Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016

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なぎさいそみ
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1 Journal Club Surviving Sepsis Campaign Guideline /02/14 東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科有野聡

2 Crit Care Med 2017; 3:00 00

3 背景 2002 年 The Surviving Sepsis Campaign (SSC) 人の観察研究では死亡率減 (odds ratio, 0.96; 95%%CI, ; p <.001) The Surviving Sepsis Guidelines は 2004 年に発表 2008 年と 2012 年に改定 4 版目を 2017 年 1 月の SCCM で発表

4 ガイドライン作成のプロセスガイドラインの範囲の制定パネルメンバーの選定古い PICO の review と新規 PICO の作成文献検索 systematic review エビデンスの分析 recommendation の形成 grading 投票 (80% の同意が必要 ) 再構築と再投票

5 Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system の記載 strength 1 2 quality ungraded strong recommendation A B C D ungraded strong recommendation Strong Weak High Moderate Low Very Low Best Practice Statement(BPS)

6 GRADE を決める 5 要因研究の限界 (limitations) 結果の非一貫性 (inconsistency) 結果に異質性があるか? エビデンスの非直接性 (indirectness) 外的妥当性はどうか? データの不精確さ (imprecision) データのばらつきは? 信頼区間は? 出版バイアス (publication bias)

7 Recommendation の強さの意義患者にとって臨床医にとって医療政策決定者にとって strong ほとんどの人は推奨されたコースを希望するだろう一部は異なるほとんどの患者が推奨された診療を受けるべきほとんどの状況で推奨をそのまま政策に適応でき標準の尺度になる weak 多数派は推奨されたコースを希望するだろうが異なる人も多い異なる患者には異なる選択が適切になる可能性が高い治療は個々の患者の環境に合わせて調整されるべき政策を作成するには関係者を含んでかなりの議論が必要

8 Recommendations 93 の PICO questions に対して声明 32のstrong recommendations 39のweak recommendations 18のBest Practice Statements 4のPICOにはno recommendation

9 Recommendations A. INITIAL RESUSCITATION B. SCREENING FOR SEPSIS AND PERFORMANCE IMPROVEMENT C. DIAGNOSIS D. ANTIMICROBIAL THERAPY E. SOURCE CONTROL F. FLUID THERAPY G. VASOACTIVE MEDICATIONS H. CORTICOSTEROIDS I. BLOOD PRODUCTS J. IMMUNOGLOBULINS K. BLOOD PURIFICATION L. ANTICOAGULANTS M. MECHANICAL VENTILATION N. SEDATION AND ANALGESIA O. GLUCOSE CONTROL P. RENAL REPLACEMENT THERAPY Q. BICARBONATE THERAPY R. VENOUS THROMBOEMBOLISM PROPHYLAXIS S. STRESS ULCER PROPHYLAXIS T. NUTRITION U. SETTING GOALS OF CARE 21 の分野

10 2012 の推奨 2016 の推奨ココが new point EGDT の記載が消失最低輸液量の明記 (3 時間以内に 30mL/kg の晶質液 ) MAP65mmHg の目標はそのまま

11 EGDT Early goal directed therapy 6 時間以内に達成院内死亡率 EGDT 30.5% Usual Care 46.5% N Engl J Med 2001;345:

12 CVP は輸液を入れるかどうかの指標になる? CVP の輸液反応性に関する 43 研究をまとめたもの ROC 曲線下面積 0.56 (95%CI ) 筆者らのコメント CVP を使うことはコインをはじいて決めるのと同じ

13 輸液を入れるかどうかの指標まとめ静的指標 CVP PAWP 左室拡張末期面積 ( 心エコー ) 動的指標 SVV PPV SPV IVC 径の呼吸性変動 LVOT-VTI の呼吸性変動機能試験足上げ試験 (PLR) 輸液負荷試験

14 平均血圧の目標は 65mmHg? MAP MAP 死亡率は両群間で変わりなし高めの目標群で心房細動が多い高血圧の既往がある患者では高めの目標群で透析の必要性が減少 MAP の目標値は 65mmHg としてよいが患者ごとに目標を設定してもいいかも

15 ScvO 2 vs Lactate 院内死亡率 ScvO 2 Lactate 22.7% 16.7% ScvO 2 と Lactate のどちらを指標にしても予後は変わらない

16 N Engl J Med 2014;371: 敗血症における輸血の閾値 Hb 9g/dL 90 日死亡率 Hb 7g/dL 45% 43% 敗血症性ショックにおける輸血閾値は Hb 7g/dL で良さそう

17 EGDT は有効なのか? ProCESS ARISE ProMISe

18 ProCESS 60 日死亡率 EGDT Usual Care 21.0% 18.9% 死亡率に有意差なし昇圧薬使用人工呼吸器使用に有意差なし ICU 滞在期間入院期間重大な合併症イベントに有意差なし N Engl J Med 2014;370:

19 ARISE 90 日死亡率 EGDT Usual Care 18.6% 18.8% 死亡率に有意差なし EGDT 群で最初の 6 時間に投与された輸液量が多い EGDT 群で昇圧薬使用 DOB 使用輸血が多い N Engl J Med 2014;371:

20 ProMISe 90 日死亡率 EGDT Usual Care 29.5% 29.2% 死亡率に有意差なし EGDT 群で輸液量昇圧薬使用 DOB 使用輸血が多い EGDT 群で ICU 滞在期間が長い N Engl J Med 2014;371:

21 90 日死亡率に有意差なし Intensive Care Med :

22 A users' guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines. Intensive Care Med Jan 18. リスクによって酸素化に注意挿管を考慮するが 30ml/kg の晶質液を輸液することが重要

23 A users' guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines. Intensive Care Med Jan 18. 晶質液を 30ml/kg 投与した後は 1. 組織還流の維持と間質浮腫が最小限になる事に注意しながら fluid resuscitation と昇圧剤を継続 2. 追加の蘇生 ( 追加輸液や循環作動薬など ) を下記組み合わせで選択血圧心拍数の反応尿量心胸郭超音波 CVP ScvO2 pulse pressure variation 乳酸クリアランスボーラス注射や下肢挙上への反応など循環動態の動的評価 3. 血管内 volume の維持に多量の晶質液が必要であればアルブミンの投与を考慮

24 SSCG バンドル 2015 は改変なし? 心エコー PLR テスト Updated Bundles in Response to New Evidence

25 ココが new point シンプル化目立った変化なし

27 ココが new point 抗菌薬のルーチンな併用はダメプロカルシトニンの有用性に言及 (weak recommendation)

28 ココが new point シンプル化目立った変化なし

29 ココが new point HES はダメ

30 ココが new point バソプレシンの重要性強調 A-line の重要性強調

31 A users' guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines. Intensive Care Med Jan 18.

1 st ノルアドレナリン 35-90 μg/min ステロイド IV 考慮 2 nd バソプレシン 0.

32 1 st ノルアドレナリン μg/min ステロイド IV 考慮 2 nd バソプレシン 0.03 U/min ステロイド IV 導入 3 rd アドレナリン μg/min 4 th フェニレフリン μg/min 洞性徐脈 DOA を考慮 NAd Ad で頻脈性不整脈フェニレフリン考慮

33 ココが new point 持続注射の記載消失

34 ココが new point 目立った変化なし

35 ココが new point 免疫グロブリン投与は変わらず否定的血液浄化に現時点で推奨なしアンチトロンビンはダメトロンボモジュリンヘパリンの推奨なし

36 か鎮ら静移動鎮痛の項

37 ココが new point P/F<150mmHg に対する腹臥位 (strong recommendation) P/F<150mmHg に対する筋弛緩 (weak recommendation) HFOV には否定的 head up SBT weaning protocol の推奨

38 M の項に移動ココが new point 目立った変化なし

39 ココが new point 目立った変化なし A-line があれば動脈血で血糖測定

40 ココが new point Cre の上昇や乏尿という理由だけで透析をすることには否定的

41 ココが new point 目立った変化なし

42 ココが new point PPI>H2blocker ではなく PPI=H2 blocker の記載に変更

44 ココが new point 静脈栄養は 7 日間は避ける経腸栄養は少量からでも full からでも OK で早期に開始胃残の測定は経腸栄養が進まない場合や誤嚥の high risk の人に選択的に推奨 : 経腸栄養が進まないなら蠕動促進薬十二指腸栄養推奨しない : オメガ 3 脂肪酸静注セレンアルギニングルタミン ( カルニチン )

45 ココが new point 目立った変化なし

46 SSCG2016 最重要 point EGDT が推奨からの削除 30ml/kg の晶質液で初期蘇生初期蘇生後は各種パラメーターを用いて必要と判断された場合に輸液を入れる昇圧剤は NAd バソプレシン Ad フェニレフリンバソプレシン開始でステロイド投与を考慮プロカルシトニンを抗菌薬中止基準として弱く推奨腹臥位療法が P/F 150 以下の ARDS に対して強く推奨 PPI=H2 blocker となった

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション Journal Club 敗血症治療バンドルの遵守と予後の関係聖マリアンナ医科大学出向中東京ベイ浦安市川医療センター救急部菅原誠太郎 2015/11/10 最近の敗血症治療の流れについて単施設 RCT 1997 年 3 月 2000 年 3 月 CVP MAP ScvO2 を指標に 6 時間以内 28 日死亡率の減少 N Engl J Med. 2001;345: 1368 1377 ProCESS