000 1,200 4,700 印 エ 1 月 20 日 薬局 ( 総医療費 1,000 ) 自己負担上限額の累積額と月額自己負担上限額の差額が 300 であるため 患者からは差額分の 300 を徴収し 医療費の1 割 (1,000 ) から徴収した 300 の差額の 700 を特定医療が負担し 管理票上には徴収額 300 を記載します 1,000 (1 割 )-300 ( 患者負担 )=700 ( 特定医療費 ) 9 割 10,000 9,000 ( 医療保険 ) 1 割 1, ( 特定医療費 ) 300 ( 患者自己負担 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票 受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 5,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 2,000 2,000 印 1 月 5 日 薬局 15,000 1,500 3,500 印 1 月 20 日 病院 12,000 1,200 4,700 印 1 月 20 日 薬局 10, ,000 印 上記のとおり月額自己負担上限額に達しました 自己負担上限額に達する際に自己負担を徴収した医療機関が記載 日付指定医療機関名確認印 1 月 20 日 薬局 印 17

19 オ 1 月 31 日 病院 ( 総医療費 1,500 ) 自己負担上限額の累積額が 10,000 のため 負担上限月額に達しており 患者の自己負担は生じません その後に指定医療機関を受診し 御協力いただける場合は 医療費総額を記載します 9 割 15,000 13,500 ( 医療保険 ) 1 割 1,500 ( 特定医療費 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票 受診者名 受給者番号 月額自己負担上限額 5,000 日付指定医療機関名医療費総額 (10 割分 ) 自己負担額自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 1 月 5 日 病院 20,000 2,000 2,000 印 1 月 5 日 薬局 15,000 1,500 3,500 印 1 月 20 日 病院 12,000 1,200 4,700 印 1 月 20 日 薬局 10, ,000 印 1 月 31 日 病院 15,000 印 上記のとおり月額自己負担上限額に達しました 自己負担上限額に達した後も受診した際には 医療費総額を記載 押印し その他の欄は斜線を引きます 日付指定医療機関名確認印 1 月 20 日 薬局 印 18

20 第 6 他医療費助成制度との関係について (1) 特定医療 ( 難病 ) と他医療費助成制度の併用がある場合これらの併用に関しては 優先順位を次のように取り扱います 医療保険 > マル長 ( 特定疾病療養受療証 ) > 国制度 ( 法 ) 小児慢性疾患 52 > 国制度 ( 法 ) 特定医療 ( 難病 ) 54 > マル都 ( 難病 ) 83 > マル障 80 マル親 81 マル乳 マル子 88 注 ) 自立支援医療全般 ( 更生医療 15 育成医療 16 精神通院医療 21 ) と難病 54 の給付調整は行いません (2) 具体的な取扱方法 障心身障害者医療費助成制度 ( マル障 ) 法別番号 80 親ひとり親家庭等医療費助成制度 ( マル親 ) 法別番号 81 乳乳幼児医療費助成制度 ( マル乳 ) 法別番号 88 子義務教育就学児医療費助成制度 ( マル子 ) 法別番号 88 との併用 (3 併 ) 特定医療 ( 難病 )( 第 1 公費 ) との併用におけるマル障 マル親 マル乳 マル子 ( 第 2 公費 ) の助成方法は次のとおりとなります ア一部負担金の徴収方法 ( 特定医療 ( 難病 )54 とマル障課税者 80136*** マル親課税者 81136***) 特定医療 ( 難病 ) で一部負担額が発生する場合に 一部負担額から医療費総額の1 割 ( ただし 当該受診の特定医療 ( 難病 ) の自己負担額まで ) を控除した額をマル障 マル親に請求します 事例 特定医療( 難病 ) 歳未満の者 ( 患者負担 3 割の場合 ) 自己負担上限額 ; 低所得 Ⅱ(5,000 ) 一般の健康保険加入者 ( 窓口負担 3 割 ) マル障 マル親の自己負担額 :1 割 特定医療 ( 難病 ) の一部負担額をマル障 マル親が助成します ただし 医療費総額の1 割 ( 当 該受診の際の特定医療 ( 難病 ) の自己負担額まで ) は自己負担となります ( ) 診療日 医療費 医療保険 特定医療 ( 難病 ) マル障 ( 課税 ) マル親( 課税 ) 総額 保険給付 一部負担 助成 一部負担 助成 一部負担 考え方 1 日目 22,000 15,400 6,600 2,200 4,400 2,200 2,200 1 割負担 2 日目 10,000 7,000 3,000 2, 割のうち難病上限まで 3 日目 20,000 14,000 6,000 6, 日目 50,000 35,000 15,000 15, 合計 102,000 71,400 30,600 25,600 5,000 2,200 2,800 特定医療 ( 難病 ) の自己負担上限額管理票にはこの金額を記載 実際の窓口徴収額 19

21 参考 従前の難病医療費助成制度 (51) の取扱い 収 ) 難病の上限額に月の累計で達するまで 1 割を徴収 ( 難病助成の一部負担額が発生しない場合でも徴 難病 51 自己負担上限額 5,500 の例 ( ) 診療日医療費医療保険難病マル障 ( 課税 ) マル親( 課税 ) 総額保険給付一部負担助成一部負担助成一部負担考え方 1 日目 22,000 15,400 6,600 1,100 5,500 3,300 2,200 1 割負担 2 日目 10,000 7,000 3,000 3, ,000 1,000 3 日目 20,000 14,000 6,000 6, ,000 2,000 4 日目 50,000 35,000 15,000 15, 合計 102,000 71,400 30,600 25,100 5, ,500 1 割負担 ( 難病上限額まで達していないため ) 1 割負担 ( 難病上限額まで達していないため ) 1 割のうち難病上限額 5,500 までの残額 イ入院時食事療養標準負担額の取扱い ( 特定医療 ( 難病 ) とマル障 マル親 マル乳 マル子 ) 特定医療 ( 難病 ) は 医療費の一部負担額と入院時食事療養標準負担額を区分して助成するた め マル障 マル親 マル乳 マル子は 特定医療 ( 難病 ) の医療費の一部負担額 ( 自己負担上 限額管理票で管理する額 ) を助成対象とします ただし マル障 マル親 マル乳 マル子は 入院時食事療養標準負担額は助成対象外です 特定医療 ( 難病 ) の一部負担額 ( 限度額まで ) 医療費 特定医療 ( 難病 ) マル乳等助成 ( マル障 親課税は 1 割自己負担 ) 食事療養費 食事療養標準負担額 特定医療 ( 難病 ) で経過措置のみ 1/2 助成 参考 従前の難病医療費助成制度 (51) の取扱い難病は医療費の一部負担額と食事療養標準負担額を区分せず助成していたため マル乳等は難病の一部負担額から食事療養標準負担額の相当額を控除して助成 ( マル障は従前から法制化後の取扱い ) 医療費 < 難病助成 > マル乳等 助成 難病の一部負担額 ( 限度額まで ) 食事療養標準負担額 < 自己負担 > 食事療養費 食事療養標準負担額 < 難病助成 > ( 注 ) マル親 ( 課税者 ) は 1 割自己負担 ( 限度額あり )+ 食事負担額相当額を控除して助成 各種医療費助成制度の詳細につきましては 下記ホームページをご参照ください 東京都福祉保健局トップ 分野からのご案内 医療 保健 医療助成 担当 東京都福祉保健局保健政策部医療助成課助成係電話 ( マル障担当 ) ( マル親乳子担当 )

22 第 7 療養証明欄の記載について (1) 償還払いに係る療養証明欄の記載について特定医療の受給者が 都に医療費助成の申請を行ってから受給者証が手元に届くまでの間などに支払った医療費のうち特定医療の対象となるものは 患者の支給申請に基づき 特定医療に係る医療費から自己負担額を控除したものを都が償還払いします その際 医療費支給申請書兼口座振替依頼書 ( 原則用 ) ( 様式 3) 医療費支給申請書兼口座振替依頼書 ( 経過措置用 ) ( 様式 4) 又は 介護給付費支給申請書兼口座振替依頼書 ( 様式 5) に医療機関等の記載による療養証明が必要となります 御協力をお願いいたします 証明を求められた際は 受給者証の有効期間や病名等を確認の上 当該疾病にかかる医療費助成の部分のみについて記載をしてください なお 次のアからウまでの場合については 無効又は患者の不利益となりますので証明をしないでください ア医療機関等において 特定医療の助成分を公費併用レセプトなどで請求した場合イ医療機関等で徴収した金額が 患者の自己負担上限月額を超えない場合ウ医療機関等における証明料金が特定医療の助成額を上回ってしまう場合 (2) 医療費助成の認定にかかる療養証明欄の記載について p2 第 1 制度の概要 に示す給付対象者のうち (2) イの対象となる方については 認定審査にあたり 医療機関による療養証明書 (( 様式 6) 又は ( 様式 7)) が必要となりますので 御協力をお願いします 証明を求められた際は 次のア又はイのうち短い方の期間 ( 算定根拠となる期間 ) において 当該疾病にかかった医療費総額の記載をしてください 様式 6の場合は 患者の方に 軽症かつ高額の認定基準への照会について ( 様式 8) をお渡ししておりますので 御参照ください ア申請のあった月から 12 か月前までの期間 イ申請のあった月から当該疾病の発症年月 ( 指定医の診断による発症年月 ) なお 次の場合は 御本人に御確認をお願いします 当該難病にかかる医療費総額が33,330 を超える月が算定根拠となる期間のうちに3か月以上ない場合 他の医療機関でかかった医療費と合算した場合 33,330 を超える見込みがあるか 21

23 (3) 医療費助成の自己負担上限月額の算定にかかる療養証明欄の記載について特定医療の受給者の自己負担上限月額は 医療保険の世帯単位ごとに その世帯等の所得を把握して設定します しかし 一般所得 Ⅰ 以上で 高額な医療が長期的に継続する方については 自己負担上限月額を軽減する仕組みがあり そのために総医療費の額について 医療機関による療養証明書 ( 様式 7) が必要となります 御協力をお願いします 証明を求められた際は 次の期間 ( 算定根拠となる期間 ) において 当該疾病にかかった医療費総額が50,000 を超える月が年間 6か月以上ある場合に その記載をしてください ア受給者証の有効期間 なお 自己負担限度額管理票にて上記の内容が証明されている場合については 記載しないで ください 22

24 参考 1 23

25 参考 2 受給者証に記載される公費負担者番号一覧 1 経過的特例の適用を受ける者 都道府県名 法別番号 都道府県番号 実施機関番号 検証番号 都道府県名 北海道 滋賀県 青森県 京都府 岩手県 大阪府 宮城県 兵庫県 秋田県 奈良県 山形県 和歌山県 福島県 鳥取県 茨城県 島根県 栃木県 岡山県 群馬県 広島県 埼玉県 山口県 千葉県 徳島県 東京都 香川県 神奈川県 愛媛県 新潟県 高知県 富山県 福岡県 石川県 佐賀県 福井県 長崎県 山梨県 熊本県 長野県 大分県 岐阜県 宮崎県 静岡県 鹿児島県 愛知県 沖縄県 三重県 法別番号 都道府県番号 実施機関番号 検証番号 2 上記 1 以外の者 都道府県名 法別番号 都道府県番号 実施機関番号 検証番号 都道府県名 北海道 滋賀県 青森県 京都府 岩手県 大阪府 宮城県 兵庫県 秋田県 奈良県 山形県 和歌山県 福島県 鳥取県 茨城県 島根県 栃木県 岡山県 群馬県 広島県 埼玉県 山口県 千葉県 徳島県 東京都 香川県 神奈川県 愛媛県 新潟県 高知県 富山県 福岡県 石川県 佐賀県 福井県 長崎県 山梨県 熊本県 長野県 大分県 岐阜県 宮崎県 静岡県 鹿児島県 愛知県 沖縄県 三重県 法別番号 都道府県番号 実施機関番号 検証番号 24

26 様式 1 第 9 号様式 ( 第 11 条関係 ) ( 表 ) 特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証 公費負担者番号 受給者番号 * * * * * * * 受診者 住所東京都新宿区西新宿 氏名東京太郎男生年月日昭和 ** 年 * 月 * 日生 保護者 ( 受診者が 18 歳未満の場 合 ) 住所 氏名 続柄 疾病名 保険者番号 * 適用区分 有効期間 負担上限月額 名称 平成 27 年 1 月 1 日から平成 27 年 11 月 30 日 10,000 東京都の指定した医療機関 指定医療機関 所在地名称所在地名称 所在地 高額長期 重症認定 軽症者 呼吸器等 同一世帯 上記のとおり 認定する 平成 26 年 12 月 22 日 東京都知事 印 ( 日本工業規格 A 列 5 番 ) 25

27 様式 2 第 12 号様式 ( 第 14 条関係 ) 受診者名 平成 年 2 月分自己負担上限額管理票 東京太郎 受給者番号 ****** 自己負担上限月額 10,000 ( ) 日付 ( 指定 ) 医療機関名 医療費介護サービス費総額 (10 割分 ) 自己負担額 利用者負担額 自己負担の累積額 ( 月額 ) 徴収印 2 月 2 日 A 病院 10,000 2,000 2,000 A 2 月 9 日 B 薬局 20,000 4,000 6,000 B 2 月 20 日 C 診療所 8,000 1,600 7,600 C 2 月 28 日 D 訪問看護ステーション 50,000 2,400 10,000 D 上記のとおり自己負担上限月額に達しました 日付 ( 指定 ) 医療機関名 確認印 2 月 28 日 D 訪問看護ステーション D ( 日本工業規格 A 列 5 番 ) 26

28 様式 3 第 16 号様式 ( 第 20 条関係 ) 医療費支給申請書兼口座振替依頼書 ( フリカ ナ ) 患者氏名 受給者証番号 負担者番号 1 3 受給者番号 生年月日 年月日生 申請額 1( ) -2( ) = 金融機関 * * コード 0 1 医療機関等の窓口でお支払いになった金額 1のうち 高額療養費に相当する部分は東京都から支給されません 2 高額療養費は 御加入の健康保険等から支給されます 3 高額療養費は 患者又は申請者が 別途 御加入の健康保険に請求する必要があります 請求方法については 健康保険証等の交付元にお問い合わせください 振 ( 込申先請口者座 ) フリガナ 口座 名義 銀行信用組合信用金庫農協 支店 出張所 支店番号 患者との続柄 預金 種別 申請者住所 1 普通 2 当座 3 貯蓄 口座番号 郵便番号 ( ) 印電話番号 ( ) ( 注 ) 患者が未成年の場合は 保護者が申請者になってください * 欄は 記入しないでください 太枠の中は 必ず記入してください 口座名義のフリガナは 金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください 患者が未成年の場合を除き 患者本人の口座を指定してください 患者本人 以外の口座を指定する場合は 委任状 ( 裏面を参照ください ) が必要です 診療調剤 年 年 年 年 年 年 上記のとおり申請します なお 支給決定額は 上記の口座にお振り込みください 東京都知事殿 年月 月 月 月 月 月 月 保険種別 国保 (1) 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 国保 (1) 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 国保 (1) 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 国保 (1) 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 国保 (1) 1 割入院 (1) 日 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 国保 (1) 社保 (2) 後期 (3) 合 負担区分 1 割 3 割調剤 (4) 1 割入院 (1) 3 割調剤 (4) 1 割入院 (1) 3 割調剤 (4) 1 割入院 (1) 日 3 割調剤 (4) 3 割調剤 (4) 1 割入院 (1) 日 3 割 計 入院外来別調剤入院 (1) 外来 (2) 調剤 (4) 療養証明欄 日数 日 日 日 1 診療 調剤費 こちら側は 患者及び申請者が記入してください こちら側は 受診した病院や保険薬局等で証明を受けてください 診療調剤 数 2 年月日 自 己 負 担 上 限 月 額 備考 限度額適用認定証等が提示されていた場合は 所得区分 ( ア イ ウ エ オ Ⅰ Ⅱ) を備考欄に記載してください 受給者証に表示されている自己負担上限月額を記入してください 都の助成対象医療費を上記のとおり領収しました 年 月 日 医科 歯科 調剤 看護 医療機関等コード 医療機関名 所 在 地 施 設 名 管理者名 担当者名 ( 所属課 ) 電 話 印 ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 27

29 様式 4 附則別記様式 ( 附則第 8 項関係 ) 医療費支給申請書兼口座振替依頼書 ( 経過措置用 ) ( フリカ ナ ) 患者氏名 受給者証番号 負担者番号 1 3 受給者番号 生年月日 年月日生 申請額 1( ) -2( ) = 金融機関 * コード * 0 1 医療機関等の窓口でお支払いになった金額 1のうち 高額療養費に相当する部分は東京都から支給されません 2 高額療養費は 御加入の健康保険等から支給されます 3 高額療養費は 患者又は申請者が 別途 御加入の健康保険に請求する必要があります 請求方法については 健康保険証等の交付元にお問い合わせください 銀行信用組合支店預金 1 普通振 2 当座 ( 信用金庫農協支店 出張所番号種別 3 貯蓄込申 口座番号 先請 フリガナ 患者との続柄 申請者住所 郵便番号 ( ) 口者 口座 座 ) 名義 印 電話番号 ( ) ( 注 ) 1 患者が未成年の場合は 保護者が申請者になってください 2 * 欄は 記入しないでください 3 太枠の中は 必ず記入してください 4 口座名義のフリガナは 金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください 5 患者が未成年の場合を除き 患者本人の口座を指定してください 患者本人以外の口座を指定する場合は 委任状 ( 裏面を参照ください ) が必要です 診療調剤 年 年 年 年 年 年 上記のとおり申請します なお 支給決定額は 上記の口座にお振り込みください 東京都知事殿 年月 月 月 月 月 月 月 保険種別 負担区分 入院診療 調剤費診療外来別日数調剤食事療養 生活療養標準負担額 調剤 国保 (1) 1 割 入院 (1) 日 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 3 割 調剤 (4) 食 生 国保 (1) 1 割 入院 (1) 日 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 3 割 調剤 (4) 食 生 国保 (1) 1 割 入院 (1) 日 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 3 割 調剤 (4) 食 生 国保 (1) 1 割 入院 (1) 日 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 3 割 調剤 (4) 食 生 国保 (1) 1 割 入院 (1) 日 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 3 割 調剤 (4) 食 生 国保 (1) 1 割 入院 (1) 日 社保 (2) 外来 (2) 後期 (3) 3 割 調剤 (4) 食 生 1 合 計 食事療養費標準負担額又は生活療養標準負担額 ( 食費のみ ) の5 割が助成対象になります 都の助成対象医療費を上記のとおり領収しました 年月日 医科 歯科 調剤 看護 療養証明欄 こちら側は 患者及び申請者が記入してください こちら側は 受診した病院や保険薬局等で証明を受けてください 数 2 自 己 負 担 上 限 月 額 医療機関等コード 年月日 備考 限度額適用認定証等が提示されていた場合は 所得区分 ( ア イ ウ エ オ Ⅰ Ⅱ) を備考欄に記載してください 受給者証に表示されている自己負担上限月額を記入してください 医療機関名 所 在 地 施 設 名 管理者名 担当者名 ( 所属課 ) 電 話 印 ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 28

30 様式 5 第 17 号様式 ( 第 20 条関係 ) 患者氏名 ( フリカ ナ ) 介護給付費支給申請書兼口座振替依頼書 受給者証番号 負担者番号 1 3 受給者番号 生年月日 年月日生 申請額 1( ) -2( ) = 金融機関 * コード * 3 1 介護サービス事業者へお支払いになった金額 1のうち 高額介護サービス費に相当する部分は東京都から支給されません 2 高額介護サービス費は 御加入の介護保険 ( お住まいの区市町村 ) から支給されます 3 高額介護サービス費は 患者又は申請者が 別途 介護保険に請求する必要があります 請求方法については 介護保険証の交付元 ( お住まいの区市町村の介護保険主管課 ) にお問い合わせください 振 ( 込申先請口者座 ) フリガナ 口座 名義 銀行 信用組合 信用金庫 農協 支店 出張所 支店番号 印 患者との続柄 預金 種別 申請者住所 1 普通 2 当座 3 貯蓄 口座番号 郵便番号 ( ) 電話番号 ( ) ( 注 ) 1 * 欄は 記入しないでください 2 太枠の中は 必ず記入してください 3 口座名義のフリガナは 金融機関の通帳に登録したとおりに記入してください 4 患者本人の口座を指定してください 患者本人以外の口座を指定する場合は 委任状 ( 裏面を参照ください ) が必要です 上記のとおり申請します なお 支給決定額は 上記の口座にお振り込みください 東京都知事殿 介護給付費利用者負担額証明欄 年月日 こちら側は 患者及び申請者が記入してください こちら側は 介護サービス事業者から証明を受けてください 介護年月 負担区分 施設単位数公費対象別実日数利用者負担額自己負担上限月額備考在宅単価単位数 年月年月 1 割 1 割 施設 (1) 在宅 (2) 施設 (1) 在宅 (2) 日日 単位単位 受給者証に表示されている自己負担上限月額を記入してください 年月 1 割 施設 (1) 在宅 (2) 日 単位 年月 1 割 施設 (1) 在宅 (2) 日 単位 年月 1 割 施設 (1) 在宅 (2) 日 単位 年月 1 割 施設 (1) 在宅 (2) 日 単位 合 計 1 2 上記のとおり領収しました 医科 歯科 調剤 看護 年月日 事業所コード ( 医療保険 ) サービス事業者名 所 在 地 施 設 名 管理者名 担当者名 ( 所属課 ) 電 話 印 ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 29

31 様式 6 軽症かつ高額用申請書兼療養証明書 東京都知事殿 ( 軽症かつ高額照会用 ) 年月日付で照会を受けた軽症かつ高額の認定基準については 下記のとおり回答します ( 下の にチェックしてください ) 申請しません 該当ありません 下記のとおり申請いたします 年月日 住所 氏名 生年月日 年 月 日 印 難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書 疾病名 算定根拠期間年月日から年月日までの間 1 診療 調剤 年月介護給付 2 診療 調剤等費の医療費総額 ( ) 備考 年年年年 月月月月 合 計 1 患者の方がお持ちの 軽症かつ高額の認定基準への照会について の要件 ( 算定根拠期間 ) を参照 2 難病の医療費助成制度の給付対象となる介護保険サービスのみ 上記のとおりの医療費総額であることを証明します 年 月 日 医療機関名 所在地施設名管理者名担当者名 ( 所属課 ) 電話 医療機関の方へ : この証明書は 難病の医療費助成制度の対象となる疾病にり患した患者の方に対して 一定以上の医療費総額がかかっていることを確認するための書類です 難病の医療費助成の支給要件 である診断基準を満たし 重症度分類を満たさない方で 月ごとの当該難病にかかる医療費総額が 33, 330 を超える月が3か月以上ある方については 支給認定を行うこととしています 別紙 9 難病医療費助成の対象となる医療 介護保険サービスにかかる費用のみ記載ください 印 30

32 様式 7 氏名 難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書 生年月日 疾病名 算定期間年月日から年月日までの間 診療 調剤 年月介護給付 年 月 診療 調剤等費の医療費総額 ( ) 備考 年年年年年 月月月月月 合 計 難病の医療費助成制度の給付対象となる介護保険サービスのみ 上記のとおりの医療費総額であることを証明します 年月日 医療機関名 所在地施設名管理者名担当者名 ( 所属課 ) 電話 医療機関の方へ : この証明書は 難病の医療費助成制度の対象となる疾病にり患した患者の方に対し て一定以上の医療費総額がかかっていることを確認するための書類です 1 難病の医療費助成の支給要件である診断基準を満たし 重症度分類を満たさない方で 月ごとの当該 難病にかかる医療費総額が 33,330 を超える月が申請日以前の 12 か月のうちの期間に 3 か月 以上ある方は 支給認定を行います 2 既に認定された方で 月ごとの当該難病にかかる医療費総額が 5 万を超える月が 申請しようとす る月以前の 12 か月のうちの期間に 6 か月以上ある方で 現在一般所得 Ⅰ 以上の方は 自己負担上限 月額が軽減されることがあります 様式難病医療費助成の対象となる医療 介護保険サービスにかかる費用のみ記載ください 8 印 31

33 様式 8 ( 住所 ) ( 氏名 ) 様 軽症かつ高額の認定基準への照会について 年月日付で申請された医療費の助成については 疾病の症状の程度が特定医療費の対象となる程度ではないと判定されました ただし 下記の要件を満たす場合は 軽症かつ高額 の対象者として認定の可能性があります 下記の期限までに必要な書類を提出してください なお 要件を満たさない場合には 太線内のみを御自身で記入の上御提出ください 医療機関に作成いただく必要はありません 1 対象者及び疾病名氏名 記 様 先の申請について 右のとおり照会いたします ご不明なは下記の問合せ先にお願いします 年月日 問い合わせ先 東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課難病認定係電話 03(5321)1111 内 電話 03(5320)4472( 直通 ) 疾病名 2 要件 ( 算定根拠期間 ) 申請した疾病の一月の医療費総額 が 33,330 を超えた月が年月 1 日から年月末日までに3か月以上ある 医療費総額とは 自己負担分だけではなく 医療保険者の負担部分も含み ます 3 必要書類軽症かつ高額用申請書兼療養証明書 ( 同封の紙 ) 1 の要件を満たす場合のみ医療機関に作成を依頼してください 医療機関に作成依頼する場合は この通知も提示してください 本証明の作成費用は 医療費助成の対象とはなりません あ 4 提出期限年月日 5 提出方法次の担当まで御郵送ください 東京都新宿区西新宿 東京都庁第一本庁舎 23 階東京都福祉保健局保健政策部疾病対策課難病認定係 32