平成 19 年度 3 年次コアカリ産科学試験平成 20 年 3 月 4 日実施 以下の設問に答えよ 1. 新生児脳性麻痺 (CP) に関する記述で正しいものはどれか a. 本邦では年間 10000 例近くのCP 症例が発生する b. 分娩時の胎児心拍モニタリングの強化でCPの発生予防が可能となっている c. 早産未熟児でのCP 発生頻度は成熟児とほぼ同率である d. 胎児 胎内感染症によるCP 発生例がある e.cpは生後 1 週以内に診断確定する 2. 妊産婦死亡の原因の病態としては以下のうちどれが最も高頻度か a. 妊娠高血圧腎症 b. 常位胎盤早期剥離 c. 羊水塞栓 ( 産科的肺塞栓 ) d. 分娩時大量出血 e. 子宮外妊娠 3. 正しいのはどれか a. 微弱陣痛で分娩が進行しないときは 麦角剤により陣痛促進を行う b. 分娩第 1 期で微弱陣痛のため分娩が進行しない場合は腹圧の指導をする c. 自然経膣分娩の前方前頭 ( 頂 ) 位は正常分娩である d. 小泉門は人字 ( ラムダ状 ) 縫合 矢状縫合 前頭縫合により形成される e. 骨盤入口部では横径が縦径より長い 4. 正しいものはどれか a. 分娩第 2 期は胎児娩出から胎盤娩出までをいう b. 後方後頭位では児頭の小泉門は母体の前方に向かう c. 骨盤の計測では解剖学的真結合線が重要である d. 子宮口の位置は Bishop スコアの項目である e. 坐骨結節の触診は 胎児先進部の下降度の目標となる 5. 正しいものの組み合わせはどれか 1Seitz 法で CPD の有無を判定した
2 癒着胎盤で胎盤が娩出しないときは用手剥離術を行う 3 巨大児分娩では微弱陣痛を来たしやすい 4 後頭頂骨進入は前頭頂骨進入に比べて児の予後が不良である 5CPD( 児頭骨盤不均衡 ) があったので帝王切開を行った a.1-2-5 b.1-3-4 c.2-3-5 d.3-4-5 e.1~5のすべて 6. 正しいものの組み合わせはどれか 1 遷延横位では外回転を行う 2 前置血管は臍帯の卵膜付着で発生することがある 3 横 8 字式娩出法は骨盤位分娩における肩甲 上肢娩出法である 4 高在縦低位では分娩が進行しない場合 子宮口全開大なら吸引分娩を行う 5 骨盤位分娩では臍帯脱出が起きやすい a.1-2-4 b.1-3-5 c.2-3-5 d.3-4-5 e.1~5 のすべて 7. 危険な胎児心拍数パターンの組み合わせはどれか 1 一過性頻脈 2サイナソイダルパターン (sinusoidal pattern) 3 基線細変動消失 4 早発一過性徐脈 5 遅発一過性徐脈 a.1-2-5 b.1-3-4 c.2-3-5 d.3-4-5 e.1~5 のすべて 8. 危険な胎児心拍数パターンを認めた場合に正しいものの組み合わせはどれか 1 分娩第 1 期であったので陣痛を強くし 分娩を早める 2 母体への酸素投与を行う 3 変動一過性徐脈に対して母体の体位変換を行う 4 妊娠 34 週 遅発性一過性徐脈が頻発したので帝王切開とした 5 児頭下降度はステーション-1 子宮口全開大で吸収分娩とした a.1-2-5 b.1-3-4 c.2-3-4 d.2-4-5 e.1~5 のすべて 9. 正しいものの組み合わせはどれか 1 子宮筋腫核出術の既往は子宮破裂の原因となる 2 子宮内反症を認めたので直ちに開腹手術とした
3 鉗子分娩は子宮頸管裂傷の原因となる 4 出血は無かったかが全前置胎盤であるので 妊娠 37 週に帝王切開とした 5 妊娠高血圧症候群を認めなかったので常位胎盤早期剥離を除外した a.1-2-5 b.1-3-4 c.2-3-4 d.2-4-5 e.1~5 のすべて 10. 正しいものの組み合わせはどれか 1 膣 会陰裂傷 3 度では直腸粘膜の修復が必要となる 2 会陰切開は会陰裂傷を予防する 3 帝王切開は 一般的に子宮下部 ( 峡部 ) 横切開で行われる 4 既往早産歴のある妊婦には子宮頚管縫縮術を勧める 5 双胎分娩では弛緩出血が起きやすい a.1-2-5 b.1-3-5 c.2-3-5 d.2-4-5 e.1~5 のすべて 11. 次のうち 正しい組み合わせを選びなさい 1 外胚葉からは胎児の皮膚 羊膜 神経が主に発生する 2 妊娠中は 糸球体濾過値が増加する傾向にある 3 妊娠 30 週ごろの胎児の重量は約 1500gである 4 妊娠 23 週 4 日での胎児の娩出は流産である 5 最終月経から7 週を過ぎても胎嚢が子宮内にみられなければ 子宮外妊娠である a.1-2-3 b.1-3-4 c.1-3-5 d.1-4-5 e.3-4-5 12. 次のうち 正しい組み合わせを選びなさい 1 受精後約 14 日後に着床は起こる 2 妊娠貧血の原因は母体の栄養不足である 3 妊娠中の至適体重増加は 妊娠前の体格によって異なる 4 母体が胎動を自覚するのは 一般的に妊娠 20 週ころである 5hPLはGHと似た構造 働きを持つ a.1-2-3 b.1-3-4 c.1-3-5 d.1-4-5 e.3-4-5 13. 次のうち 正しいのはどれか 1 糖尿病において妊娠初期のHbA1cと先天奇形の頻度は正の相関を示す 2 妊娠中ワーファリンは禁忌である
3 慢性腎不全患者でも妊娠高血圧症候群の発生頻度は変化しない 4アンギオテンシン変換酵素阻害薬は妊娠中でも用いる事ができる 5 糖尿病合併妊娠の血糖値の目標は空腹時 100mg/dl 未満 食後 2 時間値 120mg/dl 未満である a.1-2-5 b.1-3-4 c.2-4 d.2-5 e.1~5 のすべて 14. 次のうち 間違っているものはどれか 1 麻疹感染と胎児死亡の関連は否定されている 2 抗 SS-A/B 抗体陽性例では母体 IgM 抗体の経胎盤移行により胎児房室ブロックをみることがある 3 胎児発育を抑制する可能性があるので 妊娠中の気管支喘息発作に対してはステロイド投与を控える 4 妊娠中は一種の免疫抑制状態になるので肺結核の進行が促進される 5 抗てんかん薬内服中の患者には妊娠が判明してから葉酸を開始する a.1-2-5 b.1-3-4 c.2-4 d.2-5 e.1~5 のすべて 15. 次のうち 正しいものの組み合わせはどれか 1 生後 4 週までを新生児 そのうち生後 1 週までを早期新生児と言う 2 胎児期の心臓では 心房中隔の卵円孔を通して左 右シャント血流がある 3 出生し呼吸が開始すると 肺血管抵抗が上昇する 4 羊水の主たる産生源は 羊膜と胎盤である 5 新生児の腎臓は集合管が未発達で 尿の濃縮能が成人の半分以下である a.1-2 b.2-3 c.3-4 d.4-5 e.1 5 16. 次のうち 正しいものはどれか a.whoによれば 母乳以外の栄養と水分を全く必要としない期間は 成熟児出生の場合 生後 3ヶ月である b. 母乳育児成功の鍵は 母子同室 時間授乳である c. 母乳育児の利点として 母体子宮復古 新生児の感染症予防効果のほか Ⅰ 型糖尿病や炎症性腸疾患などの発症率を減らす可能性を指摘する研究報告がなされている d. アプガースコアは心拍数 呼吸数 筋緊張 反射 皮膚温の5 項目 10 点満点で評価する e. 乳腺の発達は 出生後まもなくより増殖を続け 思春期に入ると機能分化し腺房内に母乳の分泌が開始される
17. 次の文章のうち 適切な検査や治療はどれか a.24 歳女性 妊娠悪阻で入院した 嘔気が強く嘔吐を繰り返し 経口摂取がほとんど不可能のため 絶飲食とし ビタミンB1を加えた補液を開始した b. 無月経 6 週の35 歳女性 月経周期は28 日周期で順調である 尿中の妊娠反応陽性 初診時 経膣超音波検査で子宮内胎嚢が描記されなかった 血中 hcgを測定したところ4000mlu/mlであった 自覚症状がないため 2 週間後の外来予約を取り 自宅安静を指示した c.28 歳女性 初妊婦 妊娠初期より通院し 血圧は収縮期 100 前後 拡張期 60 前後で順調であったが 妊娠 25 週の妊婦健診の際 血圧 140/90mmHg 尿蛋白(2+) 下腿に軽度の浮腫を認めた 栄養士による栄養指導をおこない塩分摂取を一日 3gに制限し 1 週間の外来受診を指示した d. 妊娠 35 週の27 歳女性 腹痛を主訴に来院した 腹部を触診すると硬く 胎児心拍陣痛モニターで規則的な子宮収縮と それに伴う遅発一過性徐脈を認めたため 切迫早産と診断し 徐脈が生じないように子宮収縮抑制剤の投与を開始した e.45 歳女性 妊娠反応陽性となったが 超音波で全胞状奇胎と診断し 子宮内容除去術を施行し確定診断した 2 週間後の診察で異常なし 4 週間後に普段と同じ月経がみられたため 終診とした 18. 次のうち 正しいものはどれか 1 臨床的に診断された妊娠の流産率は約 15% である 2 妊娠高血圧症候群の診断基準には 高血圧 蛋白尿 浮腫の三項目が含まれる 3 妊婦の高血圧に対し 薬剤はどれも有益性投与であり 注意して投与する必要があるが 禁忌薬はなく症状に合わせて選択する 4 部分胞状奇胎には3 倍体が 全胞状奇胎には46XXが多い 5 妊婦健診に定期受診していれば 正期産の時期まで全前置胎盤が診断されず分娩を迎える例はまずない a.1-2-5 b.1-2 c.3-5 d.2-3-4 e.1~5 のすべて 19. 多胎について 次のうち正しいものはどれか a. ニ絨毛膜二羊膜性双胎は 一絨毛膜二羊膜性双胎に比べ より早産傾向が強い b. 双胎間輸血症候群を診断する鋭敏で簡便な所見は 羊水過多である c. 自然妊娠では 双胎のうち二絨毛膜二羊膜性双胎は約 70% である d. ニ絨毛膜二羊膜性双胎では 胎児の体重差は生じない e. 妊娠中期以降の一絨毛膜二羊膜双胎で一児が子宮内胎児が死亡した場合 生存児の神経学的後遺症が約 1% に発生する 20. 次のうち 正しいものの組み合わせはどれか
1 前置胎盤は経産婦に 妊娠高血圧症候群は初産婦に多い 2 感作され抗 D 抗体陽性となったRhD 陰性母体がRhD 陽性胎児を妊娠した場合 胎児貧血が軽度であっても出生後に重症の黄疸を引き起こすことがある 3 母体の糖尿病は 羊水過多の原因となりうる 4 乳腺炎を起こすと 乳房の硬結部位が径 2cm 程度でも 39 度台の発熱がみられる場合がある 5 統合失調症候群合併妊娠では 妊娠中のコントロールが良好でも産褥期の悪化に注意する必要がある a.1-2 b.2-3-5 c.1-3-4 d.4-5 e.1~5 のすべて 21. 乳腺疾患について正しい記載はどれか 1 乳腺炎は 産褥期に多い炎症疾患である 2 乳癌は 日本人女性が罹患する癌の中で最も頻度が高い疾患であり 約 20 人に一人罹患する計算になる 3 乳癌検診は 40 歳以上の女性に対して 触診とマンモグラフィーの併用が基本である 4 線維腺腫は 閉経後女性に多い良性疾患である 5 最近 日本における乳癌による死亡率は低下傾向である a.1-2-3 b.1-2-5 c.1-4-5 d.2-3-4 e.3-4-5 22. 乳腺疾患の診断 治療について正しい記載はどれか 1 乳癌の治療は手術 薬物および放射線を組み合わせて行うことが多い 2マンモグラフィーの所見で粗大石灰化は 乳癌を示唆する所見である 3 乳腺症は 薬物療法が効果的である 4 炎症性乳癌は まれな乳癌であり 乳腺炎との鑑別が問題になる 5 乳癌患者に最も頻度の高い主訴は 無痛性腫瘤の触知である a.1-2-3 b.1-2-5 c.1-4-5 d.2-3-4 e.3-4-5
模範解答 産科のガミエル様や標準産婦人科 & 小児科を使って答え作ってみました ってか あいつ 産婦人科行くのかよ!! って思って心配している方 一応 自分 内野先生リスペクトなんで安心して下さい!! 1. d a. : 疫学って意外に教科書によって違ったりするんですよね 一応 CP は出生 1,000~1,500 人に対して1~2 人となっています で 出生数は平成 18 年で約 100 万人です なので 2000 人くらいが正解だと思います b. : 確かに胎児心拍モニタリングの強化で 1950 年代からは CP の発生頻度は劇的に改善されたようです しかし 1980 年代以降は減少に歯止めがかかり横這いです これは 従来ならば死亡していた新生児が生存可能となったからことを示しています c. :CP は基本的に早産児 仮死 重症黄疸などの出生前要因が伴うことが多いです これに 周産期要因 ( 低酸素性 虚血性 出血性 代謝性 感染性 ) が絡んできます 早産未熟児では脳室周囲白質軟化症 periventricular leukomalacia;pvl が多いです d. :c でも触れましたが 周産期要因として感染性が挙げられます e. : 厚生省脳性麻痺研究班の 1968 年の CP の定義は 受胎から新生児 ( 生後 4 週間以内 ) までに生じた脳の非進行性病変に基づく永続的な しかし 変化しうる運動及び姿勢の異常である その症状は2 歳までに発現する 進行性疾患や一過性運動障害 または将来正常化するであろうと思われる運動発達遅延は除外する ということで 一週間以降に生じる例もあるので 確定診断は出来ないって事ですね もちろん 頭部エコーで脳室周囲に高エコー域があり 生後 4~9 日で病変が見られるケースもありますが 2. c この問題もかなり解釈で難しい問題だと思います 純粋な発生率 死亡率だけでは求められませんでした かの六年生のシケプリを参考にしたところ 1 産科的肺塞栓 24% 2 分娩前出血 14% 3 分娩後異常出血 12%4 高血圧 10% といデータが出てたりました 標準には 1997 年で産科的塞栓症 10 人 分娩後出血と高血圧性障害が 7 人ずつ 前置胎盤 + 常位胎盤早期剥離 6 人 子宮外妊娠 3 人と参加的塞栓症が一番多いとのデータがありました また ググってみたら 1 位脳出血 30% 2 位産科出血 16% 3 位肺塞栓 16% 4 位心血管系疾患 16% 5 位悪性腫瘍 14% 6 位感染症 2% なんてのがあった やりたい放題だ ようは 羊水塞栓ってことでいいじゃん!!
てことで 羊水塞栓について簡潔に解説する程度にとどめておきます 羊水塞栓とは分娩時に何らかの原因によって 比較的大量の羊水が母体内に流入して母体に突発的な呼吸不全 ショック DIC などを引き起こす重篤な病態です 発症頻度はそれほどでもないけど 死亡率は6~8 割といわば母体必殺の病態といったところでしょう 破水 呼吸困難や胸痛 痙攣 チアノーゼ 呼吸停止 ショック DIC と来たら羊水塞栓と疑いましょう 羊水がどんな風に悪さするかというと 1 羊水中のプロスタグランジンや胎便が母体血管内に 好中球や単球の活性化 サイトカインがドバドバ 肺血管攣縮 肺塞栓 2 羊水中の胎便や胎脂が母体血管内に 肺血管の機械的な梗塞 ( ベタベタ ) 肺塞栓 3 羊水中の組織因子 ( 組織トロンボプラスチン ) や肺サーファクタントが母体血管内に 凝固系亢進 血小板凝集 DIC 的な感じです やばいと思ったら 酸素投与 抗ショック療法 ( 輸液 輸血 昇圧薬投与 ) 抗 DIC 療法 ( ヘパリン & AT Ⅲ) を直ちに行いましょう 3. e a. : 微弱陣痛とは陣痛が弱くて分娩が進んでいかないものです 原因としては原発性と続発性に分かれます 原発性微弱陣痛として 多胎 ( 子宮伸びすぎ ) 子宮筋腫( 上手く力めない ) 子宮筋の機能不全 ( 帝王切開などで子宮が菲薄化してて破れそう ) などがあります 続発性微弱陣痛としては子宮頚部刺激できないケース ( 頚神経刺激がない ) 母体の衰弱& 疲労 胎位 & 胎児 & 産道の異常などがあります で こんな時は1 待機 ( 休養 )2オキシトシンかプロスタグランジンを投与します ちなみに オキシトシンは射乳反射のホルモンとしても大切ですね ちなみに オキシトシンとプロスタグランジンの二剤併用は過強陣痛 ( 力みすぎて空回り ) のリスクが高まるから禁忌です ダミーの麦角剤ってのは胎盤娩出後に起こる弛緩出血 ( 普通なら勝手に子宮が収縮して止血されるのに収縮してくれないケース ) の時に用います b. : 子宮口開大 3cm 以下なら待機です 開大 4~5cmか3cm 以下で破水してる時はオキシトシンやプロスタグランジン投与です 6cm 以上なら人工破膜です 最終手段は帝王切開です 児頭骨盤不均衡 (CPD) の時は帝王切開からいく場合もあります c. : ここは正直なんらかの図譜で確認しないと理解できないと思います ガミエルのp152~153 はわりと分かりやすい気がします 載っている通り 己の左の拳で実感してみるとわかりやすいです 個人的には一見の価値ありだと思います で 赤ちゃんは最初 子宮の中からお母さんの右側を見てます あと 頭から出てきます 左拳の指の方が顔だからね で 赤ちゃんは出てくるまでに4 回回旋します 勝負は第 1 回旋と第 2 回旋です 正常第 1 回旋では正常な場合は赤ちゃんは顎を胸に引き付けます ( 頷く ) 出口( 子宮口 ) に向か
って後頭 ( 小泉門とかを ) を見せるからこれを後頭位って言います で 異常の場合は反屈位と言って頭を反らしていってしまいます 子宮口に向けてる部分によって ( 反らせ具合によって ) 頭頂位 前頭位 額位 顔位と言います 顔位にいたっては頷くというより天を仰いだ形になってます 正常第 2 回旋では体を捻って右側みていたのがお尻側 ( 尾骨側 ) みます 後頭部がお母さんの前方向いてるから前方位って言います 異常だと ( 逆だと ) 後方位っていいます 正常第 3 回旋では頷いてたのを元に戻します 第 4では体を元通りに捻りなおします 赤ちゃんってすげーなって思いながら前方後頭位が正解です d. : 脳外科とかでこの辺り ちょっと復習した人もいると思います ってかこれ 決して こいずみもん とか おおいずみもん じゃないからねとか先生言うんだろうな 門ちゃんなんていないでしょが で 小泉門は矢状縫合とλ 縫合で出来てます 大泉門は前頭縫合と冠状縫合と矢状縫合で出来てます まっ ネッターでも久々に見てみるといいかもしれません ちなみに 大泉門は18ヶ月まであるので 赤ちゃんの頭押してるとプニプニします 秘孔ではないです e. :c の解説読みながら分かりにくいんだよ!! って思った人は半分以上いると思います もち
ろん 鈴木徹自身の問題もありますが 骨盤などの構造上の問題もあります 骨産道の径の問題です まず 骨盤入口部では横長です で 骨盤濶部は円形で一番広いです 次が難関の骨盤峡部縦長で一番狭いです 最後に骨盤出口部で少し広くなる的な感じです これを通過するには先程の回旋が必要となります 形にも分類があって 女性型 ( いわゆる安産型 ) ってのは骨盤が円形または横長の卵円形です ( 女性の6~8 割 ) あとは 男性型とか類人猿型とか扁平型とかあって難産を強いられます これ今 MRIで診断するんで 世間一般的に 安産型だねとか言ってるのはあくまで憶測に過ぎないというのも事実です トリビア的内容よく女性は巫女さんとか神様的なお話がありますね 卑弥呼とか これにまつわるお話です まず 自分の奥さんをカミサンって呼びますね これ カミサン= 上さん= 神さんです で その産道は参道に通じます で さらに子宮 =お宮さんです これからも 分かるように古来の人は子供を生むことの出来る女性を神として崇めてきた経緯があったりするんですね いやぁ 古きよき国だ あきつしま大和の国は あと もう一ネタあるけど 酷くてシケプリでそこまでは書く勇気がないので 4. d a. : 正常分娩の流れとしては 1 分娩の前兆 : 産徴 すなわち いわゆる おしるし とか見られます 血性粘液性帯下ね ちなみに 婦人科のとき質問あったけど 帯下はたいげって読んで いわゆる おりもの の事ね 2 分娩第 1 期 ( 開口期 ): 陣痛が規則的に1 時間に6 回くらいおきます ( 第 1 回旋 ) で 陣痛の間隔が短くなり 子宮が開大します ( 第 2 回旋 ) 3 分娩第 2 期 ( 娩出期 ): ドラマ的には もう 駄目 生まれる オギャー オギャー 的な状態です 子宮口が全開大して破水します ( 排臨 発露 第 3 4 回旋 ) で 胎児娩出って具合です 4 分娩第 3 期 ( 後産期 ): 胎盤が出て 子宮の復古が始まります b. : 後頭 ( 小泉門 ) が向いてる方で名称が決まるのですね 母体の後方に向かいます c. : さっきの安産のお話ですが 胎児が産道を通れるか否かは3つの線で決まります 1 解剖学的真結合線 ( 岬角と恥骨結合上縁中央を結んだ線 ) 2 産科的真結合線 ( 岬角中央と恥骨結合後面との最短距離 ) 3 外結合線 ( 恥骨結合上縁中央と第 5 腰椎棘突起先端直下を結んだ線 ) です 当然 2が一番大事です まっ 1でも じゃないよね d. : ビショップって言ったら僧正 チェスですね 将棋的には角のような動きをします 斜め系 ってのは余談です このビショップスコアは子宮頚部の成熟度を評価します 因子としては 子宮開口度 頚管進展度 児頭の位置 頚部の硬度 子宮口の位置です 13 点満点です 硬度の基準で 鼻翼状とか口唇状とかマシュマロ状ってあるから意外にいい加減かもね
0 1 2 3 児頭の位置 (station) -3-2 -1,0 +1~ 子宮口の位置 後方 中央 前方 頚部の硬度 硬 ( 鼻翼状 ) 中 ( 口唇状 ) 軟 ( マシュマロ状 ) 頚管開大度 (cm) 0 1~2 3~4 5~6 頚管展退度 (%) 0~30 40~50 60~70 80~ e. : 坐骨結節と坐骨棘の入れ替えというチープな問題の作りです これは De Lee の station 方式という奴です 下降度の評価方で 坐骨棘を結ぶ線をゼロ地点として骨盤入口を-5 骨盤出口を+5として評価します この5 ってのは実際に長さを計るとちょうど5cmくらいだからです 5. e 1 : まず CPD: 児頭骨盤不均衡ですが まず 胎児の頭に対して骨盤が狭い狭骨盤が考えられます 特に 妊婦が低身長の場合 (150cm 以下 ) はこれを疑います つまり ミニモニは狭骨盤予備軍として選別されていたわけですね こんなこというと大数信者に殺されますね 次に 胎児の頭が大きい場合が考えられます これは 巨大児か水頭症が疑われます で 診断としてはザイツ X 線骨盤計測やSeitz法が用いられます ザイツ法は母体を仰臥位にして児頭と母体の恥骨結合の位置を判断します 児頭の方が低いと陰性 高いと陽性 (CPD 可能性高い ) です 2 : 癒着胎盤とは胎児娩出後長時間経過 ( 分娩第 3 期 ) しても 自然胎盤剥離が見られないものです 帝王切開とか中絶とかが原因のこともあります で しょうがないから用手剥離術を試みます 静脈か全身麻酔下で片方の手を子宮腔にもう片方を腹壁からアプローチさせて剥がします これで 困難だと癒着胎盤疑いらしいです で 子宮全摘を基本的にします 産んだばっかりのお母さんのことを思うと切ないですね 3 : 問題 3aの微弱陣痛を振り返ると胎児の異常ってありますね これ 水頭症とか巨大児のことです なので OK!
4 : これは後頭位とか前頭位とかとは異なります 不正軸進入のことです 赤ちゃんの頭が出てくるときに 骨盤の形に沿って出てくれば上手く分娩できます つまり 児頭進入軸と骨盤誘導線が一致してるってことです で 児頭進入軸が母体の前方に傾いちゃうと前 ( 在 ) 頭頂骨進入って言います 後方に傾くと後 ( 在 ) 頭頂骨進入っていいます 在 付ければ分かりやすいのに で 後者の方は胎児の頭に大ダメージを与えるので原則 即 帝王切開です 5 :CPDですが 明らかな場合 は予定帝王切開です で 疑い は子宮収縮促進薬による試験分娩です でも CPDに子宮促進薬は禁忌です でも 疑い なら禁忌じゃなくてOKなんだって なんか 難しいね 6. c 1 : 胎児は基本的に頭が下というのはそろそろ理解できたと思いますが 中には横向きの子もいます これを横位って言います で 遷延横位ってのは この横向き状態に気づかないで分娩しちゃったケースです 胎児は上手く出てこれないで子宮に押しつぶされて二つ折りにされ酸欠になり死亡する可能性大です 一方 母体も子宮が無理矢理縮むから子宮破裂の可能性が出てきて破裂するとショックでピンチになります これに気づいたら 子宮収縮抑制剤投与して ( つぶれたり 破裂しないように ) 緊急帝王切開でがんばります 一方 外回転ってのは 胎位を子宮収縮抑制剤を用いて腹壁上から用手的に矯正する方法です これ 意外に危ないんで 単胎 CPDなくて胎盤付着正常で 羊水量正常でICばっちりな人に適応です 失敗すると 緊急帝王切開ね 1~2% ぐらい!! 2 : ほぼ定義通りなんだけど 補足ね そもそも 臍帯ってのは胎盤のど真ん中にくっついてるべきものです ってか 臍帯ってへその緒ね アンビリカルケーブルですよ エヴァ知ってるなら楽勝だよね で 時には ( 胎盤の ) 側方付着したり 辺縁付着したりします ちなみに 側方付着が最多の75% だったりします さらに 1% の割合で辺縁を通り越して卵膜についてしまうケースがあります こいつは脆いから破水とかすると臍帯血管が簡単に破裂します で 大出血とともに胎児機能不全とかになります 3 : 横 8 字式娩出法は骨盤位 ( 逆子 ) の時に使う技法で お尻を を描くようにまわして体幹を娩出させます これで 頭以外でたら ファイト スメリー法っていって片方の人差し指を口に突っ込んで反対の手で首 腕を持ちながら引き出す方法で娩出します 正直 どうなんですかね 乱暴にすると鎖骨折れたり 腕神経叢がやられるらしいんだけど 命がけだね 4 : まず 高在縦低位ってのは 第 1&2 回旋異常で矢状縫合が骨盤縦径と一致してしまい 横長の入口部に引っかかってます 分娩が2 時間停止の時は帝王切開を考えます 吸引分娩ってのは トイレにある感じの巨大吸盤的なもので胎児の頭を吸い付けて引っ張り出します 第 2 回旋異常のときなどに適応です あと 鉗子で引っ張ることもあります 駄目なら帝王切開です 生きるか死ぬかの瀬戸際なので四の五の言ってられません
5 : 臍帯脱出ってのは まず 臍帯下垂が先行します 臍帯下垂は胎児の先進部より下に臍帯が存在します 羊水があれば圧迫されないです が 破水とかすると臍帯が膣とかから出て圧迫され血液がいかなくなり酸欠 胎児機能不全になります 臍帯下垂の状態なら胸膝位とかトレンデンブルグ体位とかでの整復を狙います 駄目なら 予定帝王切開 臍帯脱出したら 緊急帝王切開です 7. c 胎児心拍数陣痛図 (CTG) で判定します 名前の通り 胎児心拍数と子宮収縮 ( 陣痛 ) 圧を記録します これらの情報を総合的に判断して胎児の状態を把握します で 基本は1 基線の高さ : 胎児の心拍数を示す 2 基線細変動の有無 : 胎児の心拍数の変動を示す 3 一過性変動の有無及び波形 : 胎動や子宮収縮に対して胎児の心拍数がどのように変化したかを示す でジャッジします 細かいとこは授業とか教科書で確認しておこうね 1 : 一過性頻脈は 心拍数基線より15bpm 以上心拍数が増加し 15 秒以上持続するもの と定義されます 32 週未満だと 心拍数基線より10bpm 以上心拍数が増加し 10 秒以上持続するもの です これは 胎児の心拍数を支配する自律神経系の正常な反応であり 胎児状態が良好であると判断できます 2 : サイナソイダルパターンとは胎児心拍数の基線そのものが規則正しい正弦波形を示します 平たく言えばサインカーブって奴ですね 定義的には1 心拍数基線は120~160bpmで安定 2 振幅は5~15bpm3 周期は2~5cpm4 短期細変動は減少か低下 5 基線から上下への正弦波様振動 6 一過性頻脈がないってとこです で こんな時 胎児は胎児貧血 心不全 低酸素状態 血液型不適合妊娠時の胎児貧血で苦しんでます 3 : 基線細変動ってのは簡単に言えば 波形がギザギザしてるってことです これは 交感神経と副交感神経の調整具合を示すんです で 長時間にわたって細変動が5bpm 以下になると細変動減少っていって自律神経系反応の低下 すなわち胎児が弱ってます 80 分以上細変動が消失してるのを細変動消失って言って胎児機能不全を考えます 4 : 一過性徐脈ってのは胎児の心拍数が一過性に減少することを言います これには (ⅰ) 早期一過性徐脈 (ⅱ) 遅発一過性徐脈 (ⅲ) 変動一過性徐脈 (ⅳ) 遷延一過性徐脈の4パターンに分けられます (ⅰ) 早期一過性徐脈ってのは胎児状態が良好なことを示します 子宮の収縮とほぼ同時に胎児心拍数が減少します 機序的には 子宮収縮 児頭圧迫 頭蓋内圧亢進 迷走神経緊張亢進 心拍数減少といった流れです (ⅱ) 遅発一過性徐脈ってのは胎盤の機能不全を示します 子宮収縮の開始に遅れて心拍数が減少します 機序的には 子宮収縮 胎盤から胎児への循環血液量減少 胎児の低酸素 胎児化学受容体反射 迷走神経刺激 心拍数現象といった流れです (ⅲ) 変動一過性徐脈ってのは羊水の過少を示します 心拍数減少が出現するタイミングと子宮収
縮の関係が徐脈ごとに異なり その波形も臍帯圧迫の程度により徐脈ごとに異なります ってか 臍帯の圧迫ってのは 羊水が少ないと起きやすいのね 臍帯脱出の時に気持ち触れたつもりだったけど で 機序的には 子宮収縮 臍帯圧迫による血流遮断 胎児血圧上昇 胎児圧受容体反射 迷走神経刺激 心拍数減少 臍帯圧迫解除といった流れです (ⅳ) 持続時間の長い一過性徐脈のことです 15bpm 以上の低下が2~10 分続きます 原因としては過強陣痛 臍帯圧迫 臍帯下垂 脱出 仰臥位低血圧症候群などあって 多くは胎盤の循環不全です でも 胎児の状態のよいものから急速遂娩しなきゃのものまであります 5 ; 上で説明したからいいよね 胎盤機能不全による酸欠ですよ 8. c 1 : 胎児心拍数陣痛図でやばいなと思ったら 急速遂娩実施するか否かを考えます で 遂娩ってなったら 分娩の進行状態や胎児機能不全の程度 母体の状態で吸引分娩か鉗子分娩か帝王切開かを判断します この場合 たぶん帝王切開かな ってか 陣痛強くすると胎児機能不全悪化の可能性もあるしね 2 : 胎児心拍数陣痛図でやばい時はだいたい胎児は酸欠状態です なので 胎児 PO2 上昇を狙って母体に酸素を投与します フェイスマスクで8~10l/ 分くらい入れます 胎児がやばい時のおおまかな流れとしては 母体酸素投与 母体静脈確保 母体血圧 脈拍測定 母体体位変換 ( 左側臥位 ) といった流れをとっていくようです 脳外とかでやった感じだよね 3 : 変動一過性徐脈は羊水が少ないから臍帯が圧迫されやすいって奴ですね で 臍帯圧迫解除を狙って母体の体位変換や人工羊水注入法なんかを行います 4 : 急速遂娩を適応として 帝王切開しても問題ないはずです 5 : ステーション-1 ってのは 前述のデ リーのステーション方式の話ね こいつで 高在 (- 5~+1) 中在(+2) 低在(+3~+4) 出口部(+5) に分けます で 吸引分娩適応は低在か出口部です 普通に考えてもそんなに奥からは引っ張り出せませんよね -1では帝王切開が適応です 9. b 1 : 子宮破裂の多くの場合は帝王切開や筋腫核出手術 人工妊娠中絶など子宮筋層の抵抗性が減弱しているケースが多いです もちろん そんな既往がなくて巨大児とか多胎妊娠とか過強陣痛などのケースもありますが あとは 交通事故とか外傷性のものもあります で 子宮破裂では 分娩中に過強陣痛をきたし バンドル収縮輪 ( 子宮の過伸展と異常収縮により見られる 破ける寸前 ) を認めます で 分娩は停止し 母体は激しい腹痛を訴えたり ショック状態になります 胎児は腹腔に投げ出され 胎児機能不全や死亡します ショック治療と緊急開腹が必要になっていきます
余談ですが クリステルってご存知ですか? おまっ 滝クリもしらねーのかよ! と突っ込まれそうですが 実はお腹を押して赤ちゃんを押し出す方法をクリステ ( レ ) ル圧迫法なんていいます 滝川 Christel と Kristeller 圧迫法なんでスペリング違うし クリステレルって言うケースが多いのでなんともいえませんが 参考までに 上述の外傷性のものの原因になったりするんで ちなみに 滝川 ラルドゥ クリステル 雅美ってのが正式名称らしいですよ また ニュース JAPAN で斜めに座ってるのはスタッフがモナリザを意識してのことだそうです ペットはミドリガメ2 匹とか地味だね 2 : 子宮内反症ってのは 分娩後子宮体部が裏返るものを言います 起こると 激痛と大量性器出血などを伴います その程度により 子宮陥凹 ( 子宮底が少し反転 子宮が 型 ) 不全子宮内反症 ( 子宮底が外子宮口まで来る 子宮がMの字を両サイドから押しつぶした形 ) 全子宮内反症 ( 膣内に子宮底が出てしまってる ターンΩ 的な形 ) に分類されます で こんなときはショック起きてたら 抗ショック療法です で 内反した子宮はファーストチョイスは用手的整復です これで駄目なら開腹して治します 3 : 鉗子で挟んで引っ張り出すから赤ちゃんへのダメージ ( 頭部損傷 脊損 骨折 内臓損傷など ) が考えられるのは当然ですが 母体にも来ます その一つが頚管裂傷です 鉗子分娩の際の適応が不十分だと起きやすいとされます 頚部が裂けて外出血が起きます ( ここは痛みは感じないからあんまり痛くない ) 抗ショックとともに縫合止血を試みます 4 : 前置胎盤ってのは 胎盤が内子宮口 ( 出口 ) を覆ってしまうものです 帝王切開とか中絶とか筋腫核出術の既往がある場合で24 週以降で無痛性性器出血とかきたら疑います で その程度で 辺縁前置胎盤 部分前置胎盤 全前置胎盤に分類されます 全前置胎盤は完全に覆われていて出血しやすいから危険です 内診は禁忌です で 出血少ない場合は37 週まで待って帝王切開です 多い場合 34 週未満はがんばって止血しながら妊娠継続します 34 週以降は止血困難なら速やかに帝王切開です 5 : 常位胎盤早期剥離ってのは 胎盤は正常の位置にあるのに娩出前に胎盤がはがれちゃったことを言います 急激な下腹部痛と出血はそんなにひどくないのに貧血が進行 子宮壁が板状に硬く 圧痛が著名と来たらこれを疑います 原因としては妊娠高血圧症候群が半数近くですが 他にも常位胎盤早期剥離の既往 絨毛膜羊膜炎 胎児奇形 重症 IUGR( 子宮内胎児発育不全 ) 子宮筋腫 喫煙 コカインとか様々です 母体は出血を止めるため凝固系亢進で DIC の恐れ 胎児は胎盤剥がれてるから酸素いかなくて胎児機能不全で母子共にかなり危険です 子宮口開大なら経膣で分娩 開大してなきゃ帝王切開 胎児が死んでる場合は臨機応変に母体を守ります もちろん DIC やショック治療が最優先ですよ 当然 今回は除外はできないです 10. c 1 : 膣 会陰裂傷ってのは 若年 高齢の初産婦に多く分娩時に膣や会陰に裂傷が生じます まんまですね 膣裂傷は膣下 1/3に生じやすく非穿孔性のものが多いです 鮮紅色の出血が見られます で 会陰裂傷はその程度で 1~4 度に分けられます 1 度は会陰皮膚や膣粘膜に限局
2 度は筋層の裂傷も伴うが 肛門括約筋は損傷されてない 3 度は括約筋や膣直腸中隔の一部まで損傷だが直腸粘膜は損傷されてない 4 度は肛門 直腸粘膜まで損傷です 治療は縫合止血が基本で 直腸膣ろうとかは抗菌薬投与も必要です 2 : 会陰切開とは上述の膣 会陰裂傷を未然に防ぎます 事前に切開しておくと 会陰裂傷が生じたときより傷跡が綺麗で治りやすいといわれます しかし わが国では習慣的に切開してしまい やりすぎているという意見もあります 不必要な会陰切開は出産した女性のお産の満足度を大幅に下げる場合もあります かといって 否定するのも禁物で 切開しなかった故に 直腸裂傷や陰核裂傷を起こして後遺症や離婚に発展したケースもあります 会陰切開は必要なときに 行いましょう ガミエルのp203は是非一読して下さい 3 : 今まで散々出てきた帝王切開です 今日の帝王切開は腹式で子宮下部横切開がほとんどです これが行えないと子宮体部縦切開が行われます 子宮下部横切開は出血量も少なく 術後癒着も少なく 次回妊娠の子宮破裂リスクも少ないです ちなみに この帝王切開はドイツ語の Kaiserschnitt からきてます Kaiser= 皇帝 schnitt= 手術ね で Kaiserschnitt ってのは ラテン語の sectio caesarea からきてます で この sectio caesarea は sectio も caesarea も切るって意味です ( 前者は英語の section の語源 ) つまり 切る意味がダブってます そのため caesarea をかの有名なカエサルと見間違えたため誤訳されてしまったってのが通説です 俗説にはカエサルが帝王切開で生まれたとするのもあります ちなみに カエサルってのはジュリアス シーザーのことで ブルータス お前もか! の人です さらに補足すると 7 月の July は彼から 8 月の August はアウグストスから付けられました 英語などの欧州の言葉はルーツ ( ラテン語など ) を知ると結構楽しいもんですよ 4 : 子宮頚管縫縮術ってのは 頚管無力症と判明した時に適応です シロッカー法 ( 内子宮口で縫う ) とマクドナルド法 ( 外子宮口で縫う ) があります そもそも頚管無力症ってのは 何らかの原因で頚管が脆弱化し妊娠中期で子宮口が開大する病気です これにより 早産や流産が起こることがあります なので 早産の既往があるからといって子宮頚管縫縮術適応という訳ではありません 結構 侵襲性高いしね 5 : 麦角剤の時に触れた弛緩出血です 分娩後に子宮が縮まないから異常出血が見られるって奴ですね 凝血を含んだ暗赤色の出血が見られます 原因としては 遅延分娩や多産婦 子宮の過伸展 ( 巨大児や多胎妊娠 ) 子宮筋の疲労( 子宮促進薬投与後 ) 子宮病変( 子宮筋腫 子宮奇形 ) 子宮内遺残物などがあります 治療としては 麦角剤もいいですが 子宮底輪状マッサージなどもあります 遺残があれば取り除きます もちろん ショックをきたしたら 抗ショック療法です ってことで 双胎は起きやすいです 多胎は かなりリスキーってことを忘れないで下さい 11. a 1 : 細かい話はラングマンとかムーアみたいのを読んどけばいいかと思います ざっくりいくと 外胚葉からは表皮と神経が 中胚葉からは骨と筋肉と脈管が 内胚葉からは消化管が出来ます
あと 羊膜も輪切りになった絵をみれば分かると思うけど外胚葉由来ね ガミエルならp12 辺りをチェックしとけばいいかなとも思います 2 : 妊娠すると全身状態が変化するのは当然ですね おおざっぱにいうと 循環血液量 降圧系 凝固系 線溶系 ( 胎盤剥離による出血に備える ) 消化管 ( つわりとか ) 呼吸器 腎 泌尿器 内分泌 基礎代謝 耐糖能 脂質代謝 タンパク質代謝 っていう傾向があります 特に 腎臓に関しては腎血流量と糸球体濾過率の亢進によって 腎に負担がかかりやすいです で 子宮により物理的圧迫も加わって腎疾患のある母体は増悪します 妊娠高血圧症候群とかはこれによりますね 3 : おおまかですが 22 週で500g 27 週で1000g 30 週で1500g 33 週で2000g 36 とつきとおか週で2500g 40 週で3000g 俗にいう10 月 10 日 42 週で3200gくらいです まっ 個人差はありますが 4 : 流産か否かは生存可能か否かで決まります で 勝負は22 週です 22 週以降は早産です 22 週未満だと流産です もう少し補足すると12 週未満だと早期流産です 12 週から22 週までは後期流産です 22 週から37 週までが早産です 37 週から42 週までが正規産です それ以降は過期産です あと 12 週以降の死児の出産を死産として扱います 生命はいつからとかの話は go to 先生に聞いてみればいいかと思います 5 : 子宮外妊娠は多くの場合 無月経 少量出血 下腹部痛を主訴として来院します で 妊娠反応検査 (hcg 測定 ) で妊娠が確認され 超音波で付属器に胎嚢が認められたとき 子宮外妊娠と診断します 妊娠 5 週以降で経膣超音波で子宮内に胎嚢がないと子宮外妊娠疑いです ちなみに 子宮外妊娠の場所としては 圧倒的に卵管妊娠 特に卵管膨大部妊娠 ( 受精するところだね ) が多いです 子宮外妊娠はSTDや生殖補助医療技術 (ART) の影響で増えてます 卵管破裂なんかするとショックで結構やばいです で 今回のケースでひとつ鑑別診断を挙げるとすると流産の中の完全流産が挙がります 胎児を認めず 胎嚢は消失してます 今まで存在した出血 腹痛が軽減したなんていったら間違いないですね 12. e 1 : この辺は単位が時間刻みなので微妙ですね でも その時間が受精卵 ( 胎児 ) にとっては勝負なんで見ていきましょう 生物選択者は復習的にね カエルとかウニとかの 受精後 30 時間後に2 細胞期 40 時間後に4 細胞期 60 時間後に8 細胞期 3~4 日で桑実胚 4~6 日で胞胚になります で 6~7 日頃から着床が始まります で 12 日頃に完了します ってことで 2 : 妊娠中は生理学的に貧血になりやすいです ってのは 胎児の発育のために母体は多くの鉄を胎児に供給必要があります このため 母体の赤血球 循環血液量が共に増加し ( 水血症 ) 鉄の需要が増えます 治療は食事療法 鉄剤内服などです 別に栄養不足という訳でなく 需要が増えるということです
3 : まっ 当然ですよね 妊娠前のBMIで適正体重は変動します ってか 身長差だってあるし ちなみに 妊娠中は8~10kgの増加が適切とされていたりします 4 : ホームコメディードラマのほのぼのとしたシーンの一つですね あっ 動いた! って奴ですね ものの本によりますが 標準産婦人科学では18~19 週頃に自覚するようになるそうです 胎児がスクスク育ってる指標である well-being の項目のBPSの一つです 30 分間に3 回以上躯幹か四肢が動きます 5 :hplとはヒト胎盤性ラクトゲンって言って胎盤のシンシチウム細胞から産生される蛋白ホルモンです 作用としては胎児に優先的にグルコースを送るために 母体のグルコース取り込みを抑える抗インスリン作用と母体への栄養補給のための脂質分解作用があります GHにかなり似てますね 13. a 1 : 糖尿病合併症妊娠での合併症はいろいろありますが 先天奇形と流産は特に妊娠初期の血糖コントロールの不良により生じます さらに言うと 妊娠が判明してから血糖コントロール開始しても遅いので 妊娠前からの厳密な血糖コントロールを行った上での計画的な妊娠が大切です HbA1cはご存知の通り2ヶ月前くらいの血糖の状態を表すものですが 正の相関があるといっても問題ないでしょう 2 : 催奇形成の恐れのある薬は山ほどあるのは ご存知ですね ガミエル様に載ってる例を挙げるとテトラサイクリン クロラムフェニコール アミノ配糖体 ワーファリンなどがあります ワーファリンは胎児の軟骨形成不全や神経系の異常を引き起こすそうです 詳しく知りたい人は 2 年生追試者 45 名の快挙を成し遂げた伝説の科目の教授に聞くといいんじゃないかな 教授 大好きらしいです 催奇形性 教授の居た朝が懐かしいね 3 : 問題 11で述べた通りです ただでさえ妊娠中は腎負担がかかるのに 最初からヘロヘロの腎臓じゃ妊娠高血圧症候群になりやすいですよ 4 : 循環器学や腎臓学では最強の効果を誇るACE 阻害薬の数少ない弱点の一つが催奇形性ですね あとは 高度腎機能低下 ( 高 K 関連 ) ですね 血圧下げるときは 塩酸ヒドララジンとかメチルドパです 基本 βブロッカーもca 拮抗も利尿薬も催奇形性あるんで 5 : 前述の通り 妊娠は血糖の厳密なコントロールが必要です 一般的に空腹時 100mg/dl 未満 2 時間値 120mg/dl 以下 HbA1c4.3~5.8% とされてます でも 栄養制限ではなくて適正な栄養を摂取します カロリー的には非妊娠時の標準体重 30+200kcalが望ましいとされます これらを1 日 4~6 回に分けて食べる分割食が有効なときもあります
14. e 1 : 妊娠中問題になるのは 圧倒的に風疹です 先天性風疹症候群 (CRS) といって白内障 心奇形 難聴の三大症状がでます で 今回の麻疹なのですが ガミエル様や標準では載ってなかったのですが 灯台元暗し うちの大学の先天異常モニタリングセンターのホームページに載ってました しかも 2003 年のトピックス更新のところに どんだけ更新されてないんだ 妊娠中にはしかに感染すると母体が重症化する率が高いといわれています はしかにかかることで赤ちゃんの奇形が増えることはないと言われていますが 流産 早産や, お腹の中で赤ちゃんが亡くなってしまう子宮内胎児死亡 生まれた赤ちゃんが亡くなってしまう新生児死亡などが 2-4 倍の高率となってしまいます 日本では麻疹抗体保有率 ( はしかに対する免疫を持っている人の率 ) が低下してきているために今後妊婦の麻疹感染の問題が増えることが心配されています だそうです ちなみに 婦人科の最初の授業で言ってましたが 日本産婦人科医学会先天異常モニタリングの本部およびクリアリングハウス国際モニタリングセンター日本支部は 1992 年より神奈川県にある横浜市立大学医学部産婦人科におかれています センター長は言うまでもなく平原先生 実際はセンター病院の方でやってるそうです 2 : 胎盤通過性があるのはIgGというバカの一つ覚えで ですかね SS ってのはシェーグレン症候群の事ね おおざっぱに言うと分泌物少ないから乾きやすい病ね ねもっちゃんのシケプリで触れられてたので参考にして下さい 今回のはいわゆる新生児ループスって奴だね 完全房室ブロックとかだと一生ペースメーカだから深刻です 3 : 妊婦の3% が喘息患者です で 妊娠によって変化しなかったり 悪くなったり 軽快したりと様々です 妊娠前コントロールが悪いと悪化することが多いですが で 治療としてはステロイドもβ 刺激薬もテオフィリンも全部 OKです 安心して吸入ステロイド使いましょう 4 : 確かに妊娠中は一種の免疫抑制状態になります 抑制性 T 細胞機能が亢進したり B 細胞機能低下したりなどね 標準産婦人科だと妊娠中結核の進行は不定って書いてあって曖昧でした 日医のホムペには 妊娠中 悪化することはなく 経胎盤感染もほとんどないが 活動性がある場合は治療を行なうそうです 日医採用!! 通常はイソニアジド ( 催奇形性なし ) リファンピシン ( 四肢短縮症の危険性 ) の 2 剤を併用する 排菌があるか治療が終了していない場合 分娩後 児を母親から隔離しなければならないだとさ あと ストマイは駄目です 難聴は十八番だもんね 5 : 妊婦とてんかんは医学におけるジレンマの一つといっても過言じゃないかと思います 抗てんかん薬は催奇形性が強いです でも 投与せず発作が起きたとき胎児の低酸素血症の方もかなりやばいです で 一般的にどうしてるかというと 催奇形性を考慮しながら妊娠前から抗てんかん薬を投与します また 神経管欠損 ( 二分脊椎とか ) のリスクを減らすために妊娠前から葉酸補給します ( 神経でやったね ) さらに 抗てんかん薬はVitKを補酵素として用いるため 胎児のVitK 依存性凝固因子 (Ⅱ Ⅸ Ⅶ Ⅹ) が欠乏するから予防的に妊娠末期母体および新生児に VitKを投与します で 葉酸は 妊娠前からホウレン草とかレバーイチゴなどやサプリメントで補い
ましょう 妊娠前は200μg/ 日 妊娠後は400μg/ 日とりましょう 取りすぎ (1000μg 以上 ) は VitB12 欠乏症の診断を困難にするからやめましょう 15. e 1 : 妊娠 分娩の影響が消失し 子宮内環境から子宮外環境への生理学的適応が完了するまでの期間で ほぼ生後 1~2 週間と定義されているが ( 日本小児科学会 ) 一般には 出生時より28 日未満を新生児期と呼び この期間にある乳児を新生児と呼ぶ というWHOの定義がより広く使用されている その中で 生後 1 週間以内を早期新生児期と呼びます 2 : 胎児循環の最大のポイントは肺ではなくて胎盤でガス交換していて 肺には血液がほとんど流れないことです 解剖でも循環でもやったからいいよね 大切なところは 1) 静脈管 ( アランチウス管 ): 臍静脈からのO2の多い血液を直で下大静脈に流します 肝臓経由だと酸素を消費しちゃうからね 2) 卵円孔 : こいつ開存しているから 右心房 左心房 左心室 大動脈 全身へと行きます 右心室から肺にあんまり行ってもしょうがないからね 右 左シャントだね 3) 動脈管 ( ボタロー管 ): とはいっても 流石に 上大静脈から来た血液は右心室に流れ込みます で この血流をどうするかっていうと右心室 肺動脈 動脈管 大動脈と流します 1)~3) は 出生後は退縮しちゃいます 臍静脈は肝円索 静脈管は静脈管索 卵円孔は卵円窩 動脈管は動脈管索 臍動脈は臍動脈索 ( 内側臍ひだ ) になります 動脈管はプロスタグランジンとかで開いてるとかのあたりは各自復習してね あとは 心臓に先天奇形あるケースとかもね 3 : 出生して オギャーオギャーなくことで肺呼吸が始まります この時 肺は膨らんで肺血管抵抗は下がります 下がらないと肺に血液いかないもんね 4 : 羊水とは羊膜腔を満たす弱アルカリ性の液体です で 妊娠前半では羊膜上皮細胞が賛成してます 妊娠中期以降だと 羊水を胎児が嚥下 消化管で吸収 胎児血液循環 腎臓で再吸収 尿的な流れで羊水のほとんどが胎児尿に由来します この羊水の役割は 肺の成熟 衝撃の緩衝作用 胎児運動空間の確保です あと 羊水には胎児由来の物質が含まれるため 羊水穿刺は胎児の状態を評価するのに有効です ちなみに 羊水はなんで羊なのって思いますよね これは 羊膜の中にある水だからです じゃ なんで羊膜っていうんだよってなりますよね 羊ってのは産まれたとき膜を被って出てくるんです で ギリシャ語の子羊 amnos から この膜は amnion と名づけられました そんなわけで 羊膜は aminion 羊水は amniotic fluid と呼びます これは なんだかしっくりきませんね クリンクリンしちゃいます ということで 羊に関する雑学を少し よく 眠れないときに羊を数えますが これ sheep と sleep のスペリングが似てるからです One sheep two sheep three sheep と数えると確かに なんか cheap ですね あと 羊水は35 歳過ぎても腐ったりしません 安心しましょう 5 : その通りです 新生児の最大尿濃縮力は400~500mOsm/kg と低値ですが 2 歳までに成人と同等の1400mOsm/kgまで濃縮することができるようになります あと 負荷された水を一定時間に排出する能力が低いので 水中毒や低 Na 血症になりやすいです さらに 重炭酸イ
オンの再吸収能と酸排泄能が低いので代謝性アシドーシスになりやすいです 16. c a. : 生後 6ヵ月間母乳を飲むことで 赤ちゃんはこの期間に通常必要としているすべてのものを摂取することができ 他の余分な飲み物も食べ物も必要ない そうです 母乳栄養は3ヶ月までは最も優れているらしいので それとの引っ掛けかな? b. : 時間授乳でなく 自律哺乳です 自律哺乳ってのは 赤ちゃんの要求に応じて授乳しましょうってことです 泣いたりするやつね ちなみに 1~2ヶ月だと3 時間ごとに6~8 回 3~4ヶ月だと4 時間ごとに5~6 回くらいらしいです こんだけ 授乳しなきゃいけないのだから お母さんは大変ですね 当然ですが 母子同室は ですよ c. : 母乳栄養の特徴としては まず オキシトシンにより子宮復古 ( 簡単にいうと子宮収縮 ) に有用です あと 母乳に含まれるIgAが免疫機構の未熟な新生児の中にとどまり 消化器や呼吸器の感染症のリスクを下げます ようは 感染症予防 & 炎症性腸疾患発生率減少ってこと で Ⅰ 型糖尿病なんだけど 牛乳蛋白摂取は 1 型糖尿病発症に関与する Pros 1 型糖尿病のハイリスク群には母乳栄養を推奨すべきである っていう論文をセンター病院の菊池信行先生が書いてます 新生児期, 乳児期の牛乳蛋白の摂取が 1 型糖尿病発症の危険因子とする仮説が, 病因や発症予防の観点から多くの注目を集めている. 統計学な検討では, 一定の結論は得られていないが,1 型糖尿病発症の一部には牛乳蛋白が関与している可能性が高いんだって あと 母乳栄養すると母子の愛情が深まり 絆が強まるとかは当然ってことでいいよね おまけとしては 母乳産生に脂肪を使うからダイエット効果があるとかないとか d. : アプガースコアってのは 分娩直後の新生児状態に対する評価法のひとつです で 皮膚色 心拍数 刺激に対する反射 筋緊張 呼吸の5 項目で各 0~2 点で判定します 今回は皮膚温が みたいです 英語だと appearance って訳されてます チアノーゼか否か ( 蒼白かピンクか ) で判定するからね e. : 乳腺の発達にはエストロゲンとプロゲステロンが欠かせません なので 二次性徴に発達します 具体的には 1 乳頭が蕾状に隆起し 2 乳頭が乳輪がともに突出し 3 乳房の腺体が発達して脂肪が蓄積し全体がお椀状に隆起する 4 乳輪と乳房との段差が消失するの4 期にわけられます で 妊娠により乳腺の肥大と脂肪組織の増大が起こり 3~4 倍大きくなります で 妊娠 5ヶ月になると乳腺は腺体は腺胞を形成して血管が増生します で 妊娠 9ヶ月には初乳の産生が始まるそうです 17. a a. ; 妊娠悪阻ってのは つわりの症状 ( 嘔吐とかだるさ 食欲不振など ) が悪化し 食物の摂取が損なわれることによる栄養障害 体重減少の他 さまざまな症状 ( 乏尿 体温上昇 代謝性アル
カローシス 代謝性アシドーシスなど ) を呈し 治療が必要となります 初産婦に多いが 重症化は経産婦に多く 全妊娠の1~2% ぐらいです 脱水 飢餓状態になります で 治療は原則入院です 程度にあわせて 好きなものを少量頻回摂取 5~10% のブドウ糖輸液 ただし ウェルニッケ脳症に気をつけてVitB1を添加!! 薬剤 ( メトクロプラミド ) 投与 :( 胎児の影響を考えつつ ) 妊娠中絶 ってことで 正解 b. : 無月経 6 週で 妊娠反応陽性 hcg 高値 子宮内に胎嚢無しと問題 11で触れた子宮外妊娠の疑い大です エコーで付属器領域に胎嚢ないかチェックして下さい で 子宮外妊娠が確定したら 挙児希望の有無に沿って開腹か腹腔鏡下で治療してください 無しなら卵管部分切除か単純子宮全摘 ありなら卵管線状切開内容除去術などね これ 放置すると卵管破裂でショックを起こしますから気をつけてください 卵管峡部だと妊娠 5~6 週で破裂します 2 週間後じゃ遅すぎます!! c. : 妊娠 20 週以降 分娩後 12 週までの期間に 高血圧または高血圧に蛋白尿を伴うときたら 妊娠高血圧症候群です で これの根本的治療は妊娠の終了です で 分娩までは安静と食事療法が基本です 安静は入院の有無に関わらず安静 子癇 ( 痙攣発作 ) を防ぐため部屋は暗くします 食事療法は食塩摂取を7~8g/ 日にします ってのは 妊娠高血圧症候群の時は 血液濃縮状態が起こっていることが多く 過度の食塩制限 水分制限 利尿薬の使用は循環血液量減少させ 悪化のおそれがあるからです 3gは少なすぎます d. :22 週 ~37 週で規則的な子宮収縮 少量の性器出血 水様帯下ときたら切迫早産です 今回のだけで 判断していいのかは少々疑問です 切迫早産の場合 破水や胎児機能不全がある場合 帝王切開します 胎児が安全な場合は子宮収縮抑制薬投与です 今回の場合 遅発一過性徐脈ですので 胎児状態はよくないので帝王切開あたりを考えるのではないかと思います e. : 胞状奇胎娩出後は侵入胞状奇胎 ( 筋層とかに入り込む ) などが続発する恐れがあるので経過管理が必要です 一次管理としてhCGの値の測定を娩出後 20 週行ないます 残存する奇胎を早期発見 早期除去します で カットオフ値まで下げるのを目標とします 経過非順調だと子宮全摘なども考慮に入れます 経過順調だとその後 最低 4 年間二次管理として絨毛癌の続発を早期発見します 今回の症例は45 歳と高齢なので絨毛癌の発生頻度は高いです (40 歳以上は高い ) 慎重に経過を見ましょう 挙児希望が無ければ子宮全摘の考慮です 18. 先生から頂いたのは a! でも 明らかに違う!! しっかりしてくださいよ!! 1 : 自然流産の発生頻度は約 15% とされています 母体の加齢とともに発生頻度は高まり4 0 歳以上では25% に達します また ARTなどの際には2 割近いってのはいいですよね 2??: 妊娠高血圧症候群の定義は 妊娠 20 週以降 分娩 12 週までに高血圧が見られる場合 または高血圧に蛋白尿を伴う場合のいずれかで 且つこれらの症状が偶発合併症によらないものをいう でそうです 従来は妊娠中毒と呼ばれていたものから 名称とともに定義も変わりまし
た で その最大のポイントが浮腫なんです 妊娠高血圧症候群では浮腫は分類から完全除外されたそうです なので 正直微妙 3 :ACE 阻害薬は禁忌ってのはいいですよね βブロッカー Ca 拮抗 利尿薬もだめですよね 塩酸ヒドララジンとかメチルドパを使います 4 : これも 間違いだと思います 懐かしの (?) シケプリから 日本人の功績を見ていきましょう チーム大浜 梶井の栄光です 全胞状奇胎は従来正常の受精卵からできてると考えられてました でも 全胞状奇胎の染色体の 95% は46,XXで5% が46,XY っていう極端な偏りがありました で 染色体を調べたら 父親型ホモ接合でした ここから 胞状奇胎は雄核発生ってことに気づきます つまり 精子の核 + 卵子の細胞質 ( 核の無い卵子 ) ってことですね で 精子に関しては 11 個の精子 (23,X) が受精して2 倍化する 46,XX(46,YY は致死性 ) 22 個の精子 (23,X が二つ ) が受精する 46,XX(46,YY は致死性 ) 32 個の精子 (23,X と 23,Y) が受精する 46,XY に気づきます ちなみに 2 精子受精は絨毛癌に移行しやすいです あと 部分胞状奇胎は3 倍体 (69,XXY か 69XXX) で健常な卵に2 個の精子 ( 過剰な遺伝情報の表現 ) が受精する染色体トリソミーです 5 : エコーの検査項目にしっかりあるんで まずない と思います でも 無いこともないからな ちなみに 前置胎盤自体の発生頻度は0.5~1% です 19. b ってなってるけど なんかすっきりしないね a. : まず 双胎なのですが 卵性による分類と膜性による分類の2 種類があります 卵性に関する分類は一卵性双胎と二卵性双胎です 1つの卵細胞が1つの精子と受精したあとに 2 個の胎芽に分割し それぞれが1 個体として発育するものを一卵性双胎といいます 一方 同時に2つの卵細胞が排卵され 別々に受精 着床し 発育したものを二卵性双胎といいます 一卵性はゲノムは同一となり 性別 血液型など同一になります 具体的な例をだすと マナカナ ですね 彼女たちは DNA 検査の結果 99.9999999999994% の確率で一卵性らしいです ちなみに 見分け方としては 左目下に泣きほくろがあるのがカナだそうです ウィキみると無駄に詳しく違いが載ってて面白いですよ 逆にそれくらい酷似しているということです 二卵性はゲノムは異なり 性別や血液型すら異なることがあります 環境的要因もあるからよく似ていますが 兄弟姉妹レベルということもしばしばです 膜性に関しては 一絨毛膜一羊膜双胎 (MM) 一絨毛膜二羊膜双胎(MD) 二絨毛膜二羊膜双胎 (DD) に分かれます 図などをみれば一目瞭然ですが 一絨毛膜一羊膜双胎は胎盤 1つに部屋 1つ 一絨毛膜二羊膜双胎は胎盤 1つに部屋 2つ 二絨毛膜二羊膜双胎は胎盤 2つに部屋 2つ
となります 予後的にはDD>MD>MMの順に良いです MMは50% くらい周産期に死亡します で この問題に関しては 2008 年の7 月号の 産婦人科の実際 という本の引用になりますが 勘弁してください 妊娠 22 週以降での挙児希望のある症例のみで検討すると平均出産週数 (mean±sd,md vs DD) は妊娠 34.3±3.2vs 35.8±2.6( 週 ) で有意にMD 双胎で早産傾向が強かった 平均出生体重 (mean±sd,mdvs DD) でも 2021±553 vs 2292±519(g) でMD 双胎のほうが有意に SFD 傾向を認めた. しかし妊娠 28 週未満の早産率でみると 2/60(3.3%)vs 1/76 (1.3%) で有意差なく, 妊娠 34 週未満で区切ると 17/60(28.3%)vs 13/76(17.1%) と大きな差を認めていなかった ということで 少なくとも二絨毛膜二羊膜性双胎 (DD) の方が早産傾向が強いというのは です b. : 双胎間輸血症候群とは 胎盤を共有している一絨毛膜双胎に約 15% で生じます 周産期死亡率は60~100% に及びます 胎盤を共有しているから その循環血液量に不均衡が生じます 受血児と供血児に分けられます 前者は 循環血液量が多く 高血圧で羊水過多 ( 多尿 ) です 合併症はうっ血性心不全 胎児水腫 胎児機能不全です 後者は 循環血液量が少なく 低血圧で 羊水過少 ( 乏尿 ) です 合併症は腎不全 子宮内胎児発育遅延 胎児機能不全です エコーで診断し 胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術 ( 血管を遮断して血流のバランスをとる ) や羊水吸引除去術を行います 羊水過多が鋭敏かは知りませんが 簡便であることは確かだと思います cとの兼ね合いで疑問残ります c. : ガミエルによれば 一絨毛膜一羊膜双胎は約 1% 一絨毛膜二羊膜双胎は約 29% 二絨毛膜二羊膜双胎は 70% とあります 標準によれば 二絨毛膜二羊膜双胎は約 75% ぐらいです 今回のポイントは自然妊娠なのでジャッジが非常に難しいところです というのも ARTなどの問題があるからです ARTはご存知の通り排卵剤の影響で卵子が複数個排卵されたり 戻す受精卵の数により多胎 特に二絨毛膜二羊膜双胎のリスクが高まります なので この数字にそれらがどう影響しているかはわかりません なので とりあえず
d. : これも 教科書にないから 産婦人科の進歩 の中に 当科において両児間に体重差がみられた二絨毛膜性双胎 5 例の検討 という京都市立病院のスタディーがあるので 体重差は生じると思います そもそも DDでも当然片方の胎児が亡くなるケースもあります その点でも 体重差は生じます e. : これもデータが見当たりませんでした 授業プリントに載ってるんでしょうが でも もっと多いと思います というのは 片方の胎児が亡くなるとその胎児から トロンボプラスチンなどが流入してDICや血栓症 塞栓症が起きやすいです また 死亡児の方に血液量が多くなり ( 抵抗が下がるから ) 生児への血液量が減り 脳障害が生じます これらの症状を防ぐため 生児の早急の分娩が必要ですが 片方の死亡が確認されてから1 日以内に生児を分娩しても約 50% が死亡または重篤な後遺症を残すそうです また 死亡する前に羊水除去術を行うと一部の症例では進行を遅らせたり症状を改善させる効果も知られているが 妊娠中期の重症例においての予後は限界があり, 生存率 51~78%, 神経学的後遺症 10~25% であるそうなんで 1% ではないです 20. e 1 : 経産婦特に 帝王切開既往歴があることが多いです 子宮内膜が荒廃しているからです あとは 同様の理由で 子宮内容物除去 ( 流産 中絶 ) や子宮筋腫核出術などが原因です 2 : いわゆるRh 式血液型のお話です そもそも Rh 式血液型とは赤血球に存在する抗原 C c D E eの5つの因子によって識別される血液型のことです で 抗原性が強いのはD 抗原です なので Rhの陽性ってのはD 抗原ああるということです 日本人ではRh(-) がレアといいますが0.5% 程度らしいです で 問題はRh(-) のお母さんのケースです 1 回目の妊娠でRh(+) の子供を妊娠したとき 妊娠分娩の過程で胎児のD 抗原が母体に流入し 抗 D 抗体ができます で 2 回目の妊娠の時はIg G 型の抗 D 抗体が胎盤を通過して胎児赤血球と抗原抗体反応します これにより 胎児赤血球は脾臓で溶血し 貧血をきたし 胎児水腫や新生児溶血性疾患をきたします 新生児溶血疾患の代表例が黄疸です これは 新生児の肝臓は未熟なために間接ビリルビンを処理しきれないためです で 問題の通り 貧血が程度でも重症黄疸がでる場合があります 貧血の代償としての髄外造血などの兼ね合いです 3 : 機序としては 母体の高血糖 グルコースが胎盤通過性を介して濃度依存性に胎児へ 胎児が高血糖により浸透圧利尿のため 胎児の多尿 羊水の多飲 羊水過多 4 : 産褥乳腺炎的な話です 産褥 24~48 時間の間に乳汁のうっ積 すなわち乳汁分泌の前駆症状が見られ 生理的な乳房の腫脹と疼痛がおきます で 乳管閉鎖など乳汁の排泄障害がおきると 産褥 3~4 日にうっ滞性乳腺炎が起きます これは 乳房の腫脹 疼痛 熱感 硬結 発赤が見られます これは乳汁が乳腺にとどまることでおきる生理的現象で 真の炎症反応ではありません 授乳や乳房マッサー
ジでうっ滞を解除しましょう これが 治癒しないと2~4 週間で 乳頭から細菌 ( ブドウ菌 ) 感染が起き 化膿性乳腺炎になります こいつは 当然 真の炎症反応です 腫脹 疼痛 熱感 発赤や 38 度以上の高熱が見られます 細菌感染なので 発熱の程度は硬結の大きさと比例しません 5 : 精神疾患に関しては 妊娠 産褥期には増悪するともありますし 寛解することもあります ってので 統合失調症合併妊娠は妊娠中 産褥期に増悪する可能性があるので注意深い観察が必要です また 産褥期には内分泌を中心とした変化 母親になった環境的変化 育児の疲労などがあいまってマタニティー ブルーという抑うつ状態になることがあります こっちは生理的なものですので多くの場合 産褥 2 週ぐらいで治ります 21. a 1 : 問題 20 で触れたとおりです 産褥期の乳房管理は大切だそうです 2 : 臨床腫瘍の問題集大谷さん編にありましたが 18 人に一人だそうです 23 人に1 人って書いてあるプリントもありますね まっ それ位ということで 大事なのは乳癌患者は増えてるということです 3 :40 歳以上 2 年に一度マンモグラフィー併用検診をってやつですね 4 : 線維性腺腫とは乳房の結合組織性成分と上皮性成分の過剰増殖による良性結節病変です 好発年齢は20~30 歳の若い女性です 触診にて平滑 境界明瞭可動性良好な腫瘤を触知し エコーで境界明瞭で内部均一な腫瘤を認め マンモグラフィーで辺縁明瞭な腫瘤陰影があったらこいつです 乳腺症や乳癌との鑑別が大切です 基本的に経過観察でOKですが 成長が急速だったり 大きいのは摘出します 5 : これも 問題集にありました 増加傾向です やはり 40 歳以上 2 年に一度マンモグラフィー併用検診が大切です 22. c 1 : その通りです 乳房温存術 ( 標準術式 ) やCMF(C: シクロフォスファミド M: メトトレキサート F: フルオロウラシル ) 抗エストロゲン剤 ハーセプチン 放射線などを組み合わせた治療を行います 2 : 乳癌は 視診で乳頭陥凹 乳頭分泌 乳頭 & 乳輪びらん 皮膚の橙皮様変化 えくぼ徴候 触診でしこり ( 腫瘤 ) マンモグラフィーで濃淡不均一な腫瘤陰影 辺縁の放射状突起( スピクラ ) 微細石灰像 エコーで後方エコーの減弱または消失を伴う不整形腫瘤が見られます 粗大でないです
3 : 乳腺症は30 歳 ~ 閉経前後の女性で月経前に両側性に乳腺の自発痛 圧痛 腫脹感があり 乳腺の腫瘤 硬結を触れ 乳頭から異常分泌があるものです エストロゲンの相対的過剰が原因で月経後は軽快します 基本は経過観察でOKです 4 : 炎症性乳癌とは乳房皮膚の広範な発赤と浮腫状硬化が特徴です で 問題は腫瘤を触知しない場合が多いことです なので 前述の急性化膿性乳腺炎との鑑別が大切となります 5 :40~60 歳無痛性腫瘤の触知 硬くて触っても動きが悪いときたら乳癌はかなり疑わしいです 40 歳以上 2 年に一度マンモグラフィー併用検診を!! ってな訳で 解説を付けてみました 勉強の足しにでもしてください 間違いや訂正などありましたら 教えてください 文責鈴木徹 (+ シケタイ )