Introduction

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えのこのえ
5 years ago
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1 How to PiCCO Less Invasive Advanced Hemodynamic Monitoring

2 Introduction

3 T インジェクション PiCCOsystem は熱希釈法と圧波形解析法を組み合わせる事により各パラメータを測定しています P t t

4 熱希釈測定範囲の違い Swan-Ganz( 肺動脈 Cath) 測定範囲主に右心系のパラメータ -CO PaP PaWP 肺動脈抵抗 SvO2 など PiCCO system 測定範囲心臓全体と肺病態のパラメータ ( 黄 )Swan-Ganz カテーテル ( 青 )CV( 中心静脈 ) カテーテル -CO GEDV EVLW GEF など PiCCO カテーテル

5 PiCCO system で測定できる項目肺のむくみ ( 肺水腫 ) を評価する項目肺病態 - EVLW PVPI 循環を評価する項目心拍出量 (Frow) -CO PCCO SV 前負荷 (Preload) - GEDV CVP (SVV) 後負荷 (Afterload) - SVR MAP 心機能 - GEF CPO dp max 代謝を評価する項目組織酸素代謝 - ScvO2 DO2 VO2

6 PiCCO パラメータの関係図輸液? 血管作動薬? 強心薬? 輸血?

7 Parameters

8 PiCCO の特徴 1. 肺の病態解析肺血管外水分量 ( ELWI ) 定量的な肺水腫の評価に Target : < 10 ml/kg 肺血管透過性指標 ( PVPI ) 心原性 / 非心原性肺水腫の鑑別に Target : < 2.5

9 Lung permeability differentiate between types of pulmonary edema PVPI Pulmonary Vascular Permeability Index 肺血管の透過性を示し心原性及び非心原性肺水腫の鑑別評価として有用非心原性肺水腫 ( 敗血症など ) の場合値が 2.5 以上を示すことが多い PVPI 1-2.5

人工呼吸管理を必要として P/F ratio < 300 の症例の呼吸不全の病態分類

10 人工呼吸管理を必要として P/F ratio < 300 の症例の呼吸不全の病態分類肺血管透過性係数 PVPI 2.5 PVPI<2.5 循環血液量減少を伴う ALI/ARDS? 肺水腫を伴わない大量胸水 ALI/ARDS( 増殖期 )? 広範な無気肺? ALI/ARDS ( 浸出期 ~ 増殖期 ) 透過性亢進 + 心原性肺水腫心原性肺水腫 (preload 過剰を伴う ) Diastolic dysfunction では循環血液量過剰は伴わない可能性がある著しい膠質浸透圧低下状態 ELWI<10 ELWI 10 肺血管外水分量係数 Kushimoto et al, Japan Society Intensive Care Med 2011:18: ,

11 トピックス Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) The Berlin Definition M.Ranieri 2011ESICM Hot Topics Session

12 トピックス A new and simple definition for acute lung injury Michard F, Fernandez-Mondeja E, Kirov M, Malbrain M, Tagami T Critical Care Medicine 2011 ( In press )

13 PiCCO の特徴 2. 適切な水分管理心臓拡張末期血液量 ( GEDI ) Volume による前負荷の評価に Target : 680~800 ml/m2 動脈圧呼吸性変動率 ( SVV ) Volume レスポンスのマーカとして Target : < 13 %

Preload Volume blood volume which is fills the

2 ) 75 Frank-Starling-Curve 50 25 血管作動薬 GEDI

14 Preload Volume blood volume which is fills the heart just prior to beating GEDV Global Enddiastolic Volume 心臓が最も拡張した時の容積を表し前負荷評価を容量で評価することが可能容量で評価することで輸液反応性を直感的に評価出来ます SVI (ml/m 2 ) 75 Frank-Starling-Curve 血管作動薬 GEDI ml/m 2 Preload increase GEDI (ml/m 2 )

15 Volume responsiveness predicts the response of cardiac output to volume loading SVV Stroke Volume Variation PPV Pulse Pressure Variation 動脈圧の呼吸性変動の幅を数値化したパラメータで輸液反応性の評価が可能 30 秒間の最大値と最小値を算出し加算移動平均法によりモニタリング Stroke volume (SV) SVV > 10% PPV > 10% SVV 0-10% PPV 0-10% Preload (GEDI) SVV < 13% PPV < 13%

16 Volume を足せばいいのか? 引けば良いのか? I should 1 回拍出量 (SV) 透過性亢進 recognize PVPI problems earlier immediately know the reasons EVLW for it detect if the therapeutic の水分量 decisions are ) correct ( 間質心機能低下 GEF CPI 最適な Preload 前負荷 (GEDV)

17 PiCCO の特徴 3. 組織酸素代謝中心静脈血酸素飽和度 ( ScvO2 ) 酸素需給バランスの評価に Target : 70~80 % 酸素供給量 (DO2) 酸素消費量 (VO2) Target : DO2I ml/min/m2 Target : VO2I ml/min/m2

ScvO 2 - Indicates insufficient tissue oxygenation ScvO 2 Central venous oxygen saturation 中心静脈血の酸素飽和度を測定し酸素需給バランスの評価が可能従来品の CV catheter

18 ScvO 2 - Indicates insufficient tissue oxygenation ScvO 2 Central venous oxygen saturation 中心静脈血の酸素飽和度を測定し酸素需給バランスの評価が可能従来品の CV catheter に挿入するだけで連続的に測定が可能 O 2 -Delivery CO Hemoglobin Arterial O 2 saturation ScvO 2 O 2 -Consumption Fever Stress Muscle work (shivering) ScvO % (SvO %)

34 x (SaO2 ScvO2) O2 supply VO 2 ml/min/m² Enough Hb 及び SaO2 を入力するだけで DO2 及び VO2

19 The relationship of DO 2 and VO 2 Delivery : DO2 I = CI x Hb x 1.34 x SaO2 Consumption : VO2 I = CI x Hb x 1.34 x (SaO2 ScvO2) O2 supply VO 2 ml/min/m² Enough Hb 及び SaO2 を入力するだけで DO2 及び VO2 を算出して連続的に表示します酸素需給バランスの問題が供給または需要のどちらにあるのかいち早く判断する上での指標となります O 2 transport capacity DO 2 ml/min/m² DO 2 I ml/min/m 2 VO 2 I ml/min/m 2

Cardiac Output Blood volume, amount of blood pumped by the

(Thermodilution) PCCI Pulse Contour Cardiac Index (

熱希釈法と圧波形解析法によるそれぞれの心拍出量を提供します血圧波形は動脈 compliance に大きく依存する為

20 Cardiac Output Blood volume, amount of blood pumped by the heart per minute Calibration CI Cardiac Index (Thermodilution) PCCI Pulse Contour Cardiac Index ( Continuous CO ) SVI Stroke Volume Index 熱希釈法と圧波形解析法によるそれぞれの心拍出量を提供します血圧波形は動脈 compliance に大きく依存する為 PiCCOsystem では熱希釈の際に血管 compliance を計測し圧波形解析計算式に代入する事で簡便で精度の高い CCO と SV を提供します PCCI 3-5 l/min/m 2 SVI ml/m 2

21 Measurement

22 心拍出量はスチューワートハミルトン法を利用熱の拡散は液体に接する表面積に依存する容量は流量と経過時間に依存 ( フーリエの法則 ) MTt : 平均通過時間 RA RV Lungs LA DSt : LV 指数降下時間

23 容量は流量と経過時間に依存 MTt : 平均通過時間 DSt : 指数降下時間熱の拡散は液体に接する表面積に依存する ( フーリエの法則 ) RA RV Lung LA LV

24 温度変化速度は容量に依存する血液温度インジェクション脱水のカーブ溢水のカーブ時間血液量はこの時間に比例します

25 間質の水分量増加も温度変化を遅延させる血液温度インジェクション肺水腫のカーブ時間肺血管外水分量はこの時間に比例します

PiCCO による胸腔内血液量の妥当性 ICU に入院した 209 症例を対象として色素希釈法と PiCCO を用いた胸腔内血液量の相関関係を解析 PiCCO による測定値 n=209 r = 0.97, p < 0.

26 PiCCO による胸腔内血液量の妥当性 ICU に入院した 209 症例を対象として色素希釈法と PiCCO を用いた胸腔内血液量の相関関係を解析 PiCCO による測定値 n=209 r = 0.97, p < 色素希釈法による測定値 Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ, et al: Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med 2000; 26:

PiCCO による肺血管外水分量の妥当性肺血管外水分量 (EVLW) 2000 1800 1600 1400

904 P<0.001 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 剖検肺重量 T.

27 PiCCO による肺血管外水分量の妥当性肺血管外水分量 (EVLW) Y= X n=30 rs=0.904 P< 剖検肺重量 T.Tagami, S.Kushimoto, Y.Yamamoto,et al, Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Critical Care 2010, 14:R162

28 Swan-Ganz と PiCCO との直接比較 CO TDa vs. CO TDpa 熱希釈法での比較 ( 大腿動脈 vs 肺動脈 ) n (pat. / measurements) bias ±SD(l/min) r Friedman Z et al., Eur J Anaest, /102-0,04 ± 0,41 0,95 Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, /180 0,13 ± 0,52 0,93 Holm C et al., Burns 27, /218 0,32 ± 0, Bindels AJGH et al., Crit Care 4, /283 0,49 ± 0,45 0,95 Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, /449 0,68 ± 0,62 0,97 Gödje O et al., Chest 113 (4), /150 0,16 ± 0,31 0,96 McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, /27 0,19 ± 0,21 - / - PCCO vs CO TDpa 計測方法の比較 ( 圧波形解析 vs 肺動脈熱希釈 ) Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), / 96-0,40 ± 1,3 - / - Rauch H* et al. Acta Anaesth Scand 46, / 380 0,14 ± 0,58 - / - Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, / 360-0,14 ± 0,33 0,93 Della Rocca G* et al. Br J Anaesth 88 (3), / 186-0,02 ± 0,74 0,94 Gödje O* et al. Crit Care Med 30 (1), / 517-0,2 ± 1,15 0,88 Zöllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), / 76 0,31 ± 1,25 0,88 Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), / 36 0,03 ± 0,63 0,94

29 PiCCO パラメータの正常値 ( Consumption Oxygen Index )

30 Disposables

31 PiCCO Catheter ラインナップ腋窩動脈 Adult 4F - 8cm Axillaris 上腕動脈 Adult 4F - 22cm Brachialis 大腿動脈 Adult 4F - 16cm Femoralis Children 3F - 7cm

32 温度センサーハウジング & 血圧トランスデューサキット温度センサーハウジング (PV4046) 血圧トランスデューサキット (PV8015) 普段ご使用の中心静脈 catheter の Distal ルーメン ( 先端 ) に取り付けて下さい三方活栓をご使用いただくことで通常の輸液ラインとしてもご使用いただけます温度センサー内に輸液を通さないで下さい

33 CeVOX Probe(ScvO2 測定用プローベ ) 普段ご使用の中心静脈 catheter に挿入するだけで連続的に ScvO2 を測定する事が可能です各種サイズがあり適合すれば catheter メーカを問わずご使用いただけますもう ScvO2 を測定する為に専用の catheter をご使用いただく必要ありません

34 CeVOX Probe Selection and Placement Remove slide clamp from CeVOX lumen 中心静脈 catheter の distal ルーメンに Probe を挿入してください根元まで挿入しルアーロックで固定してください Catheter の先端から 2,5 ± 0,5 cm 程度出すことが目安です catheter 適合表をご参考にして下さいコネクター部分を本体に接続して完了です三方活栓を通して CeVOX probe を挿入しないで下さいスライドクランプは使用しないで下さい

35 以上

1 PULSION 社ピコプラス (PiCCO plus)

1 PULSION 社ピコプラス (PiCCO plus) もくじ Page: 1. ピコテクノロジーとは? 3 2. ピコテクノロジーの利点 5 3. ピコテクノロジーの原理 6 4. ピコテクノロジーの使用方法 56 5. ピコテクノロジーに必要なディスポーザブル製品 57 6. 参考文献 59 7. 世界各地へ広がるPULSIONネットワーク 60 8. フィリップス社モニター向けCO/PiCCOモジュール