( 医療用 ) No 43 医医療機関コード福祉医療請求書療称 44 機開平成 年 月改正に伴う医併用福関設祉医療請求書の記載例平成 年 月分下記のとおり請求します 所者点区 3 4 在氏数平成 年 月 0 日地印分表医歯調 No 受給者氏 種別 平成 0 年 月分まで 平成 年 月分以降 の特例月 平成 0 年 月分まで 3 平成 年 月分以降 4 の特例月 5 平成 0 年 月分まで 平成 年 月分以降 6 平成 年 月分以降 8 9 0 3 4 額は /となる 5 6 7 8 9 0 国連合会提出用 本 家 8 4340999999960 0,000 0,000 公 8 4340999999960 0,000 6,000 公 0 4340999999960 0,000 公 0 4340999999960 0,000 6,000 公 8 4340999999960 0,000 長 の特例月 8 4340999999960 5,000 長 7 平成 0 年 月分まで 6 4340999999960 長 の特例月 6 4340999999960 0,000 長 平成 年 月施行内容 被用者の被者 ( 本人 ) が月の初日以外の日に75 歳に到達した月 ( 特例月 ) の己負担限度 被用者の被者 ( 本人 ) が月の初日以外の日に75 歳に到達した場合の被扶養者が市町村国に加入した場合の当該月 ( 特例月 ) の己負担限度額は /となる また 当該月については特定疾病 ( 長 ) や公負担額についても同様の取扱いとなる 特例月の記載について ( 赤字の部分 ) 公分患者負担額 の欄に /の額を記載する ( 基金提出レセプトが単独レセプトであっても 公患者負担額 欄に記入) 生年月日等で75 歳到達を判断することはできないため記載が必要 公負担者番号受給者番号 診療年月 請求点数 公分患者負担額 請求合計 < 記載上の注意 > 件 この請求書は 医療と併用の 43 重度心身障害児 ( 者 ) 医療決定合計及び 44 母子家庭医療の場合に使用してください 件 本 家 欄には : 本人入院 ( 本入 ) : 本人外来 ( 本外 ) 3: 未就学者入院 (3 六入 ) 4: 未就学者外来 ( ) 5: 家族入院 (5 家入 ) 6: 家族外来 ( ) 7: 高齢受給者入院 (7 高入 -) 8: 高齢受給者外来 () 9: 高齢受給者 7 給入院 (9 高入 7) 0: 高齢受給者 7 給外来 () となりますので 該当の番号を記載してください 3 公分患者負担額 欄は 更生医療等との三者併用の場合の更生医療等による一部負担額がある場合のみ記載してください 4 高額療養または長期高額疾病に該当するものは 医療の診療報酬明細書の特記事項欄に 公 または 長, 長 と表示するとともに 本請求書の 公長表示の確認 欄にも公または長, 長 と表示してください 5 感染症法 37 条の( 法番 0) との併用については 公長表示の確認 欄に 0 と記載し 公患者負担額 欄には 公分点数 5% の額 ( 円の位を四捨五入し 0 円単位で記載する ) を記載してください 又 結核にかかる医療 ( 公分点数 ) 以外の点数については別段に記載してください 6 立支援医療 ( 法番 5)( 法番 6)( 法番 )( 法番 4)( 法番 79) との併用については 公長表示の確認 欄に 5 6 4 79 と記載してください 公分患者負担額 欄には 立支援医療にかかる医明細書の一部負担金欄に記載された金額を記載してください 公長表示の確認
No. 平成 0 年 月分まで 公負担者番号 公負担者番号 平成 0 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 特 記 事 項薬 在地及公び称 男 女 明 大 3 昭 4 平 8.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 社 国 単独 本外 調剤 公 併 者 給 0 9 8 被者証 被者手帳等の記号 番号 0,000 用額 :00,000 円者負担額 :80,000 円高額療養 :8,000 円 (0,000 -,000) 指定公 :,000-0,000=,000 円 43 負担額 :0,000 円患者負担額 :0 円 No. 平成 年 月分以降の特例月 公負担者番号 公負担者番号 平成 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 者 特 記 事 項薬 在地及公び称 男 女 明 大 3 昭 4 平 9.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 被者証 被者手帳等の記号 番号 剤 社 国 公 単独 併 本外 給 0 9 8 番号合 7 ( ) 0,000 用額 :00,000 円者負担額 :80,000 円高額療養 :4,000 円 (0,000-6,000) 指定公 :0 円 43 負担額 :6,000 円患者負担額 :0 円
No.3 平成 0 年 月分まで 公負担者番号 公負担者番号 平成 0 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 特 記 事 項薬 在地及公び称 男 女 明 大 3 昭 4 平 8.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 調剤 被者証 被者手帳等の記号 番号 社 国 公 単独 本外 併 者 0 9 8 0,000 用額 :00,000 円者負担額 :70,000 円高額療養 :8,000 円 (0,000 3-,000) 43 負担額 :,000 円患者負担額 :0 円 No.4 平成 年 月分以降の特例月 公負担者番号 公負担者番号 平成 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 特 記 事 項薬 在地及公び称 男 女 明 大 3 昭 4 平 9.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 者 0 9 8 被者証 被者手帳等の記号 番号 社 国 単独 本外 剤 公 併 0,000 用額 :00,000 円者負担額 :70,000 円高額療養 :4,000 円 (0,000 3-6,000) 43 負担額 :6,000 円患者負担額 :0 円
No.5 平成 0 年 月分まで 公負担者番号 公負担者番号 平成 0 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 特 記 事 項薬 在地及 0 長び称 男 女 明 大 3 昭 4 平 8.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 調剤 被者証 被者手帳等の記号 番号 社 国 公 単独 本外 併 者 0 9 8 用額 :300,000 円者負担額 :40,000 円高額療養 :50,000 円 ( -0,000) 指定公 :0 円 43 負担額 :0,000 円患者負担額 :0 円 No.6 平成 年 月分以降の特例月 公負担者番号 公負担者番号 平成 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 特 記 事 項薬 在地及 0 長び称 男 女 明 大 3 昭 4 平 9.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 者 0 9 8 被者証 被者手帳等の記号 番号 社 国 単独 本外 剤 公 併 用額 :300,000 円者負担額 :40,000 円高額療養 :55,000 円 ( -5,000) 指定公 :0 円 43 負担額 :5,000 円患者負担額 :0 円
No.7 平成 0 年 月分まで 公負担者番号 公負担者番号 平成 0 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 特 記 事 項薬 氏局の所 6 長 在地及び称 男 女 明 大 3 昭 4 平 0.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 社 国 単独 本外 調剤 公 併 者 給 0 9 8 被者証 被者手帳等の記号 番号 用額 :300,000 円者負担額 :40,000 円高額療養 :40,000 円 ( -0,000) 指定公 :0 円 43 負担額 :0,000 円患者負担額 :0 円 No.8 平成 年 月分以降の特例月 公負担者番号 公負担者番号 平成 年 月分 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 特記事項薬氏局の所在地及 男 女 明 大 3 昭 4 平 0.. 5 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 6 長 高半 者 被者証 被者手帳等の記号 番号 社 国 単独 本外 剤 公 併 給 0 9 8 番号合 7 ( ) び称 用額 :300,000 円者負担額 :40,000 円高額療養 :60,000 円 ( -0,000) 指定公 :0 円 43 負担額 :0,000 円患者負担額 :0 円