KST( 気兼ねなく, しゃべる, ところ ) ~ 第 1 回運動器疾患編 ~ 菊永 櫻田 TEAM 平成 30 年 4 月 26 日 ( 木 ) 佐藤病院リハビリテーション科櫻田良介 KST( 気兼ねなく, しゃべる, ところ ) KST( 菊永 櫻田 TEAM) では, 日頃の臨床での疑問, 治療介入, 退院調整時期, 画像診断等, 迷っていることを気軽に話し合う場です. 分からないことがあれば, その場で質問して頂いて構いません. 第 1 回は新人さんに向けて, 臨床現場での考え方, 診方を中心に話していきます. HP のスケジュール通りに進めていきますが, もし他に話し合いたい事があれば遠慮なく言ってください. 理学療法士は医療系の専門職です! 専門職とはその道に特化したスペシャリストでなくてはなりません. プロと呼ばれて仕事をしている人たちは何をしていますか? また医療職はサービス職でもあるため, サービス提供に対して給与が発生するプロフェッショナルでもあると言えます. 例 : プロ野球選手, サッカー選手 プロサッカー選手やプロ野球選手と同じと考えて頂ければ分かりやすいかと思います. 試合 臨床現場 人工股関節置換術知ってます? 練習 勉強, 研究, 練習 症例 1 主訴 肩が痛い 年齢 :20 代, 性別 : 女性 職業 : 作業療法士 立位 歩行 片脚 1
姿勢観察のポイント 1 2 3 1,3,5: 自由度が高い 2: 自由度は高いが動かせない 4: 自由度は低く, 上下の自由度が高いため, 影響を受けやすい 自由度が高い 自由度が低い 立位 頭頚部 : 右側屈 肩甲帯 : 左挙上 体幹 : 左回旋 骨盤 : 右回旋 股関節 : 右 / 内旋, 左 / 外旋 膝関節 : 両側内反 距骨下関節 : 両側回内 赤 : している青 : なっている 4 5 動きやすい 動きにくい 服のシワや靴の溝にも着目! している なっている 代償 病態 生理的要因 歩行観察 頸部 体幹の右側屈 肩甲帯の回旋 上肢の振り子動作 ( 右 < 左 ) 右立 遊脚 : 左肩甲帯 retract 骨盤左 Sway 蹴り出し クリアランス 左立 遊脚 : 重心移動量 対側骨盤引き上げ距骨下回内接地スイング : 分回し 片脚立位 自分の中で 5 個見つけてみて! 間違い探し感覚で診てみましょう! 右片脚立位 頭頚部右側屈 左肩挙上 上部体幹右回旋, 左側屈 左側骨盤挙上, 右回旋, 右 Sway 右股関節内旋 右 Knee in 右距骨下回外 この姿勢の意味を考えてみましょう!!! 姿勢の考察 右距腓靭帯 tone 右距骨下関節内反制御 後足部に重心偏移 脛骨外旋 + 大腿骨内旋 + 骨盤右回旋 腸脛靭帯の張力で制御 右三角靭帯 tone 外反膝助長膝内側ストレス 内側広筋緊張 膝蓋骨外方偏移 Extention lag 肩痛 持続的な制御 大殿筋求心性優位 Sway back 助長 左肩挙上 肩関節内旋 内転 胸椎左側屈 身体重心を支持基底面内に! 膝痛 脛骨外旋 腸脛靭帯 tone 筋膜張筋優位 2
肩関節 ( 肩甲上腕関節 ) 肩関節とは 一般的に広義では肩甲上腕関節 ( 肩鎖関節, 胸鎖関節を含む場合もある ) を指す. 専門職の言う 肩関節 とは? 肩関節 専門職が知っていなければならない事! 1 肩 ( 複合体 ) で念頭に置く関節は最低 7つ! 2 肩は多軸性の球関節であり, 非荷重関節である! 3 肩 ( 複合体 ) の動きは全部で最低 12! 4 肩は痛みが出やすい? 5RSD って知ってます? 1 肩 ( 複合体 ) で念頭に置く関節は最低 7 つ! 肩鎖関節 胸肋関節 胸鎖関節 肋椎関節 肩鎖関節 鎖骨外側端と肩峰との間の関節である. 様々な形の関節円板が多く存在する. 複数の靭帯により補強されている. 肩鎖関節は上方 下方回旋に関与する. 肩甲上腕関節 肩甲胸郭関節 椎間関節 NEW ルシュカ関節 胸鎖関節 胸鎖関節の構造は鞍状になっている. 構造が不安定なため, 関節円板 靭帯が多数付着し関節包に包まれている. 運動は挙上, 下制, 前方牽引, 後退, 長軸方向の回旋に関与する. 肩甲上腕関節 上腕骨の大きな凸状の骨頭と肩甲骨の浅い凹状の関節窩により構成される. 安静時に烏口上腕靭帯等の上部関節包が一定の緊張を加え, 安定させる. 3
肩甲上腕関節包靭帯の解剖と組織構造 烏口肩峰アーチと滑液包 烏口肩峰アーチは天蓋として機能する. 肩には 8 つの滑液包が存在する. 肩外転にはアーチの機能と, 関節包 滑液包の癒着が無いことが必要である. 代表的な滑液包 肩甲下滑液包 肩甲骨と肩甲下筋の摩擦軽減 関節内圧調整上腕二頭筋長頭滑液包 関節内圧調節 肩峰下滑液包 烏口下滑液包 三角筋下滑液包 動作の円滑化 肩甲胸郭関節 肩甲骨の肋骨面と胸郭との間で形成される. 肩甲下筋と前鋸筋との間に存在する疎性結合織間を滑走することにより運動が行われる. その動きは肩甲胸郭関節筋群の機能に依存する. 僧帽筋と前鋸筋はフォースカップルを形成し, 上方回旋に関与している. 胸肋関節 第 1~7 肋骨軟骨端と胸骨外側端とが連結して構成される. 肋骨と胸骨との間には肋軟骨が介在し, その連結部は胸軟結合と肋軟結合に分けられる. 第 6~10 肋骨は肋軟骨間結合を形成し, 軟骨骨間靭帯により補強される. 胸骨柄と胸骨体から構成される胸骨柄体軟骨結合は線維軟骨関節であり, 胸骨柄靭帯が補強する. 高齢者では結合部が骨化する. 肋椎関節 肋骨頭関節と肋横突関節の総称である. 肋骨頭関節は椎体肋骨窩と肋骨頭が, 肋横突関節では肋骨結節と横突肋骨窩が連結して関節を構成する. 肋骨頭関節の特徴は上位と下位では 1 椎体, 中間位では 2 椎体の肋骨窩と 1 つの肋骨頭が結合する. 肋骨頭関節では放射状肋骨頭靭帯と関節内肋骨頭靭帯が, 肋横突関節では肋横突靭帯がそれぞれ補強する. 4
椎間関節 2 肩は多軸性の球関節であり, 非荷重関節である 上下の関節突起の連結により構成される平面関節である. 胸椎の下関節突起は前内側, 上関節突起は後外側を向き, ほぼ前額面を向いた関節面を持つ. 前縦靭帯, 後縦靭帯, 棘間靭帯などで支持されている. 3 肩の動きは全部で ( 最低 )12! 4 肩は痛みが出やすい? 上方回旋 下方 回旋 挙上 肩 下制 屈曲 水平伸展 複合 伸展 Next! 水平屈曲 体 外転 内旋 外旋 内転 RSD って知ってますか? 条件変更 : 右片脚立位 踵上げ Next! 何が起きたか説明してください 片脚立位 片脚立位 + 踵上げ 5
条件変更 : 右片脚立位 踵上げ 頭頚部右側屈, 左回旋 両肩外転, 左肩挙上 左側骨盤挙上 左股関節外転では, もともと大きく姿勢制御 運動制御が 右膝関節屈曲著明に認められる場合は? 右横足根関節回内 この姿勢の意味を考えましょう! 診断 : 右大腿骨頸部骨折 γ-nail 術施行 ( 術後 2 カ月 ) 年齢 :70 代 現病歴 : 自宅で転倒 元々の ADL: 伝い歩きで自立同じ姿勢をとってみましょう! 姿勢制御 運動制御を診るには不安定な要素を作り出そう! 股関節ってどんな関節? 1 股関節は単関節であり, 臼状関節であり, 多軸関節である. 2 股関節の運動軸は 3. 3 股関節には単関節筋が多い! 4 股関節は触れない? 最も筋肉に覆われている関節? 5 股関節は強力な靭帯によって保護されている. 6 股関節が円滑に動くためには? 滑膜 滑液 大殿筋中殿筋小殿筋 大腿筋膜張筋 大腰筋小腰筋腸骨筋 大腿直筋 縫工筋 梨状筋外閉鎖筋内閉鎖筋 : 二関節筋 : 二関節筋? 上双子筋下双子筋大腿方形筋 長内転筋 短内転筋 大内転筋 恥骨筋 薄筋 半腱様筋 半膜様筋 大腿二頭筋 1 股関節は単関節であり, 臼状関節であり, 多軸関節である. 単関節 2 つの骨で作られる関節であり, 自由度が高い. 臼状関節 関節窩が深く, 関節頭の半分以上が嵌入している. そのため安定性はあるが可動性がやや制限される. 多軸関節 股関節の自由度は 3 度であり, 屈曲 伸展, 外転 内転, 外旋 内旋の運動方向を有する. 1) 股関節は運動の自由度が高いが, 制限もある! 2) 制限因子は骨性であり, 安定性を得るため! 3) 動きの自由度と安定性の双方を得るため, 関節包, 靭帯等の軟部組織を有する! 2 股関節の運動自由度は 3 度 空移間動にす向るけたるめ必に要下が肢あをる全! ての 3 股関節は単関節筋が多い? : 二関節筋 : 二関節筋? 運動方向の多い股関節は, その運動方向の数だけ筋肉が必要となる. 単関節筋の作用とは? 大殿筋中殿筋小殿筋 上双子筋下双子筋大腿方形筋 関節の固定 安定 大腿筋膜張筋 大腰筋小腰筋 長内転筋 短内転筋 大内転筋 腸骨筋 恥骨筋股関節は荷重する関節 大腿直筋 薄筋であり, 移動と姿勢保持 縫工筋 半腱様筋の両方を担う! 梨状筋 半膜様筋 外閉鎖筋 大腿二頭筋 内閉鎖筋 6
4 股関節は触れない? 股関節に関わる筋肉は 23 個! 付着している筋肉が厚くて, 大きい. 股関節は最も強靭な靭帯に覆われている. 臼状関節のため, 骨 ( 臼蓋 ) に覆われている. 5 強力な靭帯に保護されている斜走線維腸骨大腿靭帯横走線維 伸展 外旋制御 坐骨大腿靭帯 恥骨大腿靭帯 近位線維 遠位線維 外転 外旋制御 内転 伸展 内旋制御 屈曲制御 6 股関節が円滑に動くためには ポイントは滑膜 滑液である! 股関節周辺に多く存在し, 関節の滑走性を補助する. 単関節筋がある場所に豊富に存在する! 腸恥包 腸骨筋下面に位置する 転子包 大転子側面, 後面に位置す る. 大殿筋 起始 : 仙骨後面の側方, 腸骨の殿筋面の後方, 胸腰筋膜と仙結節靭帯 停止 : 上部線維 / 腸脛靭帯下部線維 / 殿筋粗面 作用 : 股関節 ( 全体 )/ 伸展, 外旋, 前額面における骨盤の安定上部線維 / 外転下部線維 / 内転 神経支配 : 下殿神経 (L5-S2) 中殿筋 起始 : 腸骨の殿筋面 ( 腸骨稜下方前殿筋線と後殿筋線の間 ) 停止 : 大腿骨大転子の外側面 作用 : 股関節 ( 全体 )/ 外転, 前額面における骨盤の安定前部線維 / 屈曲, 内転後部線維 / 伸展, 外旋 神経支配 : 上殿神経 (L4-S1) 小殿筋 起始 : 腸骨の殿筋面 ( 中殿筋の起始下方 ) 停止 : 大腿骨大転子の前面 作用 : 股関節 ( 全体 )/ 外転, 前額面における骨盤の安定前部線維 / 屈曲, 内旋後部線維 / 伸展, 外旋 神経支配 : 上殿神経 (L4- S1) 7
大腿筋膜張筋 起始 : 上前腸骨棘 停止 : 腸脛靭帯 作用 : 大腿筋膜の緊張股関節 / 外転, 屈曲, 内旋 神経支配 : 上殿神経 (L4-S1) 大腰筋 起始 : 浅層 / 第 12 胸椎と第 1 4 腰椎の椎体側面とそれらの間の椎間円板の側面深層 / 第 1 5 腰椎の肋骨突起 停止 : 大腿骨小転子 作用 : 股関節 / 屈曲, 外旋腰椎 / 片側収縮により側屈, 両側収縮により背臥位から体幹を起こす 神経支配 : 大腿神経 (L2-4) および腰神経叢から直接筋枝 大腿直筋 起始 : 下前腸骨棘 ( 垂直頭 ), 寛骨臼上縁 ( 屈曲頭 ) 停止 : 膝蓋靭帯を経由して脛骨粗面膝関節包の膝蓋骨上陥凹の位置 ( 膝関節筋 ) 作用 : 股関節 / 屈曲膝関節 / 伸展, 関節包巻き込み防止 ( 膝関節筋 ) 神経支配 : 大腿神経 (L2-4) 縫工筋 起始 : 上前腸骨棘 停止 : 鵞足 作用 : 股関節 / 屈曲, 外転, 外旋膝関節 / 屈曲, 内旋 神経支配 : 大腿神経 (L2-4) 梨状筋 起始 : 仙骨の骨盤面 ( 仙骨前面外側 ) 停止 : 大腿骨大転子の先端 作用 : 股関節 / 外旋, 外転, 伸展股関節の安定 神経支配 : 仙骨神経叢 (L5-S2) の直接筋枝 内閉鎖筋 起始 : 閉鎖膜と閉鎖孔外周の内側面 停止 : 大腿骨転子窩 作用 : 股関節 / 外旋, 内転, 伸展 神経支配 : 仙骨神経叢 (L5-S2) の直接枝 8
外閉鎖筋 起始 : 閉鎖膜と閉鎖孔外周の外側面 停止 : 大腿骨転子窩 作用 : 股関節 / 内転, 外旋矢状面における骨盤安定 神経支配 : 閉鎖神経 (L2-4) 双子筋 起始 : 上双子筋 / 坐骨棘下双子筋 / 坐骨結節 停止 : 内閉鎖筋の停止腱と合体して転子窩 ( 内側面, 大転子 ) 作用 : 股関節 / 外旋, 内転, 伸展 神経支配 : 仙骨神経叢 (L5-S2) 直接枝 大腿方形筋 起始 : 坐骨結節の外側縁 停止 : 大腿骨転子間稜 作用 : 股関節 / 外旋と内転 神経支配 : 仙骨神経叢 (L5- S2) からの直接筋枝 長内転筋 起始 : 恥骨上枝と恥骨結合の前面 停止 : 大腿骨粗面粗線中央の 1/3 の内側唇 作用 : 股関節 / 内転, 屈曲 (70 まで ), 伸展 ( 屈曲位 80 以上 ) 短内転筋 起始 : 恥骨下枝 停止 : 大腿骨粗線 / 粗線上部 1/3 内側唇 作用 : 股関節 / 内転, 屈曲 (70 まで ), 伸展 ( 屈曲位 80 以上の時 ) 前額面と矢状面における骨盤安定 神経支配 : 閉鎖神経 (L2-4) 大内転筋 起始 : 恥骨下枝, 坐骨枝, 坐骨結節 停止 : 深部 : 粗線内側唇浅部 : 大腿骨内側上顆 ( 内転筋結節 ) 作用 : 股関節 / 内転, 外旋, 伸展前額面と矢状面における骨盤安定 神経支配 : 深部 / 閉鎖神経 (L2-4) 浅部 / 脛骨神経 (L4,5) 9
恥骨筋 起始 : 恥骨櫛 停止 : 恥骨筋線, 大腿骨粗線近位部 作用 : 股関節 / 内転, 外旋, わずかな屈曲前額面と矢状面における骨盤安定 神経支配 : 大腿神経, 閉鎖神経 (L2-4) 薄筋 起始 : 恥骨結合下方の恥骨下枝 停止 : 鵞足 作用 : 股関節 / 内転と屈曲膝関節 / 屈曲と内旋 神経支配 : 閉鎖神経 (L2-4) 半腱様筋 起始 : 坐骨結節, 仙結節靭帯 停止 : 鵞足 作用 : 股関節 / 内転, 伸展, 矢状面における骨盤安定膝関節 / 屈曲と内旋 神経支配 : 脛骨神経 (L5-S2) 半膜様筋 起始 : 坐骨結節 停止 : 脛骨内側顆, 斜膝窩靭帯, 膝窩筋の筋膜 ( 深鵞足 ) 作用 : 股関節 / 内転, 伸展, 矢状面における骨盤安定膝関節 / 屈曲と内旋 神経支配 : 脛骨神経 (L5-S2) 大腿二頭筋 ( 二関節筋は長頭のみ ) 起始 : 長頭 / 坐骨結節, 仙結節靭帯短頭 / 大腿骨中央部 1/3 における粗線外側唇 停止 : 腓骨頭 作用 : 股関節 ( 長頭 )/ 内転, 伸展, 矢状面での骨盤安定膝関節 / 屈曲と外旋 神経支配 : 長頭 / 脛骨神経 (L5-S2) 短頭 / 総腓骨神経 (L5-S2) X-p CE 角 :45 Sharp 角 :35 Evans 分類 :Type1,Group3 10
EVANS 分類 Type1: 骨折線が小転子から上外側へ向かうもの Group1: 内側の皮質骨に転位がなく, 完全な整復位で骨癒合が得られるもの Group2: 内側の皮質骨の単純な重なりが徒手整復で改善し, 安定型の骨折となるもの Group3: 内側の皮質骨の重なりが完全に改善せず, 骨折部が骨折部が不安定で内反股が予測されるもの Group4: 内側皮質骨の粉砕骨折があり, 内反股が予測されるもの手術法 :γ-nail,hal-nail,shs 等 Type2: 骨折線が Type1 の逆となるもので, 骨幹部が内側へ転位しやすい. 手術法 :long-γ-nail,shs 等 立位 頚部 : 右側屈, 肩甲帯 : 右 / 前傾, 挙上, 外転, 上方回旋左 / 前傾, 下制, 外転, 下方回旋胸腰椎 : 左傾斜, 右側屈, 右回旋, 骨盤 : 左挙上位, 右回旋股関節 : 右 / 屈曲, 外転左 / 屈曲, 外転, 外旋膝関節 : 右 /( 伸展 ) 左 / 内反, 軽度屈曲距腿関節 : 軽度背屈 ( 右 < 左 ) 距骨下関節 : 右 / 内反左 / 外反 左腹部の筋緊張低下 頚部 体幹左傾斜 右肩甲帯挙上 右胸腰椎側屈により重心を制御 大腿骨転子部骨折 右下肢筋緊張低下 廃用により抗重力位での制御困難 右骨盤 sway 出現 立位 円背により上半身重心は後方へ偏移頭部 : 伸展頚部 : 屈曲頭頚部の代償により重心を前方へ肩関節 : 屈曲膝関節屈曲により胸腰椎 : 重度後弯下半身重心を前方へ骨盤 : 軽度後傾 Quadへのより掛かり 股関節 : 右 / 屈曲大腿骨左 / 屈曲転子部骨折膝関節 : 右 / 伸展位右下肢筋緊張低下 廃用に左 / 屈曲より抗重力位での制御困難距腿関節 : 右 / 軽度背屈左 / 背屈距骨下関節 : 右膝折れ出現 こうやって在宅に帰しちゃだめですよ!!! 終わりに 今回は理学療法士 1 年目として, 臨床で考えていく上での一見解を自分の反省を踏まえて伝えました. 我々はこの道のスペシャリストであり, プロフェッショナルです. 日々, 自己研鑽と振り返りを行い, 明日の治療の前進に繋げなくてはなりません. これから皆様がますますのご健勝とご活躍できるよう一緒に学んでいきましょう. 11