p _老年歯科医学第31巻4号_8

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こうだいかむら
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1 412 総説歯科診療室におけるオーラルフレイルへの対応 Response to Oral Frail in Dental Clinic 菊谷武 Takeshi Kikutani はじめに東京大学高齢社会総合研究機構の秋山弘子氏が行った, 全国高齢者 20 年の追跡調査からわかった高齢者の自立度の変化パターン ( 男性 ) 1) によると, 約 7 割の高齢者が 75 歳を境に徐々に自立度を低下させ,10 年ほどかけてほぼすべての日常生活に介助を要するパターンが示されているまさに自立した高齢者がフレイルという状態を経て要介護状態にいたる過程を示しているといえる ( 図 1) ここでみられる自立度の低下の原因となる身体機能の低下や認知機能の低下は, 口腔機能の低下の原因にも結果にもなりうるこの過程のなかでも特に比較的早期にみられる口腔機能の低下は, より重症な摂食機能障害に比較して回復可能な余地を大いに残す領域と考えられ, 地域歯科診療所へ通院期間中に起こる変化であるともいえるよって, 歯科診療所において早期からの, そして合理的な介入が求められる本稿では, 歯科診療室におけるオーラルフレイルへの対応について概念整理を試みたい口腔機能はどのように低下するのか? 口腔機能を維持することは, 偏りのない必要十分な栄養を摂取できることにつながり健康長寿に寄与するところが大きいこれまで多くの研究によって口腔機能の維持に欠かせない咬合支持の存在が, 栄養摂取の適正化や栄養状態の維持, 生命予後の改善日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック Department of Rehabilitation for Speech and Swallowing Disorders, Tama Oral Rehabilitation Clinic, The Nippon Dental University School of Life Dentistry at Tokyo 図高齢者の自立度の変化パターン ( 男性 ) 1) に寄与することが報告されている 2) 8020 運動をはじめとする歯科保健の推進によって, 高齢者においても多くの歯を保持する者が増加している本運動の目標である 80 歳において 20 歯以上の歯を有する者の割合は約 5 割に達しているという報告もある一方で,20 本以上の歯を有する者の割合 ( 平成 23 年度歯科疾患実態調査 ) が示すように,50 歳台より 20 歯以上をもつ者の割合の低下は始まっており, 咀嚼機能の低下を示す兆候は高齢期を迎える前から始まっていることがわかる高齢者においての喪失歯の減少は近年著しいが, いまだ多くの高齢者が歯の喪失によって咬合支持の崩壊を招いている著者らが行った調査 3) では, 在宅療養中の高齢者 (716 名, 平均年齢 83.2 歳 ) の 75% が天然歯による咬合支持を失っており, そのうち 1/3 が義歯によっても回復されることなく咬合支持の崩壊状態であった口腔機能の維持に咬合支持の維持は欠かせないと考える 8020 者が増加するなか, 依然口腔機能が低下した者の数は増え続けているその増加は人口の高齢

老年歯学第 31 巻第号 2017 413 図地域在住高齢者における咀嚼力と年齢との関連地域在住健康高齢者 2,000 名 (73.1 ± 5.

2 老年歯学第 31 巻第号図地域在住高齢者における咀嚼力と年齢との関連地域在住健康高齢者 2,000 名 (73.1 ± 5.6 歳 ), 男性 994 名, 女性 1,006 名咀嚼力は加齢とともに低下する図地域在住高齢者における口腔機能と身体機能にみられる加齢変化化に伴う身体機能障害, 認知機能障害を有する者の増加と無縁ではない口腔機能は咬合支持の存在だけでなく, 口腔の運動機能にも大きな影響を受けると考える私たちは, 柏スタディにおいて地域在住高齢者に対してグミゼリーによる咀嚼力検査を実施している対象となったのは, 住民基本台帳より年齢ごとに無作為に抽出した 2,000 名 (73.1± 5.6 歳 ), 男性 994 名, 女性 1,006 名であったその結果, 男女ともに, 年齢群ごとに有意な咀嚼力の低下を示したこの結果は, 加齢そのものが咀嚼機能の低下を招くことを示しているようにも考えられるが, 咀嚼力に関与すると考えられるさまざまな因子を投入し検討したところ, 咀嚼力に最も大きな影響を与えていたのは, 残存歯数と咬合力であった図咀嚼力への関与因子無作為抽出した地域在住高齢者においては, 咀嚼力に対し天然歯数や咬合力が強く関与し, 欠損歯が全くない者については, 舌の機能が強く関与していたすなわち, 加齢に伴い喪失歯を有する者が増加したことが, 結果的に咀嚼機能に影響を与えていたことになる一方で, この対象のなかで,28 歯以上天然歯を有する者に注目し同様に検討すると, 咀嚼力への関与は, 舌の運動の速度と舌の運動の力 ( 舌圧 ) が強いことが示された ( 図 2) 4) 咀嚼力は口腔の運動機能の影響を強く受けるといえる ( 図 3) 5) 私たちは, 運動機能に影響を受ける咀嚼力の低下や咀嚼障害を運動障害性咀嚼障害と呼んでいる一方で, これらの咀嚼機能に影響を与える口腔器官の運動機能は, 身体機能の低下に伴い生じることも示している ( 図 4) 6) 口腔機能は加齢とともに単独でその機能を低下させるのではなく, 身体機能の低下の一部として症状を現すと考えたほうが合理的である口腔にみられるサルコペニアとは? 口腔は, 口唇や頰, 軟口蓋といった筋によって成り立つ器官に囲まれ, さらに, 中央には舌という筋の塊が鎮座しこれを構成している咀嚼は上記に示したような歯の役割も大きいが, 一方で, 食物を捕食し, 歯によって構成される咀嚼面に食物を運び保持し, 咀嚼後に咽頭に送り込むといった, 食物を口腔内で移動させている役割は筋が担っている全身の筋量の低下に伴い, さらには, 口腔の運動が十分に行われないと口腔内の筋量が低下し, 筋力も合わせて低下するいわば, 口腔のサルコぺニアといった状態である私たちは, 口腔のサルコぺニアの指

で示す意欲との関係 ) 摂食機能の低下に伴い意欲の低下がみられた ( 右下図 : 摂食機能と ADL を示す Barthel Index との関係 ) 摂食機能の低下に伴い ADL は低下を示した FILS:Food Intake

3 414 歯科診療室におけるオーラルフレイルへの対応 ( 菊谷 ) 図健康高齢者にみられる舌筋力の低下男性, 女性ともに, 加齢とともに舌の筋力の低下がみられる図摂食嚥下機能と心身機能, 栄養状態との関連 ( 左上図 : 摂食機能と舌圧の関係 ) 摂食機能の低下に伴い舌圧は有意に低下した ( 左下図 : 摂食機能と MNA で示す低栄養との関係 ) 摂食機能の低下に伴い低栄養を示す者が多くなる ( 右上図 : 摂食機能と Vitality Index で示す意欲との関係 ) 摂食機能の低下に伴い意欲の低下がみられた ( 右下図 : 摂食機能と ADL を示す Barthel Index との関係 ) 摂食機能の低下に伴い ADL は低下を示した FILS:Food Intake Level Scale,FiLS 6 以下は経管栄養などの代替栄養を必要とする者,FILS 7 は食の嚥下食を経口摂取している,FILS 8 は特別食べにくいものを除いて食経口摂取している,FILS 9 は食物の制限はなく食を経口摂取している者を示す

老年歯学第 31 巻第号 2017 415 標として舌の筋量や筋力について検討しているまず, 地域在住健康高齢者のうち 20 歯以上を有する臨床的正常咬合者 364 名 ( 男性 169 名, 女性 195 名 ), 平均年齢 75.6±5.

4 老年歯学第 31 巻第号標として舌の筋量や筋力について検討しているまず, 地域在住健康高齢者のうち 20 歯以上を有する臨床的正常咬合者 364 名 ( 男性 169 名, 女性 195 名 ), 平均年齢 75.6±5.8 歳を対象に, 舌の厚みを指標に舌の筋量の測定を行ったその結果, 高年齢の者ほど舌の厚みは低下を示し, 特に男性でその低下は著しかったさらに, 舌の筋力を測定するために舌の運動の力である口蓋への押しつけ圧 ( 舌圧 ) の測定を行った舌圧は, 年齢とともに低下することが認められた ( 図 5) さらに, 舌の筋量と筋力は, いずれも全身の運動機能や筋量と高い相関を示した 7) さらに, 要介護高齢者に対する検討においても, 舌の筋量と筋力が相関を示した 8,9) また, 嚥下障害を有する者の舌圧は有意に低いことも併せて示されており 10), 全身におけるサルコペニアの一環として口腔にサルコペニアがみられ, これらは, 口腔機能の低下と強い関連があるといえる口腔機能と生活機能との関連は? フレイルとは, 高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し, 生活機能障害, 要介護状態, 死亡などの転帰に陥りやすい状態のことであるフレイルは, サルコペニアに代表される筋力の低下などによって動作の俊敏性が失われて転倒しやすくなるような身体的問題のみならず, 認知機能障害やうつなどの精神心理問題, さらには, 独居や社会的かかわりの希薄さなど社会的問題も含む概念であるといわれているそこで, 舌の機能とこれら高齢者の生活機能との関連について検討した当クリニックを外来受診した患者 100 名 ( 男性 60 名 : 平均年齢 79.5 歳, 女性 40 名 : 平均年齢 80.9 歳 ) について, 舌圧により口腔機能を, MNA-SF により低栄養リスクを,Barthel Index により日常生活動作能力を, さらに Vitality Index により意欲について調査を行った摂食機能は,The Food Intake LEVEL Scale 11) を用い関連を検討したその結果, 摂食機能の低い者ほど低栄養リスクを有する者の割合が高く, 日常生活動作能力, 意欲においても摂食機能が低い者ほどこれらの指標が低値を示していた ( 図 6) 口腔機能は栄養状態や生活機能と関連が深いことが示され, 高齢者の口腔機能の維持の重要性が強調される図摂食機能と舌圧との関連口腔機能障害を主訴に来院した患者 100 名, 男性 60 名 ( 平均年齢 79.5 歳 ), 女性 40 名 ( 平均年齢 80.9 歳 ) のデータ FILS 6 以下 : なんらかの代替栄養を必要とする者 FILS 7: 嚥下調整食によって全量経口摂取する者 FILS 8: 食形態, 食内容への配慮が必要な者 FILS 9: 臨床的観察を要するが, 特に食べにくいもの以外は摂取可能摂食機能と関連の深い口腔機能はなにか? 前述の柏スタディの対象者と前述の当クリニックの患者 100 名を対象に舌の筋力測定を行い, 舌圧を指標とした口腔機能の低下のイメージを試みた柏スタディの対象者の測定値から導き出した健康高齢者の舌圧の平均は, 前期高齢者においては 32.5 kpa, 後期高齢者においては 30.5 kpa であったまた, 前述の当クリニック受診患者の摂食機能のうち,The Food Intake LEVEL Scale で示す摂取食形態の配慮を要する摂食機能の低下を示した者 (Level 8) は,25 kpa またはそれ以下となり,3 食とも嚥下調整食の摂取が必要であったり, 補助栄養剤の摂取が必要であったりする者 (Level 7) においては 20 kpa を下回り, 経管栄養を必要とする者においては約 10 kpa(level 6 以下 ) となったこのように摂食機能の低下を舌の筋力を指標として表すことが可能と考えられる ( 図 7) 診療室でのオーラルフレイルへの気づきは? 先に示した約 7 割の高齢者が 75 歳を境に徐々に自立度を低下させ, フレイルという状態を経て要介護状態にいたるこの過程のなかにおいて, 比較的早期の段階においては, 地域歯科診療所に通院期間中に起こっていると考えられるこの段階にみられる口腔機能の低下は, より重症な要介護状態にみられ

416 歯科診療室におけるオーラルフレイルへの対応 ( 菊谷 ) でもある ( 図 8) 本論文は, 日本医療研究開発機構研究費長寿科学研究開発事業 ʠ 地域包括ケアにおける摂食嚥下および栄養支援のための評価ツールの開発とその有用性に関する検討 ʡ( 主任研究者 : 菊谷武 ) の成果の一部を利用した本論文に関して, 開示すべき利益相反状態はない図

5 416 歯科診療室におけるオーラルフレイルへの対応 ( 菊谷 ) でもある ( 図 8) 本論文は, 日本医療研究開発機構研究費長寿科学研究開発事業 ʠ 地域包括ケアにおける摂食嚥下および栄養支援のための評価ツールの開発とその有用性に関する検討 ʡ( 主任研究者 : 菊谷武 ) の成果の一部を利用した本論文に関して, 開示すべき利益相反状態はない図口腔機能低下症に対する考え方器質的咀嚼障害への対応に加えて, 運動機能訓練などの運動障害に対する対応を重視するこの時期は徐々に治療的アプローチから代償的アプローチにそのストラテジーを変える時期でもあるる口腔機能に比較して, 回復可能な余地を大いに残す領域と考えられ, 歯科診療所において早期からのそして合理的な介入が求められるそのトリアージにあたっては, 診療室での患者の歩行状態は身体機能を評価する絶好の機会となる歩行速度や歩行の際のスムースさなど, 四肢体幹の運動機能やバランスなどの変化を読み取ることができるさらに, 医療面接の場面では, 患者の表情や言葉の流暢さは表情筋や構音器官の運動の評価につながるまた, 面接内容によって認知機能の変化や意欲の変化などを知る機会にもなる最近提示した指導内容をしっかり覚え, 実践できているか, 口腔衛生や健康意識への興味が失われていないかなどである高齢者の自発性の低下や運動機能の低下は口腔衛生状態を悪化させ, 歯科疾患の急激な発症や悪化を招くまた, 口腔機能の低下は自浄作用にも影響を与えるまとめ本稿では, 歯科診療室におけるオーラルフレイルへの対応と題し, 私見をまとめた咀嚼障害 ( 口腔機能低下 ) の原因が器質的な問題から運動障害による問題に移行する過程において, 歯科診療室でのかかわりは重要である器質的咀嚼障害への対応に加えて, 運動機能訓練などの運動障害に対する対応を重視するこの時期は徐々に治療的アプローチから代償的アプローチにそのストラテジーを変える時期文献 ) 秋山弘子 : 長寿時代の科学と社会の構想, 科学, 80:59~64,2010. )Yoshida, M., Suzuki, R. and Kikutani, T.:Nutrition and oral status in elderly people, Jpn. Dent. Sci. Rev., 50:9~14, )Kikutani, T., Yoshida, M., Enoki, H., Yamashita, Y., Akifusa, S., Shimazaki, Y., Hirano, H. and Tamura, F.: Relationship between nutrition status and dental occlusion in community-dwelling frail elderly people, Geriatr. Gerontol. Int., 13:50~54, ) 菊谷武 : サルコぺニアと口腔機能との関係に関する研究, 平成 24 年度厚生労働科学研究費補助金 ( 長寿科学総合研究事業 ) 虚弱サルコペニアモデルを踏まえた高齢者食生活支援の枠組みと包括的介護予防プログラムの考案および検証を目的とした調査研究 ( 主任研究者 : 飯島勝矢 ) 報告書,2012. ) 菊谷武 : 運動障害性咀嚼障害を伴う高齢者の食形態の決定, 日補綴会誌,8:126~131,2016. ) 飯島勝矢 : 栄養とからだの健康増進調査 : 柏スタディ実行報告および調査項目の加齢変化の検討, 平成 24 年度厚生労働科学研究費補助金 ( 長寿科学総合研究事業 ) 虚弱サルコペニアモデルを踏まえた高齢者食生活支援の枠組みと包括的介護予防プログラムの考案および検証を目的とした調査研究 ( 主任研究者 : 飯島勝矢 ) 報告書,2012. )Furuya, H., Tamura, F., Yoshida, M., Hirano, H., Iijima, K. and Kikutani, T.:Tongue muscle mass and strength relate to whole-body muscle in the community-dwelling elderly, 日口腔リハ会誌,29:1~9,2016. ) 岡山浩美, 田村文誉, 戸原雄, 菊谷武 : 要介護高齢者の舌の厚みに関する研究, 障歯誌,31: 723~729,2010. )Tamura, F., Kikutani, T., Tohara, T., Yoshida, M. and Yaegaki, K.:Tongue thickness relates to nutritional status in the elderly, Dysphagia, 27:556~561, )Yoshida, M., Kikutani, T., Tsuga, K., Utanohara, Y., Hayashi, R. and Akagawa, Y.:Decreased tongue pressure reflects symptom of dysphagia, Dysphagia, 21:1~5, )Kunieda, K., Ohno, T., Fujishima, I., Hojo, K. and Morita, T.:Reliability and validity of a tool to measure the severity of dysphagia. The Food Intake LEVEL Scale, J. Pain Symptom Manage., 46: 201~206, 2013.

フレイルのみかた

フレイルのみかた 1フレイルとは? POINT OF STUDY フレイルの概念高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し, 不健康を引き起こしやすい状態は Frailty と表現されており 1), 転倒や日常生活の障害, 要介護の発生, 死亡のリスクを増大させる要因となる. これまでは, 虚弱や老衰などの用語で表現されることが多く, 心身が加齢により老いて衰え, 不可逆的な印象を与えることが懸念されてきた.