総括 機能種別 主たる機能種別 一般病院 2 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および 6 月 29 日 ~6 月 30 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別一般病院 2 認定 改善要望事項 機能種別一般病院 2 該当する項目はありません 1. 病院の特色貴院は戦前から 医療は患者のためにある を理念に 岡山市における地域医療を担い 幾つかの試練を乗り越えながら着実に役割を果たしてこられた 新病院の竣工に伴い 川崎医科大学総合医療センターとなり 地域住民に信頼され安全 安心な医療を提供できる病院 を基本方針として 救急医療 高度専門医療 リハビリテーションを柱に据え 機能を発揮している 患者中心の質の高い医療の提供に努めるとともに医療人の育成にも力を入れ 医療と教育の分野での貢献に加え 地域医療支援病院として地域の医療および介護施設と密な連携を構築し 地域全体で住民を支える機能の柱となっている この度の病院機能評価の受審では 病院長を筆頭に病院幹部 および職員が一体となって質の向上に努めている姿勢を確認することができた これを契機に貴院がますます発展され 地域からの高まる期待に応えていかれることを期待する 2. 理念達成に向けた組織運営学校法人の建学の理念を踏まえた病院理念と基本方針が明示され 院内掲示やホームページなどにより適切に周知されている 病院管理者 幹部は各委員会への出席や院内巡視などを通して各部署の課題を把握するとともに 病院の課題を明示して解決にリーダーシップを発揮している 病院運営委員会を頂点として 各種の会議や必要な委員会活動が効率的に実施され 決定事項はイントラネットなどにより職員に周知されている 情報の管理 活用方針は明確であり 情報管理と診療情報の管理を担当する部署が病院全体の情報を適切に管理している また 文書管理についても規程が整備され 一元的に把握 管理されている 病院の役割 機能や施設基準に見合った人材が確保されている 就業規則などの 1
諸規程は整備され 適切に周知されている 職員の安全衛生管理については 安全衛生委員会が機能しており適切である 働きやすい職場作りに努められているが 全職員対象の職員満足度調査の定期的な実施を期待したい 職員の教育 研修では 職員教育委員会を中心に必要な全体研修が実施されている また 各部門での専門的な研修や学会資格などの取得も積極的に行われている 今後は全体研修の参加率の向上や研修テーマの工夫などに期待したい 人事考課制度の運用や看護部におけるクリニカルラダーによる能力評価などが適切に実施されているが 職員の専門的な能力評価や能力開発についての 病院全体としての組織的な取り組み 推進が期待される 3. 患者中心の医療患者の権利は適切な内容で明文化され 周知に努められている 説明と同意では 行うべき範囲を明確にし 看護師の同席ができなかった場合の対応手順を整備することが望まれる 患者の医療への参加は 適切に促進している 患者相談機能は患者診療支援センターに設置され 多職種による充実した人員体制で手厚い支援が行われている 患者の個人情報 プライバシーは適切に保護しており 電子カルテの不必要な閲覧にも配慮している 臨床における倫理的課題については 組織的に検討する体制が構築されている 臨床の現場における患者 家族の倫理的課題等の把握に積極的に努めている 総合案内を設置し 患者 見舞い客等に対応している 建物内は全てバリアフリーであり 玄関周辺にはフロア案内係が配置され 高齢者や障害者に対する対策が取られている 院内にはレストラン コンビニエンスストア ベーカリーカフェなどが設置され 病棟では患者専用食堂が整備されている 空調 照明 採光など配慮されており 整理整頓も行き届いている 提供される寝具類は清潔であり トイレ 浴室 シャワーも十分な数が確保されており 清潔性 安全性が保たれている また 屋上庭園は安らぎの空間を提供している 受動喫煙の防止については 敷地内禁煙を実施し 禁煙外来も開設されており 禁煙啓発ポスターを掲示している 4. 医療の質患者からの意見は多職種で検討され 回答が本人への電話や院内掲示 ホームページで示されている 患者満足度調査は外来 入院に分けて実施され 接遇の向上 待ち時間の短縮などの改善策が導入されるなど 調査結果が有効に利用されている 診療の質の向上に向けた活動では 関係学会のガイドラインに基づいた診療が行われ 種々の臨床指標を定めて活用している 医療サービスの質改善については さらに充実した活動を行うためにケアプロセス委員会が発足し 今後の成果が期待できる 新たな診療 治療方法や技術の導入では 安全面と倫理面で審査する委員会は組織されているが 審査する基準の整備が望まれる 2
診療 ケアの責任体制が明確であり 責任者は実施状況を適切に把握し 指導している 診療記録の質を組織的に監査する仕組みが確立しており 評価できる 多職種からなる専門チームが積極的に活動し 横断的なカンファレンスや診療科の枠を超えたキャンサーボード等が定期的に行われ 方針の検討 情報共有が行われている 5. 医療安全医療安全に関する組織体制は確立し 必要なマニュアルや規程が整備されている 院内の医療安全に関わる情報は適切に収集 分析され 改善に結びつける努力が行われている 患者の誤認防止に向けてダブルチェックを徹底しているが 侵襲的な検査においても 確認手段の徹底が期待される 情報伝達エラー防止対策では 異常値 パニック値 迅速に対応すべき重要診断所見が確実に伝達される仕組みが構築されている 薬剤の安全な使用では 病棟における麻薬 向精神薬の管理記録についての見直しなどが望まれる 転倒 転落の防止に向けたアセスメントを適切に実施しており 行動制限は必要最低限に留めている 医療機器の使用マニュアルは整備されており 臨床工学技士による職員教育や医療機器の作動確認などが適切に実施されている 患者の急変時の対応では 救急カートの運用について再検討を望みたい また 職種や部署にかかわらず全職員の CPR の訓練状況を把握し 定期的に受講できるような組織的な取り組みを期待する 6. 医療関連感染制御院内感染対策委員会と院内感染対策室が設置され 病院長から権限を委譲された担当副院長のもと 機動的かつ組織横断的な感染制御活動が行われている また インフルエンザ流行期に実施される発熱者サーベイランスは成果を挙げており 高く評価できる 院内研修会開催の他 擦式アルコール製剤や PPE の使用量調査が行われ 標準予防策の徹底が図られている アウトブレイクへの対応は 過去の経験を改善活動に活かし 院内感染対策マニュアルに従って適切に行われている 手指消毒や PPE 着用に積極的に取り組んでいる 感染経路別の予防策に基づいた対応は適切になされている 感染性廃棄物の取り扱いは適切である 抗菌薬の採用 使用については ICT が積極的に関与している 7. 地域への情報発信と連携病院の役割や機能については ホームページや病院案内等で患者や地域の医療機関に広報している また 患者用広報誌 開業医向け広報誌の発行や地元放送局等への出演により 情報発信を活発に行っている 地域医療連携室ではスタッフが地域医療機関を訪問し 自院の医療機能等の案内と 地域の医療ニーズの把握に努めており その情報は幹部に報告されている 地域医療支援事業運営委員会では医師会 看護協会 消防局が委員として参加しており 有効に機能している 地域連携 3
クリティカルパスは脳卒中と大腿骨頸部骨折について策定されており 事務局も病院が担い 適切に運用されている 地域の在宅療養支援として 訪問看護ステーションに看護師を交代で出向させ 在宅療養の理解と退院支援の促進に役立てるなど 将来を見据えた活動は高く評価できる 地域住民の健康増進に寄与する活動として 市民公開講座を定期的に実施している 地域の医療従事者を対象に研修会を定期的に開催し 認定看護師によるサロン形式で実施する教育 啓発活動も活発に行われており 適切である 8. チーム医療による診療 ケアの実践総合案内が機能し 患者の円滑な受診に努めている 外来診療では情報の共有 初診患者への受診相談 看護専門外来などが適切に実施されている 診断的検査では 侵襲のある検査の確認手段 および患者急変への確実な対応について再検討が望まれる 入院の決定から診療計画の作成は適切に行われている 患者診療支援センターで相談機能を一元化し 多職種による医療相談が実践されている 患者が円滑に入院できるための病床管理は適切である 医師および看護師は病棟業務を適切に行っている 投薬 注射では 注射薬の調製 混合 誤認防止 投与中の観察が手順に則って実施されている 輸血 血液製剤投与は 手順に従い依頼から実施後の確認まで安全に行われ 輸血後感染症検査についても取り組みがみられる 周術期の対応では 主治医 麻酔科医 看護師などが関わり 安全な手術に努めている 重症患者の病態により ICU HCU 一般病棟が適切に運用されている 褥瘡の予防 治療では 形成外科医師を含めた複数診療科 認定看護師その他多くの職種が関わっている 全患者の評価から有効な栄養管理が実践されている 多職種からなる緩和ケアチームが組織されており がん患者以外にも対応している 急性期のリハビリテーションでは 必要な患者には確実に早期から実施できる体制が望まれる 身体抑制は 適切に運用されている 早期から多職種が協働して退院支援が行われている 地域を含め 多職種が退院カンファレンスに参加して情報を共有し 継続した診療 ケアにつなげている ターミナルステージへの対応は適切である 9. 良質な医療を構成する機能薬剤師は様々の資格取得に努めており 薬剤管理は適切に機能が発揮されている 臨床検査機能は精度管理に努めており 異常値 パニック値の対応も含めて適切である 画像診断では精力的な診断が実践されており 高く評価できる 栄養管理機能では 安全な食事の提供に努めている 今後は選択食の導入や患者からの要望への対応などに一層の取り組みを期待したい リハビリテーション機能はおおむね適切であるが 休日における対応は さらに充実することを期待する 診療情報は適正に管理 運用され 質的監査も定着しており評価できる 医療機器は ME センターでの中央化により 適切に管理されている 洗浄 滅菌機能は確実に運用され 評価できる活動が実践されている 4
病理診断機能では安全な環境が整備され 誤認防止にも十分に配慮している 放射線治療機能は患者の不安軽減に努め 適正な計画に基づいて実施されている 輸血 血液管理機能は 輸血 血液の適正な管理が徹底されて機能を発揮している 手術 麻酔機能は責任体制が確立し 多職種が関与して安全な手術に取り組んでいる 集中治療室では 特定行為研修を修了した看護師 理学療法士を常駐させるなど チーム医療により高い機能を発揮している 救急医療では 二次救急に加えて脳卒中ホットライン 循環器ホットラインに対応しており 適切に機能を発揮している 10. 組織 施設の管理年次予算 事業計画は 病院運営会議で策定され 大学事務局との合議の上で承認されて 職員に周知される 財務諸表の作成の他 会計処理は 学校法人会計基準に基づき適切に行われている 外部監査も適切に実施されている 窓口未収入金管理はマニュアルに沿って督促され 督促状況も記録されている レセプト管理はレセプト債権管理システムで適切に管理されている レセプト点検は医師と共同で実施され 査定なども医師にフィードバックされている 業務委託では一元化管理など効率的な運用について検討を期待したい 施設 設備の管理は年次計画に沿って 保守管理がなされている 院内清掃と廃棄物処理では 質の高い業務が行われている 診療機器等の購入は病院事業計画に沿って 各診療科と病院長がヒアリングを行い選定される 医療材料等は物資管理委員会で審議されている 大規模災害に備えた訓練については 貴院での実施に向けて努力されたい 保安業務では 防犯カメラと定期的な院内巡回により 院内での盗難事件が著しく減少するなど成果を挙げている 医療事故については 担当部署が確立し 全死亡例を検討している 11. 臨床研修 学生実習医科の臨床研修の責任体制は確立しており 指導医も適切に確保されている 研修環境は ハードおよびソフトの面で優れた施設が整備され シミュレーション機器も充実している 卒後臨床研修評価機構の審査を受けて 改善に向けて取り組んでいる 双方向の評価が実践され ベスト指導医 ベスト研修医の表彰が行われている 研修医の評価は看護師長からも行われている 今後は 研修医からのプログラムや指導医に対する評価を研修の質の向上につなげるようなフィードバックのあり方について 検討を重ねることを期待する 医師 看護師 薬剤師 検査技師の他 多職種の実習が受け入れられ 統括管理されている 実習を受け入れる際には 病院の方針として 実習前にカリキュラムおよび指導内容について確認の上 実習規則 倫理指針 個人情報の守秘 適正な言動と態度 清潔な服装などの厳守 医療安全 医療関連感染制御に関する教育を行っている 実習中の事故については 病院の医療事故防止マニュアル 院内感染防止マニュアルに準じた対応を取ることを 事前に依頼校と取り決めている 5
1 患者中心の医療の推進評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし 権利の擁護に努めている A 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い 同意を得ている B 1.1.3 患者と診療情報を共有し 医療への患者参加を促進している A 1.1.4 患者支援体制を整備し 患者との対話を促進している A 1.1.5 患者の個人情報 プライバシーを適切に保護している A 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している A 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している A 1.2.2 地域の医療機能 医療ニーズを把握し 他の医療関連施設等と適切に連携している A 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育 啓発活動を行っている A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している A 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている A 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている A 1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者 家族の意見を聞き 質改善に活用している A 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる A 6
1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる A 1.5.4 倫理 安全面などに配慮しながら 新たな診療 治療方法や技術を導入している B 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者 面会者の利便性 快適性に配慮している A 1.6.2 高齢者 障害者に配慮した施設 設備となっている A 1.6.3 療養環境を整備している A 1.6.4 受動喫煙を防止している A 7
2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療 ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療 ケアの管理 責任体制が明確である A 2.1.2 診療記録を適切に記載している A 2.1.3 患者 部位 検体などの誤認防止対策を実践している A 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している A 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している B 2.1.6 転倒 転落防止対策を実践している A 2.1.7 医療機器を安全に使用している A 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している B 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している A 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している B 2.1.11 患者 家族の倫理的課題等を把握し 誠実に対応している A 2.1.12 多職種が協働して患者の診療 ケアを行っている A 2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 2.2.2 外来診療を適切に行っている A 2.2.3 診断的検査を確実 安全に実施している B 2.2.4 入院の決定を適切に行っている A 2.2.5 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している A 2.2.6 患者 家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.7 患者が円滑に入院できる A 8
2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.9 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.10 投薬 注射を確実 安全に実施している A 2.2.11 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している A 2.2.12 周術期の対応を適切に行っている A 2.2.13 重症患者の管理を適切に行っている A 2.2.14 褥瘡の予防 治療を適切に行っている A 2.2.15 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 2.2.16 症状などの緩和を適切に行っている A 2.2.17 急性期のリハビリテーションを確実 安全に実施している B 2.2.18 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 2.2.19 患者 家族への退院支援を適切に行っている A 2.2.20 必要な患者に継続した診療 ケアを実施している A 2.2.21 ターミナルステージへの対応を適切に行っている A 9
3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能 1 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している A 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している A 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している S 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している A 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している A 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している A 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している A 3.1.8 洗浄 滅菌機能を適切に発揮している A 3.2 良質な医療を構成する機能 2 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している A 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している A 3.2.3 輸血 血液管理機能を適切に発揮している A 3.2.4 手術 麻酔機能を適切に発揮している A 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している A 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している A 10
4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者 幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念 基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者 幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的 計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし 有効に活用している A 4.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある A 4.2 人事 労務管理 4.2.1 役割 機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事 労務管理を適切に行っている B 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育 研修 4.3.1 職員への教育 研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価 能力開発を適切に行っている B 4.3.3 医師 歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務 経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 11
4.5 施設 設備管理 4.5.1 施設 設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている B 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 12
I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 一般病院 2 I-1-3 開設者 : 年間データ取得期間 : 2015 年 4 月 1 日 ~ 2016 年 3 月 31 日時点データ取得日 : 2017 年 2 月 1 日 川崎医科大学総合医療センター 学校法人 I-1-4 所在地 : 岡山県岡山市北区中山下二丁目 6-1 I-1-5 病床数 許可病床数 稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床 647 421 +121 68.5 14.8 療養病床 医療保険適用 介護保険適用 精神病床 結核病床 感染症病床 総数 647 421 +121 H11737 I-1-6 特殊病床 診療設備 稼働病床数 3 年前からの増減数 救急専用病床 9-6 集中治療管理室 (ICU) 8 +2 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 12 +4 脳卒中ケアユニット (SCU) 6 +6 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室 無菌病室 2 +2 人工透析 20 +5 小児入院医療管理料病床 22 +2 回復期リハビリテーション病床 54 +4 地域包括ケア病床 特殊疾患入院医療管理料病床 特殊疾患病床 緩和ケア病床 18 +18 精神科隔離室 精神科救急入院病床 精神科急性期治療病床 精神療養病床 認知症治療病床 I-1-7 病院の役割 機能等 : 地域医療支援病院, エイズ治療拠点病院,DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) I-1-8 臨床研修 I-1-8-1 臨床研修病院の区分 医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当 歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設 非該当 I-1-8-2 研修医の状況 研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 13 人 2 年目 : 7 人歯科 : 0 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LAN 1) あり 2) なし オーダリングシステム 1) あり 2) なし PACS 1) あり 2) なし 1
H11737 I-2 診療科目 医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数 平均在院日数 診療科名 医師数 ( 常勤 ) 医師数 ( 非常勤 ) 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 内科 30 4 167.98 29.85 皮膚科 6 1.2 50.18 8.92 小児科 3 1.1 15.69 2.79 心療内科 6 0 27.94 4.96 外科 16 4.8 46.73 8.30 泌尿器科 3 0 28.39 5.04 脳神経外科 5 0 8.75 1.55 整形外科 9 1.2 60.06 10.67 形成外科 2 0.8 10.63 1.89 眼科 4 1.6 27.83 4.95 耳鼻咽喉科 4 0 58.27 10.35 産婦人科 3 0.4 9.32 1.66 リハビリテーション科 4 1.1 16.02 2.85 放射線科 6 1.2 2.05 0.36 麻酔科 8 3.4 0.00 0.00 病理診断科 1 1.1 0.00 0.00 臨床検査科 2 0 0.00 0.00 歯科 1 0 11.75 2.09 脳卒中科 2 0.4 2.71 0.48 総合健診センター 2 0 18.48 3.28 医師 1 人医師 1 人 1 日あた入院診平均在 1 日あた 1 日あたり入院新患割療科構院日数り外来り入院患者数合 (%) 成比 (%) ( 日 ) 患者数患者数 ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) 82.62 33.15 10.74 12.07 4.94 2.43 2.33 0.93 7.43 6.85 6.97 0.32 0.89 0.36 16.10 3.08 3.83 0.22 0.00 0.00 3.46 0.00 4.66 0.00 52.47 21.05 10.93 16.35 2.25 2.52 7.87 3.16 5.12 11.69 9.46 2.62 13.74 5.51 18.41 19.82 1.75 2.75 28.17 11.30 14.02 17.25 5.89 2.76 2.32 0.93 22.09 13.05 3.80 0.83 1.75 0.70 13.44 1.90 4.97 0.31 10.08 4.05 7.19 8.90 14.57 2.52 0.64 0.26 8.57 7.03 2.74 0.19 32.70 13.12 0.94 117.58 3.14 6.41 0.14 0.05 47.50 2.50 0.28 0.02 0.01 0.00 0.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8.95 0.00 11.75 0.00 13.50 5.42 22.14 30.31 1.13 5.62 0.02 0.01 0.00 1.00 9.24 0.01 研修医 20 全体 137 22.3 562.78 100.00 249.22 100.00 9.90 14.84 3.53 1.56 I-2-2 年度推移 実績値 対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前 昨年度 2 年前 年度 ( 西暦 ) 2016 2015 2014 2016 2015 1 日あたり外来患者数 562.78 529.89 553.10 106.21 95.80 1 日あたり外来初診患者数 55.71 49.04 56.70 113.60 86.49 新患率 9.90 9.26 10.25 1 日あたり入院患者数 249.22 204.94 230.58 121.61 88.88 1 日あたり新入院患者数 16.84 14.07 14.09 119.69 99.86 2