2013 年 10 月 3 日 ( 木 ) 東京都院内感染対策強化事業研修会 地域における耐性菌対策について 公益財団法人ライフ エクステンション研究所付属永寿総合病院感染制御部感染管理認定看護師佐藤久美 病院で感染がおこりやすい理由 易感染性患者 高齢者の増加 院内に耐性菌が増加 易感染性患者が限られた空間に密集 病原性の低い菌 ( 弱毒菌 ) でも感染症 ( 日和見感染症 ) を起こす これらを包括して といいます 1
感染とは? ウイルス 細菌 寄生虫などの病原微生物が身体に付着 定着 侵入 増殖することを感染といい 定着侵入増殖 感染によって引き起こされた疾患を感染症といいます 感染が成立するには 感受性のある宿主 病原体の抵抗力を欠き感染を起こしやすい人 病原体 微生物の存在 ( 人 器具 環境 ) 病原性 病原体の力 侵入門戸 体内に侵入するための経路 伝播経路 接触感染飛沫感染空気感染 病原体の量 感染への必要量病原体による格差 2
感染制御の 5 つの柱 サーベイランスと監査感染コントロールの実践の効果を監視 感染コントロール 手指衛生 患者隔離 PPE 抗菌薬適正使用 器材消毒無菌操作 環境 ( 清掃 廃棄物処理 ) 微生物とは? 非常に微小な生き物の総称 寄生虫 原虫 細菌 リケッチア クラミジア マイコプラズマ ウイルス肉眼光学顕微鏡電子顕微鏡 疾病を引き起こすまたはその可能性があるものを病原微生物 ヒトの赤血球 (6.5~8μm) 大腸菌 リケッチア クラミジア ブドウ球菌 ( 約 1μm) マイコプラズマ ヘルペスウイルスインフルエンザウイルス ( 約 100nm) C 型肝炎ウイルスウイルスは生きている細胞内でのみ増殖 3
細菌の形と種類 グラム陽性球菌 グラム陰性棹菌 グラム陰性球菌 GPC GNR 病院で問題となりやすい菌 グラム陽性棹菌 GNC GPR グラム陽性球菌 グラム陰性桿菌 グラム陽性球菌 GPC 属名 ( 姓 ) 種名 ( 名 ) Staphylococcus epidermidis : 表皮ブドウ球菌 Staphylococcus aureus : 黄色ブドウ球菌 ( 耐性化で MRSA) Streptococcus pyogenes : 化膿性溶血性連鎖球菌 (A 群溶連菌 ) Streptococcus agalactiae :B 群溶血性連鎖球菌 (B 群溶連菌 ) Enterococcus : 腸球菌 ( 耐性化でVRE) グラム陰性桿菌 Escherichia coli : 大腸菌 Klebsiella pneumoniae : 肺炎桿菌 (ESBL) GNR Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa : 緑膿菌 ( 耐性化でMDRP) Acinetobacter baumannii( 耐性化でMDRA) Citrobacter freundii Enterobacter cloacae SPACE; HAI の原因菌となりやすい菌 4
院内で問題となりやすい微生物の特徴 日和見感染を起こす 院内環境に生息 入院患者医療従事者 薬が効かない 伝播しやすい 多剤耐性菌 (multidrug-registant organisims:mdro) 耐性菌出現のメカニズム 5
耐性菌はなぜ増加するのか? 感染対策の基本 = 感染経路を断ち切る STEP1 標準予防策 病原体の有無に関わらずいつもでも誰もが 実施する対策 STEP2 空気感染予防策 空中を浮遊している病原体例 ) 結核 麻疹 水痘 接触感染予防策 感染経路別予防策 病原体を持っている人との接触や病原体に汚染している環境との接触例 ) 薬剤耐性菌 ノロウイルス 飛沫感染予防策 病原体が分かった時点で 病原体の感染経路にあわせ 標準予防策に加えて実施する対策 咳やくしゃみで飛び散る病原体のいるしぶき例 ) インフルエンザ 風疹 流行性耳下腺炎 6
多剤耐性菌の予防とコントロール 1. 抗菌薬適正使用プログラムの実用化と監視 2.ACS による患者把握 3. 迅速な患者隔離と接触感染予防策 4. 医療施設内での拡大防止 5. 微生物検査室の役割 6. 器具の保清および除染 7. 環境保清と消毒 8. 教育 トレーニング 多剤耐性菌の予防とコントロール 1. 抗菌薬適正使用プログラムの実用化と監視 AUD 推移 7
多剤耐性菌の予防とコントロール 2.ACS( アクティブサーベイランス ) による患者把握 水際対策 多剤耐性菌の予防とコントロール 3. 迅速な患者隔離と接触感染予防策 8
接触感染予防策 患者配置 個室管理 無理なら同一微生物で集団隔離 ( コホーティング ) やむなくコホーテイングする場合 同じ病原体に感染していること 他の感染が認められないこと 薬剤耐性( 感性 ) の水準が同じ病原体であること PPE 手袋と手指衛生 入室時 手袋着用 ( 非滅菌で可 ) 便 創部 汚物など汚染源に接触後は交換 直接 素手が環境表面や物品に触れないよう注意 使用後は手袋を外し 適切に処理 手袋を外した後の手洗いも必要ガウン 入室時着用 ガウンを脱いだあと 衣服が環境表面 物品に触れぬよう注意医療器具の専用化 患者使用器具はできれば専用とし 無理なら使用後消毒 個人防護用具標準予防策 VS 接触感染予防策 標準予防策湿性生体物質に触れる可能性がある場合に装備 + 接触感染予防策対象微生物が検出されている患者の部屋に入室する場合に装備手袋とガウンは必ず着用する + 飛沫を浴びる可能性の場合 痰からの検出例など飛沫が関与する場合 9
個人防護用具の着脱順 最も汚染されやすい手袋を最後に着用し 最初に脱ぐのがポイントです 防護具の着脱の前後では必ず手指衛生を実施する 防護具を脱いだり外したりしたら速やかに廃棄する 防護具を着用したまま他の作業を続けない 接触感染予防策 手袋とガウンを部屋に入る前に着用する 手袋とガウンを部屋内で脱いでからは部屋をでる 着脱のポイントは同じ 10
病原体は自分で移動できない 移動のお手伝いをするのは まさしく 手です 手指衛生は感染対策の大前提です 目に見える汚れがない時は アルコールベースの手指消毒剤 目に見える汚れがある時は 石鹸と流水による手洗い 11
多剤耐性菌の予防とコントロール 4. 医療施設内での拡大防止 耐性菌疑い検出! わかったときにはもう遅いかも 培養をオーダーした主科医に第 1 報主科医の理解なくしては対策ははじまらない しかしそれまでの対応は重要! 多剤耐性菌の予防とコントロール 5. 微生物検査室の役割 自動検出レポート 確認試験 12
多剤耐性菌の予防とコントロール 6. 器具の保清および除染 多剤耐性菌の予防とコントロール 7. 環境保清および消毒 日常清掃には原則として消毒薬を用いる必要はないが 高頻度接触面については 1 日 1 回以上の清拭消毒を要求東京都院内感染対策マニュアル 作業時の PPE 乾式モップオフロケーション用クロス湿式モップ ( 水場用 ) 住居用洗剤などプラス掃除機 高頻度接触表面への除菌剤の導入 13
療養環境整備について 清掃業者の担当する清掃 ナースの担当する環境整備 おそらくやっているだろう とお互いに思いこんでいるグレーなゾーンが危険 だれがいつどこをどのように実施するのか が記載されたマニュアルが必要 カラーマグネットによる感染症表示方法 ナースステーションのベッド配置表の対象患者さんのベッド番号に下記のマグネットが貼付してあります 必ず表示接触感染予防策が必要 そのままの入室は不可ガウン + 手袋をつける 表示は病棟に一任標準予防策で対応 手指衛生で入室は可 14
カラーマグネットによる感染症表示方法 ナースステーションのベッド配置表の対象患者さんのベッド番号に下記のマグネットが貼付してあります アルコールが効きにくいグループ次亜塩素酸ナトリウムを使用 ( 商品名 : ピューラックス ミルトン ) 多剤耐性菌の予防とコントロール 8. 教育 トレーニング 15
当院で対象にしている多剤耐性菌 ESBL 産生菌 メタロβラクタマーゼ産生菌 AmpC 型ラクタマーゼ産生菌 多剤耐性緑膿菌 (MDRP) 2 剤耐性緑膿菌 バンコマイシン耐性腸球菌 (VRE:vanA,B) メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) ニューデリーメタロβラクタマーゼ1(NDM-1) 多剤耐性 Acinetobacter(MDRA) 2 剤耐性 Acinetobacter 環境にはびこりやすい多剤耐性菌 ESBL: 基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ 酵素の名前第 3 世代 ~ 第 4 世代セファロスポリンを分解 ( この系列の抗菌薬が効かない ) プラスミドと呼ばれる遺伝子因子にコードされ 菌種を超えて拡散するものもある 食肉を介して市中に広く分布の説もあり メタロ β ラクタマーゼ産生菌 酵素の名前ベータラクタム薬という抗菌薬すべてを分解 MDRA( 多剤耐性アシネトバクター ) 環境に生存しているアシネトバクターが元々効果のあるはずの 3 つの抗菌薬すべてに耐性をもったもの (2 つだと 2 剤耐性 ) MDRP( 多剤耐性緑膿菌 ) 環境に生存している緑膿菌が元々効果のあるはずの 3 つの抗菌薬すべてに耐性をもったもの (2 つだと 2 剤耐性 ) 水回りがハイリスク 16
人にくっつきやすい多剤耐性菌 MRSA: メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 黄色ブドウ球菌自体が人の常在菌として生存しており MRSA も人の皮膚 粘膜組織で生存しやすい 抗 MRSA 薬にて治療可能だが 市中型と院内型で生物型としての違いがある 手指衛生遵守率 UP で抑制効果大きい 手指衛生 5 つのタイミング VRE: バンコマイシン耐性腸球菌 消化管系に生存しやすい 環境にも長期間生存することができる トイレ 浴室などの共有スペースがハイリスク ESBL 産生大腸菌新規検出数推移 入院 外来 31.5% 39.1% 6.1% p<0.01 17
ESBL 産生大腸菌検出材料割合 2008 年 10 月 ~2011 年 9 月における ESBL 産生菌大腸菌 466 株の検出材料割合 多剤耐性菌は市中に広がっている 地域による差異性 地域の連携は大切です \( ロ \)(/ ロ )/ 18
地域の連携は大切です 多職種による連携が重要! お疲れ様でしたご清聴ありがとうございました 19