第 35 回動物臨床医学会記念年次大会 ( 大阪 ) 2014.11.15 クリニカルシンポジウム 外科 テンポラリーステント 最近話題の獣医療におけるステント療法 呼吸器分野 気管内ステント 相模が丘動物病院呼吸器科 ( 神奈川県 ) 城下幸仁 T -Montgomery WW: Arch Otolaryngol, 82, 320-321 (1965) パーマネントステント Vet Stent-Trachea (Infiniti Medical) 外径 10 Fr の細径デリバリーシステム Nitinol 製自己拡張型金属ステント (Self-expandable metallic stent, SEMS) http://infinitimedical.com/ja/products/vet-stent-trachea/ SEMS の利点 設置が迅速 非侵襲的 比較的手技が容易 頸部から胸部気管まで広く支持拡張が可能 初期改善効果に優れ早期退院可能 SEMS の問題点 留置後の長期予後がまだ不明 SEMS の最終的な留置位置を正確に予測できない 材料費コストが高価 適応疾患 犬の重度原発性気管虚脱 原発性気管虚脱グレード 4 同グレード 3 同 + 気管気管支軟化症 10 例 2 例 2 例 2007.1 ~2014.8 計 14 例 犬の気管虚脱に対するSEMS 留置 当院成績 Sura2008 Durant2012 60 日間生存率 92.8% (13/14) 91.7%(11/12) 88%(16/18) 観察期間 31ヵ月 27ヵ月 3ヵ月 中央値 最長観察期間 67ヵ月 48ヵ月 33ヵ月 ステント留置 vs 外科療法 なぜステント留置か? 外科療法の合併症 1. 反回喉頭神経障害 2. 気管完全分離による気管全層壊死 Kirby の実験 20 頭の正常犬にらせんプロテーゼ縫着のため 気管完全分離を施し 4 頭が術後 3 日以内にプロテーゼ設置の有無にかかわらず 全層性の壊死性気管炎と血栓を呈し死亡した -Kirby BM: Vet Surg, 20, 49-54 (1991) 1
ステント留置①-サイズ決定 ステント留置②-サイズ決定 ステント留置③-展開 ステントの長さ 喉頭直下 -10mm 気管分岐部 -10mm 喉頭直下 -10mm ステントの長さ 虚脱部尾端 +10mm 気管最大径 10~20% = ステントの直径 合併症 反応性肉芽 処置前 反応性肉芽 2/14 ステントの移動 0/14 破損 2/14 細菌性気管炎 1/14 ステント前後の 虚脱形成 5/14 頚部気管 胸郭前口部 胸部気管 ステント留置後48時間 以内に死亡 1/14 1. 動的頚部気管虚脱 減量の効果 動的頚部気管虚脱 減量前 上気道閉塞が原因 気管虚脱のタイプ ＡＰＣ ＭＭＣ塗布後 Shortening 4/5 留置位置 1/5 ２ 原発性気管虚脱 減量後 -7 初診 60日後 気管軟骨の軟化が原因 2
犬の重度原発性気管虚脱 ３ 気管気管支軟化症 気管虚脱グレード４ 気管気管支軟化症 ステント留置後 末梢気道閉塞と努力が原因 気管気管支軟化症 気管気管支軟化症 ステント留置18日後に破損 犬症例１ ヨークシャー テリア 未避妊メス ５歳 体重 3.40kg 主訴 喘鳴 チアノーゼ 城下幸仁 気管気管支軟化症を示す犬の胸部気管に自己拡張型金属ステントUltraflex Diamondの留置を試みた1例. 第28回動物臨床医学会年次大会プロシーディング, 153-155 (2007) 身体検査 初診時-ストライダー 第１病日 夜間病院で緊急に気管内 挿管と鎮静 翌朝当院に転送 Ｔ:38.1 Spo2 97% 3
第１病日 第79病日 ステント留置 SEMS設置後 翌日 術後管理 第79病日 在宅ネブライザー療法 気道衛生 第362病日 ステント留置後10カ月 １日２回 ステント前端に肉芽形成 なし 定期的な気管支鏡検査 ３ ６, 12ヵ月後 細菌性気管炎なし 第1772病日 第1772病日 症例２ ステント内 ステント前端 ポメラニアン オス 7歳 BW 2.90kg BCS:4/5 主訴 持続性ストライダー 4
第60病日 治療と経過 第660病日-問診と身体検査 減量 2.90 2.60 kg 6月中旬で蒸し暑くなっていた 咳なく落ち着いていたが 急に呼吸困難発症 ストライダー消失 ＢＷ 2.40kg BCS:3/5 第660病日-ストライダー 第660病日-X線透視検査 ICU管理 第666病日 酸素濃度 25-30 温度 18-20 6日間 第666病日 診断 治療 原発性気管虚脱グレード４ および気管気管支軟化症 ベラチン 0.05mg/kg PO 1日２回 在宅ネブライザー療法 生食20ml+メプチン吸入液 0.5ml+ ゲンタマイシン0.5ml+ビソルボン0.5ml 1日２回 体重維持 5
第 1086 病日 - 問診と身体検査 8 月中旬の盛夏咳はなかったが 数日前より呼吸困難ステント留置希望 第 1086 病日 第 1090 病日 - ステント留置 BW 2.38kg BCS:3/5 第 1252 病日 - 問診と身体検査 ステント留置後 1 ヶ月間咳あったが その後咳なく 経過良好 本日は 5 ヶ月後検診 BW 2.40kg BCS:3/5 第 1252 病日 Before 24 h 当院の成績 Follow-up Sura 2008 Durant 2012 Excellent 0 7 2 14.3 % 25.0 % 11.1 % Good 0 4 7 50.0 % 16.7 % 27.8 % Fair, TypeA Fair, TypeB 1 2 2 14.3 % 50 % 41.6 % 13 0 2 14.3 % 0 % Poor 0 1 1 14.3 % 16.6 % 11.1% Sura2008 および Durant2012 の評価法による 周術期合併症 死亡 1 例 T チューブ抜管後 皮膚閉鎖 SEMS 留置直後 活発に走っていた 皮下気腫が 30 分間で急速に進行し咽頭閉塞にて窒息強く持続性の咳主訴が咳 : 100% (2/2) 主訴が咳でなく ストライダーのみ : 27% (3/11) 後期合併症 気管気管支軟化症あり 咳 100 %(2/2) 咳は終生持続 ステント破損 100 %(2/2) 後期合併症 気管気管支軟化症なし 咳 27 %(3/11) 2-4 週間のみ ステント破損 0%(0/11) 6
犬の気管虚脱に対する気管内ステント留置 猫の気管狭窄 猫症例１ 頸部気管の良性狭窄 良性狭窄 ３例 悪性狭窄 ２例 雑種猫 メス １１歳 主訴 呼吸困難 適応 症状は咳でなく 持続性ストライダー タイプは原発性気管虚脱であり 気管気管支 軟化症を伴わない 初期症状改善率 100 11/11 術後管理 在宅ネブライザー療法 3 6ヶ月毎の気管支鏡検査 観察と気管ブラシ 60日間生存率 100 11/11 平均生存期間 37ヶ月間 3-67ヶ月間 猫の気管狭窄３例 Culp WT : Intraluminal tracheal stenting for treatment of tracheal narrowing in three cats. Vet Surg, 36, 107-113 (2007) 初診時 Tチューブ留置 ４ヶ月後 Tチューブ抜去 東京都八王子市 ゼファー動物病院と共同診療 2014 相模が丘動物病院 呼吸器科 猫症例２ 喉頭直下気管狭窄 ラグドール 去勢オス ８歳 体重 3.6kg 主訴 喘鳴 呼吸困難 第３３病日 第３５病日 第１０１病日 7
第１２９病日 第１８６病日 猫症例３ 声門下狭窄と限局性気管虚脱 頭側 尾側 雑種猫 メス 10歳 体重 3.58kg 主訴 喘鳴 呼吸困難 東京 動物救急センター練馬と共同診療 頭頚部X線検査 初診時 声門下狭窄 壊死を伴った限局性気管虚脱 症例 正常猫 第58病日 Nelson AW. Laryngeal Trauma and Stenosis. In: Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2003:845-857; p852, FIGURE 54-5 より引用 8
第 122 病日 第 126 病日 第 206 病日 Pasteurella multocida +1 第 283 病日 猫症例 4: 悪性気管狭窄 ( 腺癌 ) 細菌陰性 雑種猫オス 20 歳主訴 : 呼吸困難 喘鳴 ( 静岡県パル動物病院裾野センター病院と共同診療 ) 気管支鏡検査所見 8X2 バルーン拡張 2014 相模が丘動物病院呼吸器科 9
ステント留置後 病理組織検査 第49病日 HE 腺癌 (Adenocarcinoma) 第56病日 第56病日 猫症例5 管外性圧迫 カバーステント留置後 気管支鏡所見 雑種猫 メス １１歳 主訴 呼吸困難 努力 埼玉県 埼玉動物医療センターと共同診療 2014 相模が丘動物病院 呼吸器科 10
8X2 バルーン拡張 第 2 病日 第 50 病日 ステント内増殖 APC 処置後 経過 治療開始 3 週間後 気管内ステント 処置後 劇的に呼吸症状改善 第 81 病日 生検材料から B 細胞型リンパ腫と病理組織診断された 迅速確実安全 現在 ( 第 100 病日 ) 埼玉動物医療センターにて化学療法中 呼吸および一般状態良好 気道合併症管理も考慮 画像提供 : 埼玉動物医療センター 11