ジャーナルクラブ 2016/4/19

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ありおきみのしま
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1 聖マリアンナ医科大学救急医学津久田純平

2 ARDS what is ARDS?

3 ARDS の病態非心原性肺水腫 permability 上昇内皮細胞の障害肺胞上皮細胞の障害肺重量増加有効肺胞換気低下補足心原性肺水腫と混在 : 約 30%

4 急性 : 曖昧な表現 PAC: 頻度減っている ALI: 軽症ではない Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome. the Berlin Definition. J Am Med Assoc 2012 ; 307 :

5 第 1 位 : 肺炎 ( 約 38%) 第 2 位 : 誤嚥関連 ( 約 22%)

6 病期時期病態臨床浸出期 3-7 日目タンパク rich な水分が肺胞内に漏出増殖期 3 週間頃繊維化期 3 週頃以降タンパク質フィブリン好中球が沈着しヒアリン膜を形成 Ⅱ 型肺胞上皮細胞の増殖線維芽細胞筋繊維芽細胞が増殖間質と肺胞の線維化が進行肺胞換気量の低下肺内シャントコンプライアンス低下 PEEP 有効長期人工呼吸器死腔換気が増え PEEP への反応が悪い患者の死亡率は高い補足 : 3 病期で見られる病理組織学変化 :DAD(diffuse-alveolar-damage)

7 1 原疾患の検索と治療 2 人工呼吸器下での更なる肺損傷の予防人工呼吸器関連肺障害 (Ventilator- Induced Lung Injury:VILI) を抑える肺保護戦略 (ARMA study N Engl J Med ; 342 : ) ここ最近では経肺圧 ( 特に肥満腹部コンパートメント症候群 ) という概念もある 3 人工呼吸器外での更なる肺損傷の予防適切な輸液管理 (FACTT study N Engl J Med 2006 ; 354 : ) 4 その他腹臥位 :P/F 比 150 の重症 ARDS 患者には 28 日死亡率が改善 N Engl J Med 2013; 368: ECMO:ARDSのECMOの有効性を謳った研究無し筋弛緩薬 : メタでの検討で28 日 /ICU 死亡率および院内死亡率が改善 Crit Care Mar 11;17(2):R43.

8 短期予後は年々改善 (60% 40%) 長期予後の評価呼吸機能治療後 12 か月間は改善それ以降は改善しない運動耐容能 12 か月経過しても正常の 2/3 程度しか改善しない理由 )critical illness polyneuropathy(cip)/critical illness myopathy(cim) Crit Care Med 2006 ; 174 : 認知機能障害退院時に 73% で認知機能障害を有し 2 年経っても 47% は残存する Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 171 :

10 + ベルリン定義で定義される ARDS の頻度や転帰について前向きに検討する + その背景として年の ARDS の定義では患者が人工呼吸器で補助されている必要があったのに対し昨今では挿管を避けるか遅らせることのできる非侵襲的換気が急速に広まってきている 2. ここ 5 年程の間に肺保護換気が浸透してきておりまた ECMO をはじめとする補助的技術が着実に増加してきている 3. 例えばより高齢の患者が ICU 入室患者の多くを占めるようになったように患者の母集団が変化してきている

研究デザイン多施設前向きコホート研究全世界より 459 集中治療室 (at 435 病院 ) 日本では 28 集中治療室から計 643 症例が登録 Patients Outcome 参加した ICU は冬期の連続する 4 週間の間参加北半球 :2014 年 2 月 1 日から 2014 年 3 月 31 日までのうち 4 週間南半球 :2014 年 6 月 1

11 研究デザイン多施設前向きコホート研究全世界より 459 集中治療室 (at 435 病院 ) 日本では 28 集中治療室から計 643 症例が登録 Patients Outcome 参加した ICU は冬期の連続する 4 週間の間参加北半球 :2014 年 2 月 1 日から 2014 年 3 月 31 日までのうち 4 週間南半球 :2014 年 6 月 1 日から 2014 年 8 月 31 日までのうち 4 週間侵襲的 or 非侵襲的人工呼吸器管理を要する ARDS 患者 ARDS の定義 : ベルリンの定義に準拠除外 :16 歳以下 or 同意書が取れないベルリン定義を満たす ARDS の患者の全世界的現状主要評価項目 :ARDS の発症率副次評価項目 : 人工呼吸器管理補助治療の使用 ARDS の予後

12 + 冬期の低酸素性急性呼吸不全の頻度と重症度 + 人工呼吸補助が必要な低酸素性急性呼吸不全の病因 + この患者群におけるベルリン定義に基づく ARDS の発生率 + この患者群の ARDS による死亡率と ARDS の重症度による差違 + ARDS の自然経過 ( 重症度毎の罹患期間と病勢移行 ) + 用いられた治療法重症度に応じた治療法の選択 : リクルートメントマニューバー腹臥位体位一酸化窒素高頻度振動換気 ECMO 小さな地方病院から三次病院への患者移送非侵襲的換気の使用 ( 病期毎の使用状況 :ARDS 早期 / 抜管直後 )

13 連日記載患者背景 ICU 入室理由呼吸不全の原因既往連日記載 ABG 呼吸器設定腹臥位などの補助治療 ICU 転帰 90 日転帰

14 少なくとも 1000 人の呼吸不全の患者を登録死亡率 30% とし 300 名の死亡が見込まれ 30 の予後因子を評価 ICU 入室の 5% が ARDS とし毎月の ICU 入室症例が 50 例とすると毎月 2.5 例の ARDS 患者が入室することが予想されるため全世界で 500 の集中治療室 ( 症例の見込みは 1,250 例 ) が参加割合は χ2 乗検定かフィッシャーの正確確率検定連続変数は t 検定かウィルコクソン順位和検定回帰分析はステップワイズ方式に予測に優れた独立変数を評価生存分析はカプランマイヤー曲線で生存期間の評価統計ソフトは R 3.2.3

17 mild 714(30%) moderate 1106(46.6% ) severe 557(23.4%)

19 ICU 入室での ARDS の占める率 10.4% (95% CI, 10.0%-10.7%) 人工呼吸器管理を要する患者での ARDS の占める率 23.4% (95% CI, 21.7%-25.2%) 地理的要因 (/ICU bed over 4 weeks) ヨーロッパ :0.48 北アメリカ :0.46 南アメリカ :0.31 アジア :0.27 アフリカ :0.32 オセアニア :0.57 理由 : 欧米およびオセアニアでは ARDS 研究が盛んで認識度が高い

20 ARDS 患者の方が PEEP Ppeak Pplat 測定回数

21 ARDS 患者の方が Pplat 補助治療の使用頻度

22 35.1% の患者で Tidal volume 8ml/kg 3% 未満 2/3 の患者で肺保護換気がなされていた

23 Ppeak と Tidal volume FiO2 と PEEP 相関性なし SaO 2 が低ければ FiO 2 は高くなる

24 患者 1 人に対する医師数患者 1 人に対する看護師数年齢 PaO 2 / FiO 2 比患者 1 人に対する医師数看護師数若年者 P / F 比が ARDS 認識の因子

25 ありありなしあり

30 driving pressure のカットオフは 14 軽症であれば人工呼吸器 free days も長い

31 13.3% が PaCO 2 60mmHg

32 Hospital mortality は総 ARDS で 40% と依然高値であった ARDS は過小評価されている治療が守られていないことから更なる改善が見込まれる AECC の診断基準でもベルリンの診断基準でも ARDS は過小評価されている重症度が上がれば認識度も上がるがそれでも 80% 未満である若年者肺炎膵炎重症患者では ARDS の認識度患者に対する医師看護師数が少ないと ARDS の認識度本研究は ARDS に重点を置いた研究でそれでもこの結果ベルリン基準を用いて ARDS の重症度を分けると重症度が増す程 ICU stay や予後は不良と妥当性あり

33 ARDS の治療は不十分 Pplat 測定をしている割合は総 ARDS で 40.1% Low tidal volume も不十分 8ml/kg は 1/3 7ml/kg は 60% ARDS の有無ではなく ph や PaCO2 などのパラメータで人工呼吸器設定を調節その結果 permissive hypervcapnia は稀 PEEP も 80% 以上で 12cmH 2 O 低酸素血症には FiO 2 で調節していることが多い ARDS の予後は重症度や driving pressure に寄与することがわかった

34 冬に限定した研究であり ARDS が多い時期であったまた特異的な疾患としてインフルエンザの割合も無視出来ない ARDS の研究が盛んな地域かどうかで selection bias 輸液量に関するデータが無い 28 日以内の退院は生存と仮定

35 ICU 患者の 10% が ARDS というのは実臨床とかけ離れて多すぎる! ベルリン定義での ARDS では ( 病態生理学的なイメージの )ARDS 以外の疾患も含まれてしまう ARDS とされたうちの 17% は治療開始 24 時間後にはベルリン定義を満たしていない ( そんな軽症は本当に ARDS?) 冬期の 4 週間のみを対象としている 4 週間のうち一人も ARDS 患者がいなかった ICU は除外されている

36 ARDS 診断基準による ARDS 発生率に関しては実臨床とズレがあることは否めない実際の ARDS の診断ではベルリン定義のみで行うのではなく現疾患を追い求めていくことが重要 (ARDS のベルリン基準を満たす両側肺浸潤影を示す呼吸不全の中に急性好酸球性肺炎や血管炎による肺胞出血など特異的治療がある疾患が含まれている可能性がある ) その中で ARDS を適切に認識し low tidal PEEP Pplat 管理などの肺保護換気を行うべきである重症 ARDS に関しては次々に発表されるエビデンスに応じて施設ごとに可能な rescue therapy を行うべきである

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション The Lanct 1967;2(7511):319-323 ARDS の疾患概念が明確になった初めての報告外傷誤嚥敗血症溺水などを契機に急激な頻呼吸低酸素血症肺コンプラアンスの悪化が出現した 12 症例胸部 Xp では両側びまん性浸潤影を呈しすべての患者で人工呼吸器が導入された普段の治療には反応なく臨床所見や病理所見は IRDS(Infant respiratory Distress