( 医科入院外 ) 平成 7 年 9 分 担 号 給者番号 担 号 給者番号 都道府医療機関コード 社 国 8 高外 - 3 後期 単独 本外医 併 4 六外科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者 0 9 8 3 3 3 番号 7 ( 被保険者証 被保険者手帳等の記号 番号 78-063 0000 ) 藤川彰療機関 男 女 明 大 5 3 昭 4 平.. 7 生地及び 職務上の事由 職務上 下船後 3 以内 3 通勤災害 () 急性上気道炎 ( 主 ) () 7 年 9 () 扁桃炎 ( 主 ) 療 () 7 年 9 (3) 熱性痙攣 開 (3) 7 年 9 初時間外 休 深夜 839 点公費分点数 8 4 同電話 外来管理加算 5 3 56 乳幼児 ( 時間内 ) 時間外 乳幼児 ( 時間外等 ) 休 深夜 590 590 3 医学管理 0 往 4 夜間,4 0 深夜 緊急 患者訪問療 内服 3 単位 0 調 9 4 36 屯服 5 単位 5 3 外用 3 情 4 4 療時間 ( 時間 0 分 ) 5 9/4 保死亡中止 療険公実費 公数費 5 0 3 7 0 センセファリンシロップ用細粒 0% 00mg 7. 5 4 6 メジコン配合シロップ コデインリン酸塩散 % 0. 9 ケフレックスシロップ用細粒 00 00mg 7. 0 8 7 トランサミンシロップ5% フェノバールエリキシル0.4% ml 単位 7 ブルフェン錠 00 00mg 調 6 6 5 処方 4 4 68 3 SPトローチ0.5mg 明治 0.5mg 6 麻毒 4 7 調基 8 30 3 皮下筋肉内 64 注 3 静脈内 射 33 検査理 4 80 処方せん その 他 4,00 点 点 3 T 5 T 7 ビクシリン注射用 0.5g mg 瓶 39 フェノバール注射液 00mg 0% ml A 5 口腔 咽頭 ( ルゴール塗咽 でも可) 浣腸グリセリン浣腸液 % 東豊 % 30 ml 4 点 点円 高額療養費円 担点数点 担点数点 円
3 医学管理 0 0 30 3 皮下筋肉内 += 64 (39+5) 注 3 静脈内 射 33 検査理 80 処方せん その 他 () 扁桃炎 ( 主 ) 当に初料を 算定しているので 療 () 7 年 9 4 (3) 熱性痙攣 前症後の受であることが分かるように 開 (3) 7 年 9 5 を記載 9/4 初時間外 休 深夜 839 点公費分点数 空欄 4 同電話 外来管理加算 5 3 56 乳幼児 ( 時間内 ) 0 3 時間外 乳幼児 ( 時間外等 ) 7 休 深夜 590 590 往 4 夜間,4 深夜 緊急 患者訪問療 内服 3 外用 調 6 6 5 処 方 4 4 68 6 麻 毒 4 7 調 基 8 6+7= 3 単位 0 (4 6)+(8 7) 調 9 4 36 屯服 5 単位 5 ( 5) 単位 7 (7 ) ブルフェン錠 00 00mg 下船後 3 以内 3 4 通勤災害 () 急性上気道炎 ( 主 ) () 7 年 9 8 藤川彰療機関 男 女 明 大 3 昭 4 平. 5. 7 生地及び 職務上の事由 職務上 都道府医療機関コード 単独 本外 8 高外 - 社 国 3 後期 ( 医科入院外 ) 医 併 4 六外平成 7 年 9 分科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 療報酬明細書 社 国 社会保険 ( 特例退職 [63] 含む ) 又は 国民健康保険 ( 退職者医療 [67] を除く ) 公費 担医療 ( 社保 国保 後期 退職者医療との併用を除く ) 3 後期 後期高齢者医療 4 退職 退職者医療 [67] 担 号 給者番号 担 号 給者番号 数と合計点数を記載し その内訳を摘要欄に記載 3 情 4,00 点 点円 保険者 0 9 8 被保険者証 被保険者 3 3 3 番号 7 ( ) 4 療 ( 又は滞 ) 時間 ( 時間 0 分 ) 78-063 0000 手帳等の学習中は 国保の記号 番号 7 割 はの記載を省略 ( 社保 は 記載要領に定められていないため 記載は不要) 記載が必要な場合 退職者医療 (67) と国保の7 割以外 ( 注 ) 前期高齢者 ( 歳以上 75 歳未満 ) の一般 低所得者のうち 割負担となる者と 割負担 となる者については 欄の生年により判別を行うため 特段の記載は不要 ( 平成 6 年 4 以降に 歳の誕生を迎える者 ) 保死亡中止 センセファリンシロップ用細粒 0% 00mg 7. 5 4 6 メジコン配合シロップ コデインリン酸塩散 % 0. 9 ケフレックスシロップ用細粒 00 00mg 7. 0 8 7 トランサミンシロップ5% フェノバールエリキシル0.4% ml 3 SP トローチ 0.5mg 明治 0.5mg T 0 T 5 7 3 ビクシリン注射用 0.5g mg 瓶 39 フェノバール注射液 00mg 0% ml A 5 口腔 咽頭 ( ルゴール塗咽 でも可) 浣腸 4 グリセリン浣腸液 % 東豊 % 30 ml 点 点円 高額療養費円 担点数点 担点数点 療 実 数 険公費 公費 同 ( 電話を含む ) がある場合に記載 5 時間を超える場合に記載
( 医科入院外 ) 平成 7 年 9 分 担 号 給者番号 担 号 給者番号 都道府医療機関コード 社 国 8 高外 - 3 後期 単独 本外医 併 4 六外科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者 0 9 8 0 3 0 0 番号 7 ( 被保険者証 被保険者手帳等の記号 番号 54 8 ) 大塚正則療機関 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生地及び 職務上の事由 職務上 下船後 3 以内 3 通勤災害 () 急性胃炎 ( 主 ) () 7 年 9 () 胃癌の疑い 療 () 7 年 9 (3) 開 (3) 年 初時間外 休 深夜 7 44 外来管理加算 5 04 時間外 休 深夜 8 点公費分点数 4 8 保死亡中止 療険公実費 公数費 3 情 0 3 医学管理 情 Ⅰ(8 ) 3 往 4 夜間 0 深夜 緊急 患者訪問療 内服 4 単位 36 調 9 8 5 特処 ストロカイン錠 5mg 6 T 9 4 プリンペラン錠 5 5mg 6 T タフマックE 配合カプセル 3 C 3 G0% 0mL ブスコパン注 0mg % ml 屯服単位 A 単位 3 外用調 6 5 処方 6 麻毒 8 A 4 尿一般 6 0 TP T-Bil TTT ZTT BUN ALP AST ALT 7 LD T-cho TG アミラーゼ タン分画 7 調基 CRP 6 30 3 皮下筋肉内注 3 静脈内 84 B-V 0 射 33 判生 Ⅰ 免 88 検査理 胃 X-D X-P( 四 4 六 ),08 スポット ( 六 ) 分画バリトップ0 300 ml 87 5 バルギン発泡顆粒 467 3.5 g 80 処方せん その 他,08 87, 点 点 点 点円 高額療養費円 担点数点 担点数点 円
( 医科入院外 ) 平成 7 年 9 分 担 号 給者番号 担 号 給者番号 都道府医療機関コード 単独 本外 8 高外 - 社 国 3 後期医 併 4 六外科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者 0 9 8 0 被保険者証 被保険者手帳等の記号 番号 3 0 0 番号 7 ( ) 54 8 下船後 3 以内 3 () 胃癌の疑い療 () 7 年 9 8 (3) 開 (3) 年 初時間外 休 深夜 8 点公費分点数 7 44 外来管理加算 5 04 時間外 休 深夜 通勤災害 () 急性胃炎 ( 主 ) () 7 年 9 4 3 医学管理 (0 )+( ) 大塚正則療機関 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生地及び 職務上の事由 職務上 カルテの欄を確認 保死亡中止 険公費 公費 3 情 0 情 Ⅰ(8 ) 算定を記載 療 実 数 3 4 夜 間 深夜 緊急特定疾患処方管理加算を算定した場合は 患者訪問療処方料の数と加算を含めた合計点数を記載し そ の 他 点数 数を記載する 摘要欄に加算の略号 ( 特処 又は 特処長 ) と 0 調 6 尿一般検体 = 尿 6 5 処方空欄 0 (4 )+(8 ) TP T-Bil TTT ZTT BUN ALP AST ALT 7 6 麻毒 LD T-cho TG アミラーゼ タン分画 7 調基 CRP 6 30 3 皮下筋肉内検体 = 血液検体 = 血液注 0 3 静脈内 84 B-V まるめ以外 まるめ項目 判生 Ⅰ 免 88 射 33 検査理 80 往 ストロカイン錠 5mg 6 T 9 4 内服 3 外用 検体検査は に採取した同一検体によるものであれば合算するのが原則 ただし まるめ で算定したものは別記します 数については 採血料や判断料の数も合計します 87 処方せん 4 単位 36 調 9 8 屯服単位 単位 ++++= 5 467,08, 点 点円 プリンペラン錠 5 5mg 6 T タフマックE 配合カプセル 3 C 5 特処 8 3 G0% 0mL A 4 ブスコパン注 0mg % ml A 胃 X-D X-P( 四 4 六 ),08 スポット ( 六 ) 分画 バリトップ0 300 ml 87 バルギン発泡顆粒 3.5 g 点 点円 高額療養費円 担点数点 担点数点
都道府医療機関コード 社 国 3 後期 単独 本入 7 高入 - ( 医科入院 ) 医 併 3 六入平成 6 年 4 分科 公費 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 保険者 0 9 8 3 4 担 被保険者証 被保険者 号 給者番号 担 手帳等の記号 番号 号 給者番号 3 0 0 番号 7 ( 4-A-4 768 ) 区分精神結核療養 男 女 大崎恵美 明 大 3 昭 職務上の事由 職務上 下船後 3 以内 3 療機関 54 0 地及び 4 平.. 生 通勤災害 () 急性虫垂炎 () 6 年 4 () 療 () 年 (3) 開 (3) 年 保死亡中止 初時間外 休 深夜 367 点公費分点数 セフゾンカプセル 00mg 3 C 9 3 3 ボルタレンサポ mg 個 6 3 医学管理 3 ソセゴン注射液 5mg A 7 4 33 ラクテックG 輸液 0mL 袋 68 内服 3 単位 57 シオマリン静注用 g 瓶 0 ソリタ-T3 号 G 輸液 0mL 瓶 屯服単位アドナ注 ( 静脈用 ) 5mg 0.5% 5mL A 3 外用 単位 6 ラクテックG 輸液 0mL 袋 6 4 調 7 4 8 シオマリン静注用 g 瓶 6 麻毒 ソリタ-T3 号 G 輸液 0mL 瓶点滴注射 95 7 調基 4 ソリタ-T3 号輸液 00mL 瓶 46 30 3 皮下筋肉内 7 シオマリン静注用 g 瓶 注 3 静脈内 術後創 45 6 射 33 4 57 虫垂切除術 ( ) 外 8,694 6 処脊椎麻酔 ( 時間 ) ( ) 外,90 置ネオペルカミンS 注脊麻用 3mL A 55 アタラックス-P 注射液 (mg/ml) 5% ml A 9,884 手麻アトロピン硫酸塩注射液 0.05% ml A 術酔 55 グリセリン浣腸液 % 東豊 % 00 ml 7,37 検 緊検 ( ) PM8:00 引き続き入院 00 査理尿一般 Sed( 鏡検法 ) 53 末梢血液一般 末梢血液像 ( 自動機械法 ) 54 4 87 画 ESR HBs 抗原定性 半定量 出血像断凝固 CRP HCV 抗体定性 定量 80 梅毒血清反応 (STS) 定性そ AST ALT ALP 総ヒ リルヒ ン TP γ-gt 7 の UA クレアチニン B U N Na Cl K 他初加算 0 入院年 6 年 4 末梢血液一般 CRP ESR 46 90 入院基本料 加算点判尿 血 生 Ⅰ 免 447,835 間,835 緊画 ( ) PM8:00 引き続き入院 0 90 一般 0 胸部デジタル X-P 電画 0,800 6 間 0,800 腹部デジタル X-P 電画 87 安全 間腹部デジタル X-P 電画 0 入 間 90 一般 0(4 以内 ) 安全 級地,835 間一般 0(4 以内 ) 級地,800 6 9 特定入院料 院 97 高額療養費円 担点数点 基準 Ⅰ 6 円 3 担点数 療険公実費 公数費 特別円 基準 ( 生 )Ⅰ 食事 食堂円 特別 ( 生 ) 生活環境円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 超 請求点 決定点負担金額円保請求円 決定円 ( 標準負担額 ) 円食 5,876 事険 3 8,30 3,380 点 点円公円 円円生費活 療点 点円公養円 円円費 点 7
( 医科入院 ) 平成 6 年 4 担 号 給者番号 担 号 給者番号 都道府医療機関コード 社 国 3 後期 単独 本入 7 高入 - 医 併 3 六入分科 公費 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 保険者 0 9 8 3 4 3 0 0 手帳等の記号 番号 番号 7 ( ) 被保険者証 被保険者 4-A-4 768 区分精神結核療養 職務上の事由 職務上 下船後 3 以内 3 通勤災害 初時間外 休 深夜 367 点公費分点数 セフゾンカプセル 00mg 3 C 9 3 3 ボルタレンサポ mg 個 6 3 医学管理 3 ソセゴン注射液 5mg A 7 4 33 ラクテックG 輸液 0mL 袋 68 0 内服 3 単位 57 シオマリン静注用 g 瓶ソリタ-T3 号 G 輸液 0mL 瓶 屯服単位アドナ注 ( 静脈用 ) 5mg 0.5% 5mL A 3 外用 単位 6 ラクテックG 輸液 0mL 袋 6 4 調 7 4 8 シオマリン静注用 g 瓶 6 麻毒 ソリタ-T3 号 G 輸液 0mL 瓶点滴注射 95 7 調基 4 料と手技料ソリタ-T3 号輸液 00mL 瓶 46 30 3 皮下筋肉内シオマリン静注用 g 瓶の数を合計 7 注 3 静脈内 術後創 実施を記載 45 6 射 33 +++= 4 57 加算がある場合虫垂切除術 ( ) 外 8,694 6 は略号を記載脊椎麻酔 ( 時間 ) ( ) 外,90 ネオペルカミンS 注脊麻用 3mL A 55 アタラックス-P 注射液 (mg/ml) 5% ml A += 9,884 アトロピン硫酸塩注射液 0.05% ml A 55 グリセリン浣腸液 % 東豊 % 00 ml ++++++= 7,37 検 緊検 ( ) PM8:00 引き続き入院 00 査理尿一般 Sed( 鏡検法 ) 53 緊検 や初加算 末梢血液一般 末梢血液像 ( 自動機械法 ) 54 +++= 4 87 画判断料の数も ESR HBs 抗原定性 半定量 出血像断合計する凝固 CRP HCV 抗体定性 定量 80 梅毒血清反応 (STS) 定性の項として記載そ AST ALT ALP 総ヒ リルヒ ン TP γ-gt 7 のするものを除いた UA クレアチニン B U N Na Cl K 他全ての数を合算初加算 0 入院年 6 年 4 以降共通末梢血液一般 CRP ESR 46 90 入院基本料 加算点判尿 血 生 Ⅰ 免 447,835 間,835 緊画 ( ) PM8:00 引き続き入院 0 90 一般 0 緊検 緊画 胸部デジタル X-P 電画 0,800 6 間 0,800 検査 ( 撮影 ) を開腹部デジタル X-P 電画 87 安全 間した時を記載腹部デジタル X-P 電画 0 入 間外来受後 90 一般 0(4 以内 ) 安全 級地,835 間即入院となった一般 0(4 以内 ) 級地,800 6 高額療養費円 担点数 9 特定入院料 場合その旨を記載点 院 97 () 急性虫垂炎 () 6 年 4 () 療 () 年 (3) 開 (3) 年 療機関大崎恵美 男 女 明 大 3 昭 4 平 54.. 0 生地及び 地域加算 は 摘要欄 のみの記載が一般的です ( 記載を省略できる項目については別紙一覧を参照 ) 円 3 担点数点 特別円 基準 ( 生 )Ⅰ 食事 食堂円 特別 ( 生 ) 生活環境円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 超 請求点 決定点負担金額円保請求円 決定円 ( 標準負担額 ) 円食 5,876 事険 3 8,30 3,380 点 点円公円 円円生費活 療点 点円公養円 円円費 基準 Ⅰ 6 死亡 保中止 療 実 数 険公費 公費 7