CVA 患者の評価と治療 基本的考え方 誠愛リハビリテーション病院 PT 花田美穂 ボバース概念の定義 中枢神経の損傷による姿勢緊張 運動 機能の障害を持つ人々の評価と治療への問題解決アプローチである 治療目標は促通を通して姿勢コントロールを改善する事により機能を最大限に引き出す事である 1 2 ボバース概念 機能を最大限に引きだすとは 治療によって機能改善をはかり いかに患者さんの生活の質を向上できるかどうかである CVA 患者の理解 脳へのダメージ生存の為に何らかの ( 脳損傷 ) 神経回路を活用して回復する脳損傷の範囲や部位の影響をうける しかし神経学的重篤度によるものばかりではなくその人の性格 環境などの要因によりそれぞれの代償機構 臨床像が異なってくる ( 患者さんには一人一人個性がある ) 3 4 脳の可塑性 脳の可塑性はシナプスの可塑性である 経験で脳の働きが変わり 感覚 運動 記憶 情動行動が変わる それはシナプスに変わる性質 すなわち可塑性があるからである 中枢神経系の可塑性 CVA 患者の回復は多くが環境変化に適応する中枢神経系の能力に基づく 環境からの影響と運動は直接的に可塑性と学習を導く 活動と運動は中枢神経系における可塑的変化を良くも悪くも促進する 神経可塑性は生涯に渡り生じる 5 6
中枢神経系の可塑性 中枢神経系障害を持つ患者の不適切な介入は不適切な可塑性適応を起こす 運動コントロールの改善には治療中に行われる運動ができるだけ正常と同じ様に遂行される事や皮膚 関節 筋からの求心的情報を必要とする 中枢神経系が環境と相互作用する為には運動やバランス アライメント トーンの絶え間ない調整が必要となる 代償 = 代償戦略 代償をすることは課題を終了する為に適応される選択された行動戦略である Shumway Cook, Wooll acot(2006 年 ) 急性期に代償戦略を使う事を学習すると自然回復の必要性が減少する後々の時期でも変化する事が難しくなる様に構築 されてしまう 7 8 代償 = 代償戦略 急性期 CVA 患者 適切な動作遂行の為に必要な姿勢 運動コントロール不可 早期自立を要求される 代償の加速 代償が目的達成に導かれると回復の兆しが阻害される 代償 = 代償戦略 中枢神経系は機能損失に対してすばやく代償しゴール達成の為に新たな戦略をとる ( 代償戦略 ) 代償が加速すると部分的に損傷を受けたシステムに回復の為の刺激がまったく入力されない状態のまま行動の代用が生じる 不適切な代償戦略は中枢神経損傷を伴う患者の選択的な運動コントロールやバランスの発達を遅らせたり妨げたりする可能性が大きい 9 10 不適切な姿勢トーンの発展 不適切な姿勢トーンの発展の影響 中枢神経損傷 異常な姿勢トーン 努力異常な運動の質 異常な感覚フィードバックとフィードフォワード 異常な運動の質代償 異常な姿勢トーン 1 非効率的な動作となる ( エネルギーが必要 疲労しやすい時間がかかる ) 2 麻痺側を使用するチャンスをなくす 3 非麻痺側のスムーズな使用を制限する 4 パターン化した動作となる ( バリエーションがない その方法でしかできない ) 5 正しい感覚 知覚の情報が入りにくい 11 12
治療介入の方法によって臨床像が変化する 早期からの良好な治療介入を行えば 良好な再学習を促す事が可能である * 環境の設定も治療介入の大切な要素である * 日常生活全般が治療的介入である CVA 患者の問題点 中枢神経損傷 上位運動ニューロンの障害 * 姿勢と運動における協調性パターンの障害姿勢トーン 相反神経支配の異常 = 中枢性姿勢制御機構の問題 13 14 中枢性姿勢制御機構について 中枢性姿勢制御機構はボバース概念の基本となっており重力に対する適応機構であり すべての中枢神経系の協調性を関連づけている 正常な運動や姿勢パターンの背景には正常姿勢トーンの分布があり さらにその背景には正常な相反神経支配がある 中枢性姿勢制御機構 姿勢トーン ( 姿勢緊張 筋緊張 ) 相反神経支配 多様な運動パターン 15 16 中枢性姿勢制御機構 姿勢緊張 (Posturaltone) 人が効果的な方法でひとつの姿勢セットから他の姿勢セットに移行することを可能にする 自律的 (Automatic) なレベルで遂行される パターンで遂行される 身体を保護する 機能的なスキルを達成するために選択的な動きを可能にする 17 姿勢保持に必要な持続的な筋の張力 人は脳からの情報によって全身の筋収縮の状態を調整している ( 姿勢保持可能 ) 動作が開始される前に必要な筋活動がおこる 動作中にも必要最小限 ( 適切 ) な筋活動がおこる ( 無駄なエネルギーを使わない ) 18
姿勢緊張について 健常者 : 意識をしなくても姿勢がとれる考えて動作をしていない ( 楽に姿勢保持 動作が可能 ) CVA 患者 : 意識をしないと姿勢保持ができない場合が多い考えないと動作が難しい場合が多い ( 姿勢保持 動作に努力が必要 ) 正常な姿勢緊張 可動性と安定性がともに存在する状態で重力に 抗するだけの充分な高さの緊張を保ちつつも同時に円滑で強調的な運動を可能にするだけの 低さも備えている 19 20 姿勢運動パターン CVA による麻痺は脳損傷による筋活動パターンの協調障害であり 個々の筋肉や関節の機能障害の疾患ではない その為 全身を通しての姿勢 や運動を考える必要がある これを姿勢運動パターンという 筋緊張について 個々の筋肉が協調的に働き姿勢運動パターンへとつながる 健常者 可動性と安定性が共に存在し重力 に抗する事ができ 協調的な運動 ができる 正常な低緊張から高緊張への自由な変化が可能 21 22 筋緊張の調整の必要性運動を正しく遂行するためには 基礎となる筋緊張のレベルが適切に保たれていなくてはならない 筋緊張 (Muscle tone) について 骨格筋の緊張状態であり 一つの筋が伸張された時の抵抗 硬さを ( 筋緊張 ) と表現する 異常高緊張正常範囲低緊張異常過緊張 ( 多様な変化 ) 低緊張痙性 強剛弛緩 筋緊張は運動や姿勢保持に際して骨格筋が活動する準備状態としての意味が大きい 23 24
筋緊張の分類 過緊張 (Hypertonia) 筋緊張の分類 弛緩 (Hypotonia) 重度 抵抗が非常に強く動かない 中等度 運動は全体的パターンで現れ選択性にかける 軽度 運動時に緊張が増加するが しばらくすると低下する 末梢に存在 25 重度 まったく抗重力姿勢を維持できないか かなり限定される 中等度 抗重力姿勢を維持する事は可能だが重心移動に対応することが困難 軽度 静的な姿勢は維持できるが動的な姿勢運動が困難 26 Tone の異常性 異常な Tone には神経的要素と非神経学的要素の両方の変化がみられる 神経的 (Neural) 固有受容覚反射 上行性反射 覚醒のレベル 非神経的 (Non-neural) 弾力性 伸縮性 粘着性 粘性 適応性 柔軟性拘縮 痙性 ( 痙縮 ) について 上位運動ニューロンの損傷によって 筋の 間歇的あるいは持続的な非随意的活動による感覚運動コントロールの障害 痙性と過緊張は同一ではない 27 28 連合反応について 片麻痺患者が随意的努力をしたり反射刺激をうけると麻痺側上下が姿勢を変えたり固定される反応 痙性を増強させ運動を非機能化させる 短縮を悪化させる誘引となる 相反神経支配 筋群同士の相互的な協調であり 求心性 遠心性収縮の筋活動調整を行い選択運動へと導く 相反神経支配は正常運動において安定性 選択性 協調性の基盤となる 29 30
相反神経支配 1 遠位部の可動性を保障する近位部の共同的安定 2 自律的適応 / 姿勢の変化に応じた筋群の調整 CVA 患者の相反神経支配 全身が不均衡な相反関係となる 機能的一定の姿勢及び定型的な共同運動や代償的 過剰努力性の運動パターンとなる 3 主動作筋と拮抗筋の段階的コントロール ( 運動のタイミングや段階性 方向性を制御する正常な同時収縮 ) 支持性をともなった運動能力が低下 31 32 多様な運動パターン CVA 患者の問題解決 適切なアライメントにおいての選択運動の連続 安定性を背景として遂行される選択運動の連続これらは行為者 環境 目標に関連して動的で変りやすく多様 ( 自律的 ) 患者の抱えている問題を患者自身が解決できるように援助する 治療の結果 QOL を改善しながら活動と参加を最適化する 機能的な神経筋活動 33 34 CVA 患者の問題解決 日常的な機能活動を努力性ではなく より効果的なものに変えていく ( 生活の質を改善 ) 患者の機能を阻害している異常な筋のトーン 姿勢運動パターンを評価し改善する 評価と治療は同時進行であり 評価は治療刺激に対する患者さんの反応をもって行う 評価 緻密な評価は治療の基本である セラピストは問診や観察 ハンドリングから患者 個人の全体像をみつけて評価する必要がある 患者の活動や参加は課題や環境に関連した問題解決能力と運動行動の組み合わせによって評価 される 35 36
評価の意義 評価の実際 患者の潜在能力について仮説を構築すること 患者がなぜそのように動くかについて仮説を構築すること 活動 参加などの全体像から身体機能面の 問題点を仮説的に分析し治療介入する事で検証していく 評価 = 治療 37 38 評価 = 治療の流れ 1 観察 1 観察 ( 視覚的 ) 視診による姿勢運動パターンの分析 2 動かす / 感じる ( ハンドリング ) 3 分析 ( 仮説立案 ) 4 治療 ( 仮説検証 ) 5 再分析 どのような動作が可能か不可能か どのような姿勢を取りやすいか 動作をどのようなやり方で行っているか 39 40 観察のポイント 2 ハンドリング 正中線 対称性 パターン 支持基底面 バランス ハンドリングとは患者とセラピスト間の身体的接触 患者の身体の一部を触れたり 操作したりする事によって 様々な反応 応答を引き出していく 患者のフィードバック機構によって望ましい反応や運動パターンを再学習する事によって機能を回復していく * 評価と治療ツールとしての役割をもつ 41 42
ハンドリングを介しての評価 3 仮説立案 < 局所的側面 > 重心の配分 アライメント 筋の質 ( 緊張 柔軟性 粘弾性 活動 適応性 ) 結合組織の質 皮膚の質 温度 < 全体的側面 > 筋緊張の配分 相反神経支配 運動パターン 43 観察 ( 視診による姿勢運動パターン分析 ) やハンドリングでの確認により患者がなぜそのように動くのか ( なぜできないのか ) 患者に変化する可能性 ( 潜在能力 ) があるのかを分析する 原因を考えられる限りあげる ( 予測 ) 正常な要素のどこが足りないのか? 異常とすればどの様な異常なのか? セラピストは変えるために何ができるのか 仮説立案 44 4 仮説検証 評価と臨床推論 実際に触診や徒手的な操作 ( ハンドリング ) を行なって 問題を探していく 主要な問題点を仮説的に立て その問題を解決すべき ハンドリングを行い よりよい反応を促通する さらに患者の反応を観察 分析して繰り返し考察する 臨床推論は問題解決の過程によって収集した情報や因果関係に基づき 主要問題点や仮説を構築し ていくことである これは目標設定や介入 介入の評価を導く 評価 = 治療 45 46 評価と臨床推論 Key Points ofcontrol 病歴 活動 心身機能と構造 運動の分析 因果関係の仮説治療介入評価と治療の進展 絶え間ない評価 治療 適切な仮説不適切な仮説 KeyPoints ofcontrol はハンドリングの一部 身体の一部を操作する事によって全身の姿勢筋緊張や姿勢と運動における協調パターンを効果的に調整する事 筋緊張亢進 姿勢筋緊張を減弱する筋緊張低下 姿勢筋緊張を高める * より望ましい姿勢筋緊張に変化させ 同時に協調的パターンの多様性を獲得することである 47 48
Key Points Key Points とは 姿勢筋緊張を調整すると同時に より正常な姿勢反応や運動を促通する身体の一部 セラピストが操作する身体部位が Key Points 患者の姿勢運動パターンをセラピストが評価していく際の観察のポイント Key points の種類 PKP(Proximalkey points) 近位部の keypoint: 頭頚部 肩甲帯 骨盤上腕 大腿 DKP(Distalkey points) 遠位部の keypoint: 手部 足部 前腕 下腿 CKP(Centralkey points) 中枢部の keypoint: 胸骨下端 ( 剣状突起 ) と第 7 8 胸椎を結ぶ線の中間点 49 50 Key Points OfControl の考慮点 Key PointsofControl の考慮点 Key points 1 コントロールしたい部位に近いしっかり持つ 下から持つ 介助量多い ( 他動的 筋収縮が ) 2 コントロールしたい部位から遠い軽く持つ 上から持つ 介助量少ない ( 自動的 筋収縮 ) 51 Key Point によりコントロールしたい部位を遠隔操作する どの位の誘導 ( コントロールの部位 介助量 ) でその動作が可能となるかにより患者の身体状況を把握する 患者の最大能力を発揮させるように誘導 52 その他 Placing( 滞空 ) 患者が機能的活動がほとんどできない場合は BOS(BaseOfSupport) を知覚する能力や その中での運動や姿勢保持能力をみる事で患者の Placing( 滞空 ) 能力を評価する事が可能 運動を自動的にどの段階でも止めることの できる能力で姿勢を変換する為の筋群の自動的な適応 53 54
BOS(Baseofsupport) 支持面と接触する身体部分 身体部分が接触している支持面 環境から求心性の情報を得る支持の表面 ( 例 ) 端座位の Base ofsupport 臀部大腿後面足底 片麻痺患者の BOS 非対称となりやすい 異常な筋緊張により BOS を感じにくい 重力と身体と支持面の関係が姿勢コントロールを作り出す為 姿勢コントロールが行いにくくなる 55 56 治療を行う際のポイント以下の様な違いの理解が大切 ( 健常人 ) ( 片麻痺患者 ) 正常な姿勢運動パターン 異常姿勢運動パターン 正常な姿勢緊張 異常な姿勢緊張 正常なバランス反応 異常なバランス反応 正常な感覚と知覚 異常な感覚と知覚 1 評価と治療は一体である 治療刺激に反応した患者の表出を中枢神経機能として評価する 常に治療中の反応を視診し触診し 次に与えるべき適切な治療刺激を考えながら患者を操作していく 評価と治療は連続した過程の中で統合される 57 58 2 過緊張への対応 余分な精神的緊張や恐怖心がもっとも減少する 姿勢や肢位を確かめ 治療の開始姿勢と肢位を設定する必要がある ( 姿勢トーン調整パターン ) 患者が有している潜在的な機能が自動的に出現 する 3 姿勢トーンの増大 ( 選択的支持性 ) 早期の患者は低緊張の患者が多く姿勢保持能力 に欠ける 体幹を操作して支持接触面に対する生体変化を豊富に経験させる ( 姿勢トーンを高める ) 59 60
4 全身性パターンの解離 ( 選択的可動性 ) 5 連合反応のコントロール 患者がより機能的で選択的な運動を獲得する為に 粗大な運動はいったん破壊する 共同運動パターンは未然にその出現を予防し すでに出現していればできる限り早期に減少させ 解離してしまう 連合反応は学習過程に基づく活動の結果であり 安定性や運動の欠如 刺激への過敏性に関連して強化される可能 性がある 連合反応を引き起こす主要問題の分析や治療を行う事よっ て患者は運動コントロールを改善でき 連合反応は自身によって減退されていく 61 62 6 促通および治療刺激 促通の定義 : あらゆる出来事に動いていける条件をつくること ( ベルタボバース ) 治療は活動の促通と機能障害への絶え間ない働きかけの相互作用を必要とする セラピストの目的は患者が動く事に対して楽だと感じられる様にハンドリングしていくこと 7 患者の覚醒 意識レベルへの配慮 治療に対する患者の意識を換気するように治療場 面を設定する必要がある 患者の注意が治療場面以外に向くとセラピストが与えている刺激が無意味になる 63 64 8 治療選択 9 セラピストと対象者間におけるフィードバック 治療選択は臨床推論に付随するものである 臨床推論は問題解決の過程によって収集した情報因果関 係に基づき 主要問題点や仮説を構築していく事である セラピストはハンドリングの際 自らの手 ( 体 ) に感じた事と患者を観察した事とを関連づけて治療中に変化する患者の 反応 ( 姿勢トーンや運動パターンの変化など ) に対して操作 を加減したり介入の方法を変化することを繰り返す これは目標設定や介入 介入の評価を導く 65 66
各姿勢の特徴を理解する事が大切 ⑩対象者の学習を援助する 重心が高い BOS 重心が高い BOSが狭い が狭い 不安定 中枢神経損傷患者にとって治療とは感覚 運動の学習で ある 緊張が高まり やすい 立位 座位 臥位 学習には反復が必要で あり患者の好みに合わせた学習が 望ましい 対象者の動機づけや高楊はすべてセラピスの治 療援助に左右される 重心が低い BOS 重心が低い BOSが広い が広い 安定 緊張が高まり にくい 67 姿勢 動作の特徴 68 姿勢 動作の特徴 背臥床 支持基底面が広く 重心が低い 支持面に適応 できるならば筋緊張は緩み姿勢トーンは低くなる 寝返り 背臥位 側臥位になる 支持面が減少していき抗重力位となる 頭部 体幹のコントロールを最初に必要と する 床に支えられて外的に安定しているが逆に動き は起こしにくい 重力に抗していく初期活動が難 しくなる可能性がある 側臥位になると背臥位より不安定となる 前方にも後方にも転がりやすい 治療上は体幹と分離して四肢を動かしやすい 69 寝返りの治療のポイント 70 姿勢 動作の特徴 頭部のコントロールを促す 麻痺側と非麻痺側の体幹の連結をつくる 左右の連結をつくる 起き上がり 臥位 座位になる 臥位 寝返りに比べるとより抗重力位となり頭部 体幹のコントロールをより必要とする 支持性が不充分だと連合反応が出現 上部体幹と下部体幹の連結をつくる 体幹 と四肢の選択運動が必要 連結が充分であれば回旋の要素を入れる 71 72
起き 上がりの治療ポイント 姿勢 動作の特徴 頭部 体幹の立ち直りを促しながら誘導する 体幹の支持性を促通する 坐位 体幹の伸展 コアスタビリティー 伸展を伴う 頭頚部のアライメント 腹筋群の活動が必要 体幹の回旋を誘導する 上肢で支持する位置 動作の切り替えのタイミン グを誘導する 体幹 上下肢の選択運動を促通 大腿後面は座面との接点をもち体幹の参照枠 となる 坐位姿勢は様々な治療場面への展開が容易 患者が遂行しようとする実際場面の機能に 合わせて最適な神経筋活動が適応される 73 姿勢 動作の特徴 74 立ち上がりの治療のポイント 立ち上がり 端座位から立位となる 座位 立位を治療する 立ち上がりの開始姿勢 終了姿勢を整える 頭部体幹の抗重力伸展がより必要となる 支持面が殿部 大腿部 足底に変更する 股 膝 足関節の十分な可動性が必要 支持面の変更過程を教える 適切な筋緊張 必要な可動性を準備 動作の切り替えのタイミングを誘導 屈曲方向から伸展方向へ切り替えが必要 75 76 姿勢 動作の特徴 姿勢 動作の特徴 立位 体幹 頭頚部 下肢の選択的伸展が必要 支持基底面が狭いため姿勢トーンが高まり やすい 伸展活動を促通 空間と身体の関連性がオリエンテーションされ 知覚が改善しやすい 重度な低緊張の場合は重力に抗せず屈曲を 強めてしまう可能性が高い 77 歩行 立脚相と遊脚期が存在する 立脚相 踵接地の股屈曲 膝伸展 足背屈 立脚中期の股伸展 膝軽度屈曲 足背屈 の組み合わせパターン 遊脚相 骨盤の後傾と下制によって膝のリリース が得られ振り出しが可能である 中間関節 膝 のコントロールが重要 78
歩行の治療のポイント 歩行の治療のポイント 歩行のすべての多様な相は立位にて準備する 事が可能である 末梢入力からの情報を受け取りやすい状況に身体の アライメントを整える 歩行の為には対称的な立位がとれる事が必要 開始姿勢が非対称であれば歩行も非対称 立位バランスを強化するために選択的伸展を促通する 一足下肢で立つ能力を促す リズミカルなパターンの経験を与えていく 立脚期 遊脚期のどちらに問題があるか検討し より問題のある方を治療する スピード 協調性の経験を与えていく 79 歩行に必要な要素 80 １ Ｍｉｄ Ｌｉｎｅの確立 歩行時に抗重力伸展活動により身体を空間に １ ２ ３ ４ ５ Ｍｉｄ Ｌｉｎｅの確立 体幹と四肢の分離 左右の分離 一肢それぞれの分離 固有受容感覚コントロール 維持し 重心移動に対応してバランスを調整する 為に 細かな筋活動の変化が必要である これに より頭部 体幹は正中位に保たれ 正中軸を中心 としたボディーイメージが保障される 81 ２ 体幹と四肢の分離 82 ３ 左右の分離 空間で 正中位が保たれて いる体幹に対し 立脚期 足定からの感覚情報を受け 体重を支持 しながらの安定性が必要 四肢が自由に動く事が必要で ある 遊脚期 体幹下肢を空間に保持する安定性が必要 特に肩関節 股関節の回旋は重要で歩行 左右が立脚 遊脚として同時に働き 交互に交代 する中枢神経系の制御が重要 時のスム ーズな 重心移動を可能と する 83 84
一肢それぞれの分離 固有受容感覚コントロール 各関節の分離 中間関節のコントロールが必要 足底からの固有受容感覚コントロールにより 一肢の中の関節間の豊富な組み合わせパターン が必要 上記の協調した筋活動をタイミング良く出現させ る選択的コントロールが必要 85 END CVA患者の評価と治療 開催日 ２０１１ 年９月10日(土) 11日(日) 開催場所 誠愛リハビリテーション病院 87 協調運動が制御され 歩行中のバランスを維持 する 86