では実際の産婦人科学会のガイドラインのシューマでございますが左側の白い四角のところに適応疾患が書いてありますが適応がありますと患者さんの状態として全身状態の良好持続出血がない体重 45kg以上採血時 Hb 値 10g/dL 以上を目安としております先ほどの自己血採血の自己血学会ガイド

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もりよりそめや
7 years ago
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1 Q2 貯血式自己血の産科領域における適応疾患は? 東京都立墨東病院輸血科藤田浩それでは 2 題目貯血式自己血の産科領域における適応疾患は? についてお話いただきます産科の危機的出血ではガイドラインが作成されるなどして注目されていますが産科領域での自己血も最近増えてきていますまた産科では特別な配慮をして自己血を採らなければいけない事情もありガイドラインの中でも触れられていますがそのような点も含めてご発表をお願いしたいと思います東京都立墨東病院輸血科の藤田浩先生ですが最近都立病院の中で精力的に輸血医療に携わっている先生ですどうぞよろしくお願いいたします墨東病院藤田です産科疾患適応に関しましては昨年の日本産婦人科学会及び関連団体から出されました産科危機的出血ガイドラインにその適応疾患が記載されておりましてそれを参考にしていただきたいと思いますその内訳は 1つはまれな血液型 2つ目は大量出血のリスクが高い疾患となっております大量出血のリスクが高い疾患と申しますと産科疾患の中では前置胎盤低置胎盤が多くを占めておりますその他巨大子宮筋腫合併帝王切開既往癒着胎盤の疑い羊水過多巨大児誘発分娩多胎などでございます右のスライドには前置胎盤を示してありますけれども正常では胎盤は子宮口子宮の出口のところに付着するものではなくてそれをふさぐように胎盤が付着する位置異常を一番右側のように全前置胎盤部分的辺縁的に付着しているものが部分あるいは辺縁的付着と呼ばれています低置胎盤というものはいろいろな定義がありますが子宮口から2cm 以内に付着しているものを低置胎盤と定義されておりますスライド 1 平成 23 年 10 月 8 日第 10 回東京都輸血療法研究会スライド 2 東京都立墨東病院輸血科藤田浩大量出血をきたす可能性がある産科疾患産科危機的出血ガイドラインより貯血式自己血採血の適応大量出血のリスクが高い疾患前置胎盤低置胎盤巨大子宮筋腫帝王切開既往癒着胎盤疑い羊水過多巨大児誘発分娩多胎まれな血液型前置胎盤の分類正常部分前置胎盤全前置胎盤 25

2 では実際の産婦人科学会のガイドラインのシューマでございますが左側の白い四角のところに適応疾患が書いてありますが適応がありますと患者さんの状態として全身状態の良好持続出血がない体重 45kg以上採血時 Hb 値 10g/dL 以上を目安としております先ほどの自己血採血の自己血学会ガイドラインでは11g/dLとなっておりますけれども妊婦の場合は生理的貧血等がございましてその基準が1 少なくなっているのが特徴でありますそれを満たしますと妊娠 28 週を目安に鉄剤が投与され出産予定日の5 週前から貯血を開始いたします一回の採血量は200 ~ 400mL 施設によって 300mLという施設もありますけれども当院では 400mL 採っております採血の前中後のバイタルサインに注意し先ほどの説明にありましたように血管迷走神経反射の有無に注意配慮いたします最後にこの産科のガイドラインの特徴であります採取時にはノンストレステストを実施することが望ましいと記載されておりますノンストレステストというのは胎児心拍監視のことで胎児の心拍をモニタリングしながら採血を行うということが望ましいと明記されておりますその後日本輸血学会の東北支部例会で発表されたものですけれども自己血貯血時の血管迷走神経反射にともなって胎児除脈を合併した症例が報告されております今日急きょその胎児心拍をつけましたが別の方ですがこの方もVVRを起こしまして血圧が回復した30 秒後に子宮収縮とともに胎児心拍が 150から70 80に低下したもので 3 分ほどでもとに戻った例です以上産科的な疾患摘要とその安全性に関する手順についてご説明いたしましたスライド 3 スライド 4 ノンストレステスト (NST) 自己血貯血時に血管迷走神経反射と胎児徐脈を合併した 1 症例藤島直仁ら日本輸血細胞治療学会雑誌 56 (5):

3 それに関しまして当院の事例をご紹介しながらその疾患について適応安全性について考えてみたいと思います当院の事例ではガイドラインの前と後で比較しておりますまず採血する前にヘモグロビン値を比較しましたけれども両者ともヘモグロビン10.6g/dL でガイドライン施行後の採血ヘモグロビン値に関する条件は変わっておりませんスライド 5 産科危機的出血ガイドラインの影響 (1) 採血前ヘモグロビン値ガイドラインの採血前ヘモグロビン値 :Hb 10g/dL 以上 2005 年 8 月年 3 月ガイドライン後 2010 年 4 月年 7 月採血前 Hb(g/dL) 10.6± ±0.07 ただ変わったことはガイドライン適応疾患を明確にしていただいたことによって赤字に示されているように子宮筋腫合併と双胎双子の割合が3~4% だったのが両方とも20% に増加している点が挙げられますもちろん前置胎盤低置胎盤はパーセンテージでは下がっているようにみえますけれども症例数の関係で多い疾患の位置はゆるがないことになっておりますスライド 6 産科危機的出血ガイドラインの影響 (2) 適応疾患の占める割合前置胎盤低置胎盤まれな血液型癒着胎盤子宮筋腫合併双胎その他 57% 13% 8% 4% 4% 3% 11% ガイドライン後 35% 13% 3% 0% 21% 23% 8% これは後の月平均の症例数および採血数を示しております先程の発表では自己血の症例数が減っているということでありますけれども産婦人科のガイドラインが出て以降は当院では他の疾患の採血数は減ってきているのですけれども産科的な疾患は増加しております近隣の産婦人科医院から双子といえば自己血に適応例えば例を出しますとそのようなことで紹介患者数が増えてまいりまして月平均でいきますと症例数で双子になっているのは4 人採血数が約 4 回というのが6 回と増加しているのがわかりますスライド 7 産科危機的出血ガイドラインの影響 (3) 症例数採血回数月次症例数 2005 年 8 月年 3 月ガイドライン後 2010 年 4 月年 7 月月次症例数 2.0± ±0.6* *:p<0.05 vs. 月次採血数 2005 年 8 月年 3 月ガイドライン後 2010 年 4 月年 7 月 *:p<0.05 vs. 月次採血数 3.6± ±0.9* 27

4 スライド 8 採血場所もノンストレステストを行うということもありまして従来輸血科のドナーチェアーで採っていたものを病室のベッドで採ることになりま産科危機的出血ガイドラインの影響 (4) 血管迷走神経反応使用数した往診で採血するようになっております血管迷走神経反応使用単位数 / 採血単位数比左側には血管迷走神経反応の発症率をみたものですけれどもドナーチェアーでみますとむしろ姿勢が固定されてしまうこともありまして0.5% 病室に伺うことによってガイドライン後は101 回の採血の事例ですけれども0% となっております採血姿勢採血場所採血後補液血管迷走神経反応半座位輸血科有 0.5% 1/207 ガイドライン後臥位病室有 0% 0/101 使用単位数 / 採血単位数 0.79±0.03 ガイドライン後 0.68±0.05* *:P=0.07 もう 1 つ産科の自己血の問題点としましては廃棄血が比較的この疾患に比べて多いということが挙げられますけれどもの場合は採血単位数対使用単位数の比は 0.8 程度 2 割ぐらい廃棄があることがあるですがガイドライン後は 0.7 若干増えておりますこの内訳は双胎等で使われずにすんだということで例に挙げられるように他の疾患でも使わずにすんだという例が比較的多いことでありますスライド 9 同種血の使用はどうなのか? ということでこれも試験例ですけれども約 5 年間の症例で158 例の胎盤位置異常で貯血群と非貯血群それぞれ前置胎盤と低置胎盤のような胎盤の位置異常について同種血併用率使用率をみたものでありますどちらの胎盤位置異常も非貯血群ですと16.7% から24% 同種血を輸血していることがわかります逆に裏返してみると 70から80% は輸血しないですんでいるということも意味しますこれに対して貯血群はそれに比べて同種血輸血併用率が低いのですけれども中には低置胎盤が前置胎盤より多く同種血をしているという実態もありましてなかなか同じ胎盤異常でも同種血を併用する臨床的な意味合いというものはなかなか単純では理解できない部分があると考えております同種血使用前置胎盤貯血群非貯血群低置胎盤貯血群非貯血群同種血使用率 1.2%(1/86) 24%(12/50) 6.2%(1/16) 16.7%(1/6) 平成 17 年 8 月 - 平成 23 年 7 月までに当院で手術を受けた胎盤位置異常連続 158 例 ( 前置胎盤 136 例低置胎盤 22 例 ) を対象非貯血例では貯血例に比較して同種血使用率は高い非貯血例は警告出血があり緊急手術例が多い 28

5 適応疾患というのは産婦人科学会等で定められているものがありましてまれな血液型大量出血のリスクの高い疾患がございます全身状態が良好で Hb10g/dL ノンストレステストを実施しながら採血することが求められておりますその中で自己血廃棄症例や同種血併用例の検証が今後とも必要で適応疾患別の総貯血量の明記がないことがどれくらい採っていいかということも定められておりませんし採血の姿勢臥位がいいか側臥位がいいかということも VVRの発症を抑制する立場から今後検討していかなければいけないことだろうと思っております以上ですスライド 10 まとめガイドラインに沿った適応疾患を選択する大量出血のリスクが高い疾患前置胎盤低置胎盤巨大子宮筋腫帝王切開既往癒着胎盤疑い羊水過多巨大児誘発分娩多胎まれな血液型全身状態良好持続出血なし採血前 Hb 10 g/dl 以上体重 45kg 以上 NST 実施採血自己血廃棄症例や同種血併用例の検証が必要適応疾患別総貯血量が明記がない藤田先生ありがとうございました産科疾患での貯血式自己血についてガイドラインのご紹介から先生の施設での実際のやり方などを簡潔にお示しいただきましたではフロアーの方からご質問ありますでしょうか? では私の方から質問をさせていただきます先生の施設では採血姿勢と採血場所をちょっと変えられて VVRの発生率が下がったということでしたが採血場所を変えたのはノンストレステストをやるために変えたということでしょうか? それとも別の理由でしょうか? やはりノンストレステストは特殊な機械ですので産科病棟でシステム的な環境も配慮して病室で行う必然性が生じました患者さんとして楽なメリットとしては輸血科に来ずして採ることができ終わったあともゆったりとした姿勢でいられるということがメリットだと感じております採血姿勢もドナーチェアーの半座位から臥位に変えたということもありましたけれどもこれは産科の方はおなかが大きいので臥位にすることで負担が減り楽でより安全性が上がるというふうに考えてよろしいのでしょうか? 姿勢に関しましては患者さんの好きな姿勢で採るようにしていますけれども仰臥位ですと子宮胎児 29

6 の重さで低血圧の原因になるといわれておりますので多少なりいろいろ工夫をしながら患者さんの症状をみながら姿勢を決めておりますけれどもそれはなかなか産婦人科医でない自分にとってはいつも難しく感じているところですはいありがとうございます他にフロアーの方からご質問のある方はいらっしゃいますか? ( 座長 : 松﨑先生 ) 産婦人科の方にも採血した後に輸液はされるのですか? ガイドラインの前後とともに自分が輸血科で採血した患者さんは全部で500mL 点滴しています漏れた方には水分の追加をお願いしています ( 座長 : 松﨑先生 ) それと NSTの心拍のデータもお出しいただきましたけれども採血中にもしものことが起こると採血を中止することになりますか? どう対応されますか? 低下したら中止なのですがまず低下する前に必ずVVR 疑いのバイタルサインの変化がありますのでちょっとでも症状が出たら気持ち悪いとか身震いするとか顔色がおかしいとかそういう事前に察知して採血を止めて点滴をするようにしております胎児心拍が先ほども示した通り1 例初めてなのですがやはり母体の変化が先であります ( 座長 : 松﨑先生 ) 胎児というのは母体に守られているので母体に何か起こらないと胎児に何かは起こらないということで先に母体の方に変化がくるだろうということですね血圧が下がる前に感知してあげて対処することが大事だろうと思っておりますでは最後に私からもう1つだけ質問させてください最後のスライドでもお示しになられましたが自己血の適応症例や貯血量について検証が必要ということですが同じ病態例えば前置胎盤低置胎盤などでもかなり出産時の出血量が違っていて平均値を出してもそれが個々の患者さんにどれだけ当てはまるか判断が難しいことがありますそこで先生の施設では総貯血量をどのように決めていらっしゃるのかまた自己血の適応症例については産科の先生からの依頼に基づいてということなのかあるいは事前 30

7 に打ち合わせをしておいて輸血科と産科の間でこういう症例では採るとか採らないとか何か取り決め等があるのか 2 点教えていただきたいと思いますまず2 番目の方からお答えしますが自己血の適応は産科医に依存していましてその症例を通じて採血前ヘモグロビンとか採血量についての意見を上申することはあります 2 点目の適応疾患の総採血量に関しましてまず廃棄量が多いのは双胎が主かなと思いまして産婦人科の部長と相談して全例双胎を採るのではなくて胎盤位置異常を合併したものとかリスクが高いものに絞ってはどうかというディスカッションを今いたしております癒着胎盤のない胎盤位置異常に関しましては 800ccが妥当な線ではないかと思って当院ではやっておりますけれども今後産科の方のリスク指針が明確になってこれは1200がいいとかですねこれは 400でいいとかということが産科の進歩とか治験が積み重なった段階でまた総採血量を検討していきたいと思っておりますありがとうございました本日のQ&Aは牧野先生には貯血式自己血輸血は本当に安全か? 安全性確保のために行うことは何か? と藤田先生には貯血式自己血の産科領域における適応疾患は? をまとめていただきました特に牧野先生から膨大なデータを簡潔にお示しいただけて皆さんの日々のお仕事にこれからお役立てにいただけるものがあったのではないかと思いますまた産科的な自己血については検討すべき点がありますけれども現時点ではガイドラインにそってやるというのが安全性を確保するということにつながると思いますそれでは時間になりましたのでこれで終わらせていただきますありがとうございました 31

世界一安全にお産ができる国それは今の日本! * 妊産婦死亡 1950( 昭和 25) 年 ( 年間 4,117 人 ) ( 病院 2.9% 診療所 1.1% 助産所 0.5% 自宅その他 95.4%) 2010( 平成 22) 年 ( 年間 45 人 ) ( 病院 51.8% 診療所 47.1

世界一安全にお産ができる国それは今の日本! * 妊産婦死亡 1950( 昭和 25) 年 ( 年間 4,117 人 ) ( 病院 2.9% 診療所 1.1% 助産所 0.5% 自宅その他 95.4%) 2010( 平成 22) 年 ( 年間 45 人 ) ( 病院 51.8% 診療所 47.1 平成 24 年度東邦会総会第 36 回卒業生医学講演会 2012 年 5 月 20 日大森東急インお産は命がけ! ( 激変した周産期医療 ) 東邦大学医療センター大森病院産婦人科田中政信世界一安全にお産ができる国それは今の日本! * 妊産婦死亡 1950( 昭和 25) 年 ( 年間 4,117 人 ) ( 病院 2.9% 診療所 1.1% 助産所 0.5% 自宅その他 95.4%) 2010(